Sykehuset Innlandet HF Styremøte 28.05.14 SAK NR 048 2014 STRATEGI FOR KVALITET OG PASIENTSIKKERHET FOR SYKEHUSET INNLANDET 2014-2017 Forslag til VEDTAK: 1. Styret vedtar justert strategi for kvalitet og pasientsikkerhet for Sykehuset Innlandet 2014 2017. 2. Overordnet handlingsplan for 2014 vedtas og implementeres i foretaket gjennom lederinvolvering og oppfølging. 3. Styret vil for planperioden 2014/2015 ha særskilt fokus på 4 forbedringsområder. Oppfølgingen av disse er nedfelt i handlingsplanen; - kreftbehandling - uønskede hendelser - pasientskader - pasientadministrativt system 4. Styret ber om tilbakemelding på status vedrørende utarbeidet handlingsplan og effekten av denne i forbindelse med tertialrapporteringen. Styret ber også om at det blir lagt frem en oppdatert årsplan for styret i samsvar med styrets vedtak i foreliggende sak. Brumunddal, 21. mai 2014 Morten Lang-Ree administrerende direktør
SAKSFREMSTILLING SAK NR. 048 2014 STRATEGI FOR KVALITET OG PASIENTSIKKERHET FOR SYKEHUSET INNLANDET HF Innledning Styret i SI fattet vedtak i styresak 17/2012 om kvalitetsstrategi og handlingsplan for Sykehuset Innlandet (SI). Planen har virka i 2 år og det er av administrerende direktør nedsatt en arbeidsgruppe som har fått i oppdrag å oppdatere strategi og handlingsplan. Arbeidsgruppa har bestått av representanter fra de kliniske divisjonene (somatikk og psykisk helsevern) og fra avdeling Kvalitetsutvikling og pasientsikkerhet og avdeling for Virksomhetsstyring. Representanter fra kvalitetsnettverket og Sykehuset Innlandet sitt kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg SIKPU har deltatt i arbeidsgruppa. Brukerutvalget har oppnevnt fast representant i arbeidsgruppa. Mandat til arbeidsgruppa: Arbeidsgruppa skal foreslå oppdateringer og endringer av teksten i kvalitetsstrategien, samt oppdatere handlingsplanen. Det skal utarbeides en tidsplan for arbeidet med frister for styrebehandling, involvering av ledergruppa, ansatte osv. Arbeidsgruppa skal: - se på om kvalitetsstrategien har bidratt til en sterkere ledelsesforankring av kvalitetsarbeidet og bidratt til mer fokus på bedret pasientinformasjon og pasientsikkerhet og foreslå hvordan dette kan styrkes ytterligere. - se på om kvalitetsstrategien har identifisert de vesentligste områdene for kvalitetsarbeidet og virksomhetsstyringen i årene som kommer og oppdatere de viktigste satsingsområdene framover. - beskrive behovet for kompetanseheving av ansatte innenfor virksomhetsstyring, internkontroll og kvalitetsforbedring. Det nedsettes en arbeidsgruppe med forankring i SIKPU og kvalitetsnettverket som får i oppgave å evaluere kvalitetsstrategien, og arbeidet igangsettes snarest mulig. Etter oppstart av den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen, I trygge hender, og etter at Stortingsmelding 10 (2012-2013) God kvalitet og trygge tjenester kom har det blitt betydelig større fokus på kvalitet og pasientsikkerhet i helseforetakene. Tittelen på strategiplanen endres derfor fra Kvalitetsstrategi for SI til Strategi for kvalitet og pasientsikkerhet for SI. Denne saken retter oppmerksomheten spesielt mot kvalitet og pasientsikkerhet, men arbeidet med disse områdene er tett knyttet med øvrig kvalitetsarbeid innen f.eks. Helse- miljø og sikkerhet (HMS) og næringsmiddelområdet. Det pågår et viktig arbeid i sykehuset med miljøsertifisering etter ISO 14001 standarden i løpet av 2014.
Kvalitets- og pasientsikkerhetsstrategien er revidert som forutsatt i mandatet og det er utarbeidet en egen handlingsplan for 2014. Strategiplanen legger forutsetninger til rette for god pasientbehandling gjennom intern styring og kontroll i foretaket. Bakgrunn Det leveres helsetjenester av god kvalitet i Sykehuset Innlandet. Fagfolk har et sterkt engasjement og gjør hver dag sitt beste for å yte i tråd med den faglige utviklingen. Forskningen utgjør kilden for den kunnskapen vi trenger for å vite noe om kvaliteten på det pasientarbeidet som utføres. De bearbeidede resultatene er styringsverktøy for avdelingene og kilde til utvikling av kunnskapsbaserte kulturer. SI satser på forskning og kunnskapsbasert praksis gjennom prioriteringer som er synliggjort i styrevedtatt forskningsstrategi, og egen strategi for kunnskapsbasert praksis for perioden 2014 2016. Tilbakemelding fra brukere og arbeide med pasientforløp gjør at vi kan forbedre samhandling rundt den enkelte pasients utredning og behandling. Som følge av samhandlingsreformen er måten vi organiserer arbeidet på i endring. Målet er å legge til rette for best mulig samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten, men også internt i sykehusene.. Plan for brukermedvirkning 2013 2016 er vedtatt av styret i SI, og brukermedvirkning i alle ledd skal etterleves og følges opp på alle nivå i foretaket. Kvaliteten vises i møte mellom helsepersonell og den enkelte pasient, men vi kan forbedre systemene for å måle og dokumentere kvalitet. Sykehuset Innlandet skal sikre befolkningen tilgang på kunnskap om kvaliteten på helsetjenesten slik at de kan ta reelle valg med hensyn til behandlingsalternativer. Fritt sykehusvalg og åpenhet om kvalitetsparametre og informasjon om behandlingsalternativer er virkemidler som pasienten kan bruke for å treffe sine valg. Jevn og god kvalitet skapes gjennom et systematisk, kontinuerlig og langsiktig arbeid både hos ansatte og ledere. Satsing på pasientsikkerhet gjennom det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet for pasientsikkerhet har høy fokus i SI. Programmet har som mål å redusere antall pasientskader og sikre trygge tjenester gjennom et 5-årig program. Helse Sør-Øst har i sin regionale strategi for Kvalitet og pasientsikkerhet for 2014-2016 gitt klare føringer for arbeidet gjennom ulike innsatsområder. Styret i SI har fulgt opp dette i sak 17/2014 om Kvalitet og pasientsikkerhet og i vedtakets punkt 2 er følgende vedtak fatta: Styret ber om at administrerende direktør iverksetter nødvendige tiltak for å ta inn føringene fra Helse Sør-Øst RHF Regional strategi for Kvalitet og pasientsikkerhet 2014-2016 i Sykehuset Innlandets kvalitets- og pasientsikkerhetsstrategi. Administrerende direktør bes om å komme tilbake til styret med en sak om revidert strategi for kvalitet og pasientsikkerhet. Om kvalitets- og pasientsikkerhetsstrategien I arbeidet med ny kvalitets- og pasientsikkerhetsstrategi har det vært involvering av fagpersoner og brukere. I tillegg har strategien vært behandlet i sykehusets sentrale kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg (SIKPU), hos tillitsvalgte (TV20) og av Brukerutvalget. Strategien har vært til behandling flere ganger i kvalitetsnettverket som består av kvalitets- og divisjonsrådgivere fra alle divisjoner. Ledergruppa har hatt strategien til behandling i ledermøte.
En del av mandatet til arbeidsgruppa er å se på om kvalitetsstrategien har bidratt til en sterkere ledelsesforankring av kvalitetsarbeidet og bidratt til mer fokus på bedret pasientinformasjon og pasientsikkerhet og foreslå hvordan dette kan styrkes ytterligere. For å kartlegge dette har arbeidsgruppa fått innspill fra divisjonene gjennom egen høringsrunde før nyttår. Innspillene kan oppsummeres med at kvalitetsforbedringsarbeidet er blitt styrket i divisjonene i løpet av de siste 2 årene. Dette gjennom fokus fra nasjonale og regionale føringer, oppdragsdokument, oppfølging av kvalitetsindikatorer, pasientadministrativt arbeid og pasientsikkerhetskampanjen. Ledere har deltatt på kurs og i lederopplæring og det er opprettet stillinger for divisjonsrådgivere som arbeider med kvalitet. Det gjennomføres Ledelsens gjennomgåelse (LGG) og prosjektene Glemt av sykehuset og arbeid med de pasientadministrative systemene er fulgt tett opp både i styresaker og i oppfølgingsmøter. Det er gjennomført ny organisering av kvalitetsutvalg. Fra 2013 ble det innført sykehusets Innlandet kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg (SIKPU), og divisjonsvise kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg (DKPU). Utvalgene initierer blant annet forbedringstiltak etter klager og tilsynssaker. Uønskede hendelser som har læringsverdi tas opp i kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalgene. Det deles og i større grad informasjon og læring på tvers fra andre divisjoner gjennom SIKPU og kvalitetsnettverk enn tidligere. Likevel er det fortsatt arbeid igjen for å utvikle metoder for læring av uønskede hendelser på tvers. Det arbeides videre for å utvikle en god meldekultur og sikre at melderutinene er kjent og brukes av alle ansatte i foretaket. Dette vil bidra til å styrke åpenhetskulturen og derigjennom bedre pasientsikkerheten. En del av mandatet til arbeidsgruppa er og å se på om kvalitetsstrategien har identifisert de vesentligste områdene for kvalitetsarbeidet og virksomhetsstyringen i årene som kommer og oppdatere de viktigste satsingsområdene framover. Den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen ble lansert i 2011 med mål om å redusere antall pasientskader og sikre trygge tjenester. Pasientsikkerhetskampanjen er fra 2014 gått over i et 5 årlig program med prioriterte innsatsområder. Sykehuset Innlandet er aktivt medvirkende i programmet og vil følge opp planlegging og gjennomføring av de ulike tiltakspakkene i de kliniske divisjonene. Som del av pasientsikkerhetsprogrammet er det satt fokus på styreinvolvering som et innsatsområde. Styret i Sykehuset Innlandet vil ha en aktiv rolle i forhold til kvalitet og pasientsikkerhet. Følgende områder vil ha et spesielt fokus: kreftbehandling uønskede hendelser pasientskader pasientadministrativt system Fokusområdene vil ha en løpende vurdering, og følges opp av styret gjennom egne styresaker og hensiktsmessige rapporteringer til styret. Fokusområdene avspeiles i kvalitets- og pasientsikkerhetsstrategien med påfølgende handlingsplan. I kvalitets- og pasientsikkerhetsstrategien for SI er det valgt ut 7 innsatsområder. Disse innsatsområdene vil være styrende fremover for prioriteringer og kvalitetsarbeid i SI. For hvert av innsatsområdene er det definert tydelige mål, en kort status over området og strategi for SI for å nå målene. Innsatsområdene er:
System for kvalitetsstyring Organisering av kvalitetsarbeidet Organisering av pasientbehandling Informasjon fra behandler til pasient God og reell brukermedvirkning Medisinsk faglig kvalitet Kompetanse og engasjement Strategien gir føringer på videreutvikling av sykehusets helhetlige kvalitetssystem, satsing på kunnskapsbasert praksis, oppfølging og læring av eksterne tilsyn, interne revisjoner, samt opprettelse og vedlikehold av kvalitetsregister og kvalitetsindikatorer. Arbeidsgruppa skulle også beskrive behovet for kompetanseheving av ansatte innenfor virksomhetsstyring, internkontroll og kvalitetsforbedring SI har siden etableringen av foretaket i 2003 arbeidet med å videreutvikle virksomhetsstyring og intern kontroll for å sikre så god måloppnåelse som mulig. I styresak 068/2010 om virksomhetsstyring og internkontroll er det skissert et opplegg med krav til virksomhetsstyring i SI. Denne saken er fulgt opp i foretaket med kursing i internkontroll og utdanning av interne revisorer og revisjonsledere. Saken følges nå ytterligere opp med en helhetlig plan for god virksomhetsstyring til styret i mai 2014. Et mål har vært at alle ledere skal kjenne innholdet i internkontrollforskriftene og at sjekklister for dokumentasjonskravene benyttes. Det rapporteres at forskriftene er kjent men det er likevel usikkert om alle avdelinger har tatt i bruk sjekklistene. Det er fortsatt behov for ytterligere kompetanseheving i arbeid med virksomhetsstyring og internkontroll. 12. juni i år arrangeres det kvalitetsdag i SI hvor fokus vil være intern styring og kontroll i foretaket. Det ble inngått en samarbeidsavtale med Det norske Veritas i 2013 for å styrke dette arbeidet og bidra til bl.a. gjennomføring av kvalitetsdag. Dette arbeidet vil følges opp fremover. Strategiplanen forutsettes å gjelde for en planperiode over 4 år mens handlingsplanen revideres årlig. Administrerende direktørs vurdering Framtidig utvikling av Sykehuset Innlandet handler om å styrke tjenestenes kvalitet og sikre riktige prioriteringer. Kvalitetsutvikling vil først og fremst komme pasientene til gode, men er også helt vesentlig for at medarbeiderne og helseressursene brukes riktig. En felles kvalitets- og pasientsikkerhetsstrategi i Sykehuset Innlandet er en viktig forutsetning for å oppnå god pasientbehandling, god virksomhetsstyring og god ledelse i helseforetaket. Strategien bidrar til det gjennom krav til ledelsesforankring av kvalitetsarbeid og ytterligere fokus på bedret pasientinformasjon og pasientsikkerhet. Innsatsområdene i forslaget til kvalitets- og pasientsikkerhetsstrategi viser kvalitetsområdets spenn. Adm. direktør mener at de vesentligste områdene for SIs kvalitetsarbeid i årene som kommer er identifisert. Planen ivaretar også de regionale føringene til kvalitet og pasientsikkerhet fra Helse Sør-Øst. Realisering av og konkretisering av kvalitets- og pasientsikkerhetsstrategien vil bli prioritert i planperioden.
Adm. direktør ønsker forsterket fokus på kvalitet, pasientsikkerhet og virksomhetsstyring i tiden framover. Styret har derfor behandlet egen sak om en helhetlig plan for virksomhetsstyring i sak 037-2014. Strategien for Kvalitets- og pasientsikkerhet gir etter adm. direktør sin oppfatning tilstrekkelig fleksibilitet, samtidig som den gir grunnlag for samordnet og forsterket prioritering av kvalitetsarbeidet.