Helse-Utfordringer Sett fra Fastlegens Ståsted Introduksjonssenteret Drammen kommune Manjit Kaur Sirpal Fastlege og PraksisKonsulent ved Vestre Viken HF 14.11.2017
Hva skal jeg snakke om? Litt om meg Historisk blikk på innvandring Helse til Innvandrer befolkning, Hva vet vi? Utfordringer i møtet med innvandrer pasient som fastlege Veien videre 14.11.2017
Innvandrere/flyktninger i et historisk perspektiv/statistikk
Litt historie. Innvandring fra 900 tallet ca 1920 14.11.2017
Flyktninger og innvandrere siden 1930- tallet i Norge 1930 årene: Nazistenes maktovertakelse i Tyskland - en halv million mennesker flyktet landet, og rundt 2000 av dem kom til Norge 9.april 1940: Norge ble okkupert av Tyskland Rundt 50 000 nordmenn dro til Sverige i løpet av krigsårene Cirka 1100 jøder flyktet til Sverige fra Norge, det vil si halvparten av den jødiske befolkningen i Norge 14.11.2017
Flyktningkonvensjonen 1951 Utarbeidet av FN i 1951 i kjølvannet av 2.verdenskrig for å sikre at alle flyktninger får de universelle menneskerettigheter som FN formulerte i 1948 (Menneskerettighetserklæringen) Trådde i kraft 1954 Den inneholder vilkårene for anerkjennelse som flyktning 14.11.2017
Flyktninger og innvandrere i Norge Norge førte en restriktiv flyktningpolitikk i perioden før 2. verdenskrig. Fra 2. verdenskrig og fram til midten av 1970- tallet var Norges grenser stort sett åpne Fram til 1960 utgjorde nordiske statsborgere et flertall 14.11.2017
Kvoteflyktning Anerkjent som flyktning av FN høykommissær som fremmer søknad UDI bestemmer hvem som får komme 1200-1700 pr år
Flyktninger og innvandrere i Norge 60- tallet Mot slutten av 1960-tallet nye grupper innvandrere fra land som Tyrkia og Marokko, etter hvert spesielt fra Pakistan - i hovedsak økonomiske innvandrere. Bosatte seg i Oslo/Akershus 14.11.2017
Stopp fri innvandring 1975 1975 ble det innført en stopp i den mer eller mindre frie innvandringen Stoppen skulle i utgangspunktet være midlertidig, men finnes fortsatt i dag. Tross innvandringsstopp fortsatt innvandrere gjennom ordninger som familiegjenforening 14.11.2017
Flyktninger og innvandrere i Norge 70-90 tallet På slutten av 1970-tallet og 80 tallet Båtflyktningene fra Vietnam, politiske flyktninger fra Chile.. 1990-tallet flyktninger fra tidligere Jugoslavia. Bosnia. 1993: 8000 asylsøkere i løpet av tre måneder Krigen i Kosovo. Over 6000 flyktninger 14.11.2017
Flyktninger og innvandrere i Norge 2000-tallet Fra 2000 tallet: Flyktninger fra Ukraina, Slovakia, Serbia, Russland, Somalia, Eritria, Irak, Iran 2008 flere enslige mindreårige asylsøkere kom til Norge fra Afghanistan, de fleste tenåringsgutter. Dette skapte nye utfordringer for norske myndigheter, som etter norsk lov og den internasjonale barnekonvensjonen setter spesielle krav på hvordan barn skal behandles. 14.11.2017
Flyktninger og innvandrere i Norge 2015-16 Krigen i Syria. 11 millioner mennesker er på flukt 14.11.2017
Flyktninger og innvandrere i Norge Inngang til 2015: 188.000 personer med flyktningebakgrunn 169 forskjellige land Somalia, Irak, Vietnam, Iran, Russland, Bosnia, Eritrea, Afghanistan 14.11.2017
Flyktninger og innvandrere i Norge 2015: 31.000 asylsøker Ca10.000 fra Syria (især sept-nov 2015) Innstramninger asylpolitikk 2016: 3500 asylsøkere? 14.11.2017
14.11.2017 Litt statistikk.
Innvandrere i Norge (jan 2016) Det bor ca 5,214 millioner mennesker i Norge Ca 848.000 personer bosatt i Norge som enten har innvandret selv (698.550) eller er født i Norge med to innvandrerforeldre (150.00). 16,3 prosent av befolkningen. 14.11.2017
Innvandrere i Norge Innvandrere/norskfødte med innvandrerforeldre fra 215 ulike land 1865: - 1,2 % av befolkningen 1920: - 2,8 % av befolkningen 1950: - 1,4 % av befolkningen jan 2010 552.000-11,4 % av befolkningen jan 2012 655 000-13,1 % av befolkningen jan 2016 805.000-16,3 % av befolkningen. 2040: 1,6mill.? (SSB) - 26 % ++ av befolkningen 14.11.2017
14.11.2017
Innvandrere i Norge (jan 2016) Halvparten av alle innvandrere i Norge er mellom 20 og 40 år. Kun 9 prosent er over 60 63,4 prosent av innvandrerne i alderen 15-74 år var i arbeid i 2015. Andelen i befolkningen som helhet var til sammenligning 68,5. 14.11.2017
14.11.2017
Innvandrerbakgrunn: Norge 16,3 % Oslo 659.000 innbyggere By nr 1 i Norge med flest innvandrere 33 % Pakistan Polen Sverige Somalia,.. Drammen 68.000 innbyggere By nr 2 i Norge med flest innvandrere 28 % Tyrkia, Irak, Pakistan, Polen, Kosovo, India, Somalia, Bosnia, Vietnam 14.11.2017
Innvandrere og helse Somatisk Helse Psykisk Helse 14.11.2017
Innvandrere og helse Diabetes ( 27,5% & 14,3% vs 2,9% & 5,9% ). Vitamin D Mangel ( 37% mangel, 90% utilfr ). Infeksjonssykdommer ( Hiv, Tbc, Hep B ). Reproduktiv Helse ( 31% av 356 dødsfall ). Kjønnslemlestelse ( 15 tilfeller i 2006 & 2007 ).
Some risk factors and self-reported diseases for Pakistani related to Norwegians* * The scale showing values as quotients between Pakistan and Norway (reference)
Some risk factors and self-reported diseases for Iranian related to Norwegians* * The scale showing values as quotients between Iran and Norway (reference)
Innvandrere og Helse Psykiske Sykdommer Levekårsundersøkelsen blant Innvandrere 2005/2006 viste : Psykiske Helse problemer 3 ganger Høyere hos Innvandrer gruppen. Internasjonale Studier viser høyere forekomst av psykoser blant innvandrere fra fattige land.
Psykisk Helse Folkehelse institutts Rapport Viser Innvandrer barn trives godt på skolen, men er utsatt for mobbing mer enn hos Etniske Norske barn. 75% enslige mindre årige flykninger ofte føler seg ensomme.
Psykisk Helse Bruk av Rusmidler er lavere hos Innvandrer gruppen. Oslo uteseksjon i juni 2008 melder om økt antall innvandrer rusmisbrukere.
Diskriminering 20% rapporterer diskriminering på husmarkedet (42% av somaliere) 18% på arbeidsplassen, menn mer enn kvinner. (33% av somaliere) 13% på skole eller ved universitet 7% i helseinstitusjoner
Sosial støtte: Selv om familiefølelsen ser ut til å være sterkere enn blant ikkeinnvandrere, rapporterer 38% av innvandrerne at de lider av ensomhet (22% av ikke-innvandrere)
Utfordringer For Fastlegen Språkvansker/Tolkning Kulturelle Forskjeller
Hvor mange har språkutfordringer? Hvor gode er norskferdighetene? Det tar lang tid å lære et språk godt 40% av alle innvandrere har botid på under fire år 60% av innvandere med mindre enn fem års botid har problemer med å forstå enkle tekster Språkbarrierer er en utfordring for helsetjenestene Tilleggsutfordring: Personer med kort botid har ofte lite kjennskap til norsk helsevesen Personer med lav utdannelse har ofte lite kunnskap om helse og kropp
Lovverket Pasientrettighetsloven 3-5. Informasjonens form Informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. Informasjonen skal gis på en hensynsfull måte. Personellet skal så langt som mulig sikre seg at mottakeren har forstått innholdet og betydningen av opplysningene konsekvensene dersom lovverket ikke følges: for den enkelte pasient? for helsepersonell? for helsevesenet?
Språkbarrierer og helse Resultater fra forskning på språkbarrierer viser: Dårligere pasientsikkerhet Dårligere etterlevelse av råd og behandling Økt liggetid, flere prøver, oftere gjenbesøk Pasient og helsepersonell må komme til en felles forståelse Pasientens sykdomshistorie Praktiske forhold: når og hvor er neste undersøkelse? Tiltak og handlinger: hva skal gjøres? hvem skal gjøre det? Hva er lurt? Hva er mindre lurt? Kommunikasjon er et samarbeid!
Hvordan forsere barrierer? Kunnskaper om norsk helsevesen Kunnskaper om helse 1. Gi grunnleggende informasjon a) Rutiner, normer og organisering b) Hvem, hva, hvor og når? 2. Ikke forutsett at noe er kjent 3. Hva er mottakerens informasjonsbehov? Leseferdigheter norsk Språkferdigheter norsk 1. Bruk kvalifisert tolk 2. Bruk et enklere språk 3. vær oppmerksom på språklige missforståelser som kan oppstå 4. bruk teknikker for å forsikre deg at en har oppnådd gjensidig forståelse
Bruk kvalifisert tolk Sørg for god bestiller-kompetanse på kontoret: Hvordan sikre en godt kvalifisert tolk? Hvordan sikre tolk med rett språk? Se www.tolkeportalen.no Bruk ikke familiemedlemmer som tolk Bruk aldri barn som tolk Sett av mer tid Bruk tolk oftere!
Bruk et enklere språk Artikulasjon Unngå eller forklar fremmedord Still spørsmål direkte Still ett spørsmål om gangen Unngå kompliserte setningsstrukturer som kan lede til at den som lytter, og som trenger informasjon, men som kanskje ikke forstår alt på grunn av språkproblemer, men som likevel er god nok i norsk til at det er mulig å forklare, ikke forstår noe av det som blir sagt, av deg til dem. Vær utvetydig på hvem, hva, hvor og når
Teknikker for å sikre felles forståelse Sett av ekstra tid Prøv å unngå avbrytelser og lytt mer Vær ærlig og åpen om at dere begge har en språkutfordring Be den andre om å si ifra dersom noe er uklart Si klart ifra dersom man ikke forstår eller er usikker Kontroller om samtalepartneren har forstått Bruk åpne spørsmål Be den andre om å gjenfortelle med egne ord Gi samtalepartneren mulighet til å korrigere seg selv og deg Si eksplisitt det du selv har forstått
Skriftlig informasjon Brev: Inneholder brevet alle nødvendige detaljer? Er det viktigste markert tydelig? Forutsetter brevet at pasienten kan en del fra før? Gis det tydelig beskjed om at brevet er viktig? Pasientinformasjon: Hva må pasienten vite fra før for å forstå? Finnes det oversettelser? Best som verktøy i en samtale Har rutiner for å: Kvalitetssikre innholdet og dobbeltsjekke at alt er med? Tilpasse brevet til den enkelte pasients behov?
Kulturelle Forskjeller Dette dreier seg om sykdomsforståelse, hvordan pasienten presenterer sin sykdom for legen, komme til felles forståelse av tilstanden og bli enige om behandlingen.
Sykdomsoppfattelse og forventninger til legen Veldig syk utfordring!! Mange plager Vondt Over alt Appellerende Engstelige veldig redde for å feile noe alvorlig Vant til autoritære leger Mannlige /kvinnelige leger Legeshopping Synes legen er underlig når spør: Hva tror du? Psykiske plager en skam?
Psykiske lidelser et tabu uavhengig av sosiokulturell bakgrunn Fortsatt mye skam også i Vesten hjerteinfarkt bedre enn panikklidelse Knyttes tettere til hvem man er som person enn ved somatiske plager Forestillinger om at lidelsen er en straff, skyldes onde ånder, dårlig moral, en defekt Vanskelig å bruke tolk fordi skam skaper barriere mot å ta i mot behandling, og angst for sladder i miljøet Økt bruk av telefontolk, men fortsatt en utfordring 44
Når symptomer blir uforklarlige Det vi ikke forstår, kan bli vurdert som mer avvikende eller sykt (Hallusinasjoner) Kan være vanskelig å skille mellom psykose og depresjon, når det er samtidige traumer (Haasen et al, 2000) Betydning av å kjenne pasientens religiøse og kulturelle referanseramme, og hva som er vanlige oppfatninger i dennes sosiale miljø 45
Forestillinger om terapi Tilbud om psykoterapi kolliderer med andre kulturers oppfatning å prate om psykiske plager er et tegn på svakhet, og kan føre til alvorlig forverring (se for eksempel Ayazi, 2006) Forventer ofte en mer konkret /medisinsk form for behandling Forventning om at behandling skal fjerne lidelse og symptomer uten krav til omfattende egen innsats Motløshet og frustrasjon hos begge parter 46
Psyke eller soma? Psykiske lidelser = galskap? depresjon og angst som begreper gjenkjennes ofte ikke med annen kulturell /språklig bakgrunn Innen andre kulturer blir tilsvarende reaksjoner oftere presentert som plager og smerter i kroppen Kolliderer med en psykologisk forståelse av symptomenes bakgrunn og behandlingsmåter 47
Kultur og opplevelse av smerte Feil å overse eller underkjenne somatiske plager, men slike kan være vanskelige å behandle hvis en vesentlig del av årsaken er psykiske forhold Fysiske symptomer og smerte kan være mer kulturelt akseptabelt og mindre stigmatiserende enn psykiske problemer Mindre erfaring i å uttrykke psykologiske problemer, og opplevelse av at terapi er merkelig og virkningsløs 48
Traumer og smerter Påvist sammenheng mellom PTSD og kroniske smerter hos flyktninger uavhengig av type traume Smerte kan utløse minner knyttet til traumer, og minner kan øke smerter (Dahl et al, 2006) 49
Språkbarrierer for et likeverdig helsetilbud Et sentralt element i psykoterapi er psykoedukasjon informasjon og undervisning om psykiske lidelser Utfordringer manglende norskkunnskaper varierende erfaring med tolk pasienter vil ofte ikke ha tolk Det finnes for lite god informasjon og selvhjelpslitteratur på andre språk 50
Traumer i et flergenerasjonsperspektiv Andre og tredjegenerasjon overlevende etter massive traumer kan være påvirket av tidligere generasjoners opplevde traumer i form av uforklarlige symptomer eller problemer med mellompersonlig fungering (Kellner, 2012; Somer & Nizri 2014) 51
Viktige forhold å avklare før henvisning /ved oppstart av behandling Hvordan forstår pasienten plagene? Hvordan blir de forklart i eget miljø og hjemland? Hva vet pasienten om behandlingen? Hvilke forventninger har han? Vilje til samarbeid og ønske /vilje til aktiv medvirkning vs samtykke til å bli behandlet 52
Samarbeid med fastleger, kommunene og somatiske avdelinger Udiagnostisert og ubehandlede somatiske tilstander kan gi alvorlige psykiske plager og symptomer Utfordringer i utredning når det blir uklart hva som ligger til grunn for symptomer og funksjonstap Uforklarlige symptomer og kroniske smerter når behandle med sikte på reell symptomlette, og når fokusere på normalisering og mestring? Hvilke pasienter skal behandles hvor? spesialisthelsetjenesten vs kommunehelsetjenesten 53
Veien videre Kultursensitivitet i møtet med alle pasienter uavhengig av etnisk bakgrunn Spesifikk kompetanse om ulike målgrupper Tilrettelegging i f.t. språk informasjon tilgjengelig på ulike språk i brosjyrer og på nett Bruk av nye nettbaserte terapiløsninger samarbeid på tvers av landegrenser Styrke brukermedvirkning Andre forslag? 54
Takk for oppmerksomhet