Nasjonalt fagmøte Lillehammer 5.- 7.02. 2009 Betydning av bakterieflora i tarmen IBS/ IBD lege Richard Knobel, Balderklinikken Oslo
Miljømedisin Kosthold/ infeksjon/ stress/ antibiotika/ sukker Homøostase Oral tolerance/ Hypoimmunitet Gut closure Ubalansert bakterieflora og sykdom: Maskinvare/ programvare
Bakterieflora Dagens mål: Bruk av melkesyrebakterier i behandling av mage-/ tarmlidelser Eksempler for klinisk bruk Forståelse av virkemekanismer Probiotika er en uunngåelig bestanddel av vår biologi
Probiotika E. coli Bifidobac. bifidum Lactobacillus acidophilus Saccharomyces boulardii Påvirket i stor grad av kosten: bakter. fermentering: surmelksprodukter, surkål, modnete oster, surdeigsbrød, fermenterte drikker (kombucha)
Melkesyrebakterier 4000 års tradisjon Gram + bakterier, ikke avhengig av 02 Forandrer smak, konsistens, biologisk verdi, tolerabilitet, holdbarhet Omvandler karbohydrater/ glukose til melkesyre, plus muligens CO2
Bakterieflora Hvorfra får et nyfødt barn bakteriene som bygger opp bakteriefloraen?
Bakterieflora Diaré/ obstipasjon Irritabel tarm Dyspesi Reflux Magesmerter IBD Meteorisme
IBD Bacterial- mucosal interactions in IBD- an alliance gone bad Chichlowski M. AM J Gastrointest Liver Physiol 295: G1139-49.
IBD Chichlowski 3- faktor- modell: 1. Bakterielle antigener i lumen 2. Genetisk defekt som øker immunresponsen 3. En defekt i immunsystemets isolasjon
Colitis ulcerosa Probiotika gitt til barn med akutt UC førte i 56% (av 18 deltakere) til remisjon Colitis activity index, Mayo endoscopic score, SR, CRP, cytokin- profiler Ingen bivirkninger Probiotic preparation VSL#3 induces remission in children with mild to moderate ucute ulcerative colitis: A pilot study. Inflamm Bowel Dis. 2008 Dec 9. Epub ahead of print.
IBD Ott el. fra Universitet Kiel Gut 2004;53:685-93. 1. Bakteriefloraen til IBD- pasienter viste en inntil 50% redusert diversitet, mest pga redusert mengde Bacteroides og lactobacillus 2. En forstyrret komposisjon heller problemet enn en enkel patogen.
Colitis ulcerosa Kuehbacher et al. Fra Universitet i Kiel Gut 2006;55:588-41. 1. Også pasienter med pouchitt har redusert biodersivitet m.h.t. bakterier/ sopp 2. Dette ble tydelig avbalansert etter probio. 3. 10 av 15 pasienter ble holdt i remisjon versus 0 av 5 i placebogruppen
Irritabel bowel syndrome 52 pasienter med IBS behandlet med probiotika eller placebo i 8 uker Antall smertedager signifikant redusert Quality of life score: signifikant bedre Symptom severity score: sign. bedre Clinical trial: a multistrain probiotic preparation significantly reduces symptoms of IBS Williams EA et al. Aliment Pharmacol Ther. 29,1; 2009 Jan. 97-103 Probiotics and irritable bowel syndrome Barbara G et el. J Clin Gastroenterol. 2008 Sep;42 Suppl 3 Pt 2:S214-7.
Clostridium difficile 150 stasjonære pasienter med ab- beha. Over 20 dager, placebokontrollert 138 fullførte C. difficile pos. I placebo-gruppen: 7,25% I verum gruppen: 2,9 % Besparelse: 50% reduksjon av kostnader Clostridium difficile pilot study: effects of probiotic supplementation Plummer S et al. Internat Microbiol 2004; 7:59-62
Case Frokost: labskaus med tunfisk (på boks) Lunsj: labskaus, tunfisk, ris, mye melk Middag: Fjordland, boksmat, spaghetti, ris og fisk. Ikke grønnsaker Frukt: ingenting Behandling: kostråd, melkekutt, hvetekutt
Obstipasjon I mange tilfeller: ikke noe annet enn dysbiose Caroccio et al.: barn med kronisk forstoppelse bærer betennelser i slimhinnene Vi ser tydelig forbedring etter inntak av probiotika
lymfocytter eosinofile
Nedregulering av betennelse 1. 2. 3. 4. Mekaniske faktorer Biologiske våpen Antiinflammatorisk virkning Antioxydantsystem
Alliansen Peyer plaques Enterocytter Bakterieflora
Immunsystem * Peyer plaques Lymfe
Mekaniske faktorer Danner sammen med slim mekan. barriere Ernærer slimhinnecellene (butyrat) Aktiverer produksjon av actinin/ occludin og motvirker lekkasje (EHEC) Resta- Lennert S. et al. Live probiotics protect intestinal epithelial cell form the effects of infection with enterovasive E. coli. Gut 2003; 52: 988-97.
Leaky gut = Åpne paracellulære spalter (mellom 2 naboceller) fører til lekkasje
Biologiske våpen: ph- verdien Lactoferrin hindrer vekst av patogene bakterier. Bacteriociner dreper bakteriene. Defensin er et annet stoff rettet mot bakterier, sopper og virus. Jing- Gang et al. Different cytokine response of primary colonic epithelial cells to commensal bacteria. Worl J Gastroenterol. 2005; 11: 3375-84.
Antioxydantsystem Tarmen er utrystet med et antioxydant- system (Glutathion), forminsket i IBD I dyreforsøk påføres tarmer ox. skade Behandling med probiotika før skaden reduserte oxideringen betraktelig (mindre TNF a, mindre inos signifikant Peran L et al. Lactobacillus fermentum, a probiotic capable to release glutathione, prevents colonic inflammation Int J Colorectal Dis. 2006 dec; 21(8):737-46.
Antiinflammatorisk virkning Demmer inn celledød utløst av TNF-α og dermed betennelse Probiotics as functional food in the treatment od diarrhea. Yan F, Polk DB. Curr Opinion Clin Nutr Metab Care. 2006;9:717-21.
Antiinflammatorisk virkning Ekskurs: Toll- like receptors: Cellenes sanseorganer
Antiinflammatorisk virkning Probiotika hemmer betennelse
Antiinflammatorisk virkning
Antiinflammatorisk virkning Probiotika binder seg til TLR 2/4 og hemmer, patogene bakterier fremmer betennelse Cytokin IL6 fører til celleregenerering, TNF α nedreguleres, IL 10 (museforsøk) oppreguleres Surface expression av Toll-like receptor 9 is upregulated Ewaschuk JB. Infect Immun 2007;75:2572-79. Probiotic bacteria enhance murine human intestinal epithelial barrier function. Madsen KL et al. Gastroenterology. 2001;121:580-91. Lactobacillus species prevents colitis in IL 10 gene deficient mice. Madsen KL et al. Gastroenterology.1999;116:1107-14.
Exkurs Th1/ Th2 paradigma Th 3- celler = Treg Hemmer betennelse
Vanderpool C. Inflamm Bowel Dis Volume 14, Number 11, November 2008; 1585-96
Bakterier stempler info L A B e. n s y in h S. m li m s m m I r t l a a T s o c u r M e n a g r O
CASE Snekker Martin, født 1985 2004: Diare/ tarmblødning etter tur til Hellas 2004; diagnostisert M.C. og operert Behandling med Imurel/ Entocort/ Remicade/ Humira ga ingen effekt eller bivirkninger Status 9.12.2008: 2-10 løse avføringer/ dagen, ikke blod, ikke smerter. 3 nattl. dobesøk
Case Frokost: labskaus med tunfisk (på boks) Lunsj: labskaus, tunfisk, ris, mye melk Middag: Fjordland, boksmat, spaghetti, ris og fisk. Ikke grønnsaker Frukt: ingenting Behandling: kostråd, melkekutt, hvetekutt
Case 06.01.2009: 3 for det meste løse avføringer. Ikke nattlig diare lenger. Kontroll over endetarmen Men fortsatt luft og romling. Råd: melkesyrebakterier plus Bronkyl. 04.02.2009: 1 fast avføringen/ dagen, lite luft Inntak av melk gir diare. Råd: flere melkesyrebakterier
Tusen takk for oppmerksomheten!! Spørsmål?