Kommunal iverksetting av retten til individuell plan Even Nilssen Local implementation of the right to an individual plan in Norwegian welfare law The right to an individual plan is anchored in different parts of Norwegian welfare law. The main purpose of this legislation is to improve service provision to people in need of long-lasting and coordinated help from welfare agencies. This article elaborates on some aspects of the local implementation of such rights. Based on a survey among employees in the municipal health and social sectors, the article focuses on their experiences with individual plans as a legal instrument in welfare policy and questions whether the application of the law varies with different local implementation contexts. Even Nilssen Forsker I Uni Rokkansenteret E-post: even.nilssen@uni.no Tidsskrift for velferdsforskning, vol. 14, nr. 2, 2011, side 79 94. 2011 Fagbokforlaget Rett til individuell plan er forankret i en rekke velferdslover og har som mål å styrke tjenesteytingen til personer med behov for langvarige og koordinerte velferdstjenester. Denne artikkelen ser nærmere på noen sider av den lokale iverksettingen av slike rettigheter. Med utgangspunkt i en survey til ansatte i de kommunale helse- og sosialtjenestene, rettes oppmerksomheten mot tjenesteyternes erfaringer med individuelle planer som velferdspolitisk virkemiddel og i hvilken grad rettsanvendelsen påvirkes av den kommunale iverksettingskonteksten. Innledning I løpet av de siste 10 årene er det etablert rettigheter til individuelle planer (IP) på en rekke velferdspolitiske felt (helse, sosial, skole 1 med flere). Disse planene regulerer ulike sider av relasjonen mellom brukere (herunder pårørende) og velferdsstatens tjenesteytere. Etableringen av denne type lovverk kan ses som en generell trend i europeisk velferdspolitikk mot en individualisering og kontraktliggjøring av forholdet mellom velferdsstaten og dens klienter (jf. Andersen 2003; Etzioni 1999; Giddens 1998; Nilssen 2006; Nilssen og Kildal 2009). Retten til individuell plan i norsk velferdslovgivning går tilbake til 1999 da Stortinget ba Sosialog helsedepartementet om å utarbeide et lovverk og retningslinjer om individuell plan for å bedre samarbeidet og samordningen av tjenester til enkeltpersoner med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Rettsreglene om individuell plan ble i utgangspunktet lagt til helselovgivningen (trådte i kraft i 2001), men ble senere også forankret i sosialtjenesteloven (iverksatt 2004). Retten til IP 2 er nå hjemlet i sosialtjenesteloven 4-3, pasientrettighetsloven 2-5, sosialtjenesteloven 4-3a, 79
Even Nilssen Tidsskrift for velferdsforskning vol. 14 nr. 2, 2011....................................................................................................................................................................................................... arbeids- og velferdsforvaltningslovens 15, kommunehelsetjenesteloven 6-2a, lov om spesialisthelsetjenesten 2-5 og psykisk helsevernloven 4-1. Fra 1. januar 2010 har også den kommunale barneverntjenesten plikt til å utarbeide og følge opp IP for barn med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Jeg skal i denne artikkelen konsentrere meg om bestemmelse etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. Her heter det at (Sosialtjenesteloven 4-3a): Den som har behov for langvarig og koordinerte tjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan. Planen skal utformes i samarbeid med brukeren jf 8-4. Sosialtjenesten i kommunen skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for den det gjelder (Kommunehelsetjenesteloven 6-2a): Kommunehelsetjenesten skal utarbeide en individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Kommunehelsetjenesten skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for pasientene. Denne lovgivningen gjør det klart at den som har behov for langvarige og koordinerte tjenester (enten de er forankret i helse- eller sosialforvaltningen), har rett til å få utarbeidet en individuell plan. Loven krever at ulike tjenesteytere skal utforme planen i samarbeid med brukeren. I forskriften 3 tydeliggjøres det at den del av kommunens helsetjeneste eller sosialtjeneste som tjenestemottakeren henvender seg til, har en selvstendig plikt til å sørge for at arbeidet med individuell plan igangsettes. Formelt sett består ordningen av at det etableres en ansvarlig tjenesteyter (ofte kalt koordinator), at det foretas en kartlegging av behov, at det utarbeides et plandokument i et samarbeid på tvers av sektorer, etater og nivå og at planen evalueres og revideres underveis. Individuelle planer er samlet sett en rettighet borgere med spesifikke behov har overfor ulike deler av den offentlige velferdsforvaltningen. Lovene angir primært noen regler om hvilke typer behov dette omfatter, hvordan planen skal utarbeides og hvordan den skal følges opp. På alle områder vektlegges kravet til brukermedvirkning. Utformingen av slike planer er både formulert som en rett for borgerne og en plikt for de angjeldende offentlige tjenesteytere. De sentrale spørsmålene som stilles i artikkelen er: 1 Hvordan konstrueres planene i skjæringsfeltet mellom lokalt selvstyre, profesjon/forvaltning og brukere? 2. Hvilke erfaringer har kommunale tjenesteytere med bruken av individuelle planer som velferdspolitisk virkemiddel? 3. Hvordan påvirkes lovanvendelsen av den lokale implementeringskonteksten? Rett til individuell plan betraktes i utgangspunktet som en annen type rettighet enn tradisjonelle substansielle velferdsrettigheter i den forstand at brukerne ikke tilføres materielle rettigheter ut over det som er hjemlet i annen lovgivning (jf. Kjellevold 2003). Kontraktstenkning i velferdspolitikken Fra 1980-tallet og fremover har en rekke vestlige land innført ulike former for kontraktslignende reguleringer i velferdspolitikken (Ramia 2002). Hovedideen har vært å etablere en sterkere relasjon mellom medborgernes rettigheter og plikter, det vil si at tilgang på ulike sosiale tjenester/stønader er betinget av ulike forpliktelser. En kontrakt kan karakteriseres som et gjensidig løfte mellom to eller flere parter opprettholdt gjennom retten. Kontraktslovgivningen er primært orientert mot å definere prosedyrer for etablering av en rettslig bindende kontrakt, ikke mot å angi innholdet i selve kontrakten (Eichenhofer og Westerveld 2005). Dette er klart forskjellig fra substansiell lovgivning som i større grad er orientert mot en politisk «topdown» tilnærming basert på oppnåelse av substansielle mål og definering av medborgernes sosiale rettigheter (for eksempel rett til uføretrygd). I sosialpolitikken vil man sjelden stå overfor kontrakter 80
Tidsskrift for velferdsforskning vol. 14 nr. 2, 2011 Kommunal iverksetting av retten til individuell plan...................................................................................................................................................................................................... mellom velferdssystemet og brukerne i streng rettslig forstand. Det er som oftest snakk om kvasi-kontrakter, det vil si redskap som bygger på kontraktstenkning, men som ikke kommer inn under en formell kontraktslovgivning (Nilssen og Kildal 2009). En sentral ide ved kontraktstenkningen er at den kan utgjøre et demokratisk fundament for velferdsstaten (Ramia 2002:50). Som sosialpolitisk instrument er det Yeatman kaller relasjonelle kontrakter nært knyttet til (Yeatman 1998:228): ( ) the increasingly influental idea that services should be designed around the needs of individuals, not the other way around. Siden innholdet i tjenesteytingen framstår som et resultat av konsensus mellom ulike parter, utgjør kontrakten et viktig fundament for brukerinnflytelse. Andre forskere har fremhevet de mer illiberale og kontrollerende egenskaper ved kontraktstenkningen (Andersen 2003; Jajasuriya 2001; King 1999; Ramia 2002; Rose 1999). Kontraktstenkningen kan sies å redefinere relasjonen mellom medborger og velferdsstaten på en måte som vektlegger behovet for å endre en atferd som anses politisk, moralsk eller økonomisk uakseptabel. Kontrakten forstås ikke primært som et redskap for å øke brukernes mulighet til innflytelse over velferdstjenestene, men som et middel for å skape et selvstendig og aktivt individ, det vil si å påvirke klientens forhold til seg selv gjennom å ansvarliggjøre og selvstendiggjøre ham/ henne (Andersen 2003). Individuelle planer kan betraktes som en form for relasjonelle kontrakter eller kvasi-kontrakter. Med relasjonell kontrakt forstås en måte å organisere forholdet mellom tjenesteytere og brukere på som er forankret i en kontraktsorientert tenkemåte, men som ikke har noen rettslig status som kontrakt (Yeatman og Owler 2001). Rettighetsbestemmelsen angående individuelle planer gir, som tidligere nevnt, ikke tjenestemottaker en større rett til tjenester enn det som allerede følger av det øvrige regelverket for eksempel sosialtjenesteloven, kommunehelsetjenesteloven, opplæringsloven og heller ingen rett til å få realisert innholdet i planen (Kjellevold 2003; Thommesen, Normann og Sandvin 2006). Det brukere med langvarige og sammensatte behov for tjenester har rett til, er å få utarbeidet en plan (kvasi-kontrakt) hvor innholdet skal utformes lokalt gjennom et samarbeid mellom ulike tjenesteytere og brukeren selv. Det er altså ikke snakk om materielle rettigheter i klassisk velferdsrettslig forstand, men om å angi noen prosedyrer for samordning av tjenester og brukermedvirkning. De lokale tjenesteyterne har plikt til å koordinere slike prosesser. Et viktig poeng med denne type rettigheter er dermed at innholdet i tjenesteytingen ikke defineres i materielle rettsregler, men skal utformes i samarbeid med ulike lokal aktører. For å forstå konstruksjonen av individuelle planer etter sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven, vil jeg derfor vende blikket mot tre aktørtyper som jeg anser som særlig relevante: kommunene, tjenesteyterne (administrasjon/profesjon) og brukerne. Spenningsforholdet mellom statlig styring og kommunalt selvstyre har vært gjenstand for en omfattende oppmerksomhet i kommuneforskningen (for eksempel Baldersheim, Offerdal og Strand 1979; Fevolden, Hagen og Sørensen 1994; Fimreite 2003; Nagel 1991; Pierre 2001). Dette var også et sentralt tema i «rettsliggjøringsdebatten» etter Makt- og demokratiutredningens innstilling (NOU 2003:19, se også Christensen 2005). I denne undersøkelse vil jeg først og fremst fokusere på i hvilken grad lokalpolitikere oppfattes å legge føringer på utformingen av individuelle planer og i hvorvidt denne type rettigheter kan sies å innskrenke det lokale selvstyret på de aktuelle områdene. Et sentralt trekk i utviklingen av velferdsstaten (og velferdskommunen) er en voldsom vekst i den offentlige forvaltning og en omfattende profesjonalisering av denne forvaltningen (Berg 1982; Seip 1994; Terum 1996). Forvaltningen og dens profesjoner blir dermed viktige aktører i utformingen og iverksettingen av velferdsrettighetene (jf. Kjølsrød 2003; Lundeberg 2005). En rekke etater (sosialtjenesten, helsetjenesten, arbeidsmarkedsetaten og så videre), profesjoner (sosionomer, pedagoger, psykologer, psykiatere, leger, sykepleiere og så videre) og andre bakkebyråkrater vil være inne i utformingen 81
Even Nilssen Tidsskrift for velferdsforskning vol. 14 nr. 2, 2011....................................................................................................................................................................................................... av forskjellige individuelle planer. De sentrale spørsmålene her er hvorvidt det oppstår spenninger/konflikter mellom ulike deler av velferdssektoren når individuelle planer skal utarbeides og hvorvidt ulike tjenesteytere eller profesjoner har ulike oppfatninger og erfaringer med denne type virkemiddel. Brukerne utgjør en viktig gruppe fordi dette jo er dem som velferdstjenestene er innrettet mot. I den kontraktsorienterte tenkningen fremstår ikke brukerne som tjenestemottakere i klassisk forstand, men som aktører som skal være med i utformingen av eget tjenestetilbud. Dialogprinsippet (jf. Ketscher 2002), eller ideen om brukerinnflytelse, har etter hvert fått en relativ sterk posisjon innenfor skandinavisk velferdsrett. Brukermedvirkning kan imidlertid også ses som en strategi for å ansvarliggjøre og selvstendiggjøre brukeren, både i forhold til velferdsapparatet og i forhold til eget liv. Hovedfokus her er hvordan de ansatte oppfatter kommunikasjonen med brukerne, mulighetene for brukerinnflytelse og i hvilken grad de oppfatter individuell plan som en kontrakt som også benyttes for å påvirke brukernes atferd. Lovanvendelsens kontekst lokal variasjon Norsk velferdspolitikk utvikles altså i spenningsfeltet mellom nasjonal standardisering, lokalt selvstyre, ekspertstyre og brukerinnflytelse. Stortinget har to hovedallierte når nye velferdstjenester settes ut i livet; fagprofesjonene og kommunene. Det er i kommunene brukerne av tjenestene lever og nye velferdsreformer blir til praktisk politikk. Dagens kommuner er i mindre grad enn tidligere infrastrukturkommuner og er blitt ytterligere styrket som skole- og omsorgskommuner (Andersen, Buanes og Aarsæther 2002). Bakgrunnen for denne veksten er i all hovedsak statlige velferdsreformer. En slik beskrivelse tar imidlertid ikke høyde for variasjonen kommunene imellom. I etterkrigstiden har det skjedd en betydelig sentralisering i bosettingsmønsteret. Mange lokalsamfunn i distriktene har hatt vedvarende nedgang i folketallet som følge av utflytting, men etter hvert også som resultat av endringer i aldersstrukturen som har medført lavere naturlig vekstkraft i befolkningen. Samfunnsgeografen Kristian Aasbrenn (1989) lanserte for 20 år siden begrepet uttynningssamfunn som betegnelse på distriktssamfunn og kommuner som var kjennetegnet av en slik vedvarende nedgang i befolkningstallet. Disse områdene, sier Aasbrenn, «tappes for menneskelige ressurser, både muskelkraft, kunnskap, kompetanse og skaperkraft» (ibid.:509). Hans poeng var at denne uttynningen gradvis bidro til å svekke muligheten til å innfri velferdsstatens ambisjoner om likeverdige og trygge levekår i alle deler av landet. Parallelt med denne utviklingen har altså kommunenes oppgaver økt både i omfang og kompleksitet. Det faglige innholdet i oppgavene som skal løses stiller i økende grad krav til fagkompetanse og spesialisering. En viktig endring i etterkrigstiden har vært utviklingen av større, sammenhengende urbane regioner. Ett aspekt ved denne utviklingen er at en stadig større andel av befolkningen bor i storbyregioner (St.meld. nr. 31, 2002 2003:31). Innen helse- og sosialsektoren virker 40 prosent (351 000 arbeidstakere) i storbyregionene. I disse regionene finnes også toppen av undervisningssystemet (universitet og høyskoler), helsesystemet (universitets- og spesialsykehus) eller de styrende enhetene innen offentlig administrasjon. Byen fungerer som et «møtested» for beslutningstakere og som arena for kopling av ulike typer kunnskap. Det blir dermed interessant å undersøke hva denne kunnskapsflyten betyr for måten enkeltindividets sosiale rettigheter konstrueres på. I denne artikkelen har jeg systematisk analysert variasjoner i tjenesteyternes erfaringer med og vurderinger av IP med utgangspunkt i skillet storbyregion og uttynningssamfunn. Datagrunnlag og analysemåte Artikkelen baserer seg i all hovedsak på en surveyundersøkelse rettet mot ansatte i kommunale helse- og sosialtjenester 4 (ikke Nav). 5 Denne spørreundersøkelsen er gjennomført i tre trinn. For det første baserte vi 6 utvalget av kommuner med utgangspunkt i skillet mellom storbyregioner og uttynningssamfunn (basert på statistiske analyser av befolkningsutvikling og alderssammensetning i alle norske kommuner). 7 Storbyregionene består i 82
Tidsskrift for velferdsforskning vol. 14 nr. 2, 2011 Kommunal iverksetting av retten til individuell plan...................................................................................................................................................................................................... hovedsak av de største byene i Norge (et uvalg av bydeler der slike finnes) og nærliggende kommuner. Vi tok så kontakt med 33 uttynningskommuner og 28 storbykommuner (inkludert to bydeler hver i de tre største byene) for å få e-postadresser til personer som hadde kjennskap til arbeid med IP for voksne brukere innenfor helse- og sosialfeltet. 16 uttynningskommuner og 19 storbyregionkommuner/bydeler sa ja til å delta i prosjektet. Vi fikk totalt 322 e-postadresser hvorav 272 fra storbyregioner og 50 fra uttynningssamfunn. Surveyen ble så sendt til disse personene gjennom Norsk samfunnsvitenskapelige datatjeneste (NSDWebSurvey). Etter tre purrerunder fikk vi totalt inn 188 antall svar (24 fra uttynningssamfunn og 164 fra storbyregioner), noe som utgjør en samlet svarprosent på 58 prosent. Vi mottok svar fra 12 av de 16 uttynningskommunene som var positiv til å delta og 16 av de 28 storbyregionskommunene/bydelene (3 bydeler). Respondentene i undersøkelsen er personer som har kjennskap til bruken av IP i kommunen. Noen spørsmål besvares imidlertid bare av personer som selv har hatt koordinatoransvar for minst en IP. Når jeg i analysene refererer til koordinatorer, gjelder spørsmålene bare denne gruppen. De sentrale uavhengige variablene i analysene er knyttet til variasjoner med utgangspunkt i den romlige dimensjonen og profesjons- og forvaltningsdimensjonen. Det grunnleggende romlige skillet i materialet går mellom storbyregioner og uttynningssamfunn. Denne dikotome variabelen er supplert med en tredelt kommunestørrelsesvariabel (under 5 000 innbyggere, 2 500 20 000 innbyggere og over 20 000 innbyggere). Langs den andre dimensjonen har jeg skilt mellom sektorer (helse- vs andre) og ulike arbeidsområder (eldreomsorg, psykiatri, rusarbeid og arbeid med psykisk utviklingshemmede). På profesjonsområdet har jeg sett på sosionom/barnvernspedagog, helseprofesjon (lege, sykepleier, helsesøster, hjelpepleier) og vernepleier (dummyvariabler). Analysene er gjennomført på følgende måte: Frekvensene på spørsmålene i surveyen er utgangspunktet. Deretter har jeg gjennomført de bivariate analysene og trekker frem de korrelasjonene (Pearsons r) som er signifikante på.05 nivå (*) og.01 nivå (**). På de spørsmål hvor de bivariate analysene frembringer mer enn en signifikant korrelasjon har jeg gjennomført en enkel lineær regresjonsanalyse. De variablene som ikke «overlever» regresjonsanalysen (ikke signifikant beta verdi) tar jeg normalt ikke med i presentasjonen. På mange spørsmål er det ikke mer enn en signifikant uavhengig variabel (etter de bivariate analysene). Jeg velger derfor bare å presentere de bivariate korrelasjonsmålene, men altså ikke for de variablene som ikke er signifikante etter en regresjonsanalyse. Jeg skal starte med å se på noen trekk ved IP som sosialpolitisk rettighet og i hvililken grad de ansatte mener at de sentrale målene ved IP oppnås. Deretter diskuteres individuelle planer som relasjonelle kontrakter med utgangspunkt i spenningsfeltet mellom brukerinnflytelse og systemkontroll. Til slutt tar jeg opp noen sider ved den lokale variasjonen i anvendelsen av retten til individuell plan. IP som sosialpolitisk rettighet I diskusjonen av velferdsrettigheter argumenterte blant annet Makt- og demokratiutredningen (NOU 2003:19) for at slike rettigheter ofte innebærer et inngrep i det kommunale selvstyret. IP utgjør imidlertid en type rettigheter som i liten grad oppfattes å redusere kommunenes handlefrihet i utformingen av velferdstjenester. Bare 1 prosent av respondentene mener det. I hvilken grad betyr så dette at lokalpolitikerne spiller en viktig rolle på dette området av den kommunale velferdsproduksjonen? 83
Even Nilssen Tidsskrift for velferdsforskning vol. 14 nr. 2, 2011....................................................................................................................................................................................................... Tabell 1: I hvor stor grad vil du si at lokalpolitikerne i din kommune: (Prosent.) Interesserer seg for arbeidet med IP? Svært/nokså interessert 18 Svært/nokså lite interessert 38 Legger føringer på tilretteleggelsen av arbeidet med IP? Svært/nokså sterke føringer 15 Svært/nokså få føringer 41 N=173 18 prosent av respondentene synes at lokalpolitikerne i deres kommune interesserer seg i svært stor eller nokså stor grad for arbeidet med IP. 38 prosent svarer at de er svært eller nokså lite interessert. Den bivariate analysen viser signifikante positive sammenhenger mellom kommunestørrelse (r =.208**) og storbyregion (r =.180*) på den ene siden og det å mene at lokalpolitikere interesserer seg for arbeidet med IP på den andre. 15 prosent av svarerne mener at lokalpolitikerne legger svært eller nokså store føringer på tilretteleggelsen av arbeidet med IP. Det betyr at 85 prosent ikke mener dette. 41 prosent uttrykker at politikerne legger svært eller nokså få føringer på arbeidet. Lokalpolitikerne vil indirekte ha en betydning for arbeidet med IP gjennom etableringen og utviklingen av de tiltak som kan inngå i planen, men den praktiske utformingen og oppfølgingen av slike planer er primært et område for forvaltningen og dens yrkesutøvere. Det er en positiv bivariat sammenheng mellom kommunestørrelse (r =.287**) og storbyregion (r =.232**) på den ene siden og å mene at lokalpolitikerne legger føringer på arbeidet med IP på den andre. Mens 17 prosent av svarerne fra storbyregionene mener politikerne legger svært eller nokså sterke føringer på dette arbeidet, svarer ingen fra uttynningskommunene det samme (tilsvarende svarer 38 prosent og 64 prosent at de legger få/svært få føringer). Det er dermed, overraskende nok, i små kommuner at avstanden mellom forvaltning og politikk oppfattes som størst. At man i storbyregionene oftere mener at politikerne legger føringer på arbeidet med IP er nok mer knyttet til ressurser og tilrettelegging av tjenester generelt enn til arbeidet med IP spesielt. En slik indirekte politisk føring kan for eksempel være å ansette en egen person med et overordnet ansvar for arbeidet med IP i kommunen. Slike føringer rapporteres langt hyppigere av respondentene fra storbykommuner enn fra uttynningskommuner (r =.342**). I hvilken grad mener respondentene at IP bidrar til å oppnå en del sentrale målsettinger med denne type rettigheter? Det gjelder mål knyttet til brukermedvirkning, samordning av kommunale tjenester, skreddersøm av tjenester i forhold til individuelle behov og å få brukeren ut i lønnet arbeid eller annen aktivitet. 84
Tidsskrift for velferdsforskning vol. 14 nr. 2, 2011 Kommunal iverksetting av retten til individuell plan...................................................................................................................................................................................................... Tabell 2: I hvor stor grad er du enig i at IP bidrar til å oppnå målsettingene nedenfor: (Prosent.) SVÆRT/NOKSÅ ENIG SVÆRT/NOKSÅ UENIG Styrker samordningen mellom ulike tjeneste områder i kommunen/bydelen 76 4 Bedrer den individuelle tilretteleggingen av de kommunale tjenestene 67 6 Bidrar til at brukerne kommer i lønnet arbeid/annen aktivitet(-) 21 25 N=184 Tre fjerdedeler av svarerne (76 prosent) er svært eller nokså enig i at IP styrker samordningen mellom ulike tjenesteområder i kommunen/bydelen. De som arbeide med psykisk utviklingshemmede er noe mer uenig enn andre (r =.161*). En femtedel (21 prosent) mener at IP bidrar til at brukerne kommer i lønnet arbeid eller annen aktivitet. Å få folk i lønnet arbeid eller annen aktivitet kan ses som en del av selvstendiggjøringsmålet med IP, men særlig lønnet arbeid vil ikke være et eksplisitt mål for mange brukere (i motsetning til for eksempel kvalifiseringsprogrammet for langtids sosialhjelpsmottakere). De bivariate analysene viser at vernepleiere (.147*) og de som arbeider med psykisk utviklingshemmede (.168*) er mindre enig i at IP fører brukeren ut i lønnet arbeid/annen aktivitet enn andre. 67 prosent er enige i at IP bedrer den individuelle tilretteleggingen av de kommunale tjenestene. Her er det en relativt sterk negativ sammenheng ut fra kommunestørrelse (r =.229**). Selv om et flertall i alle tre størrelseskategoriene anser at IP øker muligheten for skredderydde tjenester, ser det ut til at dette er lettere i små kommuner. Mens 92 prosent av respondentene fra kommuner med mindre enn 5000 innbyggere sier seg enige i dette, er tilsvarende tall for kommuner over 20 000 innbyggere 60 prosent. Dette må først og fremst forklares med at det er tettere relasjoner mellom tjenesteyter og bruker, og mindre organisatorisk kompleksitet i slike kommuner. Et av de problemene som i særlig grad ble nevnt av informanter fra uttynningskommuner i de kvalitative intervjuene, var at mangel på lokale tilbud (for eksempel ulike former for aktivitetstilbud) gjorde det vanskelig å utforme individuelt skreddersydde planer for den enkelte (ansatt rus/psykiatri i uttynningskommune): (...) det er klart at det var sett opp mål og ønsker. Det er ikke så enkelt og det har litt med at vi er så små og vi har så lite å tilby altså. For dette her er kanskje noen som trenger jobb, aktivitet. Vi har ikke noe dagsenter, vi har veldig lite, så det blir veldig sånn korte kurs, småjobber, men dette med å tenke at en kunne fått noe som var litt å strekke seg etter i forhold til arbeid og tilbud, det savner jeg. Og klart vi snakket og litt om dette med å prøve å samarbeide litt med nabokommunene og sånt opp, men så skal det ikke være for tungvint. På spørsmål i surveyen om mangel på lokale tilbud gjør det vanskelig å utforme en individuell plan som er tilpasset den enkelte brukers behov, svarte 38 prosent at dette stemmer i svært stor eller stor grad, mens 41 prosent svarte i svært/nokså liten grad. Inntrykket av at mangelen på slike tilbud er størst i uttynningskommunene, gjenspeiles også i surveyen. Mens 64 prosent av respondentene fra uttynningskommunene ga uttrykk for at slike problemer eksisterer i svært eller nokså stor grad, var tilsvarende tall for storbyregionene 34 prosent (r=.222**). Dette dreier seg altså om lokale aktivitetstilbud som kan inkorporeres i planen. At flere av svarerne i små kommuner mener at IP bidrar til 85
Even Nilssen Tidsskrift for velferdsforskning vol. 14 nr. 2, 2011....................................................................................................................................................................................................... bedre individuell tilrettelegging av tjenestene skjer altså på tross av denne type problemer. IP som relasjonell kontrakt Som tidligere nevnt er IP ikke en kontrakt i rettslig forstand, men en bestemt måte å regulere relasjonene mellom ulike aktører på i utføringen av offentlig tjenesteyting som bygger på en kontraktsorientert tenkemåte. Mange av respondentene mener da også at IP har en kontraktslignende karakter. Tabell 3: I hvilken grad ser du på IP som en kontrakt mellom: (Prosent.) SVÆRT/NOKSÅ STOR GRAD SVÆRT/NOKSÅ LITEN GRAD Brukeren og kommunen 68 15 Deg/din avdeling og brukeren 79 7 Ulike tjenesteytere (inkludert deg) og brukeren 85 5 Kommunale tjenesteytere og spesialisttjenesten 56 25 N=171 De fleste mener IP kan ses som en kontrakt mellom brukeren og ulike tjenesteytere (inkludert respondenten selv). 85 prosent svarer at det stemmer i svært eller nokså stor grad (5 prosent sier i svært eller nokså liten grad). Noen færre (79 prosent) mener IP kan ses som en kontrakt mellom den avdelingen respondenten representerer og brukeren (7 prosent uenig), 68 prosent mellom kommunen og brukeren (15 prosent negativ) og 56 prosent mellom kommunale tjenesteytere og spesialisttjenesten (25 prosent uenig). Det er naturlig nok relativt sterke korrelasjoner mellom de fire alternativene. Selv den svakeste korrelasjonen (mellom 2 og 4) er sterk og signifikant (r =.349**). At de ansatte mener at IP kan forstås med utgangspunkt i kontraktsbegrepet, betyr naturligvis ikke at de også oppfatter IP som en kontrakt i rettslig betydning. I de kvalitative intervjuene ble det kontraktuelle elementet i særlig grad knyttet til de (ikke-rettslige) forpliktelsene man oppfattet en individuell plan innebar for de deltakende parter. I den demokratiske varianten av kontraktsenkningen legitimeres kvasi-kontraktuelle styringsformer ved at de vil bidra til å øke brukernes muligheter for innflytelse over utformingen av velferdspolitikken; fra hierarkisk underordning til brukerinnflytelse (Yeatman 1998; Yeatman og Owler 2001). Dette var også en uttrykt intensjon i forhold til den rettslige utformingen av IP som rettighet. At dette fungerer i praksis er det meget stor enighet om blant respondentene. 83 prosent oppgir at de er svært eller nokså enig i at IP bidrar til økt brukerinnflytelse, mens bare 3 prosent svarer negativt. De som arbeider med psykisk utviklingshemmede (r =.185*) er noe mindre enig i dette enn andre, men i hovedsak er det stor oppslutning om at IP bedrer brukermedvirkningen. Jeg har imidlertid vist at det kan ligge en form for dobbelthet i kontraktuelle virkemidler de innebærer også en sterkere styring av brukerne gjennom at den relasjonelle kontrakten forplikter til bestemte handlinger. Et av særtrekkene ved kontraktuelle virkemidler i velferdspolitikken er nettopp at brukerne rent faktisk skriver under på en plan som også innebærer en plikt for dem selv til å handle på bestemte måter. Det er viktig å fremheve at det her er snakk om en form forpliktelse som er forankret i den sosiale interaksjonen og ikke en plikt i avtalerettslig forstand. 8 Denne «frivillige binding av egen frihet» (Andersen 2003:115) går ut over den tradisjonelle ideen om at velferdstjenester skal fordeles ut fra tjenesteyters vurdering av den enkeltes behov ved å bringe inn en ambisjon 86
Tidsskrift for velferdsforskning vol. 14 nr. 2, 2011 Kommunal iverksetting av retten til individuell plan...................................................................................................................................................................................................... om at brukeren også skal bemyndiges gjennom å ansvarliggjøres som aktiv borger. Tabell 4: I hvilken grad vil du si at IP utløser større forpliktelser for brukeren i forhold til oppfølgingen av innholdet i planen? (Prosent.) Svært/nokså sterke forpliktelser 51 Verken eller 36 Svært/nokså få forpliktelser 13 N=173 Omtrent halvparten av respondentene mener at IP utløser svært eller nokså sterke forpliktelser for brukeren i forhold til oppfølgingen av planen. Bare 13 prosent mener planen utløser svært få eller nokså få forpliktelser. Personer som arbeider med psykisk utviklingshemmede mener i mindre grad enn andre at det ligger svært sterke/nokså sterke forpliktelser i planen (37 prosent mot 57 prosent; r =.195*), noe som må ses i forhold til en del psykisk utviklingshemmedes manglende muligheter til å følge opp slike forpliktelser. 69 prosent av respondentene mener at formuleringer angående brukernes forpliktelser svært ofte eller nokså ofte innarbeides som en del av den individuelle planen. Å formulere forpliktelser gjennom utformingen av den individuelle planen, gjør den ikke bare til et hjelpemiddel i samordning av tjenester, men også til et potensielt styringsmiddel. I en del av kontraktslitteraturen fremheves den enkeltes plikt til autonomi som et underliggende hensyn i kontraktualiseringen av forholdet mellom velferdsstatens tjenesteytere og brukere. Tabell 5: I hvilken grad vil du si at IP bidrar til å ansvarliggjøre brukeren i forhold til oppfølgingen av tiltakene i planen og å selvstendiggjøre brukeren i forhold til hans/hennes livssituasjon? (Prosent.) ANSVARLIGGJØRING SELVSTENDIGGJØRING Svært/nokså stor grad 62 61 Svært/nokså liten grad 16 12 N=172 Jeg har her skilt mellom to aspekter ved autonomiargumentet ansvarliggjøring og selvstendiggjøring. Det første dreier seg om at aktiv brukerinndragning gjennom «kontraktsprosessen» bidrar til å ansvarliggjøre brukerne i forhold til oppfølgingen av tiltakene i planen (forpliktelsene). Brukermedvirkning skal altså bidra til at forpliktelsene kan oppfattes å være, i alle fall delvis, basert på brukernes egne ønsker og dermed ansvarliggjøre brukeren i forhold til aktiv medvirkning i oppfølgingen av tiltakene. Ansvarliggjøring handler altså om å skape en aktiv bruker i forhold til tjenesteytingsprosessen. Den sterkeste negative sanksjonen mot brukere som ikke følger opp planen, er at det blir bestemt at arbeidet med hans/hennes IP skal avsluttes. Ansvarliggjøringsargumentet har stor oppslutning blant de kommunalt ansatte. Dette gjelder generelt, men i enda større grad for helseprofesjonene enn andre yrkesgrupper/profesjoner. 76 prosent av svarerne fra disse profesjonene (lege, sykepleier, helsesøster, hjelpepleier) svarer positivt på spørsmålet, mens tilsvarende tall for andre er 56 prosent. Det andre aspektet ved autonomiargumentet er mer knyttet til resultatet av den individuelle planen. Tiltakene og aktivitetene som formuleres i en IP skal ikke bare skape en aktiv bruker i forhold til tjenesteytingen, men også en borger som kan leve et mer generelt selvstendig eller autonomt liv. Vi spurte derfor om i hvilken grad IP kan sies å bidra 87
Even Nilssen Tidsskrift for velferdsforskning vol. 14 nr. 2, 2011....................................................................................................................................................................................................... til en økt selvstendiggjøring av brukeren i forhold til hans/hennes egen livssituasjon. Her svarte 61 prosent at IP i svært stor eller nokså stor grad bidrar til dette, mens 12 prosent svarte i svært eller nokså liten grad. Det er naturlig nok en sterk positiv sammenheng mellom ansvarliggjørings- og selvstendiggjøringsspørsmålet (r =.741**), noe som kan ses i sammenheng med at begge har sitt utgangspunkt i samme idé; å skape en aktiv og selvstendig borger. Målet om IP som et middel for å skape en selvstendig borger har minst oppslutning blant de som arbeider med psykisk utviklingshemmede (r =.210**). Men også på dette området svarer 47 prosent at en individuell plan i svært stor eller nokså stor grad bidrar til økt selvstendiggjøring (mot 66 prosent av de som arbeider på andre felt). De ansattes oppfatninger av IP gjenspeiler på mange måter kontraktstenkningens dobbelthet. Den lokale utformingen av tjenesteytingens innhold skaper en demokratisk mulighet for brukerinnflytelse. Dette forutsetter at brukerne aktiviserer seg i utformingsprosessen, noe som igjen skaper et fundament for «kontraktsbaserte» forpliktelser i oppfølgingen av planen. På denne måten bidrar en til å ansvarliggjøre brukerne i forhold til planen og dermed også å skape et grunnlag for et liv som «autonom medborger». Planprosessen kan dermed både ses som et virkemiddel for koordinering av velferdstjenester, økt brukermedvirkning og opplæring av brukere. Ansvarsgruppen Selv om det ikke er et rettslig krav at det skal etableres en ansvarsgruppe eller tilsvarende, tyder våre data på at mye av den faktiske koordineringen av IP foregår gjennom etableringen av en slik gruppe hvor koordinator, bruker og representanter for aktuelle tjenesteområder kan delta (se også Thommesen mfl. 2006:42). I tråd med den kontraktsorienterte tekningen skal det faktiske innholdet i den individuelle planen utarbeides i samarbeid mellom brukeren og de aktuelle tjenestene på lokalt nivå. Ut fra våre data kan jeg bare si noe om hvordan arbeidet i ansvarsgruppen oppfattes av tjenesteyterne og ikke hvordan det ser ut fra brukernes side. Tabell 6: Andel av koordinatorene som har opplevd konflikt i arbeidet med siste IP. PROSENT N Har opplevd konflikt med bruker 54 154 Har opplevd konflikt med andre faggrupper 86 154 Uenighet er langt fra sjelden i arbeidet med IP. 54 prosent av de som har vært koordinator har opplevd uenighet med bruker og 86 prosent har opplevd uenighet med andre faggrupper siste året. Men de fleste (81 prosent) mener at konflikt mellom deltakerne i ansvarsgruppen oppstår svært eller nokså sjelden. I den grad konflikter oppstår, løses disse etter koordinatorenes mening oftest gjennom etablering av konsensus. Der man har opplevd konflikt med bruker, mener 70 prosent at det ble oppnådd enighet mellom partene mens 28 prosent sier at brukerens syn ble avgjørende for løsningen. Bare 2 prosent mener at koordinators syn ble lagt til grunn. For de som har opplevd uenighet med andre faggrupper, løste man denne (i siste sak) ved at det ble oppnådd enighet mellom partene (68 prosent) eller at brukerens syn ble avgjørende (33 prosent). På grunnlag av våre data kan jeg ikke si noe om hva som faktisk ligger til grunn for den enigheten som refereres i svarene. Den kan for eksempel skjule ulikheter i autoritet, overtakelser og manipuleringer. Makt- og autoritetsforholdene i en ansvarsgruppe vil naturligvis variere på ulike områder, og hva som oppfattes som konsensus vil kunne variere mellom ulike aktører. Men sett fra koordinatorenes side fremtrer konsensusbygging som et viktig element i arbeidet med IP. De fleste som har vært involvert i arbeidet med IP oppfatter 88
Tidsskrift for velferdsforskning vol. 14 nr. 2, 2011 Kommunal iverksetting av retten til individuell plan...................................................................................................................................................................................................... da også kommunikasjonen mellom deltakerne i ansvarsgruppen normalt som svært/ganske god (88 prosent), mens ingen mener den er svært/ganske dårlig. Eldreomsorgen skiller seg noe ut fra andre områder ved at noen færre mener at kommunikasjonen normalt er god (r =.185**). Selv om kommunikasjonen i ansvarsgruppen betraktes som god og konsensusorientert, har mange koordinatorer (53 prosent) vært i en situasjon hvor de har vurdert å avslutte arbeidet med individuell plan for noen bruker. For de som arbeider i psykiatrien er dette mest vanlig. Her oppgir 64 prosent at de har gjort slike vurderinger mot 45 prosent av de som jobber på andre arbeidsområder (r =.190*). Tabell 7: Hvorfor vurderte du å avslutte arbeidet med IP? (Prosent.) Misfornøyd med brukerens oppfølging av tiltakene i planen Planen ble ikke fulgt opp av de andre tjenesteyterne Brukeren klarte ikke å delta i ansvarsgruppen 16 Misfornøyd med ansvarsgruppen 4 N=80 Hovedårsakene til at man vurderte å stanse arbeidet med IP er at man ikke var fornøyd med brukerens oppfølging av tiltakene i planen, at planen ikke ble fulgt opp av andre tjenesteytere eller at brukeren ikke klarte å delta i ansvarsgruppen. Bare 4 prosent sier det skyldtes en generell misnøye med ansvarsgruppens arbeid. Sosionomer/barenvernspedagoger oppgir oftere enn andre at brukeren ikke klarte å delta i ansvarsgruppen (42 prosent mot 12 prosent; r =.289**). Mens personer som arbeider med psykisk utviklingshemmede oftere enn andre sier det skyldtes at planen ikke ble fulgt opp av de andre tjenesteyterne (50 prosent mot 18 prosent; r =.312**). Arbeidet med IP stiller altså visse krav til både tjenesteytere og brukere, noe som gjenspeiles i at 29 26 manglende oppfølging fra disse aktørene også er viktige årsaker til at dette arbeidet vurderes stoppet. Men totalt sett mener bare 8 prosent av respondentene at de svært ofte/ofte har gitt negative reaksjoner til bruker for manglende oppfølging av den individuelle planen, mens 70 prosent mener det skjer svært eller nokså sjelden. Negative reaksjoner synes noe hyppigere innen psykiatrien enn andre arbeidsområder (13 prosent mot 5 prosent, r =.168*). Her er det relativt klare forskjeller mellom storbyregioner og uttynningskommuner. En knapp fjerdedel (23 prosent) av svarerne fra uttynningskommunene sier de har gitt negative reaksjoner mot 6 prosent i storbyene (r = 216**). Dette kan være et utslag av at relasjonene mellom tjenesteyter og bruker, og dermed også oppfølgingen av IP, er tettere i uttynningskommunene enn i storbykommunene. Selv om hovedmønsteret er at ansvarsgruppen fungerer bra, er det ikke alltid like lett å få ulike faggrupper eller etater til å ta del i dette arbeidet. Å delta er ikke bare et spørsmål om å koordinere tjenester, men også om prioritering av den enkelte aktørs ressurser. Her ser det imidlertid ut til å være systematiske variasjoner mellom tjenesteytere. Tabell 8: Hvilke deltakere i ansvarsgruppen var det vanskelig å få til å komme på møtene (siste sak)? (Prosent.) 1. Brukerens fastlege 52 2. Nav 42 3. Spesialisttjenesten 21 4. Sosialtjenesten 8 5. Brukeren 5 6. Hjemmesykepleien 6 7. Psykiatritjenesten i kommunen 4 8. Familie/pårørende 3 9. Fysioterapi/ergoterapitjenesten i kommunen 2 10. Ingen 17 N=154 89
Even Nilssen Tidsskrift for velferdsforskning vol. 14 nr. 2, 2011....................................................................................................................................................................................................... Tabellen tar utgangspunkt i den enkelte koordinators siste sak og gir ikke uttrykk for eksakte sammenlikninger mellom aktørene i og med at det ikke kan kontrolleres for hvem som var aktuelle deltakere i den saken som refereres. Men over halvparten av koordinatorene svarer at brukerens fastlege var vanskelig å få til å møte, 42 prosent oppgir representanter fra Nav og 21 prosent spesialisttjenesten. Bare 17 prosent gir uttrykk for at det ikke gjaldt noen deltakere i ansvarsgruppen. Storbyregionene har større problemer med Nav enn uttynningskommunene (r =.213**). Mens 38 prosent av svarerne fra storbyregionene mener det er vanskelig å få representanter fra Nav til å møte i ansvarsgruppen, er tilsvarende tall for uttynningskommunene bare 8 prosent. Hovedforklaringen på dette er først og fremst at større etater medfører klarere organisatoriske skillelinjer, samtidig som gjennomføringen av Nav-reformen (integreringen av trygd, Aetat og deler av den kommunale sosialtjenesten i lokale Nav kontor) er mer kompleks i storbykommunene. I uttynningskommunene er det få personer på ulike tjenesteområder og Nav og andre kommunale tjenester er ofte samlokaliserte, noe som gjør koordineringen i ansvarsgruppen enklere. Variasjon i rettsanvendelse Et av de sentrale argumentene for å anvende kvasikontraktuelle virkemidler i velferdspolitikken er at de gir grunnlag for at innholdet i tjenesteytingen fastlegges i samarbeid mellom ulike lokale aktører. Retten til IP er knyttet til utformingen av planen, ikke til iverksettingen av dens innhold. Dette åpner opp for store lokale variasjoner i måten denne retten anvendes på. Legitime variasjoner vil først og fremst måtte knyttes til individuelle behov (skreddersøm), mens andre typer ulikheter i iverksettingen vil kunne bryte med sentrale velferdsrettslige likhetsidealer. Hvilke generelle oppfatninger har så tjenesteyterne selv om måten retten til IP iverksettes lokalt? Tabell 9: Påstander om arbeidet med IP i din kommune/bydel (Prosent). RIKTIG/FOR DET MESTE RIKTIG GALT/FOR DET MESTE GALT Innholdet i IP varierer ut fra saksbehandler 45 29 Oppfølging av IP er avhengig av kommunens/bydelens øk. ressurser 31 45 Oppfølgingen av IP er avhengig av kommunens/bydelens tilgang på faglig kompetanse/spesialisttjeneste 51 30 Oppfølgingen av IP er avhengig av antall andre brukere av samme tjeneste 30 49 N=178 179 Etter respondentenes mening finnes det en rekke faktorer som skaper ulikebehandling i praksis som ikke relaterer seg til individuelle behov. Over halvparten mener for eksempel at oppfølgingen av planen er avhengig av kommunens/bydelens tilgang på faglig kompetanse/spesialisttjenester, det vil si at den lokale iverksettingskonteksten er viktig. Vår tese var her at dette ville oppleves sterkest i uttynningskommunene, men heller ikke på dette spørsmålet finnes variasjoner langs en slik dimensjon. 45 prosent er enige i at innholdet i en individuell plan vil variere ut fra hvilken saksbehandler man har. Viktigheten av koordinators egenskaper ble også fremhevet i de kvalitative intervjuene og i andre undersøkelser av IP (som Thommesen mfl. 2006). I underkant av en tredjedel av svarerne mener at det også finnes viktige forskjeller i rettsanvendelsen ut fra kommunenes ressurser og hvor mange brukere som finnes på den samme tjenesten. Her spiller kommunestørrelse inn (r =.156*). 90
Tidsskrift for velferdsforskning vol. 14 nr. 2, 2011 Kommunal iverksetting av retten til individuell plan...................................................................................................................................................................................................... Det er i hovedsak de minste kommunene som er minst enig i denne påstanden (16 prosent fra kommuner under 5 000 innbyggere mot 33 prosent av svarerne fra kommuner over 20 000 innbyggere og 30 prosent i mellomkategorien). I de minste kommunene er jo også antall brukere som regel få. Kort oppsummert kan det slås fast at den type rettigheter som etableres i forhold til IP, etter de ansattes mening, åpner opp for lokale variasjoner i rettsanvendelsen knyttet både til individuelle egenskaper ved tjenesteyterne og den lokale implementeringskonteksten. Avslutning Personer med behov for langvarige og koordinerte tjenester har i følge en rekke velferdslover rett til å få utformet en individuell plan for å sikre nødvendig tjenesteytelse fra hjelpeapparatet (Kjellevold 2005). IP kan betraktes som en relasjonell kontrakt hvor innholdet i tjenestene fastlegges lokalt i samarbeid mellom ulike aktører og hvor brukeren forutsettes å ha stor innflytelse på planutformingen. De sentrale spørsmålene i artikkelen har vært hvordan slike planer konstrueres i skjæringsfeltet mellom lokalt selvstyre, forvaltning/profesjon og brukere, og hvordan dette eventuelt varierer ut fra den lokale iverksettingskonteksten. I diskusjonen om lovfesting av retten ulike typer velferdsytelser har det særlig vært lagt vekt på spenningen mellom rettigheter og det kommunale selvstyret. Ved at retten til IP ikke innebærer noen substansielle rettigheter, men tvert imot åpner opp for at innholdet i den kommunale tjenesteytingen fastlegges lokalt, oppheves i stor grad spenningsfeltet mellom rettighet og lokalt selvstyre. Lokalpolitikerne har naturlig nok en indirekte betydning på mulighetene for å utforme skreddersydde planer gjennom utforming av lokale tjenester, men et klart mindretall av de ansatte mener arbeidet med IP er underlagt noen stor grad av politisk interesse og kontroll. Svært få mener retten til individuell plan reduserer kommunenes handlefrihet i utformingen av velferdstjenester. I praksis er kjernearenaen for utforming og oppfølging av individuelle planer en såkalt ansvarsgruppe eller samarbeidsgruppe. Det er ikke noen rettslig plikt å etablere en ansvarsgruppe, men i de aller fleste tilfeller gjøres dette når rett til IP er innvilget. Selve arbeidet i ansvarsgruppen fortoner seg på enkelte områder noe forskjellig ut fra hvilken sektor/arbeidsområder den enkelte har og hvilken profesjon/yrkesgruppe man tilhører. De som arbeider i psykiatrien vurderer for eksempel oftere enn andre å stanse arbeidet med IP for enkelte brukere og kommunikasjonen i ansvarsgruppen oppleves noe mindre positivt i eldreomsorgen enn på andre arbeidsområder. Konflikt eller uenighet mellom aktørene i ansvarsgruppen er ikke noen sjeldenhet, men sett fra de ansattes side kan ansvarsgruppen ses som en diskursiv arena for konsensusbygging. Konflikter mellom koordinator og bruker og mellom representanter for ulike fagområder, løses i hovedsak ved at man når frem til enighet eller brukers syn legges til grunn. Arbeidet med IP vurderes i all hovedsak som å styrke brukermedvirkningen i tjenesteytingen. Dette er i tråd med kontraktstenkningens argument om demokratiforskyvning. Som relasjonell kontrakt kan imidlertid IP også ses som et styringsmiddel. Den forplikter brukerne til å ta aktiv del i tjenesteytingen og har som mål å skape en selvstendig/autonom borger. For det første forutsetter brukerinnflytelse at brukeren er aktiv i selve «kontraktsprosessen», det vil si i utformingen av de mål og tiltak som skal inngå i planen. For det andre inneholder planen ofte konkrete ikke-rettslige forpliktelser som brukerne må forholde seg til i oppfølgingsfasen. Samlet skal dette bidra til å ansvarliggjøre (relatert til tjenesteytingen) og selvstendiggjøre (relatert til egen livssituasjon) brukerne. Et klart flertall av de ansatte i helseog sosialsektoren mener at IP faktisk medfører en ansvarliggjøring og selvstendiggjøring av mange brukere. Ansvarliggjøringsargumentet har sterkest oppslutning innen helsesektoren, mens de som arbeider med psykisk utviklingshemmede i mindre grad enn andre mener IP fører til økt selvstendiggjøring av brukerne (selv om mange også støtter dette). Respondentene i denne undersøkelsen mener i stor grad at IP styrker brukernes innflytelse på utformingen av egne velferdstjenester, bedrer sam- 91
Even Nilssen Tidsskrift for velferdsforskning vol. 14 nr. 2, 2011....................................................................................................................................................................................................... ordningen mellom tjenesteområder på lokalt nivå og fremmer den individuelle tilpasningen av de kommunale tjenestene (skreddersøm), i tillegg til å ansvarliggjøre og selvstendiggjøre brukerne. Dette er hovedinntrykket selv om oppfatningene varierer noe ut fra organisatorisk plassering og profesjonstilhørighet. Kontraktsperspektivet gir etter mitt syn et viktig inntak til å forstå den dobbeltheten som ligger i bruken av individuelle planer som en måte å regulere forholdet mellom velferdsstatens tjenesteytere og brukere. Det er viktig å ha med seg at dette kan være et redskap både for bedre koordinering av tjenester, demokratisering av tjenesteytingen og styring av brukeratferd (Nilssen og Kildal 2009). Her vil det også være viktig å få inn brukernes egne stemmer. 9 Hvilken betydning har så den lokale iverksettingskonteksten? Når det gjelder målet om individuelt tilpassede tjenester, er det interessant å merke seg at dette vurderes forskjellig ut fra en slik kontekst. Individualisering synes lettere å oppnå i de minste kommunene der nærheten mellom bruker og tjenesteyter ser ut til å være større og den organisatoriske kompleksiteten mindre enn i storbyregionene. Et eksempel er at det er vanskeligere å få representanter fra Nav til å møte i ansvarsgruppemøter i storbykommunene. Bortsett fra at manglende aktivitetstilbud kan skape problemer for individualiserte tjenester i små uttynningskommuner, er det lite som tyder på at retten til IP oppfattes mer problematisk i uttynningssamfunn enn i storbyregioner med basis i manglende faglig kompetanse og tilgang på ulike velferdstjenester. Tvert imot ser det ut til at mindre nærhet til brukere og stor grad av organisatorisk/faglig kompleksitet, kan vanskeliggjøre arbeidet med IP i storbyregionene. Dette er ikke i overensstemmelse med antagelsene om at uttynningssamfunn har større problemer med å innfri velferdsstatens ambisjoner enn storbyregionene på grunn av manglende velferdstilbud. Retten til IP gir rom for store lokale variasjoner i den offentlige tjenesteytingen. Innenfor gitte lovverk er det primært variasjoner i brukernes behov som skal legitimere ulikebehandling i praksis. Det er imidlertid grunn til å tro at også en rekke andre forhold kan føre til ulik behandling av personer i målgruppen. Mange ansatte mener at innholdet i IP vil variere ut fra hvilken saksbehandler den enkelte får og at oppfølgingen av IP er avhengig av kommunenes/bydelenes tilgang på faglig kompetanse/spesialisttjenester, uten at slike oppfatninger varierer langs skillet mellom storbyregion og uttynningssamfunn. En del mener at oppfølgingen er avhengig av kommunens/bydelens økonomiske ressurser og hvor mange andre som bruker samme tjeneste (ressursavhengighet). Det siste gjelder i mindre grad for de minste kommunene. Litteratur Andersen, M; Buanes, A. og Aarsæther, N. (2002) Kommunene ser på staten. En sammenlikning av det kommunale lederskaps holdninger i 1976 og i år 2000, Makt- og demokratiutredningens rapportserie: rapport 51, Oslo: Universitetet i Oslo. Andersen, N.Å. (2003) Borgerens kontraktliggørelse, København: Hans Reizels Forlag. Baldersheim, H., A. Offerdal og T. Strand (1979) Lokalmakt og sentralstyring. Oslo: Universitetsforlaget. Berg, O. (1982) Helseproblemer og helsetjeneste: aspekter av en utvikling, i P.E. Lorenzen, T. Bergo og J. Åker (red.) Helsepolitikk og helseadministrasjon, Oslo: Tanum-Norli. Christensen, D.A. (2005) Velferdsstat, rettighetslovgivning og lokalt selvstyre, vedlegg til NOU 2005:06, Samspill og tillit. Om staten og lokaldemokratiet, Oslo: KRD. Eichenhofer, E. og M. Westerveld (2005) Contractualism: a legal perspective, i E. Sol og M. Westerveld (red.) Contractualism in employment services: A new form of welfare state governance, The Hague: Kluwer Law International. Etzioni, A. (1999) The good society, The Journal of Political Philosophy, 7(1):88 103. Fevolden, T., T.P., Hagen og R. Sørensen (1994) Kommunal organisering. Styring, effektivitet og demokrati, Oslo: Tano. Fimreitet, A.L. (2003) Der hvor intet er har selv keiseren tapt sin rett, rapport 8 2003, Bergen: Rokkansenteret. Giddens, A. (1998) The third way, Cambridge: Polity Press. Jajasuriya, K. (2001) Autonomy, liberalism and the new contractualism, Law in Context, 18(2):57 78. 92