Miljøterapi for angst og depresjon hos eldre Sindre Angeltvedt Psykologspesialist / klinikkleder - døgn NKS Olaviken alderspsykiatriske sykehus
Psykiske lidelser og eldre Eldre har underforbruk av psykiske helsetjenester Til tross for lik effekt av psykoterapeutiske metoder Oftere langvarig bruk av benzo. Barrierer for behandling: Manglende erkjennelse av psykisk lidelse Antagelse om at det er normalt med angst og depresjon når en er eldre. Somatisk presentasjon Reisevei Manglende tro på effekt Forventninger til de eldre «normalt å være litt deprimert når man er gammel» «sårbare og i behov for beskyttelse» - «har ikke så lenge igjen, må ha fine dager» - redusere ubehag kort sikt
Psykiske lidelser og eldre Hovedtrend: forekomsten av psykiske lidelser blant de yngste av de eldste (65-69 år) er relativt lav sammenlignet med både yngre og eldre aldersgrupper Blant de aller eldste er forekomst høyere Angst, depresjon og psykosesymptomer Somatisk sykdom, funksjonsnedsettelser
Eldre og angst Angstlidelser er hyppig forekommende og vedvarende gjennom livsløpet Eldre er intet unntak. Fortsatt mindre forekomst av diagnose blant 65+ enn yngre Generaliser Angstlidelse (GAD) oftere knyttet til depresjon blant eldre Basert på kohort effekter antas det at forekomsten vil øke. I befolkning over 65: 1 15% (helseundersøkelsen i Hordaland = 13%) Generalisert angst øker relativt til andre angstlidelser Blant eldre med Generalisert angst er det mange nye tilfeller Ikke så store forskjeller i hvor mange som bekymrer seg, men innholdet i bekymringene endrer seg. Eldre = helsen Yngre = familie og økonomi
Eldre og angst Økende antall risikofaktorer for angst ved økende alder Å bo alene / tap av nettverk Somatisk sykdom - Nedsatt funksjon Kognitiv svikt Komorbiditet Angst og demens Ferdigheter, tenkning og mestring Forvirrende og truende inntrykk Angst og depresjon Opptrer svært ofte sammen Vanskelig å skille fra hverandre. Angst som følge av medisinske problemer Traume- og belastningslidelser uvisst
Depresjon blant eldre Forekomst: Øker ved økende alder Lavere blant aldersgruppen 65-69 år (men høyere antall symptomer) Mulige forklaringer kan være kohort, overlevelseseffekt, eller underrapportering. Gjennomsnittlig forekomst av depresjon 17 % Spredning 2 % til 62 % Høyere blant de eldste 30-40% blant sykehjemsbeboere Behandling Lik effekt av psykoterapi Litt mindre effekt av antidepressiva for de eldste Mer effekt av ECT Generelt like god effekt av behandling på aktuell depressiv episode, men oftere tilbakefall og kronisk.
Depresjon hos eldre Symptomer Mindre grad av: Nedstemthet /depressivt humør Uttrykte selvmordstanker Mer grad av: Somatiske / fysiske plager Indre uro/angst Hukommelse og konsentrasjon Vrangforestillinger Atypisk depresjon
Miljøterapi
Miljøterapi Uavgrenset begrep, innhold og teori varierer. Miljøterapi Benytter ressursene i omgivelsene til faglige begrunnet terapeutisk virksomhet. Terapeutisk allianse Balansering av støtte og utfordringer Planlagt og systematisk, men brukes «her og nå».
Å jobbe med miljøterapi Miljøterapi - systematisk bruk av relasjon og samhandling Miljøterapi er relasjon i struktur, rettet mot et felles mål. Samhandlingen og aktivitetene er teoretisk knyttet til mål Hvordan skal denne aktiviteten hjelpe denne pasienten, mer enn at det er trivelig? Enighet mellom ansatte og pasienter/ansatte om målet. Miljøterapi bør ikke planlegges fra tiltaksmøte til tiltaksmøte Unngå at innsatsen blir for reaktiv, det store målet skal ikke endres ut fra varierende symptomer og atferder. Motstridende og tvetydig,
Miljøterapi valg av metode Vanskelig å sammenligne effekt av forskjellige miljøterapimetoder med studier av høy kvalitet Felles teori er viktig: Er det miljøterapi hvis alle forstår behandlingen helt ulikt? Unngå motstridende forventninger og signaler Bruke samme språk Enighet om mål og metode «Det kognitive språket» god egnet for struktur En viss evidens for kognitiv atferdsbasert miljøterapi i enkeltstående studier Foruten metoden «i seg selv».
Valg av behandlingstilnærming Støtte, omsorg og struktur Ved kriser, suicidalitet, psykose, omfattende kognitiv svikt etc. Avdelingen et «tilfluktssted» Lite stressbelastning Mål: Stabilisere og dempe symptomer Potensielle ulemper: Kan maskere psykopatologi Skape avhengighet Ansvaret og løsningen på egne problemer ligger hos andre. «Fungering i institusjon vs. hjemme» Ansvarliggjøring og mestring Fokus på egen evne til å påvirke og/eller mestre psykiske symptomer og livskvalitet Undersøke og drøfte hensiktsmessige og mindre hensiktsmessige mestringsstrategier. Kognitiv atferdsterapeutiske intervensjoner Synliggjøre mestring
Behandlingstilnærming Et høystrukturert, trygt miljø kan ta bort symptomer, men gjør lite med livet ditt eller din måte å reagere på. Aktiviteter En ikke nødvendigvis føler for der og da. Ut av seng/opp av stol, selv om en føler seg sliten. Være i fellesskap med andre til tross for at en vil være alene. Kjenne angst/ubehag, oppsøke angstprovoserende situasjoner. Utvikle innsikt i egne reaksjonsmønster
Ytre Locus of control Indre locus of control Opplevd hjelpeløshet Opplevd mestring Unngåelse av symptomer Eksponering Selvbeskyttende innstilling Utforsking Fastlåste tanker Nye refleksjoner Passivitet Aktivitet Tildekking og skam Åpenhet og aksept
Kognitiv atferdsterapeutisk perspektiv - Sammenheng mellom tanker, følelser og atferd - Ved psykiske lidelser forsterker disse hverandre - Endringer i en av dem medfører endringer i de andre Tanker Følelser Atferd
Kognitiv atferdsterapeutisk perspektiv - Eks. angst Tanker: «de kommer til å tenke at jeg er dum» Følelser: «angst» Atferd «Unngår situasjon»
Eks. Depresjon, selvforsterkende spiral Negative tolkninger, depressiv grubling Tristhet, tomhet, stress, tretthet Passivitet, sosial tilbaketrekking, Redusere lystbetonte aktiviteter Selvmedisinering/rus, selvdevaluering Ensomhet, gledesløhet, energiløshet, søvnløshet Økt depresjon.
Felles forståelse av problemene Depressive tanker Alt er galt Jeg klarer ikke noe som helst Jeg orker ingenting Atferd Går ikke ut Ligger på sofa / i sengen Følelser/ Fornemmelser Nedstemt Trist Trøtt Smerter Angst
ABC Modellen Det er lett å tenke at følelsene våre blir utløst av en situasjon. situasjon Venn hilser kort på gaten og går videre uten å se ut til å ville snakke med meg Følelser Trist, irritert, usikker. Men samme situasjon utløser ofte forskjellige følelser hos forskjellige personer, naturligvis fordi aller har forskjellige erfaringer som påvirker måten de tolker situasjoner på. Situasjon Tanker Følelser Han må ha det travelt Nøytralt Venn hilser kort på gaten og går videre uten å se ut til å ville snakke med meg han må være lei av meg Trist, usikker
ABC Modellen (Automatiske) Situasjon Tanker Følelser Handling Venn hilser kort han må være Trist, usikker Tilbaketrekking på gaten og går lei av meg Sosial unngåelse videre uten å se ut til å ville snakke med meg Grunnleggende oppfatninger Jeg er kjedelig og uinteressant Tankene / tolkningene som avgjør erfaringen vår er ofte automatiske og mindre bevisste. Vi er bevisst på situasjonen rundt oss men ikke brillene vi ser den gjennom. Tolkningene gir oss erfaringer som bekrefter vår måte å se oss selv, andre mennesker og verden rundt oss på.
ABC-modell Situasjon (Antecedent) Tanke/Tolkning (Belief) Konsekvens (Consequences) Blir invitert til å delta i musikkterapigruppen. «Orker ikke, kan ikke, har ingenting å bidra med, ingenting å si til de andre. Kan ikke synge lenger. De andre vil sikkert ikke ha meg der heller» Blir liggende i sengen, har en trist og tung følelse, smerter i ryggen.
Felles utrednings- og behandlingsplattform Prinsipper fra kognitiv atferdsterapi = felles teoretisk forankring Samtaleterapi Miljøterapi Veiledning miljøpersonale og pårørende Utgangspunkt i pasientens perspektiv, og Tiltak individuelt tilpasset Basert på kartlegging av sosiale, psykiske og biologiske forhold
Kognitiv atferdsterapeutisk miljøterapi Relativt enkelt og konkret rammeverk for å både forstå problemene og for å gjøre noe med dem Fokus på her-og-nå mestring og aktiv tilnærming Innbefatter alt tverrfaglig personale og aktiviteter/behandlingstilbud på avdeling Hensikt er å utvikle alternativer til pasientens dysfunksjonelle reaksjonsmønstre og utvikle nye ferdigheter Å sette realistiske mål og prioritere hvilke situasjoner/problemer en vil jobbe med Systematisk trening i alternativ håndtering av situasjoner Øke refleksjons- og mestringsfølelse og gi et positivt syn på fremtiden
Miljøterapi: Snu negative selvforsterkende spiraler Eks. på pas. oppfatninger: 1. «Jeg må bevare energien min, orker kun å gjøre det jeg må gjøre» 2. «Bare tanken på å være sammen med andre er overveldende, jeg klarer ikke det» 3. «Jeg er på sykehus for å slappe av, bli ivaretatt og skjermet» Miljøterapeut sin innstilling: 1. «Aktivitet og lystbetonte erfaringer gir energi, passivitet tar energi» 2. «Hva vil det å være mye alene gjøre for depresjonen din på sikt? Hva kan du gjøre for å klare å sitte i fellesstuen i noen minutter» 3. «For å dra nytte av oppholdet må du utfordre ubehaget og jobbe».
Kognitiv atferdsterapeutisk miljøterapi Bruke prinsipper fra kognitiv terapi i samtaler og miljøterapeutiske situasjoner, med mål om å endre uhensiktsmessige tanke- og atferdsmønster. Bruker prinsipper for å forstå pasientens atferd/problemer og utforme tiltak Hverdagsaktivitet, eksponering, ferdighetstrening Psykoedukasjon til pasienter/pårørende Stimulering av motivasjon og mestring ved hjelp av musikkterapi, dyreassistert terapi, fysisk trening Ukeplan, dagplan Kognitiv holdning og felles forståelse hos miljøterapeutene, slik at alle møter pasientene relativt likt
Erfaringsbasert læring Kolb, 1984
Kognitiv miljøterapi og erfaringsbasert læring Trening i å se sammenhengen mellom situasjon, tanker og følelser, og ferdigheter i problemløsning. Nye erfaringer som gir opphav til nye refleksjoner Hjelp til å skaffe seg erfaringer Hjelp til å reflektere rundt erfaringen og danne nye oppfatninger Sokratisk stil! Terapeutisk endring er en aktiv læringsprosess Aktiviserende miljøterapi hvor kognitiv terapi og systematisk erfaringslæring utgjør hovedbehandlingen.
Situasjon Forventet angst % Faktisk angst % Eks. gå på kjøpesenter 100 % 60 % Situasjon Katastrofe - tanker Eks. gå på kjøpesenter Bena kommer til å svikte, jeg vil besvime Tro på tanken før eksponering % 100 % 70 % Etter eksponering %
Evaluering av uken 1. Samtale / drøfting om pasientens atferd generelt i løpet av siste uke. Begynn med åpen utforsking av uken. Hvordan syns pasienten at uken har vært? Hva syns pasienten om sin egen innsats for å bli friskere? Hva er pasienten fornøyd med? Hva kunne pasienten ha tenkt seg å gjøre annerledes? 2. Spesifikke situasjoner: Gjennomgang av ABC skjema. Undersøk først med pasienten om han/hun har tenkt på noen situasjoner, hvis ikke kan dere sammen finne en passende situasjon å gå gjennom. Hendelse (automatisk) tanker Følelser og handling Eks. «skulle gå ut, fikk panikkanfall.etc.» Eks. spm: Hvilke tanker gikk gjennom hodet ditt når dette skjedde? Svar: «nå kommer jeg til å dø». Eks. spm: hva gjorde du da? Eks. svar: «jeg gikk på rommet mitt og la meg ned i stedet for å gå ut..»
Aktiviteter Ofte en viss motvilje mot aktivitet og eksponering i begynnelsen Beskytte seg mot ubehag Forventning om pasientrollen som passiv Fokus på den medisinske behandlingen Gjennom erfaringer kommer økt opplevelse av kontroll Mulighet for å påvirke egen situasjon/tilstand. Erfarne pasienter som rollemodeller Oppsummere og generalisere erfaringer når det nærmer seg utskrivning «jeg må i hvert fall unngå å bli sittende på sofaen».
Forebygge tilbakefall Min plan for forebygging av tilbakefall Før jeg ble innlagt: Hvilke handlinger bidro til mine psykiske vansker? Hva gjorde jeg som motvirket utvikling av psykiske vansker? Under innleggelsen: Hva var til hjelp for mine psykiske vansker? Hva gjorde jeg for å bli frisk? Hva bør jeg ta med meg fra oppholdet? Etter utskrivelse: Hva er mine personlige sårbarheter som kan føre til tilbakefall? Hva bør jeg passe på for å ikke få tilbakefall? Hva bør jeg gjøre mer av for å holde meg frisk? Hva bør jeg gjøre mindre av?
Takk! Sindre.edvard.alvheim.angeltvedt@olaviken.no