LEDELSE OG KVALITETSFORBEDRING FAGKURS NSF ØSTFOLD 30. NOVEMBER 2017 Øyvind Nordbø Fag- og helsepolitisk avdeling Norsk Sykepleierforbund
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten 10. Ikrafttredelse Forskriften trer i kraft 1. januar 2017. Fra samme tidspunkt oppheves forskrift 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten. 10. https://lovdata.no/dokument/sf/forskrift/2016-10-28-1250
1. Formål Formålet med forskriften er å bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, og at øvrige krav i helse- og omsorgslovgivningen etterleves:
«øvrige krav i helse- og omsorgslovgivningen etterleves».. Norske sykehus er underlagt mellom 36 og 47 lover/ forskrifter som skal sikre faglig forsvarlig helsetjeneste av god kvalitet. Kommunale virksomheter xx Implementering overlatt til virksomhetene (egenkontroll). Håndhevelse av myndighetskravene skjer via tilsyn. Det avdekkes stadig avvik Det er å anta at ikke alle virksomheter har godt nok utviklede systemer for internkontroll. (jf. rapport fra Statens helsetilsyn, 2012)
2. Virkeområde Forskriften gjelder virksomheter som er pålagt internkontrollplikt etter a) helsetilsynsloven 3 b) spesialisthelsetjenesteloven 2-1a tredje ledd c) helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 tredje ledd eller d) tannhelsetjenesteloven 1-3a. Forskriften gjelder også virksomheter som er pålagt plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet etter a) spesialisthelsetjenesteloven 3-4a eller b) helse- og omsorgstjenesteloven 4-2.
LEDELSE OG KVALITETSFORBEDRING LEDELSE i helse- og omsorgstjenesten, så mangt; (Jf. Kvinnslandsutvalget)
LEDELSE OG KVALITETSFORBEDRING Hva er KVALITET i helse- og omsorgstjenesten, egentlig? Hva er god og hva er dårlig kvalitet..? Hvordan sortere og systematisere tilnærmingen til arbeidet med kvalitetsforbedring.?
KVALITET; DIMENSJONER/MÅLINGER Tjenester av god kvalitet er: Virkningsfulle Trygge og sikre Involvere brukere og gi innflytelse Samordnet og preget av kontinuitet Utnytte ressursene Tilgjengelig og rettferdig fordelt
4. Definisjon; STYRINGSSYSTEM I denne forskriften betyr styringssystem for helse og omsorgstjenesten den del av virksomhetens styring som omfatter hvordan virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helse- og omsorgslovgivningen.
3. Ansvaret for styringssystem Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med denne forskriften og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette.
UFORSVARLIG YRKESUTØVELSE (HPL 4) - Kunnskaper, ferdigheter, holdninger GOD PRAKSIS Oppdatert fagkunnskap, retningslinjer og prosedyrer Pasientmedvirkning, omsorgsfull hjelp - Etiske normer, lover og forskrifter UFORSVARLIG TJENESTETILBUD (HPL 16) - Organisering, bemanning, kompetanse, utstyr, tilrettelegging
5.Omfang og dokumentasjon Styringssystemet, jf. pliktene i 6 9, skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig. Hvordan pliktene etter denne forskriften etterleves, skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig ut i fra virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig.
6 Planlegge 7 Gjennomføre 8 Evaluere 9 Korrigere
6.Plikten til å planlegge Plikten til å planlegge virksomhetens aktiviteter innebærer følgende oppgaver: a) Beskrivelse av virksomhetens mål, oppgaver, aktiviteter og organisering: inkl. fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet, og om planer for systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet i virksomheten b) innhente tilstrekkelig informasjon og kunnskap til å kunne planlegge og gjennomføre oppgavene c) ha oversikt over relevant regelverk, retningslinjer og veiledere, og planlegge hvordan dette skal gjøres kjent i virksomheten
6.Plikten til å planlegge (forts) d) ha oversikt over områder med risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav og områder med behov for vesentlig forbedring av kvaliteten på tjenesten og pasient- og brukersikkerheten e) planlegge hvordan risiko ( 6 d) kan minimaliseres og med vekt på risikofaktorer forbundet med samhandling internt og eksternt
Tjenester av god kvalitet: Er virkningsfulle (16+ indikatorer) Er trygge og sikre (35+ indikatorer) Involverer brukere og gi innflytelse (3+ indikatorer) Er samordnet og preget av kontinuitet (49 indikatorer) Utnytter ressursene på en god måte (4 indikatorer) Er tilgjengelig og rettferdig fordelt (43+ indikatorer) Totalt 172 kvalitetsindikatorer (pr 2017) Helsenorge.no; oppdaterte tall pr 30. november:
32 av 172; Kommunale helse- og omsorgstjenester
Sammenheng mellom pasientsikkerhet og arbeidsmiljø: Helsetjenesten har til nå ofte håndtert arbeid med hhv pasientsikkerhet og arbeidsmiljø hver for seg. Forskning viser imidlertid at pasientsikkerhet henger sammen med arbeidsmiljøet. Et arbeidsmiljø med gode relasjoner mellom personalgrupper og et velutviklet teamarbeid fører sannsynligvis til bedre og sikrere helsetjenester. Det er derfor god grunn til i større grad å integrere arbeidet med arbeidsmiljø og pasientsikkerhet i helsetjenesten og vurdere å ta med begge disse perspektivene i en risiko- eller hendelsesanalyse
6.Plikten til å planlegge (forts) f) ha oversikt over medarbeideres kompetanse og behov for opplæring g) ha oversikt over avvik; uønskede hendelser, evalueringer, klager, bruker- erfaringer, statistikk, ift helse- og omsorgslovgivningen, inkl. om tjenestene er faglig forsvarlige og om virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.
6 f) ha oversikt over medarbeideres kompetanse og behov for opplæring Aktuelle dokumenter: Funksjonsbeskrivelser ulike roller og nivå Kompetanseoversikter Opplæringsplaner (Veileder s. 23)
7.Plikten til å gjennomføre Plikten til å gjennomføre virksomhetens aktiviteter innebærer følgende oppgaver: a) sørge for at virksomhetens oppgaver, organisering og planer er kjent i virksomheten og gjennomføres b) sørge for at medarbeidere har nødvendig kunnskap om og kompetanse i det aktuelle fagfeltet, relevant regelverk, retningslinjer, veiledere og styringssystemet
7.Plikten til å gjennomføre (forts) c) utvikle og iverksette nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helse- og omsorgslover, inkl. brudd på krav til faglig forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet;
Problematiske prioriteringer av kjernefunksjonen, for stor variasjon mellom sykehus; Nødvendige oppgaver forble ugjort Hverdagsbeskrivelser fra norske sykehus, RN4CAST / 2011
«Nursing red flags»: Utelatelse av planlagt medikament utdeling 30+ minutters forsinkelse i utdeling av smertestillende Vitale tegn ikke vurdert/dokumentert i henhold til plan Forsinkelse/utelatelse av oppfølging av pasienters grunnleggende behov: (smertekartlegging, toalettbesøk, ernæring, væsketilførsel, tilgang på ringeklokke, kontraktur-, UVI-, trykksår- og fallforebyggelse osv) Misforhold mellom planlagt og aktuell sykepleierbemanning (utover XX %) Færre enn X sykepleiere tilstede på posten «anytime»
«Safe nursing indicators» (1) Pasientopplevd kvalitet; eks Pas Opp.. (ivaretakelse av pasientbehov, smerteoppfølging, kommunikasjon med sykepleiepersonalet) Pasientsikkerhet: Fall, trykksår, underernæring, UVI, administrering av legemidler
«Safe nursing indicators» (2) Medarbeideropplevd kvalitet: «Missed breaks» og pålagt overtid Arbeidsforhold på enhet/post: Tydelig avklart ledelse/ansvarsforhold/mandat 24/7 Planlagt, aktuelt behov og tilgjengelig sykepleiepersonale Andel vikarer, byråansatte på de enkelte vaktene Obligatorisk opplæring/kurs: andel fullført i henhold til policy..
7.Plikten til å gjennomføre (forts) d) sørge for at virksomhetens medarbeidere medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes e) sørge for å gjøre bruk av erfaringer fra pasienter, brukere og pårørende.
8.Plikten til å evaluere Plikten til å evaluere virksomhetens aktiviteter innebærer følgende oppgaver: a) kontrollere at virksomhetens oppgaver, tiltak, planer og mål gjennomføres b) vurdere om gjennomføringen av oppgavene, tiltakene og planene er egnet til å etterleve krav i helse- og omsorgslovgivningen, inkludert krav til faglig forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet c) evaluere om iverksatte tiltak ivaretar kravene i helse- og omsorgslovgivningen
Norsk helsetjeneste har detaljert regelverk, økonomiske måleparametere, medisinsk faglige retningslinjer og kvalitetsregistre, og et betydelig antall indikatorer for faglig og brukeropplevd kvalitet. «Makroperspektiv» hentet fra ulike rapporter:
14677 henvendelser (2015) : 60 % spes. helsetjeneste; ortopedi, psykisk helse voksne, kreft 1. Pakkeforløp for kreft hvor vellykket? Tilstrekkelig ressurser for implementering, konsekvenser ved fristbrudd, betydning for andre pasientgrupper 2. PasOpp undersøkelsene reell oppfølging i sykehusene? 3. Pasient- og brukerrettigheter et gode for få har kunnskap om? 4. Svakt fokus på trygge og gode tjenester i kommunene, stor bekymring for sykehjemstilbudet lite kunnskap/høy risiko Uansett hovedårsak til å ta kontakt; Svikt i kommunikasjon/informasjon: Reell brukermedvirkning «å bli hørt og tatt på alvor»
Pasientsikkerhetsprogrammet; I trygge hender (2014 2018) 1. Overlevelse: 94.9 %
Pasientsikkerhetsprogrammet - I trygge hender (2014 2018): 1. Overlevelse 2. Infeksjoner og skader; GTT målinger: Andel pasientopphold (%) med minst en skade (kategori E - I) 2015 2014 UVI 1,9 2,2 Legemiddelrelatert skade 2,4 1,9 Postoperativ sårinfeksjon 1,4 1,4 Kirurgisk komplikasjon 1,5 1,6 Annen infeksjon 1,7 1,4 Nedre luftveisinfeksjon 1,3 1,7 Reoperasjon 0,7 0,8 Blødning 0,8 1,1 Trykksår 0,9 0,7 Postoperativ blødning 0,7 1,0 Øvrige skader 0,2 0,4 Fallskader 0,8 0,5 13,7%
Pasientsikkerhetsprogrammet; I trygge hender (2014 2018) 1. Overlevelse 2. Infeksjoner og skader; GTT målinger 3. Pasientopplevd pasientsikkerhet: - 12 spørsmål i Pas-Opp-rapport 2016:147
Pasientsikkerhetsprogrammet; I trygge hender (2014 2018) 1. Overlevelse 2. Infeksjoner og skader; GTT målinger 3. Pasientopplevd pasientsikkerhet: - 12 spørsmål i Pas-Opp-rapport 2016 Skala; 1 (best) 5
Teamarbeidsklima/sikkerhetskultur: Survey fra 2014 fordelt på totalt 2372 enheter, Svarprosent 62 % av (77457 ansatte) Hovedfunn: 56 % av enhetene: modent sikkerhetsklima 63 % av enhetene: modent teamarbeidsklima («modent» klima = minst 60 % av medarbeidere gir høy score på klima i sin enhet: sengepost-/poliklinikknivå)
Sikkerhetskultur Informasjon blir holdt skjult budbringere blir skutt Ingen tar ansvar Brobygging er ikke anerkjent Feil bortforklares Nei takk til nye ideer sikkerhet er bortkastet tid fryktelig med alle disse hendelsene vi har systemer for å håndtere dette vi er på vakt overfor risiko Informasjon innhentes aktivt Trening av budbringere Ansvar tas og deles Brobygging verdsettes Hendelser ses i systemperspektiv Nye ideer er velkomne sikkerhet er integrert i alt vi gjør Patologisk Reaktiv Byråkratisk Proaktiv Generativ Fritt etter Diane Parker Patient safety, NPSA, UK 2006
8.Plikten til å evaluere (1/3) Plikten til å evaluere virksomhetens aktiviteter innebærer følgende oppgaver: a) kontrollere at virksomhetens oppgaver, tiltak, planer og mål gjennomføres Eksempler: - intern rapportering - praksisbesøk - interne revisjoner - målinger på prioriterte områder
8.Plikten til å evaluere (2/3) b) vurdere om gjennomføringen av oppgavene, tiltakene og planene er egnet til å etterleve krav i helse- og omsorgslovgivningen, inkludert krav til faglig forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet c) evaluere om iverksatte tiltak ivaretar kravene i helse- og omsorgslovgivningen
8.Plikten til å evaluere (3/3) d) vurdere virksomheten på bakgrunn av pasienter, brukere og pårørendes erfaringer e) gjennomgå avvik, herunder uønskede hendelser, slik at lignende forhold kan forebygges f) minst en gang årlig systematisk gjennomgå og vurdere hele styringssystemet opp mot tilgjengelig statistikk og informasjon om virksomheten for å sikre at det fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring av virksomheten.
9.Plikten til å korrigere Plikten til å korrigere virksomhetens aktiviteter innebærer følgende oppgaver: a) rette opp uforsvarlige og lovstridige forhold b) sørge for korrigerende tiltak som bidrar til at helse- og omsorgslovgivningen etterleves, inkludert faglig forsvarlige tjenester, og at systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet gjennomføres.
Marit Storli,, O. Ingebrigtsen, S. Nakrem (2016)
9.Plikten til å korrigere (forts) c) forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helse- og omsorgslovgivningen, inkludert krav til faglig forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. Eksempel: - forbedring av utskrivningsrutiner:
Mange telefoner fra nylig utskrevne pasienter.? Antall telefonhenvendelse pr dag på en sengepost: (Veileder s 54 ++)
TILTAK: Gi pasientene visittkortet til det lokale apoteket med åpningstider ved utskrivelse Inkludere tidspunktet for kontrolltimen i epikrisen Følge en fast mal for hvordan nye medisiner omtales i epikrisen
«En trygg tjeneste med god kvalitet»: 1) Videreutvikle pasientens helsetjeneste: «Å mestre egen sykdom er en medisin som brukes for lite» 2) Kunnskap må tas i bruk: TILBAKE TIL MAKRO- PERSPEKTIVET: «..til konkret arbeid med kvalitetsforbedring og forebygging av uønskede hendelser» 3) Videreutvikle ledelse, kultur og systemer for kvalitet og pasientsikkerhet: «være kjent med risiko i egen virksomhet; kvalitetsorientert ledelse»
..kjent med risiko i egen virksomhet; «Tydeliggjøring av virksomhetens ansvar for oppfølging av alvorlige hendelser som ledd i risikostyring» «Ledere på de forskjellige nivåer i organisasjonen har ansvar for å sikre at helsehjelpen er i tråd med lovgivningen. Det innebærer at rammebetingelsene må være slik at det er mulig å oppfylle kravene som følger av det personlige ansvaret. Ansvarsområdet til den enkelte leder må ikke ha et større omfang enn at vedkommende har mulighet til å følge opp». (Kvalitet og pasientsikkerhet 2015; Meld. St 13 (2016 2017) s. 19)
6 Planlegge 7 Gjennomføre 8 Evaluere 9 Korrigere