Venøs Trombose Diagnose, Behandling og Oppfølging Waleed Ghanima, PhD Overlege, seksjon for blodsykdommer Sykehuset Østfold Fredrikstad mars 2013
Ubehandlet er VT en dødelig sykdom Kvinne, 74 år Økende dyspne siste uken Kneoperert 6 uker siden PF 120/min, RF 30/min, BT 110/70; SpO2 91% DD >20 Utvikler stans --HLR -- Actilyse.
Håndteringen ved diverse faser av VT Klinisk mistanke APL Diagnose APL/akutt mottak Initialbehandling Sykehuset Sekundær profylakse APL/ poliklinikk Videre utredning Poliklinikk/APL Langsiktig oppfølging APL APL= Allmennpraktiserende VT= Venøstrombose
VTE = DVT og lungeemboli LE oppstår fra en DVT 50% av DVT ledsages av asymptomatisk LE
1 Ghanima et al JTH 2005 OBS! 13.5 % av alle LE pasienter fikk antibiotika siste 4 ukene! Klinisk mistanke Hvem har VT? Klinikk Lav spesifisitet Bare 18 % har LE 1! Risikofaktorer Klinisk sannsynlighet Lav terskel for henvisning! Vurder LMVH ved utsettelse av diagnostikk
N= 1308 Risikofaktorer Tromboseregisteret ved SØF 1308 pasient fra 2005-2011 Idiopatisk 39% Risikofaktor* 61% Tidligere VT 25 % Fam. disposisjon 15 % PP/HRT* 8 % Kjent trombofili 5 % Cancer/kjemi* 20 % Flyreise * 9 % Svangerskap* 2 % Immobilisering* 17 % Ortopedi siste 12 u 8 % Omfattende Kirurgi 4 % Trauma med immob. 4.7% Medisinsk 1 % Stillesittende livstil 7 % Kilde- Tromboseregister
Diagnosen DVT/LE Wells Kliniske sannsynlighet Lav 10% Moderat 40% Høy 80% D-dimer Forskjellige typer Høy se /lav sp Høy NPV UL CT- høy sp
Mann, 54 år Raskt innsettende smerter og hevelse utviklet seg i.l.a 12 timer. Søsken hadde DVT, prt. S mangel. Hadde luftveissymptomer siste 4 uker. Fått 2 antibiotikakurer uten bedring. Hoste Lett dyspnoe Lett forhøyet CRP
Initialbehandling Trombolyse Antikoagulasjon LMVH/UFH fortsetter inntil INR >2 i 1 døgn, minst 5 dager Marevan Nye/ direkte perorale antikoagulasjonsmidler (NOAC/DOAK) Inneliggende eller ambulant DVT 75% behandlet ambulant LE 1,5% behandlet ambulant
Sekundærprofylakse Alle skal ha AC i 3 mndr Første VT+forbigående RF stopp AC. Første spontan VT bør fordeler og ulemper ved fortsatt behandling vurderes av spesialist. Prandoni et al Heamatologica 2007, 94 Andre VT permanent hvis lav-mod risiko for blødning Agnelli et al NEJM 2003; 345 Kearon et al, Chest 2012
Valg av peroralt antikoagulasjonsmiddel Warfarin Rivaroxaban Akutt- og sekundærprofylakse DVT/LE Dabigatran publisert men ikke godkjent Apixaban ikke publisert Edoxaban Bertrixaban Eribaxaban
N=3449 Åpen-label, randomisering til: Rivaroxaban 15mg x2 i 3 uker, deretter 20 mg x1 klexane/warfarin INR 2-3 i 3-12 måneder Rivaroxaban var non-inferior for warfarin. Residivfrekvens 2.1% vs 3.0 %. Alvorlige blødninger 0,8% vs 1,2% Bauersachs et al NEJM 2010 363
N=1196 (Extension study) Dobbel blind, randomisering til: Rivaroxaban 20 mg x 1 Placebo i 6 12 måneder Rivaroxaban var bedre enn placebo for hindring av residiv. Residivfrekvensen med rivaroxaban 1,3%, placebo 7,1% (p<0,001). Ikke fatale, alvorlige blødninger (R) 0,7% vs (p) 0% (p=0.1) Bauersachs et al NEJM 2010 363
Fastlegen og oppfølgning av pasienter med VT Oppfølgning (APL) Vurdere risikoen for blødning /residiv Compliance Bivirkninger
Videreutredning (kreft/trombofili) Douketis et al- 1 5,2 % fikk cancerdiagnose innen 3 m. 1.32 /100-år Alder og idiapatisk (x2) var prediktorer for VTE. Sørensen et al 2 Stand. insidens ratio 2,7-3,2 etter VT. Lever, lunge, ovarial ca, lymfom Cancerutredning Klinikk RE/GU, Blodprøver Hemofec, PSA Rtg thorax, UL abd? 1 Douketis et al JTH 2008; 7 2 Sørensen et Eur J Ca 2012; 28
Trombofili AT, Prt C &S, Leiden, APL Sikker indikasjon: Familieanamnese på VTE Usikker indikasjon: <50 år Residiv Uvanlige lokalisasjoner
Fastlegen og Langsiktig oppfølging - DVT Posttrombotisk Syndrom (PTS) Påvirker QoL Prevalens- 44% (SØF) Villalta scale Profylakse Kompresjonstrømper: reduserte fra 49% vs 25 1 Trombolyse CaVent 2 55% standard AC vs 41 % CDT Revent 3 37% etter CDT 1 Enden et al Lancet 2012 2 Ghanima eta l JTH 2011
Dyspnoe, pulmonal hypertensjon og dødelighet Dødelighet Lungeemboli Av 212 pasienter med LE 100 (47 %) vedvarende dyspnoe etter LE Disse må henvises til TTE for å utelukke CTPH. insidens 1-8% etter LE Scintigrafi/CT Behandles med permanent AC og evt kirurgi 1401 registrert I TromboseRegisterert fra 2005-2011. DVT 683 (52%) Død pr sommer 2012 131 (20%) p<000. 1 LE 565 (43%) 182 (34%) CTPH= chronic thromboembolic pulmonary
Oppsummering Symptomene har lav spesifisitet Tenk på LE ved atypisk LV symptomer- ikke alle som hoster har LVI! Bruk klinisk sannsynlighet Negativ D-dimer utelukker VT LMVH skal gis i minst 5 dager eller inntil INR >2 i 1 døgn. Rivaroxaban (Xareto) kan gis fra dag 1 uten LMVH Minimum 3 måneders behandling med AC
Oppsummering Evt lengre behandling ved Idiopatisk VT- (blødningsrisikoen) Enkel cancerutredning (RE, PSA, hemofec) Trombofili for dem med sterk fam.anamnese Compliance Husk PTS og CTEPH
Nye (Direkte) Perorale Antikoagulasjonsmidler - behov for kunnskap i overgangsfasen Waleed Ghanima, PhD Overlege Hematologisk seksjon Sykehuset Østfold Fredrikstad mars 2013
Edoxaban Bertrixaban Eribaxaban 1940 2013
Eriksson et al Annu Rev Med 2011
DOAK= Direkte perorale antikoagulasjonsmidler Virkningsmekanismer Effekt Initiering av DOAK Praktiske råd (6-Cs) Check indication /dose Contraindications Concomitant medications Co-morbidity Compliance Communicate Oppfølging Håndtering av spesielle situasjoner Overdosering Blødning Kirurgi
De viktigste egenskapene til DOAK Medikament Dabigatran (Pradaxa ) Apiksaban (Eliquis ) Rivaroksaban (Xarelto ) Virkning II Xa Xa Proteinbinding 35 % 87 % 92-95 % Dosering x2 x2 x1 Tid til Cmax 1-2 t 3-4 t 2-4 t T 1/2 14 t 12 t 8 t Utskillelse i urinen 85 % 27 % utskilles i urin ca 33 % uendret; ca 33 % metabolisert
Forlenget behandling av VT EXTENSION Studier Behandling av akutt VT
Initiering av DOAK Effekt Sikkerhet Uten monitorering Fast dosering Ingen interaksjoner med mat Kostnadseffektive Ta pasienten med i beslutningen Ingen antidot Ingen koag. test
Initiering av DOAK 6-C-regelen Check indication /dose Contraindications Concomitant medications Co-morbidity Compliance Communicate
Check indication /dose Brukes på godkjent indikasjon Varierende doseringer Nyrefunksjon Eldre >75-80 Kne/h ofte Dabigatran Rivaroxaban Apixaban AF DVT LE
Concomitant medications www.interaksjoner.no Er substrat for efflukstransportproteinet P-gp Pgp-hemmere gir økt konsentrasjon UNNGÅ Verapamil, amiodarone BRUK AV DOAK VED Ketokonazol MULIGE INTERAKSJONER Klaritromycin Pgp-indusere kan redusere konsentrasjonen Rifamipicin, karbamazepin, fenytoin Johannesurt Metaboliseres over CYP3A4 NSAID/ ASA/ platehemmere /antikoagulansia
Co-morbidity Hjerteventiler/vulvular AF Nyresvikt med GFR< 15 30 Alvorlig leversvikt Bilirubin, ALAT Alkoholisme Aktiv Blødning -Hb Trombocytopeni Sjekk HB, TPK, Kreat, GFR, ALAT, Bilirubin, INR
Contraindications Kontraindisert Mekaniske ventiler Nyresvikt Leversvikt med koagulopati Svangerskap/amming Aktiv klinisk signifikant blødning Skal ikke brukes Kreft og VTE Barn Valvular AF
Compliance Meget Viktig! Kort halveringstid Compliance ved 1 vs 2 daglig dosering Svingende INR dårlig compliance! Spør om/minne på regelmessig
Communicate Pasientkort Compliance Gjenglemt dose aldri dobbel dose! Blødning Kirurgi opphold 1-2 dager
Oppfølging & monitorering Standardisert kontrollopplegg Blødningsrisiko Compliance Nyrefunksjon
Oppfølging & monitorering Måling av AC-graden Overdosering Akutt kirurgi Blødning Overvekt Mistanke om dårlig Compliance Behandlingssvikt Hvordan? Kvalitativ vurdering INR og APTT Kvantitativ vurdering med funksjonelle koagulasjonsanalyser Ecarin- cloting time PT Anti-FXa
DOAK og Risikoen for Blødning <blødninger med DOAK Færre hjerneblødninger GI og UG Eldre, ASA/NSAID, nyresvikt
0.2 Mortality after a major bleed: five Phase III trials results Mortality rate (%) 0.1 Warfarin Dabigatran 0 0.3 5 10 15 20 25 30 35 Time (days) Reduced risk for death with dabigatran vs warfarin during 30 days from the bleeding (P=0.052) *Data combined from dabigatran 150 mg and 110 mg BID treatment groups. Only first major bleed included. Analysis not adjusted for covariates 40 Disclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation in certain countries. Please check local prescribing information for further details
Blødninger & Overdosering Mindre blødninger Stopp DOAK Tidspunkt for siste dose? Sikre lokal hemostase Ta INR, APTT, HB, TPK, Kreat, ALAT, Bilirubin Ved Større blødninger Væske/transfusjon Antidot PCC Prothomplex Aktivert-PCC (Feiba) F VII (novoseven) Antistoff mot dabigatran Dialyse
DOAK og kirurgi Øhj kirurgi: Operasjonen bør utsettes helst én t 1/2 Vurdér PCC Elektiv (større inngrep) Seponer 2 døgn før inngrep - start dag 1-3 Elektiv (mindre inngrep) Seponer 24 t før inngrepet- start dagen etter Husk å sjekke GFR!
Takk for samarbeidet! Takk for oppmerksomheten! Og ha en fin helg! Hilsen fra seksjon for blodsykdommer!