Hvilke patogener kan smitte via drikkevann og hvilke er aktuelle i de nordiske land? Karin Nygård Avdeling for infeksjonsovervåking Nasjonalt Folkehelseinstitutt Karin.nygard@fhi.no
Skal snakke om Vannbåren smitte Hva registrerer vi ved FHI 1. Msis 2. Utbrudd i Norge (og Norden) 3. Kartleggingsstudier Kort om noen problematiske parasitter
Bakterier Vannbårne smittestoffer Campylobacteriose Salmonellose Yersiniose E. coli diare Shigellose Typhoid Paratyphoid Kolera Tularemi Leptospirose Helicobacter Aeromonas Legionella Mycobakterier Parasitter Virus Cryptosporidiose Giardiasis Amøbe dysenteri Balantidiasis Cyklosporidiose Mikrosporidiose Toxoplasmose Calicivirus (noro, sapo) Rotavirus Astrovirus Adenovirus Enterovirus Polio Hepatitt A & E
Waterborne pathogens and their significance in water supplies (WHO Guidelines for Drinking-water Quality) http://www.who.int/wa ter_sanitation_health/ gdwqrevision/watborp ath/en/index.html
Hvilke vannbårne smittestoffer i Norge? Forekomst Mennesker Dyr Miljø Utskillelse miljø/vann Overlevelse i vann Resistens mot vannbehandling Infeksjonsdose
Hvilke vannbårne smittestoff er viktige i Norge? Forekomst i N: Overlevelse i vann Resistens mot Mennesker Fugler/dyr Klor UV Lav infeksjonsdose Alle aldre, kort/ingen immunitet Campylobacter +++ ++ ++ - - ++ ++ Salmonella ++ + ++ - - - +++ Yersinia + ++ ++ - - - ++ EHEC + ++ ++ - - + + Tularemi + ++ ++ - - + + Norovirus ++++ - +++ +? - +++ +++ Rotavirus +++ - +++ - - +++ + Adenovirus ++ - +++ - ++ +++ - Hepatitt A + - +++ - - +++ - Giardia + +? +++ ++ - +++ + Cryptosporidium +?? + +++ +++ + +++ +?
Et enkelt spørsmål.. Hvor mange blir syke av drikkevannet? Men vanskelig svar.. Vanligst er diaresykdom Går ikke til lege blir ikke prøvetatt Mange forskjellige smittestoff med mange ulike smittemåter Noe som går..
Smitteveier
Tilskrivbar andel: Hvor mye diare skyldes smitte via vann? From D. Levy, CDC
Og hvilken informasjon har vi? Hva får vi meldt? 1. Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) 2. Utbruddsovervåking 3. Kartleggingsstudier
1. MSIS: Overvåking av smittsomme sykdommer Hva representerer statistikken? ~ 6000 meldes MSIS Meldes til MSIS meldes ikke meldingspliktig ikke meldingspliktig (bakt, parasitter) (virus, noen pasaitter, intox) positivt resultat (~ 5-15%) negativt resultat blir prøvetatt (~10-40%) blir ikke prøvetatt (sykdomspulsen) går til legen (~10-20%) ~ 5 mill episoder av akutt mage-tarmsymptomer/år går ikke til legen Person med diare (Kuusi et al. Epidemiol Infect (2003), 131, 591-597)
MSIS 1995 2009 : smittet i Norge 2500 2000 1500 Tularemi Yersiniose Giardiasis Shigellose E. coli-enteritt Salmonellose Campylobacteriose 1000 500 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 200120022003200420052006200720082009
Analytisk-epidemiologiske studier der vann er identifisert som risikofaktor i Norge Sykdom Type studie Forebyggbare risikofaktorer Referanser Yersiniose Kasus-kontroll Udes. drikkevann, svinekjøtt, spes rått eller ufullst. stekt kjøtt Ostroff SM 1994 Yersiniose Retrospektiv Brønnvann (privat) Sæbø A 1994 Campylobacteriose Kasus-kontroll Udes. drikkevann (privat), grillmåltider, kontakt med husdyr /kjæledyr, fjørfekjøtt Kapperud G 1992, 1995, 2003 STyphimurium -infeksjon Kasus-kontroll Udes. drikkevann, kontakt med ville fugler, spise snø, sand el jord Kapperud G 1998 Akutt gastroenteritt Kohort Brønnvann, utenlandsreise Kuusi M 2003 Ny kasus-kohort studie: Campylobacter, Salmonella, AGE For referanser se Nytt fra Folkehelseinstituttet nr. 4, 2004
1. MSIS: Overvåking av smittsomme sykdommer Hva representerer statistikken? ~ 6000 meldes MSIS Meldes til MSIS meldes ikke meldingspliktig ikke meldingspliktig (bakt, parasitter) (virus, noen pasaitter, intox) positivt resultat (~ 5-15%) negativt resultat blir prøvetatt (~10-40%) blir ikke prøvetatt (sykdomspulsen) går til legen (~10-20%) ~ 5 mill episoder av akutt mage-tarmsymptomer/år går ikke til legen Person med diare (Kuusi et al. Epidemiol Infect (2003), 131, 591-597)
Syndrombasert overvåking: Sykdomspulsen Initiert etter Giardia i Bergen 2004 Formål: raskere oppdage utbrudd og helserelaterte hendelser Overvåking av symptomer basert på diagnoser satt ved konsultasjoner i allmennpraksis (f.eks diare, hoste, influensa) Daglig innhenting avidentifiserte/anonyme data Automatisk signalgenerator som skal oppdage mulige utbrudd i tid og geografi
Nygård et al. BMC Public Health 2006 6:141 doi:10.1186/1471-2458-6-141 Giardia-utbrudd Bergen 2004 16
2. Utbruddsovervåking Hva er vanligste agens? Ofte første bevis for at et smittestoff kan spres m vann Gir informasjon om svakheter i vannforsyningen Hva er vanligste feil som årsak til utbrudd? Råvann Vannbehandling og desinfeksjon Lagring og distribusjon MEN Mindre hendelser og sporadiske tilf oppdages ikke Ofte usikkerhet om hva smittekilden er drikkevann? Mat? Person-person Gir ikke mål på den totale sykdomsbyrden!
Risiko i vannforsyningen Tilsigsområdet/nedbørsfeltet Råvannskilden Vannbehandlingen Reservoarer/lagringstanker/bassenger Distribusjonsnettet Kilde Vannbehandling Distribusjon
Overvåking av utbrudd Mistanke om næringsmiddelbårne utbrudd skal varsles kommunelegen som skal varsle Folkehelseinstituttet Mattilsynet har hatt et frivillig rapporteringssystem for nåringsmiddelbårne utbrudd Nå samlet i vesuv: vevsbasert system for utbruddsvarsling
20 av 22
Vannbårne utbrudd i Norge 1988-2002
24 av 22
Vannbårne utbrudd per agens 1988-2011 (foreløpige data) 14 12 10 8 Andre Gastroenteritt Tularemi Salmonellose Giardia/crypto Campylobacter Norovirus 6 4 2 0
Antall registrert syke i vannbårne utbrudd 1988-2011 (foreløpige data) 3500 3000 2500 2000 Andre Gastroenteritt Tularemi Salmonellose Giardia/cryptosporidium Campylobacter Norovirus 1500 1000 500 0
Vannbårne utbrudd med > 10 syke 1988-2011 (foreløpige data) 9 11-50 8 7 6 5 50-150 150-500 >500 4 3 2 1 0 Oslo Gol Klæbu Stjørdal Leira Ål Bergen Røros Hyttefelt Turisthytte
Vannbårne utbrudd mhp vannkilde 1988-2011 (foreløpige data) 14 Ukjent 12 10 8 Elv/bekk Grunnvann Overflatevann 6 4 2 0
12 10 8 6 4 2 0 Vannbårne utbrudd mhp vannforsyning 1988-2011 (foreløpige data) 14 Ukjent Åpent vann Privat vannfors. Vannverk
Utbrudd 1988-2011 (oktober) der > 500 syke ble registrert År Antall Agens Årsak 1988 Oslo 500 Gastroenteritt Innsug av avløpsvann på ledningsnett 1992 Gol 2000 Norovirus Lekkasje fra forurenset elv til drikkevannsbasseng 1994 Klæbu 1900 Norovirus Svikt i klorering 1994 Stjørdal 750 Campylobacter Forurensing fra fugl (overflatevann u vannbeh, privat vannverk) 1996 Leira 700 Gastroenteritt Satt i gang før effekten av klorering ble målt 1998 Ål 800 Norovirus Forurensing av grunnvannskilde 2004 Bergen >3000 Giardia Forurensing av vannkilden, klorering: utilstr vannbeh for parasitter 2007 Røros >1000 Campylobacter Forurensing av brønn etter gravearbeid (også noe problem m distribusjonsnett)
Vattenburna sjukdomsutbrott i Sverige 1980 2004:142 utbrudd med tot 63 000 syke ~ ett utbrudd med minst 1 000 per år. Vanligst Campylobacter, deretter norovirus oggiardia lamblia, men ofte ukjent De største Boden 1988 ca11 000 syke Skåne 1995 ca 10 000 syke (Begge med ukjent smittestoff ) Østersund 2010 12 000 syke (cryptosporidium) 34
35 av 38 Miettinen FIPS 2011
Finland Finland 1998-2005 52 utbrudd Grunnvann Små vannforsyningssystemer Campylobacter og norovirus 2007: Nokia største på >50 år >8000 syke Første registrerte giardia utbrudd, men også andre agens 36 Miettinen et al
Island og Danmark Få vannbårne utbrudd >99%: grunnvann Danmark*: I de siste 35 år: kun 7 registrertre utbrudd 3 med ukjent etiologi 3 forårsaget af campylobacter 1 med blandet etiologi (bakt, virus, paras) 200-3000 syke per utbrudd 37 *S. Ethelberg, SSI
Og nå er vi kommet til.. Vannbårne agens Hva registrerer vi ved FHI 1. Msis 2. Utbrudd i Norge (og Norden) 3. Kartleggingsstudier Kort om noen problematiske parasitter
3. Kartleggingsstudier Befolkningsundersøkelser om mage-tarmsykdom i Norge 1986 (aug-sept) Bjørland et al SIFF rapp 61 1999-2000 Kuusi et al Epi Inf 2003 Intervjuet 2100 > 15år 1800 Syke 5,9% (14d) 9,3% (28d) Per år 5 mill 5,4 mill Lege 21% 19% Fravær 26 %* 3 mill d* Antatt årsak vann 1,6% (2 p) - Per år 50-100 000 35% 4 mill d 1,8% (3 p) 100 000 * Ikke inkludert fravær pga barns sykdom
3. Kartleggingsstudier Sammenheng mellom trykkløst ledningsnett og mage-tarmsykdom Angrepsrate Eksponert for arbeid på nettet: 612 husstander 78 sykdom 534 ikke syke 13% Ikke eksponert for arbeid på nettet: 547 husstander 44 sykdom 503 ikke syke 8% NORVAR 2003-2004 IJE 2007. Nygard et al. Risiko ratio (RR) = 13%/8,0% = 1,6 Risikoforskjell (RD)=13%- 8,0%= 5%
3. Kartleggingsstudier Sykdom forårsaket av trykkløst nett forts.. Dersom 20% av norske innbyggere blir utsatt for en trykkløsepisode årlig, med en absolutt risikoforskjell på 7.5%-3.9%=3.6% Fører dette til omtrent 33000 sykdomstilfeller Men hvor ofte er det episoder med lavt/manglende trykk på nettet? NORVAR 2003-2004 IJE 2007. Nygard et al.
Kvantitativ mikrobiell risikovurdering -beregnet antall infeksjoner årlig (pop 250 000) Westrell et al Int J Environ Health Res2003:13(2):181-97 44 av 22
Parasitter hva betyr de? Hva vet vi om Giardia og Cryptosporidium i Norge? (eller de andre protozoene ) Vanligste årsak til vannbårne utbrudd i UK, USA Påvist i drikkevann, kloakk, kalver m diare ++ En del vannverk har ikke tilstrekkelig vannbeh Giardia 3-400 tilfeller årlig. 80-90% import Cryptosporidium: ikke meldingspliktig Sverige & Danmark: 1-5% m akutt GE: crypto Innenlandssmitte underdiagnostisert 45 av 22
Kartlegging av diagnostikk av Cryposporidium ved med-mikrobiologiske laboratorier 1998-2002 14 av 22 lab. undersøkte for Cryptosporidium Indikasjoner Kun på forespørsel fra lege sjelden Diare hos HIV/AIDS pasienter andre immunsupprimerte Langvarig diare etter utlandsreise Nygård, Vold, Robertson, Lassen: Tidsskr Nor Lægeforen nr. 23, 2003; 123: 3406 9 46 av 22
Antall prøver undersøkt for Cryposporidium ved med-mikrobiologiske laboratorier 1998-2000 Antall prøver / år (1998-2002) Antall laboratorier Antall positive / år < 5 7 0-1 < 10 4 0-1 10-20 1 0-1 30-50 1 0-1 50-100 1 0-2 Nygård, Vold, Robertson, Lassen: Tidsskr Nor Lægeforen nr. 23, 2003; 123: 3406 9 47 av 22
Giardia og Crypto i Norge 2002-2009 2003 Kartlegging laboratorie-diagnostikk Gi+Cry 2003 Søknad forskningsrådet 2004 Giardia Bergen: Oppdaget etter 2 mnd 2005 Søknad forskningsrådet 2007 Cry utbrudd hotell Asker: oppdaget i Sverige 2007 Gi+Cry drikkevann Oslo: Ingen syke 2009 Cry utbrudd Langedrag: mistanke omgangsjuke 2009 Utbrudd Birken : 3000 syke; 5 positive prøver. Undersøkt for Cry? 2011 Ny kartlegging diagnostikk testes flere nå?
Oppsummering Vanligst med agens som gir forbigående magetarm problemer Smittestoffer som sirkulerer i befolkningen, utskilles med avføring og kan overleve i miljøet Campylobacter og norovirus vanligst ved utbrudd Giardia og Cryptosporidium trolig underdiagnostisert Økt reiseaktivitet Mer eksotiske patogener i befolkningen endret risikobilde? Hva med de som gir milde, uspesifikke symptomer, sydom kun hos enkelte grupper, mer kroniske tilstander? Enterovirus, Microsporidium, Helicobacter..
Oppsummering Færre utbrudd registreres nå Fleste i private vannforsyninger og små vannverk Trolig underrapportert Vanligst årsak: dårlig beskyttet vannkilde, manglende vannbehandling Innsug på nett vanskelig å oppdage mindre utbrudd og sporadiske sykdomstilfelelr Mye fortsatt ukjent om forekomst av smitte via vann Behov for bedre kartlegging og rapportering