Fra: Firmapost <Firmapost@vegvesen.no> Sendt: 13. mars 2015 09:27 Til: Firmapost - VD Emne: VS: Høringsinnspill 2014153083-001, "Forslag til nytt vedlegg 1 til førerkortforskriften? Helsekrav" Vedlegg: Høringssvar Sovno førerkort 2015.pdf Fra: sovno@helse-bergen.no [mailto:sovno@helse-bergen.no] Sendt: 13. mars 2015 09:27 Til: Firmapost Emne: Høringsinnspill 2014153083-001, "Forslag til nytt vedlegg 1 til førerkortforskriften? Helsekrav" Et nytt innspill til høringen Forslag til nytt vedlegg 1 til førerkortforskriften? Helsekrav (2014153083-001) har blitt sendt inn via www.vegvesen.no. Avsender: Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer Bjørn Bjorvatn Jonas Lies vei 65 5021 BERGEN Tlf: 55974707 E-post: sovno@helse-bergen.no Innspill: Høring - Helsekrav til førerkort Høringssvaret er skrevet av Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer, Haukeland Universitetssykehus. Vi avgir høringssvar på området førerkort og søvnsykdommer. Personer som lider av søvnsykdommer, og spesielt av obstruktiv søvnapnélidelse (OSA) og hypersomnier, har økt risiko for å forårsake ulykker i trafikken. Kompetansetjenesten er enig i at dette bør tas inn som eget tema med spesifikke helsekrav. Valg av målemetode for å estimere risiko for trafikkulykke: Hovedutfordringen med å lage gode helsekrav er at søvnighet på dagtid er et subjektivt mål. Epworth søvnighetsskala (ESS), som det mest validerte og brukte skjema internasjonalt, består av 8 spørsmål. Risikoen for å sovne i forskjellige situasjoner på
dagtid skåres fra 0-3 poeng av pasienten selv. Motivasjonen for å skåre dette på en sannferdig måte vil kunne påvirkes når man vet at dette er avgjørende for å innfri helsekravene for førerkort. Generelt kategoriseres alvorlighetsgraden av OSA ut fra antall pustestopp (apné og hypopné hendelser per time summert til apné-hypopné-indeks; AHI) målt ved nattlig søvnregistrering. En AHI > 30 gir diagnosen alvorlig OSA, og 15-30 moderat OSA. For diagnosen mild OSA må man i tillegg til AHI 5? 15 også innfri minst ett tilleggskriterium; 1) søvnighet, umattethet, insomni, 2) kvelningsfornemmelse under nattlig oppvåkning, 3) sengepartners observasjon av snorking og/ eller pustestopp, eller 4) diagnostisert en eller flere OSA relaterte komorbide sykdommer som høyt blodtrykk, sukkersyke mm. (International Classification of Sleep Disorders, AASM, Third Edition 2014). Generelt øker ESS noe med alvorligheten av OSA bedømt med AHI, men korrelasjonen er ikke veldig høy. Ergo er det også problematisk og benytte OSA alvorlighetsgraden alene som kriterium for vurderingen av skikketheten ved føring av kjøretøy. En relativt ny evidensbasert publikasjon fra den amerikanske toraksforeningen (Strohl KP, et al. An official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline: sleep apnea, sleepiness, and driving risk in noncommercial drivers. An update of a 1994 Statement. American journal of respiratory and critical care medicine. 2013 Jun 1;187(11):1259-66.) finner at den beste prediktor for fremtidig trafikkulykke er om personen har en historie som? high-risk driver = høyrisikofører?, definert som en med moderat til alvorlig dagtidssøvnighet og tidligere uintendert kjøretøykollisjon eller «near-miss = nesten ulykke». Man står allikevel igjen med at de tilgjengelige diagnostiske metoder for individuell prediksjon av ulykkesrisiko ved OSA er nokså upresise. Kommentarer til hver paragraf: 23: Sovno er enig i formuleringen: Helsekrav er ikke oppfylt når bevisstheten svekkes av påtrengende søvnighet eller ukontrollerbar søvn. 24: Omhandler restriksjoner for førerkort avhengig av alvorsgrader av OSA (valgt kombinasjon av AHI og ESS) og narkolepsi/ katapleksi. Inkluderer også krav til
behandling samt behandlingsetterlevelse for å innfri helsekravet. Kommentarer til tabellen klippet fra høringsutkastet: Høringen tar tilsynelatende utgangspunkt i at alle pasienter med diagnostisert OSA behandles med CPAP. Det er ikke riktig, og vi minner om at 16 % av den voksne befolkning i Norge har AHI > 5 (Hrubos-Strom H, et al. A Norwegian population-based study on the risk and prevalence of obstructive sleep apnea. The Akershus Sleep Apnea Project (ASAP). J Sleep Res. 2011 Mar;20(1 Pt 2):162-70). Det er god evidens for at søvnapnéskinner tilpasset av trenet tannlege er effektiv behandling ved mild og moderat OSA og er et behandlings-alternativ i økende grad benyttet i Norge. Pasienter med mild OSA (ca 200 000 bilførere) og beskjeden symptombyrde uten komorbide sykdommer behandles ofte konservativt uten CPAP eller skinne, der vektkontroll og leieendring under søvn er sentrale komponenter, og vil neppe representere en risikogruppe med mindre de allerede har en historikk med trafikkulykker. Punkt 1 i tabellen over blir derfor problematisk fordi pasienter med mild OSA og ESS < 15 neppe representerer noen stor risiko i trafikken, og pasientgruppen behandles sjeldent med CPAP. Basert på overstående argumentasjon foreslår Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer en forenklet modell for helsekrav ved OSA: 1) Alle personer med påvist OSA og enten ESS > 15 eller en historie som «høyrisikofører» (trafikkulykke som skyldtes innsovning eller neste-innsovning bak rattet) oppfyller ikke helsekravene til førerkort og gis midlertidig muntlig kjøreforbud av behandlende lege. 2) Pasienter med OSA som ikke oppfyller helsekravene må starte behandling for tilstanden for å få dispensasjon fra kjøreforbud. a. Kontroll: Effekt og etterlevelse av behandlingen må påvises ved ny søvnregistrering etter minst 3 mnd. behandling. i. Etterlevelse: Ved CPAP/ søvnapnéskinne: Nedlastning av compliancedata siste 3 mnd. viser minst 4 timer bruk i gjennomsnitt pr. natt. (enkelte søvnapnéskinner leveres nå med compliancebrikke). ii. Objektiv effekt CPAP: AHI reduksjon på > 50 % fra diagnosetidspunkt avlest fra maskinens soft ware. iii. Objektiv effekt ved søvnapnéskinne/ hypoglossusnervestimulering: Ny søvnregistering
(polygrafi eller polysomnografi) under behandling: AHI reduksjon på > 50 % fra diagnosetidspunkt. iv. Subjektiv effekt: ESS < 15 3) Oppnås ikke effektresultat og etterlevelse ved kontroll etter 3 mnd. (punktene i- iii) opprettholdes kjøreforbud og saken meldes fylkeslegen. 4) Oppnås effektresultat og etterlevelse ved kontroll kan helseattest gis for 2 år, og deretter ved 5 års intervaller. Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer finner det ikke relevant at KMI og blodtrykksevaluering skal inngå i reglene for helsekrav ved OSA. Ad 25. I Norge utredes og behandles pasienter med OSA hovedsakelig av spesialister i Lungesykdommer eller Øre- Nese- Halssykdommer, og i noen grad Nevrologer. Man har ingen egen spesialitet i søvnmedisin. Regelverk for hvem som kan vurdere helsekrav ved OSA med hensyn til førerkortforskriften bør derfor utformes tilsvarende. Vedlegg: Høringssvar Sovno førerkort 2015.pdf
Høring - Helsekrav til førerkort Høringssvaret er skrevet av Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer, Haukeland Universitetssykehus. Vi avgir høringssvar på området førerkort og søvnsykdommer. Personer som lider av søvnsykdommer, og spesielt av obstruktiv søvnapnélidelse (OSA) og hypersomnier, har økt risiko for å forårsake ulykker i trafikken. Kompetansetjenesten er enig i at dette bør tas inn som eget tema med spesifikke helsekrav. Valg av målemetode for å estimere risiko for trafikkulykke: Hovedutfordringen med å lage gode helsekrav er at søvnighet på dagtid er et subjektivt mål. Epworth søvnighetsskala (ESS), som det mest validerte og brukte skjema internasjonalt, består av 8 spørsmål. Risikoen for å sovne i forskjellige situasjoner på dagtid skåres fra 0-3 poeng av pasienten selv. Motivasjonen for å skåre dette på en sannferdig måte vil kunne påvirkes når man vet at dette er avgjørende for å innfri helsekravene for førerkort. Generelt kategoriseres alvorlighetsgraden av OSA ut fra antall pustestopp (apné og hypopné hendelser per time summert til apné-hypopné-indeks; AHI) målt ved nattlig søvnregistrering. En AHI > 30 gir diagnosen alvorlig OSA, og 15-30 moderat OSA. For diagnosen mild OSA må man i tillegg til AHI 5 15 også innfri minst ett tilleggskriterium; 1) søvnighet, umattethet, insomni, 2) kvelningsfornemmelse under nattlig oppvåkning, 3) sengepartners observasjon av snorking og/ eller pustestopp, eller 4) diagnostisert en eller flere OSA relaterte komorbide sykdommer som høyt blodtrykk, sukkersyke mm. (International Classification of Sleep Disorders, AASM, Third Edition 2014). Generelt øker ESS noe med alvorligheten av OSA bedømt med AHI, men korrelasjonen er ikke veldig høy. Ergo er det også problematisk og benytte OSA alvorlighetsgraden alene som kriterium for vurderingen av skikketheten ved føring av kjøretøy. En relativt ny evidensbasert publikasjon fra den amerikanske toraksforeningen (Strohl KP, et al. An official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline: sleep apnea, sleepiness, and driving risk in noncommercial drivers. An update of a 1994 Statement. American journal of respiratory and critical care medicine. 2013 Jun 1;187(11):1259-66.) finner at den beste prediktor for fremtidig trafikkulykke er om personen har en historie som high-risk driver = høyrisikofører, definert som en med moderat til alvorlig dagtidssøvnighet og tidligere uintendert kjøretøykollisjon eller «near-miss = nesten ulykke». Man står allikevel igjen med at de tilgjengelige diagnostiske metoder for individuell prediksjon av ulykkesrisiko ved OSA er nokså upresise. Kommentarer til hver paragraf: 23: Sovno er enig i formuleringen: Helsekrav er ikke oppfylt når bevisstheten svekkes av påtrengende søvnighet eller ukontrollerbar søvn. 24: Omhandler restriksjoner for førerkort avhengig av alvorsgrader av OSA (valgt kombinasjon av AHI og ESS) og narkolepsi/ katapleksi. Inkluderer også krav til behandling samt behandlingsetterlevelse for å innfri helsekravet.
Kommentarer til tabellen klippet fra høringsutkastet: Høringen tar tilsynelatende utgangspunkt i at alle pasienter med diagnostisert OSA behandles med CPAP. Det er ikke riktig, og vi minner om at 16 % av den voksne befolkning i Norge har AHI > 5 (Hrubos-Strom H, et al. A Norwegian population-based study on the risk and prevalence of obstructive sleep apnea. The Akershus Sleep Apnea Project (ASAP). J Sleep Res. 2011 Mar;20(1 Pt 2):162-70). Det er god evidens for at søvnapnéskinner tilpasset av trenet tannlege er effektiv behandling ved mild og moderat OSA og er et behandlingsalternativ i økende grad benyttet i Norge. Pasienter med mild OSA (ca 200 000 bilførere) og beskjeden symptombyrde uten komorbide sykdommer behandles ofte konservativt uten CPAP eller skinne, der vektkontroll og leieendring under søvn er sentrale komponenter, og vil neppe representere en risikogruppe med mindre de allerede har en historikk med trafikkulykker. Punkt 1 i tabellen over blir derfor problematisk fordi pasienter med mild OSA og ESS < 15 neppe representerer noen stor risiko i trafikken, og pasientgruppen behandles sjeldent med CPAP.
Basert på overstående argumentasjon foreslår Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer en forenklet modell for helsekrav ved OSA: 1) Alle personer med påvist OSA og enten ESS > 15 eller en historie som «høyrisikofører» (trafikkulykke som skyldtes innsovning eller neste-innsovning bak rattet) oppfyller ikke helsekravene til førerkort og gis midlertidig muntlig kjøreforbud av behandlende lege. 2) Pasienter med OSA som ikke oppfyller helsekravene må starte behandling for tilstanden for å få dispensasjon fra kjøreforbud. a. Kontroll: Effekt og etterlevelse av behandlingen må påvises ved ny søvnregistrering etter minst 3 mnd. behandling. i. Etterlevelse: Ved CPAP/ søvnapnéskinne: Nedlastning av compliancedata siste 3 mnd. viser minst 4 timer bruk i gjennomsnitt pr. natt. (enkelte søvnapnéskinner leveres nå med compliancebrikke). ii. Objektiv effekt CPAP: AHI reduksjon på > 50 % fra diagnosetidspunkt avlest fra maskinens soft ware. iii. Objektiv effekt ved søvnapnéskinne/ hypoglossusnervestimulering: Ny søvnregistering (polygrafi eller polysomnografi) under behandling: AHI reduksjon på > 50 % fra diagnosetidspunkt. iv. Subjektiv effekt: ESS < 15 3) Oppnås ikke effektresultat og etterlevelse ved kontroll etter 3 mnd. (punktene i- iii) opprettholdes kjøreforbud og saken meldes fylkeslegen. 4) Oppnås effektresultat og etterlevelse ved kontroll kan helseattest gis for 2 år, og deretter ved 5 års intervaller. Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer finner det ikke relevant at KMI og blodtrykksevaluering skal inngå i reglene for helsekrav ved OSA. Ad 25. I Norge utredes og behandles pasienter med OSA hovedsakelig av spesialister i Lungesykdommer eller Øre- Nese- Halssykdommer, og i noen grad Nevrologer. Man har ingen egen spesialitet i søvnmedisin. Regelverk for hvem som kan vurdere helsekrav ved OSA med hensyn til førerkortforskriften bør derfor utformes tilsvarende.