1 Et sosial-epidemiologisk blikk på Sosiale ulikheter, alkoholbruk og mulige helsekonsekvenser Førsteamanuensis dr. med. HUNT forskningssenter Institutt for samfunnsmedisin Ko-rus samling H-dir Bergen 23.10.2012
2 Alkoholkonsum og dødelighet, et naturlig eksperiment
3 Fra Sovjet til Russland, fra vondt til verre Befolkningens helse kollapset Forventet levealder falt fra 1990 til1994 6,2 år for menn (63,8 til 57,6) 3,4 år for kvinner (74,4 til 71,0) Denne utviklingen var i skarp kontrast til utviklingen gjennom midten av 1980-årene, under Gorbasjov Hva betydde denne Gorbasjovs anti-alkohol politikk?
4 Svær relativ økning i dødelighet 1994/1987, fra Sovjet til Russland Svær relativ reduksjon i dødelighet 1987/1984, effekter av anti-alkoholpolitikk i Russland
5 1994/87 1987/84
6 Økning i dødelighet pga økning i alkoholbruk rammet svært skjevt sosialt Ingen økning i dødelighet blant folk med høy sosioøkonomisk status (utdanning). All cause mortality among two cohorts according to level of education (group 1 screened in 1975-7, group 2 screened in 1986-8). Plavinski S L et al. BMJ 2003;326:1240-1242 2003 by British Medical Journal Publishing Group
7 Nye utfordringer: Alkoholforbruk i Norge per innbygger 15 år og over (1851-2008) Liter ren alkohol 8 Alkohol totalt Brennevin Vin Øl Rusbrus 7 6 Gode tider Gode tider 5 Forbudstiden 1917-1926 Sterk vekst etter andre verdenskrig 4 3 Andre verdenskrig 2 1 Laddevinsperioden 1896-1903 0 1851 1861 1871 1881 1891 1901 1911 1921 1931 1941 1951 1961 1971 1981 1991 2001
8 Gamle utfordringer: Sosiale helseforskjeller
9
10
11 Årsaker til helseulikheter varierer i populasjoner
12 Relative forskjeller i helserelatert atferd mellom lav og høy yrkesklasse, UK vs Frankrike
13
14 Unge menn i sosial klasse VII har 10-20 ganger så stor sjanse for å dø av alkoholrelaterte årsaker. Skadelig bruk av alkohol er relatert til strukturelle forhold som fattigdom, sosial klasse og urettferdige samfunnsforhold.
15 Alkoholrelatert død, England 1988-94 Menn, sosial klasse og alder Kvinner, sosial klasse og alder
16 Pamuk E, Makuc D, Heck K, Reuben C, Lochner K. Socioeconomic Status and Health Chartbook. Health, United States, 1998. Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics, 1998.
17 Stordrikking øker med synkende utdanning, moderat drikking øker med økende utdanning i USA.
18
19 Røyk, alkohol og SØS Røyking og alkohol forskjeller og likheter Røyking skadelig fra første dose Alkohol ikke sikkert skadelig fra første dose, men sikkert skadelig over en viss dose Røyking svært sosialt lagdelt med økende bruk jo lavere SØS Totalkonsum av alkohol sosialt lagdelt med omvendt gradient, men storforbruk er ofte mer prevalent jo lavere SØS
20 Alkoholkonsum og SØS i Whitehall studien (folk i arbeid) Avhold hyppigere ved lav SØS Moderat drikking hyppigere ved høy SØS Stordrikker trolig selektert ut av materiale (ikke i arbeid)
21
22 Ved bruk av befolkningsdata og med avhengighet som mål der også folk som er ute av arbeid er med, kommer de sosiale gradientene i problemene fram
23
24 Estimert gjennomsnittlig alkoholforbruk etter kjønn, alder, utdanning, inntekt, og bosted i to perioder 1993 96, 1997 00. Alkoholbruk, inntekt og utdanning i Norge 1993-2000 B H Strand A Steiro Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123:2849-53
25 Alkohol og sosioøkonomisk status Lineær sammenheng mellom alkoholkonsum og inntektsnivået Saglie J. SIFA Rapport 1/1994. Klar sammenheng mellom priser og forbruk av alkohol, særlig brennevin og vin. ECON. Oslo: ECON, 1999. Lineær sammenheng mellom alkoholkonsum og utdanningsnivå. Strand, Steiro. Tidsskr Nor Lægeforen 2003. Stor sosioøkonomisk forskjell i vinkonsum (mer vin i høyere lag), mindre for brennevin og øl Saglie J. Livsstil, sosial struktur og alkoholvaner. Sosiologisk Tidsskrift 1995. I lavere sosiale lag, mer avhold, mer avhengighet økt høyere dødelighet
26 Alkohol, sosioøkonomisk status og dødelighet Men i noen studier har man tidligere funnet høyere alkoholrelatert dødelighet i mer privilegerte grupper, mens i andre studier har man funnet det motsatte I perioder med høy pris og rasjonering høyere dødelighet i høyere sosiale lag Sosiale diffusjonsmønster kan også spille en rolle når tilgjengeligheten øker
27 Bruk av alkohol og medikamenter blant eldre (60+) Data fra Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag, HUNT HUNT1 voksne 1984-86 HUNT2 voksne og Ung-HUNT1 1995-97 HUNT3 voksne og Ung-HUNT3 2006-08 Om du ønsker, kan du sette inn navn, tittel på foredraget, o.l. her.
28 Nye utfordringer: Alkoholforbruk i Norge per innbygger 15 år og over (1851-2008) Liter ren alkohol 8 Alkohol totalt Brennevin Vin Øl Rusbrus 7 6 Gode tider Gode tider 5 Forbudstiden 1917-1926 Sterk vekst etter andre verdenskrig 4 3 Andre verdenskrig 2 1 Laddevinsperioden 1896-1903 0 1851 1861 1871 1881 1891 1901 1911 1921 1931 1941 1951 1961 1971 1981 1991 2001
29 Avhold, nytt millenium ny alkoholkultur
30 Avhold, nytt millenium ny alkoholkultur
31 Alkoholforbruket økte blant kvinner i Nord-Trøndelag (liter ren alkohol pr. år), HUNT2 (1995-97), HUNT3 (2006-08) (Bratberg & Thoen, 2011) Liter pr år 4 HUNT2 HUNT3 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 20-29 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år 70+ år
32 Alkoholforbruket økte blant menn i Nord-Trøndelag (liter ren alkohol pr. år), HUNT2 (1995-97), HUNT3 (2006-08) Liter pr år 4 HUNT2 HUNT3 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 20-29 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år 70+ år
33 Prosentandel som drakk alkohol ofte, en gang i uka eller oftere, etter alder og kjønn i HUNT3 (2006-08) Prosent 70 Kvinner Menn 60 50 40 30 20 10 0 20-29 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år 70+ år
34 Prosentandel som drak 5 glass eller mer ved samme anledning av øl, vin eller brennevin ukentlig fordelt på kjønn og aldersgrupper, HUNT3 (2006-08)
35 En større andel av kvinnene har utviklet en problematisk drikkeatferd de siste 10 år i Nord-Trøndelag (2+ CAGE) Prosent 25 HUNT2 HUNT3 20 15 10 5 0 20-29 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år 70+ år
36 En større andel av menn har utviklet en problematisk drikkeatferd de siste 10 år i Nord-Trøndelag (2+ CAGE) Prosent 25 HUNT2 HUNT3 20 15 10 5 0 20-29 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år 70+ år
37 Problematisk bruk av alkohol, alder 60+ HUNT3 Menn HUNT2 Kvinner 0 2 4 6 8 10 12 Prosent
38 Problematisk bruk av alkohol, alder 60+ 60-69 år 70-79 år HUNT2 HUNT3 over 80 år 0 1 2 3 4 5 6 7 8
39 Problematisk bruk av alkohol, alder 60+ Høyere Utdanningsnivå Medium Lavere HUNT3 HUNT2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Prosent OBS seleksjon, frafall lav utd. og avhengighet
40 Bruk av benzodiazepiner Menn Kvinner 60-69 70-79 80+ Enkeltperiodebruker 9.9 10.8 10 10.6 11.1 Periodebruker 5.6 10.6 7 8.8 9.6 Kronisk bruker 13 27.5 15.5 23.5 35.6 Over 180 døgndoser 22.4 26.8 19.2 26 37.2 Bruk (%) av benzodiazepiner hos deltagere over 60 år som deltok i HUNT3 registrert (Reseptregisteret) i perioden 2004-2010 (N=17 899). Alle tall i prosent.
41 Benzodiazepiner og helse Kroniske brukerne av benzodiazepiner rapporterer lavere livskvalitet og selvvurdert helse. Mer angst og/eller depresjon Flere trengte hjelp til daglige funksjoner og gjøremål. Både blant periodebrukere og kroniske brukere var det vanligere med balanseproblemer og fall. Det samme mønsteret ser vi blant de med høye døgndoser.
42 Alkoholforbruk og benzodiazepiner Avhold Høyt forbruk Beruselse 1g i mnd+ Ingen utskrivninger 7 26.4 12.4 6 Enkeltperiodebruker 7.8 26 10.7 5.5 Periodebruker 7.1 27 9.1 6.8 Kronisk bruker 9.4 25.6 9.1 7.3 Over 180 døgndoser 10.1 22.7 10.1 6.2 Under 180 døgndoser 8 27.1 9.6 8.4 Problemdrikkere Alkoholforbruk blant ulike brukergrupper av benzodiazepiner i HUNT3. Alle tall i prosent ( N=17 899).
43 Oppsummering 1 Andelen eldre som regner seg som avholdende er markant redusert fra HUNT1&2 til HUNT3. HUNT2 til HUNT3: 60+ har doblet sitt alkoholinntak, aldersgruppen har den største relative økningen. Økning for begge kjønn og alle utdanningsgrupper. Vinkonsumet har økt betydelig Flere rapporterer å ha en problematisk drikkeatferd fra HUNT2 til HUNT3. Begge kjønn og alle utdanningsgrupper,
44 Oppsummering 2 Problematisk drikkeatferd = lavere selvopplevd helse, mer angst og depresjon og i større grad balanseproblemer og fall. Samme hos kroniske brukere av benzodiazepiner. Alkohol og medikamenter: små eller ingen forskjeller mellom ikke-brukere og ulike brukergrupper. Kronisk bruk OG problematisk drikkeatferd: 7.3 % Denne gruppen vil trolig ha større helsemessige utfordringer og behov for mer omfattende helse- og sosialtjenester.
45 Hvordan forebygge negative helsekonsekvenser?
46 Utfordringer fremover Tall fra HUNT3 anslår at 56.000 av eldre (60+)har problematisk drikkeatferd i Norge i dag. Med 50% økning i eldre: 83.000 om 20 år. Med økende alkoholinntak blir tallet sannsynligvis langt større.
47 Alkoholproblemer, årsaker og forebygging Politikk Helsetjeneste Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Sosial forhold Alkoholtilgjengelighet Alkoholpris Alkoholkultur Individuell sårbarhet og tilbøyelighet Høyt alkoholforbruk Alkoholrelatert sykelighet Distale årsaker Årsaker til høy insidens Proximale årsaker Årsak til individuelle problemer
48 Den korresponderende forebyggingsstrategi Risikofaktor for individuell sykdom Høyrisiko-strategi Risikofaktor for høy insidens Populations-strategi
49 Høyrisiko-strategi Antall Intervensjonsgrense Høyrisiko strategi Lav risiko Middels risiko Høy risiko
50 Høyrisiko-strategi Fordeler Ulemper Adekvat for individet Individet kan motiveres Leger er motivert Kost-effektiv bruk av ressurser Fordel/ulempe ratio fordelaktig Problemer og kostnader med screening, medikalisering Palliative og utsettende ikke radikal Angiper ikke årsakene de sårbare er eksponert for Begrenset potensial for a) individ og b) populasjon Dårlig effekt på adferd
51 Populasjons-strategi: Påvirke alle Antall Intervensjons grense Populasjons strategi Lav risiko Middels risiko Høy risiko
52 Populasjons-strategi Fordeler Ulemper Radikal, reduserer årsakene til årsakene Det alle er eksponert for Stort potensial for populasjonen Effektiv på adferd Liten effekt på hvert individ Lav motivasjon blant folk Lav motivasjon blant helsepersonell Individuell frihet versus politiske og sosiale grep Krever modige politikere
53 Forebyggingens paradoks 1. En høy-risikostrategi kan være effektiv for individet, men har begrenset effekt i populasjonen 2. En populasjons-strategi har liten effekt på hvert individ, men kan være meget effektiv i populasjonen 3. Et høyt antall mennesker med middels risiko gir ofte opphav til mange flere sykdomstilfeller enn et lite antall med høy risiko (over intervensjonsgrensen)
54 Forebyggingens paradoks (2) Antall Antall syke Middels risiko Høy risiko
55 Alkoholforbruk i Norge per innbygger 15 år og over (1851-2008) Liter ren alkohol 8 Alkohol totalt Brennevin Vin Øl Rusbrus 7 6 Gode tider Gode tider 5 Forbudstiden 1917-1926 Sterk vekst etter andre verdenskrig 4 3 Andre verdenskrig 2 1 Laddevinsperioden 1896-1903 0 1851 1861 1871 1881 1891 1901 1911 1921 1931 1941 1951 1961 1971 1981 1991 2001
56 Effekter av endringer på populasjonsnivå.
57 Eksempel: Insidens av uførepensjon i Norge 35 000 30 000 25 000 Total Legislation adjusted 1 20 000 15 000 10 000 5 000 Women Men 0 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 År Krokstad S, Westin S. Soc Sci Med 2004.
58 Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Sosial forhold Årsaker til insidens Individuell sårbarhet, tilbøyelighet (Livsstil) Sykdom Distale årsaker Proximale årsaker
59 Eksempel, årsaker til insidens Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Sosial forhold: Fet mat billig og lett å skaffe seg Sukker er billig og lett å skaffe seg Dagligliv med lite fysisk aktivitet Individuell sårbarhet Høyt energiinntak Fedme Distale årsaker Proximale årsaker
60 Eksempel, årsaker til insidens Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Sosiale forhold: Tobakk lett tilgjengelig Reklame Sosialt press Individuell sårbarhet Røyking Lungekreft Distale årsaker Proximale årsaker
61 Målet er: Endring av kulturen!! Fysisk inaktivitet i dagliglivet er et kulturelt fenomen Skal vi endre dette må vi altså endre vår kultur Endre normer Endre på hva folk tror på Endre folks verdigrunnlag Endre daglige vaner Hruschka DJ, Hadley C. A glossary of culture in epidemiology. JECH 2008;62:947-51.
62 Tiltak må iverksettes på alle nivå! Nivå Type Ansvar Tiltak Individuelt Høy-risiko Helsetjenesten Mestringskurs Inter-individuelt Høy-risiko Sosialtjenetsen/ Helsetjenesten Div. tiltak Organisasjons Høy-risiko / Populasjon Organisasjoner Psykososiale intervensjoner Samfunn Politisk Populasjon Populasjon Kommuner Regjering Sosial org. regulering Lover, sosial og øko. politikk
63 Hvordan endre helserelatert adferd i befolkningen? Folk gjør det som er mulig (gå - sykler - kjøre) billig (prispolitikk) behagelig (fryse kjøle) moteriktig (røyking, klær, mat) lovlig En intelligent folkehelsepolitikk tar fordel av disse enkle prinsippene for å påvirke helserelatert adferd.
64