Revisjonsrapport Kvalitetskrav og internkontroll private aktører Stjørdal 7.februar 2007 INTERNREVISJONEN
Rapport nr. 2007-02 Revisjonsperiode: Oktober 06 januar 07 Virksomhet: Oppdragsgiver: Revisor: Kontaktpersoner: Private avtalespesialister (leger og psykologer) Private sykehus og klinikker Private billeddiagnostiske institutt (røntgen) Private opptrenings og rehabiliteringsinstitusjoner Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige Styret for Helse Midt-Norge RHF v/kontrollkomiteen Internrevisjonssjef Gunnar Sørensen Rådgiver Bård Skage, RHF Rådgiver Einar Vandvik, RHF Fagsjef Reidar Hole Rusbehandling Midt-Norge Innhold 1. Bakgrunn...3 2. Formål...3 3. Utført arbeid og grunnlag for vurderingen...3 4. Status og funn...3 4.1 Avgrensing...3 4.2 Omfang av avtaler...4 4.3 Generelle krav...4 4.4 Private avtalespesialister - leger...4 4.5 Private avtalespesialister - psykologer...5 4.6 Private sykehus og klinikker...5 4.7 Opptrenings og rehabiliteringsinstitusjoner...6 4.8 Billeddiagnostikk...7 4.9 Rusbehandling...8 5. Oppsummering og anbefaling...8 5.1 Rusbehandlingsinstitusjoner...8 5.2 Opptreningsinstitusjoner...9 5.3 Private sykehus og private røntgeninstitutt...9 5.4 Private avtalespesialister...9 5.5 Anbefalinger...9 2
1. Bakgrunn I Helse Midt-Norges kvalitetsstrategi for 2004-2007 står det bl.a.: Mål: Å etablere en levende kultur for kvalitet i Helse Midt-Norge. Det regionale helseforetaket sitt ansvar: Utvikle målene for kvalitet i regionen Koordinere systemløsninger på tvers av grensene for ansvar Definere og følge opp kravene til kvaliteten på de tjenester som leveres fra både private aktører og offentlige helseforetak Helseforetakene bør kreve dokumentasjon på at underleverandører av tjenester har systemer for internkontroll. Med dette som bakgrunn har internrevisjonen foretatt en kartlegging av hvilke kvalitetskrav og krav til internkontroll Helse Midt-Norge har stilt til de private aktørene det er inngått avtaler med. Det er viktig å understreke at denne rapporten ikke har vurdert kvaliteten på tjenesten som de private aktører leverer, men kun sett på hvilke krav Helse Midt-Norge har stilt til disse gjennom de inngåtte avtalene. 2. Formål Med denne kartlegging ønsker internrevisjonen å følge opp intensjonene i Helse Midt-Norges kvalitetsstrategi, om å sikre at det i avtaler med private aktører blir stilt de samme kvalitetskrav og krav til internkontroll som til egne helseforetak. 3. Utført arbeid og grunnlag for vurderingen Grunnlaget for denne rapporten er gjennomgang av følgende dokumenter: Rammeavtale mellom RHF og DNLF Rammeavtale mellom RHF og Norsk Psykologforening Individuell avtale legespesialister Individuell avtale psykologer Konkurransegrunnlag og avtale kjøp av kirurgisk behandling Konkurransegrunnlag og avtale kjøp av opptrenings- og rehabiliteringstjenester Konkurransegrunnlag og avtale kjøp av billeddiagnostiske undersøkelser Avtaler mellom RHF og private ideelle organisasjoner om tverrfaglig spesialisert rusbehandling 4. Status og funn 4.1 Avgrensing Helse Midt-Norge har avtaler med en rekke private aktører, denne rapporten er avgrenset til å omfatte følgende grupper av avtaler: 1. Avtale med private legespesialister og psykologer 2. Avtale med private sykehus og klinikker 3. Avtale med opptrenings og rehabiliteringsinstitusjoner 3
4. Avtale med institutter for billeddiagnostikk 5. Avtale om tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige 4.2 Omfang av avtaler og kostnader Antall avtaler innenfor de ulike gruppene med kostnader fordeler seg slik: Type Antall avtaler Kostnader 2006 Private legespesialister Ca. 60 47 mill. Private psykologer Ca. 100 18 mill. Private sykehus og klinikker 4 56 mill. Opptrenings og rehabiliteringsinstitusjoner 7 143 mill. Billeddiagnostikk 6 39 mill. Rusbehandling 3 77 mill. 4.3 Generelle krav I samtlige avtaler med private aktører stilles det generelle krav om bemanning med nødvendig faglig godkjenning etter helsepersonelloven. Videre legger HMN til grunn gjeldende lovgivning for spesialisthelsetjenesten, herunder Lov om spesialisthelsetjenesten, Lov om pasientrettigheter og Lov om helsepersonell. 4.4 Private avtalespesialister - leger Avtalene mellom HMN og private avtalespesialister er basert på en rammeavtale mellom de regionale helseforetak og den norske legeforening om avtalepraksis for legespesialister. Denne rammeavtalen har et punkt som omhandler kvalitetskrav og internkontroll. Pkt 6.2 Legen skal ha internkontrollsystem, jf forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. RHF har krav på innsyn. Videre er det inngått individuell avtale mellom HMN og hver enkelt avtalespesialist. Disse individuelle avtalene inneholder ingen omtale av kvalitet eller krav om internkontroll utover et generelt punkt om henvisning til lover og regler. Internrevisjonen finner at Helse Midt-Norge ikke stiller noen særskilte kvalitetsmål eller kvalitetskrav på tjenesten som de private avtalespesialistene leverer. Det stilles ingen krav til rapportering på noen av de nasjonale kvalitetsindikatorer. HMN har ikke gjennomført innsyn i eller kontrollert legenes internkontrollsystem. I møte med de ansvarlige for avtalene i HMN blir denne mangelen på kvalitetsmål, kvalitetskrav og oppfølging av internkontroll forklart med at dette ikke var tema da man overtok avtalene fra fylkeskommunene. Etter den tid er dette heller ikke fulgt opp på noen måte. Dette kan tolkes i den retning at HMN tar kvalitet for gitt, så lenge avtalespesialisten har gyldig autorisasjon og at gyldig autorisasjon er tilfredsstillende dokumentasjon på kvalitet. Imidlertid har HMN satt i gang et arbeid med å utarbeide en Handlingsplan for avtalespesialistene. I dette arbeidet vil forhold til rapportering, kvalitetskrav og internkontroll bli tatt inn. 4
4.5 Private avtalespesialister - psykologer Avtalene mellom HMN og private psykologer er basert på rammeavtale mellom de regionale helseforetak og psykologforeningen om avtalepraksis for psykologer. Denne rammeavtale har et punkt som omhandler kvalitetskrav og internkontroll. Pkt 6.2 Psykologen skal ha internkontrollsystem, jf forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. RHF har krav på innsyn. Videre er det inngått individuell avtale mellom HMN og hver enkelt avtalepsykolog. Disse individuelle avtalene inneholder ingen omtale av kvalitetskrav utover et generelt punkt om henvisning til lover og regler. Avtalemessig er private psykologspesialister og legespesialister behandlet likt. Det innebærer at heller ikke for psykologspesialistene stiller Helse Midt-Norge særskilte krav til kvalitet på tjenesten som de private avtalepsykologene leverer, og det stilles ingen krav til rapportering på noen kvalitetsindikatorer. HMN har ikke gjennomført noe innsyn i psykologenes internkontrollsystem. I likhet med avtalene med private legespesialister kan denne mangel på kvalitetskrav tolkes i retning av at HMN tar kvalitet som gitt, så lenge avtalepsykologen har gyldig autorisasjon. 4.6 Private sykehus og klinikker Omfanget av kjøp av tjenester fra private sykehus og klinikker som HMN har avtaler med er redusert det siste året og utgjorde i 2006 kjøp av tjenester for ca 56 mill. kroner. I konkurransegrunnlaget og i de inngåtte avtaler er kvalitet og internkontroll omtalt slik: - Leverandør skal rapportere til medisinske og administrative registre på linje med de offentlige tjenestene, herunder rapporteringskrav til kvalitetsindikatorer - Leverandør skal gi pasientene et tilbud som er faglig medisinsk forsvarlig 11.2 Kvalitet Helsetjenester som leveres fra private aktører skal være likeverdige med tilsvarende tjenester i offentlige sykehus. III.2.1) Generelle betingelser HMS - egenerklæring. III.2.1.1)Juridisk stilling - krav til dokumentasjon Private legespesialister skal dokumentere spesialistgodkjenning. Hovedinntrykket er at HMN har lagt helselovgivningens formulering om faglig medisinsk forsvarlighet til grunn for avtalene. Men har ikke på egenhånd definert eller spesifisert innholdet i begrepet, og har dermed begrenset muligheten til oppfølging og måling av faglig medisinsk forsvarlighet. I avtalene med private sykehus og klinikker er det ikke stilt særskilte krav til internkontroll eller at HMN har krav om innsyn i internkontrollsystemet. Det nærmeste er krav om HMS egenerklæring. Riktignok er disse institusjonene underlagt krav om internkontroll etter loven, men HMN krever ikke dokumentasjon på at dette er oppfylt eller betinget seg rett til å kontrollere dette. 5
Kvalitet er omtalt i punkt 11.2 i avtalen og krever bl.a. likeverdighet med offentlige sykehus, dette er svært generelt og kan neppe brukes operativt for å sikre kvalitet på tjenesten. Leverandørene er pålagt å rapportere på kvalitetsindikatorer, uten at det er presisert hvilke indikatorer eller hvilke kvalitetsmål som skal oppfylles. På dette området stiller HMN ikke de samme krav til private som til egne helseforetak. Av dette kan en konkludere at HMN langt på vei tar internkontroll og kvalitet for gitt når institusjonen er offentlig godkjent. HMN har mulighet til å etterprøve etterlevelsen av avtalen, men slik kontroll er ikke gjennomført og det foreligger heller ingen planer om det, og HMN forbeholder seg ikke retten til å følge opp eller kontrollere dette. 4.7 Opptrenings og rehabiliteringsinstitusjoner Ansvaret for å inngå avtaler med private opptrenings og rehabiliteringsinstitusjoner ble overført til de regionale helseforetak fra 01.01.06. Helse Midt-Norge inngikk nye avtaler med disse institusjonene fra samme dato. Ved utlysning av anbud ble det utarbeidet et konkurransegrunnlag, dette dokument omtaler kvalitet og internkontroll slik: III.2.1.3)Teknisk kapasitet - krav til dokumentasjon Tilbyder skal ha system og faglig bemanning til å gjennomføre oppdraget. Utførende personell skal beherske norsk språk. Oversikt over foretakets totale bemanning. Dokumentasjon som viser at internkontrollsystem er etablert i tråd med forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Jfr krav som følger av internkontrollforskriftens 4a) til h). Jfr også veileder Hvordan holdeorden i eget hus internkontroll i sosial- og helsetjenesten, punkt 3.1, utgitt av Sosial- og helsedirektoratet. Dersom tilbyder ikke kan dokumentere at overnevnte er etablert, skal det fremlegges en plan som redegjør for at internkontrollsystem (jfr ovenfor) er etablert senest 01.12.05. Oversikt over medisinsk og helsefaglig utdanning og kvalifikasjoner hos tilbyder, særlig hos administrativ ledelse og den/de som er faglig ansvarlig for utførelsen av ytelsen. Erklæring om at leverandørens ansatte i helse- og sosialfaglige stillinger, samt øvrige stillinger med utstrakt pasientkontakt av hensyn til kommunikasjon med pasientene behersker norsk språk. I de individuelle avtalene er dette presisert ytterligere: Tjenestene skal utføres i henhold til den til en hver tid gjeldende lovgivning og øvrige myndighetskrav Leverandør skal ha et internkontrollsystem, jf. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Det skal til enhver tid kunne dokumenteres at systemet er i aktiv bruk. Oppdragsgiver har krav på innsyn i internkontrollsystemet. Leverandør plikter å ha kvalitetsutvalg, jf. Lov om spesialisthelsetjenesten 3-4. Leverandør skal gjennom internkontrollsystemet kunne dokumentere sine prosedyrer og disse skal være i samsvar med allment aksepterte faglige normer jf. krav til bruk av dokumenterte metoder og beste praksis Leverandør skal innen 7 dager sende epikrise til henvisende lege Leverandør skal gi oppdragsgiver mulighet til revisjon av etterlevelse av kontrakten 6
Leverandør skal hvert tertial oversende oppdragsgiver en kortfattet oversikt over dødsfall, pasientskader m.v Leverandør skal, hvis oppdragsgiver krever det, rapportere til medisinske og administrative registre på linje med de offentlige tjenestene, herunder rapporteringskrav til kvalitetsindikatorer For denne gruppen av avtaler har Helse Midt-Norge stilt svært konkrete krav til internkontroll (IK) og satt betydelig fokus på kvalitet. For de leverandører hvor IK ikke var etablert har HMN stilt krav om plan for etablering av IK innen 01.12.05. Dette kravet er imidlertid ikke fulgt opp gjennom rapportering eller kontroll. HMN har også sikret seg rett til både revisjon på etterlevelse av avtalen og rapporteringskrav på kvalitetsindikatorer, men denne anledning til oppfølging og kontroll har HMN ikke benyttet seg av. Av dette kan en konkludere at HMN har stilt svært konkrete krav til internkontroll med leverandører av opptrenings og rehabiliteringstjenester. Kravene til kvalitet er bakt inn i avtalene på flere måter, men er for lite presis når det gjelder mål og rapportering. Innen internkontroll og kvalitet har HMN ikke fulgt opp avtalene gjennom kontroll, rapportering eller revisjon, selv om avtale åpner opp for dette. 4.8 Billeddiagnostikk Helse Midt-Norge har inngått avtale med 6 private røntgeninstitutt om kjøp av billeddiagnostiske tjenester. I konkurransegrunnlaget for anbudsutlysningen finner en et punkt som omhandler kvalitet med slik formulering: 12.3 Kvalitet Helsetjenester som leveres fra private aktører skal være likeverdige med tilsvarende tjenester i offentlige sykehus. I den individuell leverandøravtale er nærmeste formulering knyttet til kvalitet slik: 7. Rapportering Leverandør skal hvis oppdragsgiver krever det, rapportere til medisinske og administrative registre på linje med de offentlige tjenestene, herunder rapporteringskrav til kvalitetsindikatorer. I kunngjøringsskjema er det innenfor området internkontroll, HMS stilt slike krav: HMS - egenerklæring. Tilbyder skal drive offentlig godkjent virksomhet, ha rett til å utløse stønad fra folketrygden, og ha avtale om direkte oppgjør med trygden. Egenerklæring om at virksomheten er offentlig godkjent. Kan tjenesten kun bli utført av en spesiell yrkesgruppe? Ja - Jfr. forskrift om medisinsk laboratorie- og røntgenvirksomhet, nr. 1276, 01.12.2000. Basert på foreliggende dokumentasjon og møte med de ansvarlige i Helse Midt-Norge ser en at det ikke er stilt særskilte kvalitetskrav eller krav om internkontroll utover generell henvisning til gjeldende lovgivning. Helse Midt-Norge har i avtaleform betinget seg muligheten for å stille rapporteringskrav på kvalitetsindikatorer, men denne mulighet har ikke HMN benyttet seg av. En form for kvalitetsvurdering er kravet om at instituttene er offentlig godkjent og dermed underlagt forskrift om medisinsk laboratorie- og røntgenvirksomhet. 7
Utover dette har HMN ikke stilt krav til kompetanse, bemanning eller presisert andre kvalitetsmål. I likhet med avtalene med private sykehus legger Helse Midt-Norge til grunn helselovgivningens formulering om faglig medisinsk forsvarlighet Dette kan tolkes i retning av at HMN tar internkontroll og kvalitet for gitt når institusjonen er offentlig godkjent. 4.9 Rusbehandling Rusbehandling i Helse Midt-Norge er organisert som et eget helseforetak, Rusbehandling Midt- Norge HF. Foretaket driver 4 behandlingsinstitusjoner i egen regi, Vestmo behandlingssenter (Ålesund), Veksthuset Molde, Nidarosklinikken (Trondheim), Senter for legemiddelassistert rehabilitering i Midt-Norge (Trondheim). Ca halvparten av aktiviteten foregår gjennom kjøp av institusjonsplasser ved 3 private institusjoner, Tyrilistiftelsen, Lade behandlingssenter og Kvamsgrindkollektivet. I motsetning til avtalene med private aktører er avtalene om tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige fremforhandlet av helseforetaket selv etter fullmakt fra Helse Midt- Norge RHF. Avtalene som er inngått har i pkt. 7.3 klare krav til kvalitetssystem og internkontroll, selv om en savner henvisning til internkontrollforskriften for sosial og helsetjenesten og føringer i retning av kvalitetsmål. 7.3 Kvalitetssystem og rutiner Leverandøren skal ha et kvalitetssikringssystem som sikrer og følger opp den tilbudte tjenestekvalitet. Leverandøren skal dessuten utarbeide rutiner for kvalitetssikring og kvalitetsutvikling av virksomheten for øvrig. Det skal være et strukturert samarbeid med brukerne. Leverandøren skal oppfylle kravene i helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen og tilfredsstille kravene i forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i forskrift i virksomheten (Internkontrollforskriften) fastsatt ved kgl. res. av 6. desember 1996 nr. 1127 i medhold av lov av 4. februar 1977 nr. 4 om arbeidervern og arbeidsmiljø m.v. 7.4 Kvalitetsmålinger Leverandøren skal for egen kostnad utarbeide og levere nødvendige rapporteringer på kvalitetsmål som er fastsatt av Rusbehandling Midt-Norge. Avtalene om tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige er langt mer presise i sine krav om internkontroll og kvalitet enn de øvrige avtalene. Her har foretaket stilt så klare og tydelige krav som det med rimelig grunn kan forventes. Avtalene åpner for at foretaket kan stille klare kvalitetsmål og rapporteringskrav, og disse følges opp gjennom den månedlige aktivitetsrapporteringen, og faste møter. 5. Oppsummering og anbefaling 5.1. Rusbehandlingsinstitusjoner Rusforetakets avtaler med private institusjoner om tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige er den gruppen avtaler som best ivaretar intensjonene i Helse Midt-Norges kvalitetsstrategi. Disse avtalene kjennetegnes ved at det er satt fokus på kvalitet og det stilles 8
krav om kvalitetssystem og internkontroll. Avtalene åpner opp for at det kan stilles klare kvalitetsmål og rapportering på indikatorer. Avtalene bør kunne brukes som mal for andre grupper av avtaler på dette punkt. 5.2. Opptreningsinstitusjoner I likhet med rusforetakets avtaler er avtalen med opptreningsinstitusjoner tilfredsstillende når det gjelder krav til internkontroll og kvalitet, men kravene blir ikke fulgt opp av HMN slik avtalen åpner opp for. Hovedutfordringen ligger altså i Helse Midt-Norges oppfølging av avtalene. 5.3. Private sykehus og private røntgeninstitutt(billeddiagnostikk) Avtalene med private sykehus og institusjoner for billeddiagnostikk innholder ikke særskilte krav til internkontroll utover henvisning til generelle lover og regler. HMN har betinget seg muligheten for å stille rapporteringskrav på kvalitetsindikatorer, men denne muligheten er ikke tatt i bruk. Helse Midt-Norge legger til grunn helselovgivningens formulering om faglig medisinsk forsvarlighet uten at dette er presisert eller operasjonalisert. Avtalene kan tolkes i retning av at HMN tar internkontroll og kvalitet for gitt når institusjonen er offentlig godkjent, men foretar ingen kontroll eller oppfølging av dette. 5.4. Private avtalespesialister Avtalene med private legespesialister og private psykologer innholder ingen krav til kvalitet utover generell henvisning til lover og regler. Det stilles krav om internkontroll, men dette kravet er ikke fulgt opp med kontroll eller krav om dokumentasjon. Dette kan tolkes i den retning at HMN tar kvalitet for gitt, så lenge avtalespesialisten har gyldig autorisasjon og at gyldig autorisasjon er tilfredsstillende dokumentasjon på kvalitet. 5.5. Anbefalinger Helse Midt-Norge bør stille krav om rapportering på bestemte kvalitetsindikatorer og utarbeide operasjonelle kvalitetsmål. HMN anbefales å sette fokus på oppfølging av avtalene, herunder dokumentasjon og rapportering Avtalene med rusbehandlingsinstitusjonene og opptreningsinstitusjonene bør brukes som mal for fremtidige avtaler når det gjelder krav til kvalitet og internkontroll I nye avtaler bør det innarbeides et punkt om internrevisjonens tilgang til å gjennomføre interne revisjoner hos private aktører 9