IIA høst 2016 Nakkesmerter Epidemiologi og klassifisering Gunn Hege Marchand, lege ved Klinikk for fysikalsk medisin og rehabilitering
Disposisjon Forekomst Klassifisering Anatomi og funksjon Smerteutbredelse
Læringsmål Kjenne prevalens av nakkesmerter Kjenne inndelingen av nakkesmerter Kjenne til «røde flagg» Kunne diagnostisere og undersøke radikulopati Kjenne til normale aldersforandringer og betydningen for smerter Kjenne nakkens oppbygging og forskjellige strukturers betydning for smerter Kjenne forskjellige anatomiske strukturers refererte smerteområde
Suppl. 15.febr.2008
Forekomst
Nakkeplager til enhver tid Norske studier: Prevalens nakkesmerter (3 måneder siste år): Menn 13,5%, kvinner 18% (Hunt 2000) Prevalens nakkesmerter/stivhet 26-71% av befolkningen (HUSK 2003) 3% av befolkningen oppsøker lege med nakkelidelse som hovedproblem, i løpet av ett år
PREVALENS internasjonalt Punktprevalens ca 15 % Ettårsprevalens 30% - 50% Livstidsprevalens opptil 70% Residiverende smerter er vanlig
Klassifisering
Inndeling av nakkesmerter Grad 1 Uspesifikke, uten funksjonstap Ingen tegn til alvorlige patologiske forandringer og liten eller ingen innvirkning på dagliglivets funksjon Grad 2 Uspesifikke, med funksjonstap Ingen tegn på alvorlige patologiske forandringer, men sikker nedsatt funksjon i dagliglivet Grad 3 Radikulopati Tegn på nerverotsaffeksjon/radikulopati Grad 4 Alvorlig? Tegn på alvorlige patologiske forandringer som brudd, myelopati, neoplasme, infeksjon eller systemiske sykdommer
Røde flagg Traumer Obs Osteoporose, kortikosteroider Malignitet Myelopati Kjent kreftdiagnose, progredierende vekttap eller tiltakende symptomer over en måned Sensoriske og motoriske symptomer i armer eller bein med affeksjon av gangfunksjonen Infeksjoner Uttalte lokaliserte smerter, lokal palpasjonsømhet over én eller flere virvler. Obs I.v. stoffmisbruk, utenlandsopphold Systemiske lidelser Ankyloserende spondylitt, andre revmatiske lidelser gir allmennsymptomer og funn ved supplerende prøver
Radikulopati Fra Norsk fysikalsk medisin NG Juel
Radikulopati?
Rot Sensibilitetsutfall Refleksutfall Nøkkelmuskelpareser C5-6 Skulderepouletten og lat. overarm C6-7 Radialsiden av underarmen og 1. og 2. finger C7-8 3. finger og tilgrensende håndområde C8-Th1 Ulnarsiden av underarm og hånd og 4. og 5. finger Biceps Biceps/Brachio radialis Triceps Deltoid, vanskelig og abdusere skulder Biceps brachii, albu bøy Triceps brachii, albu strekk Interosser/fleksorer, svakhet ved finger sprik/fleksjon
C5
C6
C7
C8 No reflex
Sensoriske nøkkelpunkt (ASIA) C2
UAVKLARTE ÅRSAKSSAMMENHENGER Gruppe I og II AKUTTE Feilbelastninger, overbelastninger, skader og inaktivitet Oftest selvbegrensende med god prognose LANGVARIGE ( KRONISKE med varighet over 2-3måneder) Årsaken oftest ukjent og sammensatt
Risikofaktorer (prediktorer) Genetisk disposisjon Alder Kjønn Røyking Lavt fysisk aktivitetsnivå Repeterte arbeidsoperasjoner Presisjonsarbeid
PROGNOSTISKE FAKTORER Psykologiske Sosiale Yngre Gode samarbeidsevner Ansvarsfulle og selvstendige Yrkesaktive Aktive i trening og sport
Kasuistikk Kvinne 52 år, gift, voksne barn, jobber som hjelpepleier Siste 4 måneder smerter i nakke og ut i venstre arm. Syns hele arma svikter litt innimellom. Kjennes som den dovner bort i perioder. Smertene er verst i ro og når hun jobber med stell av pasienter. Smertestillende i perioder P. forte 0-2 tabl daglig. Hvilken grad av nakkesmerter mistenker dere ut fra anamnesen? Hva slags undersøkelser bør gjøres? Andre tiltak?
MR I nivå C5/C6 er skiven lav og dehydrert og har bukning/lite prolaps i retning venstre, der det også er markerte uncovertebrale påleiringer som til sammen gir redusert plass i rotkanalen til venstre C6-rot. Lett redusert plass i spinalkanalen i dette nivået, men påvisbar cerebrospinalvæske rundt medulla. Lett spondylose fortil på virvelcorpora. I nivået C6/C7 lett høyderedusert og dehydrert skive med minimal bukning, lett redusert plass i rotkanalen til høyre C7 rot. R: degenerative forandringer i nivå C5/C6 med redusert plass i rotkanalen til venstre C6-rot
Bildediagnostikk Degenerative forandringer Mellomvirvelskive Fasettledd Lumbosacral overgangsvirvel Spondylolyse Spondylolisthese «Modic» forandringer
Anatomi og smerteutbredelse
Anatomi og funksjon
Nakkesmerter - anatomisk inndeling CERVICALGI - lokale nakkesmerte CERVICOBRACHIALGI - nakkesmerte med utstrålning til arm og hånd CERVICAL RADICULOPATI CERVICOCEPHALALGI - nevrologiske utfall fra en cervical nerverot - lokale smerter og bilateral hodepine
Columna Nakken er støtte og bevegelsesorgan for hodet 7 skråstilte virvler Ligger som takstein De 2 øverste virvlene er spesialiserte for rotasjon
Nakkebevegelse Lokalisasjon Ekstensjon Fleksjon Sidebøy Rotasjon Hode-atlas-axis 30 15 45 + 45 C 3 C 7 25 30 45 + 45 25 + 25 Sum 55 45 45 + 45 70 + 70
UNCOVERTEBRALLEDDET Degenerative forandringer Obs rotsmerte, ellers uavklart betydning
Degenerative forandringer http://vimeo.com/25268747
Degenerasjon Kan gi Akseavvik Spinal stenose Radikulpati Ellers liten grad av assosiasjon mellom degenerative forandringer og smerter
Fasettledd Traume Revmatiske tilstander
Referert smerte fra fasettleddene
Muskulatur Nakkerosetten Fellesnavn på de små musklene som går mellom occiput og C1, C2 Beveger hodet
Muskulatur De ytre nakkemusklene Stabiliserer Nakkebevegelse Unosegmentale muskler Sannsynligvis viktig for proprioseptiv funskjon
Mm multifideus
Structure of scalenus muscles. The three heads of scalenus have varying patterns of tendinous attachment, only one of which is illustrated in the schematic drawing (left). In the photograph of one head, scalenus posterior, the cervical aponeuroses are apparent as white, reflective coatings on the ends of each cervical slip. From: Kamibayashi: Spine, Volume 23(12).June 15, 1998.1314-1323
Muskulatur Musklene blir ofte palpasjonsømme ved nakkesmerter Antatt å gi smerter ved kroniske stressituasjoner Myofasciell smerte Regional smerte, triggerpunkter, stramme muskler Patogenetisk mekanisme ukjent
Referert smerte fra muskler M. infraspinatus M. scalenus
Discogen smerte Degenerasjon av skiver sees hos både pasienter og friske Modic forandringer finnes også i nakke, men er mindre undersøkt Mulig/sannsynlig sammenheng med smerter
Intracranielle smertestrukturer SMERTEINERVERT OMRÅDE SMERTELOKALISASJON Større vener (drag og utvid.) Nakke bakhode og fram mot A.menigea media øre-vertex-linje Store intracran.art. (trykk) Durale arterier og n.vagus Området til n.glossoparyng.
Smertestrukturer SMERTEINERVERT OMRÅDE Ytre deler av anulus fibrosus Virvelperiost Lig.flavum Fremre og bakre lengdelig. Bakre vertebrale venepleksus Dura mater (deler) Bueledd (Zygapofysale ledd) Paravertebral muskulatur
PATOGENESE uspesifikke nakkesmerter BUELEDDSSMERTE Atlantooccipetal, atlanto-axial og C2-3 smerte er klinisk identiske SPONDYLOSE Gir ikke nakkesmerte, men armsmerter, ev. nevr. utfall pga. stenose MUSKULATUR Forstrekninger gir økt tonus og triggerpunkter MELLOMVIRVELSKIVE Rifter i ytre deler av annulus fibrosus? DURA Eksperimentell smerte, men klinisk usikker LIGAMENTER Allarligamentene og transversuslig. kan skades?
Nakkesmerter er et vanlig symptom Årsakene er oftest ukjente og selvbegrensende Degenerative forandringer forklarer ikke smerte