19.10.11 Disposisjon Smertevurdering av barn Barn og unges helse- normalitet og utfordringer Nordisk konferanse, Oslo 23. september 2011 Gi en presentasjon over de mest anbefalte smertevurderingsverktøy i forhold til alder Det vil si: - Selvrapporteringsskalaer - Adferdsskalaer - Verktøy for psykisk utviklingshemmede Gi et innblikk i hva smertevurderingsverktøy er og ikke er Anne-Berit Krogh, høgskolelektor / stipendiat Høgskolen i Sør-Trøndelag / NTNU Anne-Berit.Krogh@ntnu.no Forskning viser at barns smerter undervurderes og underbehandles Siden 1985 utviklet mer enn 40 smertevurderingsverktøy, ofte spesifikke for - Alder - Ulike prosedyrer (eks. postoperativt) - Type smerter (eks. akutte, kreft) Mange årsaker som kan gi mulige forklaringer, som f.eks. Mangel på kunnskap, feiloppfatninger og gamle myter om barns smerte, manglende systemer og organisering, samt slett kultur på avdelingene Alison Twycross 2010) Managing pain in children: where to from here? Review Til tross for stor økning forskning på smerte hos barn: Lite endring i klinisk praksis Sykepleierne synes det er vanskelig å nå fram med sine observasjoner til f.eks. legene Dårlig rapportering til neste skift Barnesykepleieforbundets undersøkelse i 2002 (Vederhus 2003): Materiale: 29 Barneavdelinger i Norge 17/29 (59%) har ikke skriftlige retningslinjer for vurdering av smerte 14/29 (44%) har ikke skriftlige retningslinjer for smertebehandling 1
Små barn kan ha vanskelig for å uttrykke smerte Barn uttrykker smerte annerledes enn voksne Har vanskelig for å uttrykke HVOR det gjør vondt HVORDAN det gjør vondt HVOR VONDT det gjør Greier ikke presisere plassering og karakter av smerten HJELPEMIDLER ved smertevurdering av barn: Fagkunnskaper Hva sier barnet om smerte Smertevurderingsverktøy Foreldre Klinisk erfaring - Klinisk skjønn Hvorfor anvende smertevurderingsverktøy Systematisere observasjon av smerte Objektiv vurdering Angi grad av smerte Dokumentere smertebehandling Optimalisere smertebehandlingen Gir mulighet for forskning er en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse som følge av faktisk eller potensiell vevsødeleggelse. Smerte er alltid subjektiv IASP, 1979. SMERTE Smertevurderingsverktøy Større barn - over 7 år: VAS Visuell Analog Skala Verbal skala: Enkel beskrivende Numerisk skala: 0-10 Ansiktsskalaer 4-5 år og oppover: Ansiktsskalaer Fargeskalaer Konkrete skaler 0-3/4 år: Adferdsskala (Ansiktsskala) (Konkrete skalaer) Spedbarn og premature: Mulitidimensjonale adferdsskala Composite infant pain measures Selvrapportering Selvrapportering Vurdering av adferd (Selvrapportering) Vurdering av adferd og fysiologiske parameter Psykisk utviklingshemmede Non-communicating Childrens Pain Checklist (NCCPC): Vurdering av adferd 2
Over 7 år Selvrapportering Smerteskala over 7 år Kombinasjon VAS (Visuell Analog Skala) og Numerisk skala Ansiktskalaer The Faces Pain Scale Revised (FPS-R) Hicks CL, von Baeyer CL, Spafford P, van Korlaar I and Goodenough B., 2001 Opprinnelig av Bieri, Reeve, Champion, og Addicoat (1990) Stilles inn av pasienten med skyvelinjal Leses av med tall av sykepleier på baksiden " Regnes som den mest pålitelige skalaen for å angi postoperative smerter " Kan benyttes fra 4 år og oppover " Forutsetter at barnet forstår begrepet smerte/vondt, og at de kan gradere smertens intensitet 3
4 år og oppover Selvrapportering Rikshospitalet Radiumhospitalet HF Ansiktssmerteskala Faces Pain Scale -Revised Forsiden Baksiden Ansiktsskala - Ikke anbefalt Yngre barn har en tendens til å favorisere endene på skalaen De har vanskelig for å skille smerte fra generelt ubehag / å være lei seg - Et smilende / gråtende ansikt kan påvirke barnet til å angi følelser i stedet for smerte - Nøytrale ansikter er å foretrekke Skyvelinjal: Fremside med ansikter Utviklet sammen med barn Wong-Baker FACES Pain Rating Scale Oucher scale (Beyer et al, 1995) Photographic Numeric Pain Scale 3-12 år Tre versjoner: 1. Hvit eller kaukasisk 2. Svart eller afroamerikansk 3. Spansk eller latinamerikansk Baksiden: Avleses av sykepleier 4
CAS - Coloured Analoge Scale = VAS scala for barn med numerisk skala på baksiden Poker Chip Tool Nancy Hester (1979) For barn mellom 5 og 16 år Øverst (verst tenkelig smerte) er linjen bredest og fargen kraftigst Fire røde plastbrikker der antall brikker angir grad av smerte: Både lengden, bredden og fargen er med å indikere smerteintensitet Ref: McGrath, PA, et al: Pain, 1996 1. litt smerte 2. litt mer smerte 3. ennå mer smerte 4. verst tenkelig smerte Poker Chip Tool Instruction Say to the child:"i want to talk with you about the hurt you may be having right now." Align the chips horizontally in front of the child on the bedside table, a clipboard, or other firm surface. Tell the child,"these are pieces of hurt." Beginning at the chip nearest the child's left side and ending at the one nearest the right side, point to the chips and say,"this (first chip) is a little bit of hurt and this (fourth chip) is the most hurt you could ever have." For a young child or for any child who may not fully comprehend the instructions, clarify by saying, "That means this (one)is just a little hurt, this (two)is a little more hurt, this (three) is more yet, and this (four) is the most hurt you could ever have." Do not give children an option for zero hurt. Research with the Poker Chip Tool has verified that children without pain will so indicate by responses such as, "I don't have any." Ask the child, "How many pieces of hurt do you have right now?" After initial use of the Poker Chip Tool, some children internalize the concept "pieces of hurt". If a child gives a response such as "I have one right now", before you ask or before you lay out the poker chips, proceed with instruction 5. Record the number of chips on the Pain Flow Sheet. Clarify the child's answer by words such as, "Oh, you have a little hurt? Tell me about the hurt." Jennifer Stinson University of Toronto, Hospital for Sick Children 34 selvrapporteringsverktøy var gått gjennom på EMBASE, Medline og Cinahl. Bare 5 var veletablert : (Bieri) Hicks et al, 2001 FPS-R mest anbefalt, akutt smerte for skolealderbarn. Oversatt til 25 språk Wong Baker: brukt mye, men ikke anbefalt Oucher: Ivaretar kulturelle forskjeller, lite validert Poker Chips (Hester 1979) Barn 3-4 år (VAS: Mange typer. Krever nøye opplæring og beskrivelse - Barn over 8 år) 5
0-3-4 år Observere adferd Indirekte smertevurdering Adferdsskalaer Postoperative smerter: FLACC: 0-7 år: Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (Merkel et al 1997) Comfort scale: 0-6 år ALPS II: 1 mnd.-3 år: Astrid Lindgren`s Hospital Pain Assessment Scale for preverbal children FLACC FLACC Face, Legs, Activity, Cry, Consolability. Barn fra 0-7 år, (Merkel et al 1997) 0 1 2 Utiklet på bakgrunn av studier på postoperative barn som følger en normal utvikling, og det forventes at barnet uttrykker en gjenkjennelig smertereaksjon Utprøvd på barn på intensiv/recovery enhet, kirurgi/traume enhet, hematologi/onkologi enhet og nyfødt enhet Utprøvd både i forhold til opioider og non-opioider Ansikt Ben Aktivitet Ikke noe spesielt uttrykk. Smiler. Normal posisjon. Avslappet. Ligger rolig. Normal posisjon. Beveger seg lett. Iblant grimase/ rynket bryn. Tilbaketrukket, likegyldig. Urolig, rastløs. Spent. Vrir seg. Anspent. Hyppig/kontinuerlig skjelvende hake. Sammenbitt kjeve. Sparker. Bena dratt opp. Ligger krum / i bue. Stiv / urørlig. Rykker til. Merkel et al., 2002 Skrik Skriker ikke. (Våken eller sover) Stønner. Klynker. Sutrer innimellom. Gråter / Skriker. Hikster eller hulker hyppig. Trøstbarhet Fornøyd. Avslappet. Trøstes av jevnlig berøring, kos eller å bli snakket til. Vanskelig å trøste. Vanskelig å avlede. 6
Vanligste epiduralblanding til barn er bupivacain 2 2,5 mg/ml + adrenalin 2 2,5 µg/ml. I spesielle tilfelle kan det være aktuelt å tilsette clonidin 1,2 µg/ml eller fentanyl 2 µg/ml. Maksimaldose Marcain epiduralt er 0,4 mg/kg/time. Dato Dato Dato Dato. 19.10.11 www.barnogsmerte.no FYSISK BEVEGELSE - 1 - Måles i hvor hyppig og hvor intenst barnet beveger seg, relatert til stress. - 2 - DETALJERT FORKLARING PÅ COM FORT SCALE Barnet skal observeres i 2 minutter på slutten av observasjonstiden sjekkes muskel respons. VÅKENHET eksempel medisintekn. utstyr, samtaler i rommet, telefoner, callinger og lys. Observatøren må la være å påvirke/stimulere/distrahere barnet, og det skal ikke foregå noen form for intervensjoner i scoringsperioden (eks. tubeskift, veneflon/blodprøvestikking). 1) Sover dypt. Barnet har lukkede øyne, puster dypt og regelmessig, minimal respons på forandringer i omgivelsene. 2) Sover lett. Barnet har øynene lukket det meste av observasjonstiden. Reagerer likevel noe på omgivelsene med rolige bevegelser og ansiktsuttrykk Forsøker av og til å åpne øynene. 3) Søvnig. Barnet lukker øynene ofte, eller gjør anstrengte forsøk på å åpne øynene. Svært lite interessert i omgivelsene. 4) Våken. Barnet gir respons på omgivelsene uten å være irritert eller utilpass, har øynene for det meste åpne, eller åpner dem som respons på stimuli. 5) Veldig våken. Barnet er årvåkent/vaktsomt med store åpne øyne. Overreagerer/lar seg veldig lett forstyrre av omgivelsene. ROLIGHET/AGITASJON Måler barnets nivå av følelsesmessig uro og engstelse. 1) Rolig. Barnet virker avslappet og fredelig, ingen tegn til uro eller engstelse. 2) Litt engstelig. Barnet virker ikke helt rolig, og viser tegn til å være litt engstelig. 3) Engstelig. Barnet virker noe urolig og engstelig, men kontrollerer følelsene sine. 4) Redd. Barnet virker svært urolig, viser tydelig at det er redd, men har likevel en viss grad av kontroll på følelsene sine. 5) Veldig redd/panikk. Barnet har ingen kontroll over seg selv, følelsen av redsel tar helt over. RESPIRATORISK RESPONS Måler barnets respiratoriske respons på en endo-tracheal tube og mekanisk ventilasjon. Bevegelser med munnen som omtales i dette punktet, er spesifikt relatert til pust/forsøk på å puste selv. 1) Ingen hoste eller spontan egen respirasjon. Bare respiratorens ventilasjon er synlig Ingen bevegelser med munnen eller hevelse av thorax utover det respiratoren utfører. 2) Spontan respirasjon, men med liten eller ingen betydning for gassutvekslingen. Barnet puster i takt med respiratorinnstillingen. Thorax beveger seg i takt med respiratoren. Trigger-markering er det eneste som indikerer at barnet trekker pusten. 3) Hoster eller puster av og til i utakt med respiratoren. Barnet beveger på munnen, og har av og til bevegelse i thorax i utakt med respiratoren Økt luftvegstrykk kan forekomme. 4) Puster selv og er i utakt med respiratoren eller hoster regelmessig. Barnet gjør ofte bevegelser med munnen, eller pustebevegelser i utakt med respiratoren`s innstilling. Nesevingespill kan forekomme. 5) Barnet kjemper mot respiratoren, hoster og brekker seg. Beveger munnen og puster i utakt med respiratoren. Situasjonen påvirker gassutvekslingen. GRÅT Gråt bedømmes på barn som ikke respiratorbehandles. Hovedvekten legges på vurderingen av lyd og oppførsel hos barnet, mer enn på tilstedeværelse av tårer. 1) Lydløs respirasjon, ingen gråtelyd. 2) Klynker eller stønner av og til. Dette kan være sutring fra et barn som er i ferd med å begynne å gråte, men kan også være snufsing og stønning etter en gråteperiode. Både snufsing og stønning er intermitterende, ikke vedvarende. 3) Klager med monoton lyd. Barnet gråter ikke enda, til tross for at det lager kontinuerlige eller intermitterende monotone gråtelyder. 4) Gråt. Barnet gråter. Gråten kan også være lydløs. 5) Skriker. Barnet skriker eller hylgråter. Lyden er ofte sterk og gjennomtrengende. 1) Ingen bevegelse. Barnet har totalt fravær av bevegelser. 2) Små bevegelser av og til. Barnet viser tre eller færre forsiktige bevegelser av fingre eller føtter, eller veldig små bevegelser med hodet. 3) Hyppige, forsiktige bevegelser. Barnet viser mer enn tre forsiktige bevegelser av fingre eller føtter, eller veldig små bevegelser med hodet. 4) Kraftige bevegelser begrenset til ekstremitetene. Bevegelsene i armer, hender og /eller ben er intense og energiske. Hodet kan også bevege seg. Bevegelsene er kraftige nok til å kunne få kanyler ut av posisjon. 5) Kraftige bevegelser inkludert kropp og hodet. Barnet har kraftige/raske bevegelser av hodet og kropp, f.eks som å kaste med hodet, bøying av rygg og nakke. Armer og ben kan også være i bevegelse. Bevegelsene er kraftige nok til å kunne dislokere en endotrakealtube. ANSIKTSUTTRYKK Bedømmelse av musklene i ansiktet. Sammenlignet med et våkent barn 1) Ansiktsmusklene er totalt avslappet. Barnet har ingen muskelbevegelser i ansiktet, med unntak av normal munn og lukkede øyne. Munnen kan se slapp ut og barnet kan sikle. 2) Normale ansiktsuttrykk. Barnet har ikke muskelbevegelser i ansiktet. Munn og øyne er lukket på vanlig måte. Vanlige suge/smattebevegelser kan forekomme. 3) Synlig spenning i noen ansiktsmuskler. Tidvis litt anspent i noen ansiktsmuskler. Dette inkluderer ikke langvarige spenninger av muskelgrupper som øyenbryn, panne og munn. 4) Synlig spenning i alle ansiktsmuskler. Barnet viser tydelig langvarig anspenthet i ansiktsmuskler som øyenbryn, panne, munn, kinn eller hake. 5) Ansiktsmusklene er fordreid og med grimaser. Barnet gjør grimaser som uttrykker gråt, mistrivsel og stress. Dette inkluderer ofte ekstrem rynking av øyenbryn og panne, og grimaser med munnen. MUSKELTONUS Denne bedømmelsen er den eneste som krever aktiv deltagelse fra den som bedømmer, og skal gjøres på slutten av den to minutter lange observasjonsperioden. Bedømmingen av muskeltonus er i relasjon til normal muskeltonus hos en pasient som er våken og klar. Bedømmingen er basert på pasientens respons på rask og langsom flexion og extension av armer eller ben, uten for eksempel intravenøse innganger, tape, arteriekran eller annen fysisk motstand som en skinne. Dersom armer og ben ikke er tilgjengelige vil det være nok å bøye et håndledd eller en ankel. 1) Totalt avslappet i musklene; ingen muskeltonus. Fravær av muskeltonus, det er ingen motstand ved bevegelse. 2) Redusert muskeltonus. Barnet viser mindre motstand på bevegelse enn normalt, men har ikke totalt fravær av muskeltonus. 3) Normal muskeltonus. Motstanden på bevegelser er normal. 4) Økt muskeltonus og fleksjon av fingre og tær. Barnet gjør helt klart større motstand på bevegelse enn normalt, men leddet er ikke helt stivt/rigid. Fingre og tær kan være i bøyd posisjon. 5) Ekstrem muskelstivhet/rigiditet og fleksjon av fingre og tær. Muskelstivheten er barnets dominerende tilstand gjennom hele observasjonsperioden. Dette kan også observeres uten manipulering av en ekstremitet, for eksempel ved knyttede never og sprikende tær. Norsk versjon av COMFORT SCALE CS- gruppen Barneintensiv RH,2004 Norsk versjon av COMFORT SCALE CS- gruppen Barneintensiv RH,2004 SMERTEBEHANDLING/OBSERVASJONSKJEMA BARN 16 ÅR ELLER YNGRE Fød.nr.: Caudal Ja Nei Pasientstyrt analgesi (PCA) Morfin 2 mg/ml Ja Nei Ved avsluttet behandling Navn: Annen nerveblokade Ja Nei Dato. Lege sign.. Ketobemidon 2 mg/ml Ja Nei Restvolum i kassett ml Programmert og startet av Dose per gang (20 µg/kg/dose) = Kassett med restvolum returneres Hvilken?. Pumpeinnstillinger kontrollert av. Sperretid min sammen med pumpe. Anestesi i sår Ja Nei kl.. Ev. endringer Vekt: kg Opr.dato. INTRAVENØST MORFIN Epidural (EDA) Infusjon: Nedre grense for resp.frekvens Diagnose. Ev. endring Nyfødte og spedbarn < 1 mnd 20 pr. min Kateterleie. Marcain. mg/ml. Barn 1 mnd barn 1 år 15 pr. min Vanligvis 50 µg/kg/dose morfin hver gang. Operasjon F2 Barn > 1 år 10 pr. min Adrenalin µg/ml Paracetamol For denne pasienten: Dose mg Øyeblikkelig hjelp Testdose Kl. µg/ml Dose (15 mg/kg x 4). mg x 4 p.o/i.v Ja Nei Dersom respirasjonsfrekvens faller Opplegg: Sykepleier på post vurderer pasienten hver 3. time. Ved mer smerte enn 2 i hvile (3 ved FLACC) settes morfin i.v. hvert 5. minutt til angivelsen er mindre enn lavere enn oppgitte verdier Dose (20 mg/kg x 4). mg x 4 rektalt Ja Nei Dato. Lege sign.. Startinfusjon: ml/t Eventuelt. 3 eller uttalte bivirkninger. Ved sedasjonsgrad 2, 3 og S, Narcanti (0,01 mg/kg/dose). mg respirasjon lavere enn nedre grense for respirasjonsfrekvens eller smerteangivelse 0, 1 og 2, settes ikke morfin. Lege sign.. Ev. endringer Maks. infusjonshastighet ml/t NSAID på spesiell indikasjon: På sengepost gis ikke morfin til barn under 6 måneder. Bolus. ml inntil 2 pr/t Diclofenac: Dose (1 mg/kg x 3). mg x 3 rekt./p.o Ja Nei Vakthavende anestesilege kontaktes Ketorolac: Dose (0,5 mg/kg x 3). mg x 3 i.v Ja Nei Dato umiddelbart (call 3030) Dato Lege sign. Lege sign Valgt smertevurderingsverktøy FLACC VAS BIERI Observasjoner kl.slett Mengde gitt (epidural:. ml/t, i.v. morfin:. mg, PCA: avlest ml Boluser gitt (PCA akseptert/forsøk I.V. morfin:. mg, Antall epidural/pnb bolus) Smerte i hvile (0 10) (f.eks. 6/2 før/etter behandling) Smerte ved hoste/bevegelse (0 10) (Beveg. ved ekstremitetskirurgi, ellers hoste) Sedasjon (0. våken, 1: lett trøtt, 2: mod.trøtt lett å vekke, 3: vansk. vekkbar, S: nat. søvn) Respirasjonsfrekvens pr. min. Kvalme (0: ingen, 1: lett, 2: mye, B: brekninger) Mobilisering (sitte = SI, stå = ST, gå = G, ikke utført = N) Urinretensjon (ja = J, nei = N, kateter = K) Motorisk funksjon (0-3)* for epidural Sykepleiesignatur *Motorisk funksjon: 0: Normal bevegelighet i bena 1: Bøyer hoftene (kneløft) tungt 2: Løfter ikke kne 3: Beveger ikke i ankelledd Start Sengepost Kl. Kl. Dato: Dato: Fortsettelse på nytt skjema Ja Nei Behandling avsluttet grunnet komplikasjoner Ja Nei Avslutning Kl. Dato: Hvis ja, hvilke komplikasjoner?. 7
Alle rettigheter reservert University of Michigan. Oversatt til norsk av Hanne Reinertsen m.fl. StO 8082.110 5000-01.11 KC Knudsen 72 87 91 40 R2022 19.10.11 Bieri ansiktsskala 4 6 år (0) (2) (4) (6) (8) (10) Smertebehandling/observasjonsskjema pasienter 16 år eller yngre Om skjemaet Observasjoner Om natten: Smertevurdering: Pasientstyrt analgesi (PCA) Paracetamol til nesten alle og allergi etter legeforordning. FLACC Summen av FLACC-score indikerer: Kategorier 0 poeng 1 poeng 2 poeng Smertevurderingsskjema Ansikt Ingen spesielle utrykk eller smil 1 3 = Mildt ubehag 0 = Avslappet og komfortabel Av og til grimaser eller rynker pannen, Hyppig til konstant rynke i pannen, tilbaketrukket, uinteressert stram kjeve, skjelvende hake 4 6 = Moderat smerte 0 7 år Ben Normal stilling eller avslappet Urolige, rastløse, anspente Sparker eller trekker bena opp 7 10 = Sterkt ubehag/smerte Ligger rolig, normal stilling, Vrir seg, flytter seg frem og tilbake, Aktivitet Bøyd i kroppen, stiv eller rykninger beveger seg lett anspent VAS Verst tenkelig smerte Ingen smerte 1 6 2 7 0 3 8 4 9 5 10 Smertebehandling / Observasjonsskjema - Barn 4, kreft-og blodsykdommer Fød. nr Målsetting Intravenøst morfin evt. Nedre grense for respirasjonsfrekvens Smertevurdering som ved hjelp av Vanlig start dose 50 µg/kg/dose morfin hver gang Nyfødte og spedbarn < 1 mnd 20 pr.min Navn. VAS og Bieri gir høyere score enn 2 i Barn 1 mnd - barn 1 år 15 pr.min For denne pasienten: Dose mg Lege sign. hvile, eller som ved hjelp av FLACC Barn >1 år 10 pr.min gir høyere score enn 3 i hvile, Opplegg: Sykepleier på post vurderer pasienten. Ved mer smerte enn 2 i hvile (3 Øyeblikkelig hjelp indikerer behov av analgetika ved FLACC) settes morfin i.v hvert 5 minutt til angivelsen er mindre enn 3 eller Dersom respirasjonsfrekvens faller lavere enn oppgitte verdier uttalte bivirkninger. Ved sedasjonsgrad 2,3 og S, respirasjon lavere enn nedre grense for respirasjonsfrekvens eller smerteangivelse 0,1 og 2 settes ikke morfin. Narcanti (0,01 mg/kg/dose).mg Lege sign Vekt Kg På sengepost gis vanligvis ikke morfin til barn under 6 måneder. F2 Vakthavende anestesilege kontaktes umiddelbart (call 3030) Valgt smertevurderingsverktøy Dato Dato VAS/NRS BIERI FLACC Observasjoner kl.slett Kl 06 kl 06 Aktuell smertebehandling Aktuell smertebehandling. Smertepumpe - Kassettvolum. Smertepumpe - boluser (Aksepterte forsøk/totalt forsøkte). Samlet Samlet Kommentar forbruk siste forbruk siste 24 timer 24 timer Smertestillende gitt ved gjennombruddsmerter (Hjelpekurve) Smerter i hvile ( 0-10 ) (før analgetika/etter analgetika) Smerte ved hoste/bevegelse ( 0-10 ) (før analgetika/etter analgetika) Sedasjon (O-våken, 1-lett trett, 2-mod.trett, 3-vansk.vekkbar, S - naturlig søvn) Respirasjonsfrekvens pr. min Kvalme (0 = ingen, 1 = lett, 2 = mye, B = brekninger) Mobilisering (Sitte = SI, stå = ST, gå = G, Ikke utført = N) Urinretensjon Gråter uavbrutt, skriker eller hulker, Gråt Ingen gråt (våken eller sovende) Stønner eller klynker, klager av og til klager ofte Lar seg trøste av berøring, klemming Tilfreds, Vanskelig å trøste Trøstbarhet eller ved å bli snakket med, kan avslappet eller roe avledes (J = ja, N = Nei, Motorisk funksjon (0=norm. bev., 1=bøyer hoftene, 2=løfter ikke kne, 3=bev. ikke ankel) Sykepleiersignatur Smertebehandling/ Observasjonsskjema - Barn 4 kreft- og blodsykdommer Kroppskart Bruk av smerteskjema - barn onkologi Forordning av analgetika: Navn F.nr. Forordning av analgetika gjøres av lege i pasientens kurve (F1). Dette skjema benyttes som hjelpekurve til analgetisk medikasjon, og som smertebehandling/observasjonsskjema (F2). Dato Kl. Smertevurdering: Barnet/pasienten tegner her inn hvor smertene er lokalisert. Første gang barnet opplever smerter markeres smertelokalisasjon i kroppskart (fortrinnsvis av barnet selv). Markering i kroppskart bør i tillegg skje ved oppstart av hvert nye skjema. Ved bruk av smertevurderingsverktøy tilpasset barnets utviklingsnivå scores smerteintensitet ved hjelp av VAS/Bieri/FLACC. Slik scoring registreres før og etter gitt smertebehandling. Scoring gir tallverdi mellom 0 og 10, hvor 0 representerer "ingen smerte" og 10 "verst tenkelig smerte". Målsetting se forside av skjema. Smertevurderingsverktøy ved Haukeland Universitetssykehus Paracetamol: Nesten alle pasienter som opplever smerter bør få paracetamol. Unntakene er leversvikt og allergi mot virkestoff. Veiledende paracetamol per oral eller intravenøs dosering 60-75 mg/kg/døgn Doseres 15-20 mg/kg x 4 Smerteintensitet i hvile (VAS/NRS/Bieri/FLACC) = Opioider: Barn som forventes å ha behov av opioider over tid skal som hovedregel få morfin. Barn under 6 måneder får vanligvis ikke morfin på sengepost. Ved behov av morfin kan dette titreres som beskrevet i feltet "intravenøs morfin" på forsiden. Konvertering mellom intravenøse opioider og per oral dosering skjer med per oral/parenteral ratio på ca 3:1. Depotpreparat (kontinuerlig i.v infusjon) benyttes som basis, og raskere virkende opioid for gjennombruddsmerte. Gjennombruddsmertedose bør i størelsesorden være tilnærmet 1/6-1/10 av depotpreparates døgndose. Behov utover 6 gjennombruddsdoser indikerer i de fleste situasjoner for lav opioid basisdose. Dersom økning i dose gir økt analgesi og fravær av bivirkninger foreligger ingen maksimaldose av morfin. Ved nedtrapping av opioider er det vanlig å redusere døgndose med tilnærmet 20 % daglig/annenhver dag. Smerteintensitet i aktivitet (VAS/NRS/Bieri/FLACC) = Kort beskrivelse av smerten;.. Epidural/Spinal Gir som regel den mest effektive smertelindringen, men ikke uten risiko for alvorlige bivirkninger selv om dette forekommer svært sjelden. Alle pasienter med epidural/spinal skal ha intravenøs tilgang. Bivirkninger i form av kramper, blodtrykksfall, respirasjonspåvirkning og pareser kan forekomme. Vakthavende anestesilege (call 3030) tilkalles i så fall umiddelbart. Ved pågående epidural/spinal smertebehandling kreves motorisk funksjon grad 1 eller 0 på sengepost. Summen av Kategorier 0 - Poeng 1 - Poeng 2 - Poeng FLACC-score FLACC Av og til grimaser eller rynker pannen, Hyppig til konstant rynke i pannen, stram Ansikt Ingen spesielle utrykk eller smil tilbaketrukket, uinteressert kjeve, skjelvende hake 0= Avslappet og 0-7 År komfortabel Ben Normal stilling eller avslappet Urolige, rastløse, anspente Sparker eller trekker bena opp 1-3= Mildt ubehag Ligger rolig, normal stilling, beveger seg Vrir seg, flytter seg frem og tilbake, Aktivitet Bøyd kroppen, stiv eller rykninger lett anspent 4-6= Moderate Gråter uavbrutt, skriker eller hulker, klager smerter Gråt Ingen gråt (våken eller sovende) Stønner eller klynker, klager av og til ofte 7-10= Sterkt ubehag/ Lar seg trøst av berøring, klemming eller smerter Trøstbarhet Tilfreds, avslappet Vanskelig å trøste eller roe ved å bli snakket med, kan avledes Smerteklinikken 2011, V.S. 8
19.10.11 von Baeyer CL, Spagrud LJ. Systematic review of observational (behavioral) measures of pain for children and adolescents aged 3 to 18 years. Pain 2007;127:140-50.5. Multihandicappede barn Systematisk gjennomgang av observasjonsskalaer Anbefaler: FLACC: prosedyresmerte, postoperativ smerte, kreftrelatert smerte Comfort scale: Intensivpasienter også postoperative pasienter Smertevurderingssverktøy PU Barna har kognitive, verbale og motoriske begrensninger når det gjelder å kommunisere smerte Vanskeligere å tolke adferdsmessige uttrykk Ingen forskning viser at disse barna har mindre smerteopplevelse enn andre barn NCCPC-R og NCCPC-PV Non-communicating Childrens Pain Checklist (NCCPC): Opprinnelig McGrath et al (1998): 31 smerteparameter, i syv hovedkategorier: lyd, spising/soving, personlige egenskaper, ansiktsuttrykk, aktivitet, kropps- og ekstremitet-bevegelser og fysiologiske reaksjoner 2002: Breau et al: reviderte denne (NCCPC-R) Laget en postopversjon (NCCPC-PV) 9
Å vurdere smerter hos barn Selvrapporteringsverktøy er gullstandarden HJELPEMIDLER: Fagkunnskaper Smertevurderingsverktøy Foreldre Klinisk erfaring - Klinisk skjønn Det finnes ikke noe gullstandard Selvrapporteringsverktøy er oftest det beste vi har, men det må alltid anvendes i en kontekst med annen tilgjengelig informasjon Betydningen av selvrapportering er relativ, ikke absolutte Hva smertevurderingsverktøy er - og ikke er Smerte 10 8 6 4 2 08:00 10:00 12:00 16:00 Vi vet ikke om forskjellen mellom George og David er forårsaket av nocisepsjon/smerte eller om de angir smerte forskjellig (Carl von Baeyer, ISSP, 2003) George David Tid Smertevurderingsverktøy: en nødvendig overforenkling, indirekte vurdering av smerte Enkle smerteskalaer skjuler komplekse kliniske situasjoner Har ingen absolutte objektive verdier (som å måle cm og meter med gummistrikk) Indikerer intensitet av smerterelatert stress Hjelper oss å finne om smerter minsker, øker eller endrer karakter Gir oss en konkret verdi vi kan dokumentere og sammenligne Muliggjør forskning på barns og smerte 10
Sitat om foreldre Foreldre har forskjellig syn på hvor mye smerte barn bør tolerere. Mange mener at barn må akseptere å ha litt vondt etter en operasjon. De undervurderer barns smerter og deres behov for smertestillende. Det ser ut som om de er redde for å gi barnet morfin, ja selv Paracet. De vil vente og se om smertesituasjonen endrer seg. Vi kan ikke stole for mye på foreldrene. De er jo hjelpsomme, men kan også være et hinder. Jeg synes mange foreldre er for tøffe på barnas vegne Krogh, 2005 Sitat om engstelige barn Mange barn er redde for å være på sykehus. Og når sykepleieren spør om de har vondt hva skjer hvis de sier ja? De innbiller seg at de skal få sprøyter eller må ta nye blodprøver kanskje legen vil gjøre nye undersøkelser osv. Så mange barn er helt stille og sier ikke fra selv på direkte spørsmål. Hvis de sier at de ikke har vondt så betyr det ikke nødvendig vis at de ikke har vondt. De kan ha erfart at dersom de sier at de har vondt så får de en stikkpille, og det liker de ikke i det hele tatt. Barn motsetter seg veldig stikkpiller. De skriker og kniper sammen rompa slik at det blir vanskelig å gi de stikkpiller. De vil ikke at vi skal borti rompa deres. De ligger heller og har vondt enn å få stikkpiller. selv om vi lar foreldrene gjøre det. Så hender det at vi må tvinge de da - og må holde de fast. Det oppleves nesten som et overgrep noen ganger. Krogh, 2005 Smertevurdering; oppsummering Anbefalt litteratur Smertens intensitet står ikke i direkte forhold til patologien som ligger bak (Turk, 1993) Smerten er individuell Det finnes ikke noe objektivt målbart parameter som kan måle smerteopplevelsen hos et individ Kan bare bedømmes riktig av den som opplever den Smertevurderingsverktøy er viktig for å kvantifisere eller klassifisere smerten i seg selv, men også for barnet for å bli hørt og for personalet å få en mulighet til å høre Mulige feilkilder ved smertevurdering av barn Engstelige barn Vil ikke ha stikkpiller Foreldrenes påvirkning Helsepersonells holdninger Mangelfull opplæring 11
19.10.11 Nyttige websider Litteratur om smertevurderingsverktøy www.norskbarnesmerteforening.no BSF sin smertegruppe: https://www.sykepleierforbundet.no/faggrupper/ barnesykepleiere/barn-og-smerte http://www.barnelegeforeningen.no Beyer JE, Turner SB, Jones L, Young L, Onikul R, Bohaty B: The alternate forms reliability of the Oucher pain scale. Pain Management Nursing, 2005;6:10-17 Bieri D, Reeve RA, Champion GD, Addicoat L, Ziegler JB: The Faces Pain Scale for the selfassessment of the severity of pain experienced by children: development, initial validation, and preliminary investigation for ratio scale properties, Pain, 1990;41:139-50 Breau LM, McGrath PJ, Camfield G, Finley A: Psychometric properties of the non-communicating children s pain Checklist revised. Pain, 2002;99:349-357 Breau LM, Finley A, McGrath PJ, Canfield CS: Validation of the Non-communicating Children s Pain Checklist Postoperative version. Anesthesiology 2002; 96: 528-535. Grunau 1987 / McGrath 1985 om CHEOPS (The Childrens Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) Hester, N: Pooker Chips, 1979 McGrath, PA, Seifert SE, Speechley KN, Boot JC, Stitt L, Gibson MC; A new analogue scale for assessing children s pain: an initial validation study, Pain 1996;64;435-43 Merkel S, Voepel-Levvis T, Malviva S.: Pain Assessment in Infants and Young Children: The FLACC Scale. American journal of Nursing, 2002;10:55-57 Stinson JN, Kavanagh T, Jamada J, Gill N, Stevens B. Systematic review of the psychometric properties, interpretability, and feasibility of self-report pain intensity measures for use in clinical trials for children and adolescents. Pain 2006;125:145-157. von Baeyer CL. Children s self-reports of pain intensity: Scale selection, limitations and interpretation. Pain Res Manage, 2006;11:157-62. von Baeyer CL, Spagrud LJ. Systematic review of observational (behavioral) measures of pain for children and adolescents aged 3 to 18 years. Pain 2007;127:140-50.5. Takk for oppmerksomheten! 12