Medikamentell behandling ved langvarige smerter RF Bell Nov. kurs 2017
Analgetika har begrenset effekt ved langvarige smerter Vellykket behandling = 50% smertelindring 1 «Failure rates» Artroser: 70% (NSAIDs) Lave ryggsmerter: 80% (NSAIDs) Artroser/ lave ryggsmerter: 90-100% (opioider) Nevropatisk smerte (PHN,DPN): 70% (antidepressiva, antiepileptika) Fibromyalgi: 87% (antidepressiva, antiepileptika) 1. Moore A, Derry S, Eccleston C, Kalso E. Expect analgesic failure; pursue analgesic success. BMJ 2013;346:f2690
Langvarige smerter: farmakologisk behandling Ingen medikament gir god smertelindring hos alle Alle medikamenter har bivirkninger Analgetika er kun en del av behandlingen
Individualisert behandling Alder Smertediagnose Holdninger/ forventninger Tidsrom for behandling
Langvarige smerter: medikamenter Paracetamol, NSAIDs Antidepressiva Antiepileptika Capsaicin, lidokain (Opioider)
Paracetamol 1. linje medikamentellbehandling for mildmoderat smerte, spesielt muskelskjelettsmerte Maks daglig dose for voksne*: 4 g Obs. overforbruk, spes. kombinasjonspreparater 1,2 1. Boudreau DM et al. A survey of adult awareness and use of medicines containing acetaminophen. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2013; 22(3):229-40 2. Kaufman DW et al. Prevalence and correlates of exceeding the labelled maximum dose of acetaminophen among adults in a US-based internet survey. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012;21(12):1280-8 3. Schiffman S et al. Patterns of acetaminophen medication use associated with exceeding the recommended maximum daily dose. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2015;24(9):915-21
NSAIDs Perorale: lavest effektiv dose, kortest mulig behandlingstid 1. Liten eller ingen effekt ved fibromyalgi (lavgradig evidens) 2 Lokalbehandling: ved akuttsmerte ( sprains and strains ): god evidens for effekt av spesifikke formuleringer av diclofenac og ketoprofen 3 Lokalbehandling: ved kronisk muskuloskjelettsmerte, og artroser i hånd/ kne: god evidens for begrenset effekt 3 1. European Medicines Agency: http://www.ema.europa.eu/docs/en_gb/document_library/other/2010/02/ WC500074137.pdf 2. Derry S et al. Oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs for fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2017;3: CD012332 3. Derry S et al. Topical analgesics for acute and chronic pain in adults - an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database Syst Rev 2017; 5: CD008609
NSAIDs: Fenazon Analge7sk og an7pyre7sk, evt. an7-inflammatorisk effekt 1. Gir ikke ventrikkelirritasjon, øker ikke blødningstendensen. Smertelindrende effekt lik paracetamol 2 NB. Indikasjoner: Hodepine, tannpine, menstruasjonssmerter (akuksmerte) Fanalgin: fenazon 500 mg + koffein 50 mg (1-2 inn7l x 3) Fenazon-koffein: fenazon 500 mg + 100 mg koffein (1-2 inn7l x 3) Fenazon koffein sterk: fenazon 1000 mg + 100 mg koffein (1 inn7l x 3) 1. Norsk Legemiddelhåndbok 2. Bromm B et al. Effects of acetaminophen and an7pyrine on noninflammatory pain and EEG ac7vity. Pain 1992; 50(2):213-21
Medikament-indusert hodepine
Tricycliske antidepressiva Sarotex (helst ikke til pasienter 65 år) Blandet monoamin reopptaksblokker, antikolinerge bivirkninger. NB. unngå kombinasjonsbehandling med tramadol ell. MAO inhibitorer Kan ha smertelindrende effekt, både ved kroniske muskelsmerter og ved nevropatisk smerte- effekt hos ca. 38% av pasienter 1 (Positiv innvirkning på søvn) Ved smertebehandling- doseres en gang for dagen, ca. 2-4 timer før leggetid (10-50 mg), gradvis opptrapping 1. Moore RA et al. Amitriptyline for neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane database Syst Rev 2012
Tricycliske antidepressiva Nortriptylin (Noritren ) Færre antikolinerge bivirkninger enn amitriptylin Kan ha stimulerende effekt- unngå kveldsdosering Ved nevropatisk smerte: 10-25 mg om morgenen
SNRI* Duloksetin (Cymbalta Duloxetin Duloxetine ) 60 mg x 1 gir effektiv smertelindring for smertefull diabetisk polynevropati/ fibromyalgi, NNT ca. 6 1 Venlafaxin (Efexor Depot, Venlafaxin, Venlazid, Venlix, Venorion ) 150-225 mg x1 2 for diabetisk polynevropati (* NB. Unngå kombinasjonsbehandling med tramadol) 1. Lunn MPT et al. Duloxetine for treating painful neuropathy or chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 4. Art. No.: CD007115 2. Finnerup NB et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015;14(2):162-173
Antiepileptika: gabapentin og pregabalin Gjennomgår ikke første passasje metabolisme, utskilles uforandret via nyrene Lyrica (og Neurontin ) er rapportert å ha misbrukspotensial (risikopopulasjoner) Positiv innvirkning på søvn Gabapentin (Neurontin ): langsom doseopptrapping og nedtrapping, initielt 300 mg vesp. Doseres x 3. Godkjent indikasjon: perifer nevropatisk smerte(phn, DPN) hos voksne Pregabalin (Lyrica, Pregabalin Accord): rask absorpsjon, peroralbiotilgjengelighet på 90% à 6 ganger mer potent enn Neurontin. Raskere opptrapping. Langsom nedtrapping (min. 1 uke). Doseres x 2 (3). Godkjent indikasjon: perifer og sentral nevropatisk smerte hos voksne
Opioider: effekt ved langvarige smerter 1-4 Generelt liten evidens for effekt hos pasienter med langvarig, ikke-kreftrelatert smerte 1-4 Svak evidens for effekt hos enkelte pasienter med kronisk nevropatisk smerte 3. NB. 3.linje behandling pga effekt /risiko De fleste slutter pga. manglende effekt og/eller bivirkninger 4 1. Freynhagen R et al. Opioids for chronic non-cancer pain. BMJ 2013;346:f2937 2. Eriksen J et al. Critical issues on opioids in chronic non-cancer pain: an epidemiological study. Pain 2006;125:172-9 3. Finnerup NB et al. The evidence for pharmacological treatment of neuropathic pain. Pain 2010;150:573-81 4. Kalso E et al. Opioids in chronic non-cancer pain: systematic review of efficacy and safety. Pain 2004; 112(3):372-80.
Opioider: effekt og risiko Opioider for langvarige lave ryggsmerter 1 kun kortvarig analgetisk effekt liten eller ingen effekt på funksjon effekt/ sikkerhet av langtidsbehandling er ukjent Effekt/risiko ved langvarig opioidbehandling 2 manglende evidens for effekt evidens for doseavhengig risiko for alvorlige negative effekter 1. Deyo RA et al. Opioids for low back pain. BMJ 2015;350: g6380 2. Chou R et al. The effectiveness and risks of long-term opioid therapy for chronic pain: a systematic review for a National Institutes of Health Pathways to Prevention Workshop. Ann Intern Med 2015; 162(4):276-86
Risiko for misbruk 1-2 Økt risiko: 7dligere alkohol eller stoffmisbruk psykologisk lidelse menn ung alder høyere daglige opioiddoser 1. Edlund MJ et al. Risk factors for clinically recognized opioid abuse and dependence among veterans using opioids for chronic non-cancer pain. Pain 2007;129:355-62 2. Office of Na7onal Drug Control Policy. Prescrip7on drug abuse. www.whitehouse.gov/ ondcp/prescrip7on-drug-abuse.
Opioider: langtidseffekter Opioid-indusert hyperalgesi 1,2 Opioid-indusert endokrinopati 3 Opioid-indusert immunsuppresjon 4 Søvnforstyrrelser 5 1. Mao J. Opioid-induced abnormal pain sensitivity: implications in clinical opioid therapy. Pain 100 (2002) 213-217 2. Brush DE, Complications of long-term opioid therapy for management of chronic pain: the paradox of opioid-induced hyperalgesia. J Med Toxicol 2012;8(4):387-92 3. Brennan MJ. The effect of opioid therapy on endocrine function. Am J Med 2013;126(3 Suppl 1):S12- S18 4. Al-Hashimi M et al. Opioids and immune modulation: more questions than answers. Br J Anaesth 2013;111(1): 80-88 5. Panagiotou I et al. Non-analgesic effects of opioids: opioids effects on sleep (including sleep apnea). Curr Pharm Des 2012;18(37):6025-33
Retningslinjer http://helsedirektoratet.no IS-2014: Nasjonal faglig veileder vanedannende legemidler- rekvirering og forsvarlighet IS-2077: Nasjonal faglig veileder for bruk av opioider- ved langvarige ikkekreftrelaterte smerter
Opioider: «Kjøreregler» Veldefinert nociseptiv eller nevropatisk smertetilstand Alt prøvd, ingen klare kontraindikasjoner (OBS tidligere medikamentavhengighet/misbruk, affektiv lidelse) (Second opinion, tverrfaglig smerteklinikk) Prøveperiode 8-12 uker. Fokus på funksjon og QOL Depotpreparat (peroral eller plaster), ikke korttidsvirkende opioider, med mindre lav dose og/ eller intermitterende bruk. Hold doseringen lav. Unngå kombinasjon med benzodiazepiner/ sedativa. Det bør ikke brukes flere forskjellige opioider og/eller ikke kort- og lengevirkende legemidler Ved langvarig behandling: avtale mellom lege og pasient Regelmessig revurdere behov. Ha en «exit strategi» En lege skriver ut. Regelmessig kontroll.
Hva med cannabinoider? Sativex munnspray: indikasjon: intraktabel spastisitet ved MS Cannabinoider er generelt ikke anbefalt i smertebehandling- svak analgetisk effekt, risiko for (alvorlige) bivirkninger ved langtidsbruk
Nevropatisk smerte: medikamentell behandling Dworkin RH et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain 2007;132:237-251 Finnerup NB et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015;14(2):162-173 Wiffen PJ et al. Gabapentin for chronic neuropathic pain in adults- an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database Syst Rev 2017;6:CD007938 (37 RCTs N=5914) Cooper TE et al. Morphine for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2017;5:CD011669 Duehmke RM et al. Tramadol for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2017;6:CD003726 (6 RCTs N=438)
Nevropatisk smerte: IASP NeuPSIG retningslinjer GRADE Sterk evidens: 1. linje preparater: Gabapentin 1200-3600 mg (fordelt på 3 doser) Pregabalin 300-600 mg (fordelt på 2 doser) SNRI: duloksetin 60-120 mg (dosert x 1), venlafaxin depotformulering 150-225 mg (dosert x 1) TCA: (amitriptylin, nortriptylin, imipramin, desipramin) 25-150 mg x 1-2
Nevropa>sk smerte: IASP NeuPSIG retningslinjer GRADE (Svak evidens) 2. linje preparater Capsaicin 8% plaster (1-4 for 30-60 mins hver 3. måned) for PNP Lidokain 5% plaster (1-3 plaster inntil 12 timer per døgn) (PNP) Tramadol (200-400 mg, dosert x 2 (depotpreparat) eller x 3)
Nevropa>sk smerte: IASP NeuPSIG retningslinjer GRADE svak evidens 3. linje preparater Botulinum toxin A sc (50-200 units hver 3. måned) (spesialistbehandling: perifer nevropatisk smerte (PNP)) Sterke opioider* (indiv. titrering) * NB. Retningslinjer for bruk av opioider ved CNCP (Chronic Non-Cancer Pain)
Nevropa>sk smerte: IASP NeuPSIG retningslinjer GRADE: Inkonklusiv evidens Kombinasjonsterapi, capsaicinkrem, karbamazepin, klonidin, lamotrigin, NMDAreseptorantagonister, okskarbazepin,ssri, tapentadol GRADE: svak evidens mot bruk: Cannabinoider, valproat GRADE: sterk evidens mot bruk: Levetiracetam (Keppra ), mexiletin
Nevropatisk smerte: kombinasjonsterapi Uansett medikamentell regime vil kun 20-35% av pasienter med nevropatisk smerte oppnår minst 50% smertereduksjon 1. Chaparro LE et al. Combination pharmacotherapy for the treatment of neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012, Issue 7 CD008943
Kroniske muskelsmerter- medikamentell behandling? Kroniske muskelsmerter behandles først og fremst med ikke-medikamentelle tiltak Analgetika kun i kortere tidsrom, når smerten er på det verste Evt. lokalbehandling med NSAID gel eller krem ved lokalisert smerte Tricycliske antidepressiva ell. SNRI i begrenset tidsrom Unngå opioider (Evt. kan tramadol forsøkes i kortere tidsrom f. eks. ved uttalt fibromyalgiplager) Seponere medikamenter kan være god behandling
Oppsummering Analgetika er kun en del av behandlingen Realistiske forventninger Generelt forsiktig bruk av medikamenter, ifølge retningslinjer. Obs. interaksjoner Tidsbegrenset behandling Seponering kan være god behandling NB. Opioider: 3. linje behandling jfr. Nasjonal faglig veileder