Fra passiv mottaker til aktiv deltaker: Hverdagsrehabilitering i norske kommuner Modeller for organisering Suksesskriterier Beregningsmodell Oppstartkonferanse nettverk, 10.11.2014
Ulike modeller for organisering av hverdagsrehabilitering Hverdagsrehabilitering knyttet til hjemmetjenesten Hverdagsrehabilitering knyttet til ergo-/fysioterapi- eller rehab. tjenesten Delt organisering (terapeuter i rehab.- enheter, hjemmetrenere i hjemmetjenesten) Eget team: Tverrfaglige team som har fast tilknyttede hjemmetrenere og ansvar for hele prosessen Gloppen Bodø Stavanger Sandefjord Arendal Eidsvoll St. Hanshaugen (Stange) Ullensaker Malvik Nome Integrert modell: Terapeutteam og hjemmetrenere i hjemmetjenesten Trysil Kristiansand Songdalen Voss Holtålen Gamle Oslo Nøtterøy Horten Verdal
Hovedmodellene: 1 Eget team Fordel: Medarbeiderne i teamet kan konsentrere seg om og holde fokus på hverdagsrehabilitering uten «konkurranse» med vanlige pleie- og omsorgsoppdrag. Farer: - Hverdagsrehabilitering kan bli oppfattet som et «eksklusivt» tiltak både for medarbeiderne og brukerne. - Avstemning av kapasitet og spørsel: Har vi tilstrekkelig brukere ift. bemanningen i teamet? Viktig: God informasjon til og forankring i hjemmetjenesten og andre instanser.
Hovedmodellene: 2 Integrert modell Fordel: Mestringsideologien gjennomsyrer hele pleie- og omsorgstjenesten. Farer: «Utvanning» - Hverdagsrehabilitering er en ny arbeidsmåte som krever at en holder fokus på trening og unngår «hjelpefeller». - Hverdagsrehabilitering krever tid og kan komme i konkurranse med tradisjonelle pleieog omsorgsoppdrag. Viktig: Forpliktelse, ledelse og oppfølging.
Hva er avgjørende for valg av modell? Kommunetype krav til effektivitet Kulturendring ledelse Hvilken kompetanse kan kommunen avsette til hverdagsrehabilitering?
Suksesskriterier (1) Forankring i politisk og administrativ ledelse - Sikre finansiering - Støtte når motforestillinger kommer fra medarbeidere i tjenestene, brukere og pårørende
Suksesskriterier (2) Ressurser til intensiv innsats i en periode - «Pukkel» ved - Målrettet fra første dag - Perioden for innsats må avgrenses
Suksesskriterier (3) Holdnings- og kulturendring - Styrking av egenmestring lære seg å jobbe «med hendene på ryggen» - Omstilling for den tradisjonelle hjelperrollen - Ledelse!
Kompetanse Suksesskriterier (4) - Sikre at rehabiliteringsperspektivet er felles for alle grupper som deltar i hverdagsrehabilitering Forpliktende tverrfaglig samarbeid - Rehabilitering skal være tverrfaglig - Alle grupper må bringe inn sin kompetanse og sine synspunkter i prosessen og bidra til en rød tråd i tilnærmingen overfor den enkelte brukeren - Unngå konkurranse om «definisjonsmakt»!
Suksesskriterier (5) Informasjon og motivasjon av brukere og pårørende - Motivasjon for egeninnsats er avgjørende - Bygge ned forventninger om passiviserende hjelp
Suksesskriterier (6) Tydelige målgrupper fange opp de rette brukere - Fange opp brukere som vil ha effekt av hverdagsrehabilitering: Rehabiliteringspotensial og motivasjon - Avslutte innsatsen når mål er nådd eller det er tydelig at målene ikke kan nås - Sikre at forvaltningsenheter og samarbeidspartnere (sykehus, leger m.m.) kjenner til tilbudet og henviser egnede brukere
Suksesskriterier (7) Målrettet innsats, evaluering og dokumentasjon av resultater - Bruke dokumentasjonsverktøy: Evaluering og dokumentasjon for å sikre fortsatt satsning - Tall/statistikk og de «gode historiene» - Tenke avslutning og opprettholdelse av gode treningsvaner for å sikre varig effekt - Ta i bruk møteplasser, andre treningstilbud m.m.
Hva er vellykket hverdagsrehabilitering? Mestring: Økt funksjonsnivå ift. aktiviteter som brukeren prioriterer. Redusert ressursbruk: Reduksjon i praktisk hjelp og pleie i hjemmet og utsettelse av sykehjemsinnleggelse. Faglig interessante oppgaver for medarbeiderne.
Modell for registrering og dokumentasjon av innsats og resultater Utgangspunkt: Systematisering og sammenstilling av tilgjengelig dokumentasjon og kartleggingsredskaper: Ressursbruk: Tidsbruk (timeinnsats) før, under og hverdagsrehabilitering Brukernes funksjons- og mestringsevne: - COPM ved, ved avslutning - SPPB og ved senere evaluering - ADL (IPLOS) av hverdagsrehabilitering
Brukerkartlegging (1) Bruker 1 Bruker-ID: Navn/initialer Har brukeren hatt hjemmetjenester før hverdagsrehabilitering? (ja = 1, nei = 0) 1 Kommer brukeren fra et sykehusopphold? (ja = 1, nei = 0) 0 Kommer brukeren fra et korttids- eller rehabiliteringsopphold? (ja = 1, nei = 0) 0 Dato for start av hverdagsrehabilitering: (dd.mm.år - f.eks. 01.03.2014) Dato for avslutning av hverdagsrehab.: (dd.mm.år - f.eks. 28.03.2014) 05.01.2014 23.02.2014
Brukerkartlegging (2) 1 Ressursinnsats - timer per uke: Hjemmehjelp/assistent Før/ved start (faktisk hjelp eller estimert innsats) Sykepleier 2,0 Hjelpepleier/helsefagarbeider Psykisk helsearbeider Ergoterapeut Fysioterapeut Vernepleier Aktivitør Student/lærling/elev Andre Eller: Gjennomsnittlig innsats (timer per uke for alle personalgrupper samlet) I rehab. perioden (gjennomsnittlig antall timer per uke) Ved avslutning av rehab. prosessen 10 uker 6 måneder 0,5 0,5 0,5 0,5 5,0 12 måneder Sum timer per uke 2,5 5,0 0,5 0,5 0,5 0,0
Brukerkartlegging (3) Alternativ kartlegging av ressursinnsats tjenester fremfor utdanningsgrupper: Obs: Timeinnsats registreres med én desimal f.eks.: 1 time og 30 min = 1,5, 1 time og 20 min = 1,3, 1 time og 10 min = 1,2 Før/ved start (faktisk hjelp eller estimert innsats) I rehab. perioden (gjennomsnittlig antall timer per uke) Etter avsluttet rehab. prosess 3 mnd avslutning 6 måneder avslutning 12 måneder avslutning 1 Ressursinnsats - timer per uke: Praktisk bistand 0,0 Hjemmesykepleie 0,0 Hverdagsrehabilitering 0,0 Eller: Gjennomsnittlig innsats (timer per uke for alle tjenester samlet) 0,0 0,0 Sum timer per uke 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
timer per uke Utvikling av ressursbruk - eksempel 18 Utvikling av tidsbruk før, under og rehabilitering for 13 brukere som mottok hjemmetjenester før hverdagsrehabilitering 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Før Under Etter 3 måneder
2 COPM: Aktivitetsproblem 1: Brukerkartlegging (4) Før/ved start Ved avslutning av rehab. prosessen 10 uker 6 måneder Utførelse (score 1-10) 2 7 6 Tilfredshet (score 1-10) 3 7 7 Aktivitetsproblem 2: Utførelse (score 1-10) 3 6 6 Tilfredshet (score 1-10) 2 6 7 Aktivitetsproblem 3: Utførelse (score 1-10) Tilfredshet (score 1-10) Aktivitetsproblem 4: Utførelse (score 1-10) Tilfredshet (score 1-10) Aktivitetsproblem 5: Utførelse (score 1-10) Tilfredshet (score 1-10) Samlet score: 12 måneder Sum poeng utførelse/antall problemer 2,5 6,5 #DIV/0! 6,0 #DIV/0! Sum poeng tilfredshet/antall problemer 2,5 6,5 #DIV/0! 7,0 #DIV/0!
Utvikling av mestringsevne - eksempel Endring i COPM-score fra til avslutning av hverdagsrehabilitering, 24 brukere 10 9 8 Endring i score utførelse Endring i score tilfredshet 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 COPM: Brukerens egen vurdering av utførelse og tilfredshet med inntil fem prioriterte aktiviteter. Skala fra 1 til 10.
Brukerkartlegging (5) 3 SPPB: Før/ved start Ved avslutning av rehab. prosessen 10 uker 6 måneder Score statisk balanse 1 3 3 Score 4m gangtest 1 4 4 Score reise/sette seg x 5 2 3 3 Samlet score 12 måneder 4 10 0 10 0
Utvikling av fysisk funksjon - eksempel Resultater av SPPB-kartlegging ved start og ved avslutning av hverdagsrehabilitering 12 10 Ved start Ved avslutning 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 SPPB: Måling av statisk balanse, gangtest og reise/sette seg, score fra 0 til 12.
4 ADL-kartlegging (IPLOS): Alminnelig husarbeid Skaffe seg varer og tjenester Personlig hygiene På- og avkledning Toalett Lage mat Spise Bevege seg innendørs Bevege seg utendørs Ivareta egen helse Hukommelse Kommunikasjon Beslutninger i dagliglivet Sosial deltakelse Styre atferd Gjennomsnitt ADL-score Syn Hørsel Brukerkartlegging (6) Før/ved start Ved avslutning av rehab. prosessen 10 uker 6 måneder 12 måneder 2,4 1,8 0,0 1,9 0,0 Obs: Modellen beregner et vektet gjennomsnitt, dersom det legges inn verdier for alle funksjoner. Dette avviker fra det aritmetiske gjennomsnittet i pleie-/ omsorgssystemene.
Brukerkartlegging (7) 5 COOP/WONCA A B C D E F Fysisk form Følelsesmessig problem Daglige aktiviteter Sosiale aktiviteter Bedre eller dårligere helse Samlet helsetiltstand 6 Tilfredshet med rehab.prosessen: Hvor tilfreds er du med støtten du fikk i hverdagsrehabiliteringen? Skala fra 1 (lite tilfreds) til 5 (svært tilfreds) Mestrer du de aktivitetene som du ønsket å få til i større grad rehabiliteringen? Skala fra 1 (i liten grad) til 5 (i stor grad) Har du klart å opprettholde aktivitetene at hverdagsrehabilitering ble avsluttet? Skala fra 1 (i liten grad) til 5 (i stor grad) Før/ved start Ved avslutning av rehab. prosessen 10 uker 6 måneder Pasientens egenvurdering av funksjoner de siste to ukene. Skala fra 1 (høyt funksjonsnivå) til 5 (lavt funksjonsnivå). 12 måneder
Oppsummering Bruker Før hverdagsrehabilitering har brukeren hatt: hjemmetjeneste r sykehusopphold korttids- / rehab. opphold Hverdagsrehabilitering Avsluttet rehab.peri o-den? (1=avslutt et, 0=ikke avsluttet) Antall dager i hverdagsrehab. for brukere som har avsluttet Samlet antall timer bistand i perioden Før start (faktisk hjelp eller estimert) Timeinnsats per uke I rehab. Perioden 6 måneder COPM-kartlegging Endring i score Score 6 Ved fra til måneder avslutning: Ved avslutning Utførelse Tilfredshet Utførelse Tilfredshet Utførelse Tilfredshet SPPB-kartlegging Samlet score ved start Endring i samlet score fra start til avslutning Score 6 måned er ADL-kartlegging (IPLOS) Gjenno m- snittlig ADLnivå ved Endring i gjennomsnittlig ADLnivå fra start til avslutning 1 1 0 0 1 49 35,0 2,5 5,0 0,5 0,5 2,5 2,5 4,0 4,0 6,0 7,0 4 6 10 2,4-0,6 1,9 2 0 0 1 1 26 21,7 4,0 5,8 0,5 0,5 4,0 3,0 3,0 5,0 6,0 7,0 6 4 9 2,1-0,2 1,9 3 0 0 1 1 19 16,3 4,0 6,0 0,0 0,0 3,0 3,0 5,0 4,0 7,0 7,0 3 4 7 1,9 0 2 4 0 1 0 1 58 49,7 4,0 6,0 1,0 0,5 4,0 4,0 3,0 4,0 7,0 8,0 2 4 5 1,9-0,2 1,7 5 1 0 1 1 119 132,6 6,0 7,8 3,0 1,5 3,0 2,0 4,0 6,0 7,0 7,0 1 3 6 2,2-0,4 1,7 6 0 0 0 1 19 9,5 1,5 3,5 0,0 4,0 3,0 2,0 4,0 3 3 1,9-0,1 7 1 0 0 1 28 22,0 3,0 5,5 1,0 1,0 4,0 4,0 4,0 3,0 6,0 6,0 3 4 5 2,1 0 2,2 Antall 3 1 3 7 Gjennomsnitt 45 41,0 3,6 5,7 0,9 0,7 3,5 3,1 3,6 4,3 6,5 7,0 3,1 4,0 7,0 2,1-0,2 1,9 ADLnivå 6 måneder Modellen har plass til registrering av 35 brukere. Den er lagt ut og er fritt tilgjengelig på: http://www.ks.no/hverdagsrehabilitering
«Vi har ikke råd til å la være» sitat fra en kommunaldirektør Ideen om hverdagsrehabilitering er uimotståelig og appellerende. - Bedre livskvalitet (mestring) og utsettelse av hjelpebehov er likeverdige mål. - Ikke overselg tilnærmingen: Ressurser til intensiv innsats må stilles til disposisjon besparelser kommer på sikt! - Effektiv organisering ift. informasjonsutveksling og god ledelse