Saksfremlegg Dato: 16. april 2013 Saksbehandler: Kvalitetssjef Hilde Skredtveit Moen Direkte telefon: Vår referanse: Deres referanse: Klinikk/avdeling: Medisin og helsefag Drøftingssak om internkontroll og revisjon Møte Saksnr. Møtedato Styret i Vestre Viken HF 25/ 2013 29.04.13 Vedlegg: 1. Revisjonsplan overordnede kvalitetsrevisjoner Vestre Viken HF Ingress I denne saken orienteres styret om internkontroll i foretakets egen regi og konsernrevisjonens rolle for interne revisjoner i forhold til styret i Vestre Viken (VV). Saken viser også hvordan foretaket arbeider for å understøtte linjens ansvar for intern styring og kontroll, og samtidig understøtte og koordinere tilsyn fra eksterne tilsynsmyndigheter. Forslag til vedtak Saken legges fram til drøfting i møtet. Drammen, 22. april 2013 Nils Fredrik Wisløff Administrerende direktør
Bakgrunn Saken er en bestilling fra styreleder for å få en diskusjon om styrets rolle ift interne revisjoner. Saksframlegget gir en oversikt over alle deler av foretakets kontrollstruktur, samt foretakets planer for revisjoner i 2013 og de interne revisjonene som konsernrevisjonen HSØ har i sin revisjonsplan 2013-2015 som gjelder VV. Saken er utarbeidet i samarbeid med konsernrevisjonen. Kort om foretakets kontrollstruktur Kontrollstrukturen i VV består av fire forsvarslinjer. Første og andre forsvarslinje utgjøres av henholdsvis resultatenhetene i linjen og stabsenhetene. Konsernrevisjonen HSØ utgjør en tredje forsvarlinje, mens ekstern revisor, eksterne tilsynsmyndigheter og Riksrevisjonen regnes inn som parter i en fjerde forsvarlinje. Interne revisjoner, heretter omtalt som kvalitetsrevisjoner, i foretakets egenregi inngår etter dette i andre forsvarslinje. Kunnskap om roller og ansvar for de ulike partene som inngår i kontrollstrukturen danner bakgrunn for internrevisjonsplanen. Innledningsvis i saken gjøres det derfor kort rede for roller og ansvar i strukturen. Første forsvarslinje
Som figuren viser, ligger internkontrollansvaret i linjen. Resultatenhetene har et selvstendig ansvar for at intern styring og kontroll er etablert og gjennomføres i prosesser og aktiviteter som inngår i den enkelte resultatenhets myndighetsområde. Med intern styring og kontroll menes prosesser, systemer og rutiner som er igangsatt av ledelse og ansatte for å gi rimelig sikkerhet for at VV har en målrettet og effektiv drift, rapporterer pålitelig styringsinformasjon og etterlever lover og regler. Et sentralt prinsipp er at intern styring og kontroll skal tilpasses virksomhetens risiko og egenart. Å fastsette et tilstrekkelig og hensiktmessig opplegg for intern styring og kontroll forutsetter derfor at det gjennomføres prosesser for å identifisere, prioritere og håndtere risiko, dvs. risikostyring. I dette arbeidet planlegges og gjennomføres det også egenkontroller og kvalitetsrevisjoner benyttes som verktøy, som ledd i den enkelte leders oppfølging i egen enhet på de ulike nivå i foretaket. Andre forsvarslinje Dette er administrerende direktørs kontrollsystem. Stabsenhetene utgjør en 2. forsvarlinje som generelt sett innebærer å ivareta visse foretaksomgripende systemer og prosesser innenfor områder som for eksempel kvalitet, økonomi, HR, IKT. Stabsenhetene har samtidig en vesentlig rolle i arbeidet med å understøtte resultatenhetenes arbeid med å etablere og gjennomføre intern styring og kontroll. Ansvaret for å planlegge og tilrettelegge for kvalitetsrevisjoner på foretaksnivå ligger i kvalitetsavdelingen. I tillegg til planlegging, gjennomføring og oppfølging av kvalitetsrevisjoner i foretakets egenregi, samhandler avdelingen også med konsernrevisjonen HSØ. Kvalitetsrevisjoner på foretaksnivå rapporteres til administrerende direktør. Resultatene fra revisjonene legges frem for foretaksstyret til orientering på regelmessig basis. Avdelingen har også et system- og prosessansvar for internkontroll og pasientsikkerhet. Avdelingene arbeider langs flere linjer innenfor kontrollstrukturen: Understøtte linjens arbeid med intern styring og kontroll Planlegge og utføre foretaksovergripende kvalitetsrevisjoner Tilrettelegge for og understøtte interne revisjoner i regi av konsernrevisjonen Sammen med HMS-avdelingen tilrettelegge for og understøtte tilsyn og revisjoner i regi av eksterne tilsynsmyndigheter og Riksrevisjonen De andre stabsenhetene har egne systemer for intern styring og kontroll for oppfølging av sine stabsområde. Understøtte linjens arbeid med intern styring og kontroll Fag/kvalitet HMS Smittevern e-helse HR Tilrettelegge og understøtte tilsyn og revisjoner i regi av eksterne tilsynsmyndigheter og Riksrevisjonen Tilrettelegge og understøtte interne Økonomi Vestre Viken HF Org. Nr: 894.166.762 Webadresse: revisjoner www.vestreviken.no i regi av konsernrevisjonen Juridisk
Tredje forsvarslinje I tillegg til interne revisjoner i foretakets egenregi, gjennomfører konsernrevisjonen interne revisjoner i foretakene i HSØ. Konsernrevisjonens rolle og ansvar følger av Helseforetakslovens 37a, og det følger av loven at konsernrevisjonen gjennom en systematisk og strukturert metode og avgivelse av bekreftelse, bidra til forbedringer i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring. Konsernrevisjonens planer er nærmere redegjort for senere i saken. Konsernrevisjonen har en gjennomgående internrevisjonsfunksjon i helseforetaksgruppen og er den uavhengig internrevisjonsfunksjonen også for styret i VV. Styrets behov for uavhengige interne revisjoner skal dekkes gjennom denne funksjonen innenfor de rammer som er lagt for dette gjennom helseforetakslovens 37.a og instrukser. For planlagte revisjoner i foretakene som skal omfatte hele virksomheten vil konsernrevisjonen legge opp til en dialog med både ledelse og styret i forhold til hvilke områder som ønskes inkludert i revisjonen. For behov av ad hoc revisjoner tas det direkte kontakt med konsernrevisor. Forøvrig vil tertialvise møter mellom konsernrevisjonen, administrerende direktør og styreleder være en arena for å anmode om leveranse av ytterligere revisjonstjenester ved behov. Ad-hoc revisjoner basert på bekymringsmeldinger eller varslinger (meldinger) sendt direkte til konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst er ikke en del av varslingsinstituttet i HF et eller i RHF et, men kan være mottaker av meldinger. I første omgang gir konsernrevisjonen råd om at melding håndteres i linjen i tråd med etablerte prosedyrer. Samtidig er rutinen slik at konsernrevisjonen informerer administrerende direktør i foretaket om mottatt melding, og administrerende direktør sørger for videre informasjon til styret og eier. Hvorvidt utredning av saken skal skje i foretaket eller gjennomføres av uavhengig instans i denne sammenhengen konsernrevisjonen som er mottaker av meldingen, avhenger av sakens art. Konsernrevisjonen kan bli anmodet av administrerende direktør, styret eller også av eier å foreta utredning/undersøkelse. I så fall gir revisjonsutvalget på grunnlag av anmodning, konsernrevisjonen i oppdrag å utrede saken. Det er også slik at revisjonsutvalget, uavhengig av andre parter, kan vurdere saken dithen at den må utredes/undersøkes. For alle tilfeller gjelder det at foretakets ledelse og styret raskest mulig informeres om meldinger mottatt av konsernrevisjonen for å kunne foreta egne vurderinger. Dersom administrerende direktør eller foretakets styret ber om ad-hoc revisjon oversendes revisjonsrapporten til administrerende direktør, som fremlegger saken for styret. Fjerde forsvarslinje Fjerde forsvarslinje omfatter ekstern revisor (lovbefalte finansiell revisjon), Riksrevisjonen (selskapskontroller og forvaltningsrevisjoner) og eksterne tilsynsmyndigheter som bl.a. Helsetilsynet og Arbeidstilsynet (tilsyn). Resultatet av ekstern revisors arbeid behandles særskilt av styret etter gjennomført årsoppgjørsrevisjon. Rapporter etter tilsyn fra fylkeslegen/helsetilsynet behandles også som egne saker i styret. Tilsvarende gjøres for de øvrige tilsyn og selskapskontroller/forvaltningsrevisjoner utført av Riksrevisjonen. Tertialvis blir det utarbeidet oversikt for styret, med resultatet av alle gjennomførte tilsyn og revisjoner samt status i lukking av avvik. Samhandling mellom Vestre Viken og konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Siden 2010 har det vært en samhandling med konsernrevisjonen gjennom regelmessige møter med kvalitetssjef /fagdirektør (månedlig) og med administrerende direktør (tertialvis). Det har også vært avholdt møter med konsernrevisjonen, administrerende direktør og styreleder.
Et av målene med samhandlingen er å etablere revisjonsplaner hvor de interne revisjonene (kvalitetsrevisjoner) som foreslås gjennomført på foretaksnivå i foretakets egen regi, ses i sammenhengen med konsernrevisjonens interne revisjoner. Målet er å oppnå god koordinering og en best mulig dekning av interne revisjoner ved foretaket som bidrar til ivaretakelse av administrerende direktørs ansvar for å etablere og gjennomføre internkontroll. Arbeidet med å utarbeide revisjonsplan bygger på vurderinger av risiko i virksomheten. Hensikten er å rette interne revisjoner inn mot områder hvor det er høy risiko for manglende måloppnåelse, manglende etterlevelse av lov- og regelverk og/eller utilstrekkelig/upålitelig styringsinformasjon. Kildene som brukes for å etablere kunnskap om risiko, og som i all hovedsak er felles for foretaket og konsernrevisjonen, er bl.a.: - foretakets tertialvise risikovurderinger - feil, mangler eller svikt som meldes i avvikssystemet - avvik og forbedringsområder som fremkommer av rapporter fra eksterne tilsynsmyndigheter - funn som fremgår av Riksrevisjonens undersøkelser - funn fra konsernrevisjonens interne revisjoner - risikoområder fremkommet i ledelsens gjennomgang Konsernrevisjonens planlagte interne revisjoner ved Vestre Viken 2013-15 Styret for HSØ har vedtatt flerårig, dynamisk plan for konsernrevisjonens interne revisjoner i foretaksgruppen. Planperioden løper til 2015. En hovedsatsing i planperioden er interne revisjoner av helseforetakenes interne styring og kontroll som integrert del av sin virksomhetsstyring. Revisjonene planlegges gjennomført i alle helseforetak og Sykehuspartner på regelmessig basis. Formålet med revisjonene vil være å understøtte de administrerende direktørene i helseforetakene sitt ansvar for å etablere og gjennomføre intern styring og kontroll som bidrar til bedre måloppnåelse og etterlevelse av lov- og regelverk. Videre, å bekrefte overfor helseforetakenes styrer og eier i hvilken grad god intern styring og kontroll er etablert, blir gjennomført og fungerer etter hensikten. Satsingen skal ses i sammenheng med endringene i helseforetaksloven, hvor regional internrevisjon ble hjemlet fra 1.1.2013 ( 37a), og konsernrevisjonen er våren 2013 gjenstand for en oppbygging for å imøtekomme ressurs- og kompetansebehov som følger av dette. Omfanget av revisjonene er betydelig og dekker hovedoppgaver, støtteoppgaver, styrings- og oppfølgingsprosesser og endringsprosesser: Område Hovedoppgaver Støtteoppgaver Styrings- og oppfølgingsprosesser Endringsprosesser Omfang prosesser innenfor pasientbehandlingen (somatikk, psykiatri og rus), utdanning av helsepersonell, forskning og opplæring av pasienter og pårørende prosesser innenfor HR, økonomiområdet, innkjøp, eiendom og IKT prosesser for økonomisk langtidsplan, oppdrag og bestilling, periodisk rapportering og årlig melding prosesser for å planlegge, styre og gjennomføre større endrings- og omstillingsprogrammer i foretaksgruppen Revisjonene er forutsatt å dekke oppfølging av foretakenes gjennomføring av tiltaksplaner etter tidligere gjennomførte revisjoner. For VV er oppstart av denne revisjonen ikke endelig fastsatt ennå. Nærmere planlegging og samhandling i gjennomføringen av revisjonen er av konsernrevisjonen forutsatt å skulle skje i nær dialog med foretaket.
For 2013-2014 planlegger konsernrevisjonen to oppfølgingsrevisjoner. Disse er; Revisjon Oppfølging av handlingsplaner etter revisjoner av intern styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet (rapport 7/2011) Oppfølging av handlingsplaner etter foretakets interne revisjon av medisinsk kodepraksis (rapport 15/2011 pluss foretakets interne revisjon) Tidspunkt Planlagt oppstart uke 33 Avtales nærmere med foretaket Planlagte interne revisjoner i foretakets egen regi for 2013 Med utgangspunkt i målområder for 2013 fra eier og satsingsområdene for VV, er det utarbeidet forslag til områder som skal prioriteres for intern revisjon i foretakets egen regi. Prioriteringen er gjort ut fra en vurdering av hvordan foretakets egne ressurser til intern revisjon best kan nyttes for å oppnå bred revisjonsmessig dekning sett opp mot konsernrevisjonens planlagte aktiviteter ved foretaket i samme periode. Det utarbeides årlig en revisjonsplan som også innbefatter HMS-revisjoner og farmasøytiske revisjoner. Klinikkene utarbeider egne revisjonsplaner, hvor målsettingen i fjor var at alle avdelinger minst gjennomførte en revisjon på et kritisk område. Revisjonsomfanget varierer i klinikken, og er påvirket av de tidligere sykehusenes erfaringer med revisjonsmetodikken. For å sikre at foretaket har tilstrekkelig kompetanse og ensartet bruk av revisjonsmetodikk, så arrangeres det to kurs per år for å utdanne revisjonsledere. Hvert halvår gjennomføres det erfaringsdager for å følge opp de utdannede revisorene. I tillegg gjennomfører avdelingen kurs for andre foretak i HSØ eller tilbyr plasser på interne kurs. I 2013 skal kvalitetsavdelingen ha etablert en revisjonsenhet som skal være ansvarllige for å gjennomføre de overordnede kvalitetsrevisjonene. Foreløpig er det to stillinger som er dedikert til revisjonsarbeidet. Det vil bli totalt tre stillinger i løpet av 2013, ved at en annen stilling omdisponeres. I SKU 13.02.13 ble det bestemt at den årlige syklusen på revisjonsplanene utarbeidet en treårs plan, som skal sikre at blir gjennomført revisjoner på alle områder av internkontrollsystemet i tillegg til risikobaserte områder. Sertifisering/akkreditering Deler av VV er sertifisert etter ISO 9001. Dette gjelder avdeling Blakstad, Klinikk Bærum sykehus (sertifiseringsrevisjon pågår i disse dager) og enkelt enheter i klinikk for intern service. Dette er enheter fra tidligere Sykehuset Asker og Bærum og har fortsatt sertifiseringen som ble startet i 2007-2008. Blodbankene på Bærum og Drammen er akkreditert etter ISO 15189. I Oppdrag og bestilling fra HOD 2012 kom krav om miljøsertifisering etter ISO 14001 innen 2014 for alle helseforetak. Dette arbeidet har kommet godt i gang, og det er avtalt sertifiseringsstart vår 2014. Veritas er revisjonsorgan for foretakene i HSØ. Det vil bli redegjort i et senere styremøte om VV videre planer for sertifisering og akkreditering i forbindelse med revidering av VV kvalitet og pasientsikkerhetsstrategi. Vurdering Administrerende direktør er tilfreds med at det finner sted samhandling mellom VV og konsernrevisjonen HSØ om spørsmål som gjelder intern styring og kontroll. Administrerende direktør ser det som viktig at prioritering av kvalitetsrevisjoner i foretakets egen regi ses opp
mot konsernrevisjonens planlagte aktiviteter ved foretaket, samt tilsyns- og revisjonsaktiviteter i regi av eksterne tilsynsmyndigheter og Riksrevisjonen. Det er viktig at foretakets styre er involvert i prioritering av revisjonsarbeidet og aktivt bestiller revisjonsoppdrag når styret vurderer at det er nødvendig. Konklusjon Administrerende direktør ber styret drøfte saken.