Traumatisk hjerneskade Behandlingskjedens betydning (evidens vårdskjeden) Cecilie Røe Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering Oslo universitetssykehus
Når ulykken først er ute.. Prehospital guidelines for severe traumatic brain injuries Evidence-based Scandinavian Guidelines for the Initial Management of Minimal, Mild, and Moderate Head Injuries Ingebritsen, J Trauma 2000, Sollid et al. Tidsskrift NL nr 128, 2008.
Prehospital håndtering Dødeligheten har falt vesentlig fra 1987-2000 i de Skandinaviske landene uten endring av dødelighet for andre skader All grunn til å tro at prehospitale retningslinjer vil gi ytterligere gevinst Sollid et al Tidsskr.Nor Laegeforen. 105, 2005
Oppfølging av retningslinjer 51 % compliance med retningslinjene i Norge Retningslinjene i minst grad fulgt opp ved de svært lette skadene med overforbruk av innleggelser og CT Heskestad et al, J Trauma, 65, 2008
Traumemottak og intensivbehandling Oppfølging av Brain Trauma Foundations retningslinjer for alvorlig traumatisk hjerneskade ga signifikant redusert dødelighet i tidlig fase Vi mangler imidlertid nok kunnskap mhp retningslinjer for: Hypothermi Dekompresjon Monitorering Utfordringen er langtidskonsekvensene Arabi et al, J Crit Car, June 25, 2010
Guidelines for behandling av alvorlig traumatisk hjerneskade i sykehus- implementert i Skandinavia? Vi mangler retningslinjer for rehabilitering og oppfølging!!!
Multisenterstudien Alvorlig traumatisk hjerneskade i Norge Insidens i 2009 5.2/100,000 Menn 8.4/100,000 Kvinner 2.0/100.000 Insidens i Nord/Midt 5.9/100,000 Insidens i Sør 5.0/100,000 Andelic et al J Neuroepidemiology 2012
Alvorlig traumatisk hjerneskade- hos voksne North/Middle region n=82 West/South-East region n=196 p-value Total sample N=278 Age, mean (SD) 47.7 (22.0) 46.2 (21.5) 0.52 46.7 (21.6) Gender, n (%) Male Female 64 (78 ) 18 (22) 150 (77) 46 (23) 0.78 214 (77) 64 (23) Cause of injury, n (%) Transport accidents Falls Assaults Others 35 (43) 37 (45) 10 (12) 8 (10) 76 (39) 101 (52) 13 (6) 6 (3) 0.06 111 (40) 138 (50) 15 (5) 14 (5) Severity of injury GCS, mean (SD) Multiple ICD-10 diagnosis (S06), n (%) Isolated TBI, n (%) Died, n (%) 5.4 (2.0) 60 (73) 40 (48) 25 (31) 5.2 (2.1) 149 (76) 115 (57) 55 (28) 0.35 0.89 0.15 0.38 5.3 (2.0) 209 (75) 155 (56) 80 (29) Andelic et al, J Neurotrauma 2012
Regionale forskjeller Gjennomsnittelig transporttid til sykehus var 81 min (SD 82 min) lengre i eldre > 65år (p=0.03) lengre i Nord og Midt sammenliknet med Midt og Sør-Øst (p<0.008) Transport via lokalsykehus hyppigere for eldre (p=0.02)
Alders forskjeller i behandling Adults Elderly X 2 P-value Pressor med. 77 % (n=156) 55 % (n=37) 11.05 0.001 Hyperosmolar therapy 38 % (n=77) 25 % (n=17) 3.33 0.08 CSF drainage 18 % (n=37) 10 % (n=7) 2.00 0.16 Craniotomy 23 % (n=47) 30 % (n=20) 1.41 0.24 Craniectomy 14 % (n=28) 2 % (n=1) 7.95 0.005 Norsk multisenterstudie, IBIA Edinburgh 2012.
Hvordan går det? Forløp og utkomme etter alvorlig traumatisk hjerneskade varierer enormt Vedvarende vegetativ eller minimal bevissthet en fryktet sekvele Coma Recovery Scale i henhold til Giacino, Kalmar & Whyte, 2004 kan benyttes for vurdering av bevissthet
Hvordan går det? Av 275 med alvorlig TBI fant vi: Seks (2.2%) med redusert bevissthet ved 3 mnd Tre (1.1%) med redusert bevissthet ved 12 mnd (en vegetativ og 2 minimalt bevisste) (en død og 2 bedret bevissthet versus på 3 mnd) Insidens 0.1/100,000. En kvinne Alder 19-58 Løvstad et al, IBIA 2012
Hvordan går det? 169 som ikke har redusert bevissthet ved 3 mnd. 83% (n=145) fikk rehabilitering under akuttoppholdet Oppstart av rehabilitering var 6 dager etter innleggelse (SD 4.6) Funksjon ved 3 mnd (GOSE) indikerte moderat funksjonstap 5.0 (SD 1.5). Høyere GCS ( =0.24, 95% CI=0.03-0.34, p=0.02) og kortere tid til oppstart av rehabilitering ( =-0.28, 95% CI=0.25-2.33, p=0.02) predikerte bedre funksjon ved 3 mnd
Betydning av tidlig rehabilitering etter traumatisk hjerneskade i Helse Sør-Øst Does an early onset and continuous chain of rehabilitation improve the long-term functional outcome of patients with severe traumatic brain injury? Andelic et al, J Neurotrauma 2011
Tidlig rehabilitering Kvasieksperimentelt design 16-55 år GCS 3-8, respirator behov 5 døgn Ekskludert ved tidligere hjerneskader, rusmisbruk, tilleggssykdommer og ryggmargskade
Chain of treatment ICU Early Rehabilitation unit Sunnaas or SSR Local hospital Nursing homes
Variables Group A (TR) N=35 Group B N=39 Age (years) Mean (SD) 29.4 (11.6) 32.9 (12.5) Gender (males) 77.1 % 74.4 % GCS Mean (SD) 5.3 (1.9) 4.9 (3.0) AIS head* Mean (SD) 4.7 (0.5) 4.6 (0.6) Multiple injuries 48.6 % 46.2 %
Signifikant bedre funksjon på 12 mnd ved tidlig rehabilitering (gruppe A)
Kunnskapsbehov Når skal rehabilitering introduseres? Hvilke rehabiliteringstiltak er effektive? Hvordan interagerer de med nevrokirurgisk og intensivmedisinsk behandling? Optimal hyppighet, intensitet og varighet? Potensiale i senere faser?
Utfordringer Nasjonale traumedatabase med oppfølgingsdata Kunnskap om integrert rehabilitering Når og hva? Hvor mye og hvor lenge? Utvikling av nasjonale/skandinaviske retningslinjer for behandling/rehabilitering av alvorlige skader
Utfordringer Gode modeller for kunnskapsutvikling Implementering Koordinering av ressurser Helsepolitisk gjennomslag
Utfordringer Ikke traumatiske hjerneskader Anoksier Infeksjoner Subaraknoidalblødninger Etter strålebehandling og cytostatica
Rehabiliteringsgruppen ved AFMR OUS Nada Andelic, Helene Søberg, Unni Sveen, Erik Bautz-Holter Sunnaas sykehus Solrun Sigurdardottir, Marianne Løvstad, Anne-Kristine Schanke Sørlandet sykehus Rein Knoph, Svein Berntsen St Olav Toril Skandsen Haukeland Tiina Ader Universitetssykehuset Nord-Norge Audny Anke, Unn Manskow Intensivmedisinske og nevrokirurgiske miljøene
Tusen takk for oppmerksomheten!