Trender i psykoterapiens historie de siste 50 år Sigmund Karterud Avd. for personlighetspsykiatri Oslo universitetssykehus
Engelsk antipsykiatri: Ronald D. Laing
«Demokratisk psykiatri» i Italia: Franco Basaglia
Historisk og dialektisk materialisme: bevisstheten er formet av produksjons- og samfunnsvilkårene I prinsippet er mennesket helt formbart (= tabula rasa), eks. kan gi opp sine egeninteresser (= narsissisme) og leve konfliktfritt i pakt med fellesskapets interesser
Mest eksplisitt i Totem and Tabu Freud og evolusjon Hevdet at Ødipuskonflikten gikk i arv etter drapet på urfaderen At erfaringer videreføres gjennom arv = Lamarckisme For øvrig et svært uklart begrep om konstitusjon
John Bowbly Knytter forbindelsen mellom psykoanalyse og evolusjonsteori Møter initialt stor motstand i psykoanalytiske kretser
Heinz Kohut (1913-1981) Selvpsykologiens grunnlegger Forsøker å kartlegge selvets struktur Ikke tabula rasa, men et medfødt grunnleggende behov for en empatisk og responsiv annen = selvobjekter Ekstremt hermeneutisk perspektiv som kutter forbindelsen til naturvitenskapene
Selvets hermeneutikk Tilsynelatende fjernere fra Darwin enn noensinne
Kognitiv terapi A. Beck: En utålmodig psykoanalytiker: Finnes det ikke lettere og raskere veier til målet? Må man ned i barndommen og det ubevisste? Holder det ikke å endre dysfunksjonelle tankemønstre? Pragmatisk En pragmatisme som sammenfaller med Sovjetunionens/sosialismens sammenbrudd Utopiene er borte, men det går likevel an å gjøre forbedringer. Hvordan kan disse måles?
Evidensbasert psykiatri/psykologi Terapi uten evidens risikerer å være forføring og skadelig tåketale (eks. «alternativ medisin») Terapi med evidens, men uten forankring i en verdibasert teori, risikerer å bli hausset opp på et falsk og skadelig grunnlag, og bli benyttet langt utenfor sitt indikasjonsområde.
Psykoterapi er effektiv behandling Terapi versus ingen terapi effekt størrelse =.80 Over 80% av behandlede pasienter gjør det bedre enn pasienter uten behandling Number needed to treat = 3 Salicyl som profylakse for hjerteinfarkt (NNT=129) Bedre enn de aller fleste intervensjoner i kardiologi, geriatrisk medisin, astma, influensa vaksine, etc. Likevel: for mange ikkepsykotiske lidelser er bedringen for omtrent halvparten av pasientene i randomiserte forsøk ganske svak. Det er et stort forbedringspotensiale.
Fonagy et al. 2002
Gyldendal Akademisk (2010)
Robert Cloningers modell for personlighet og personlighetspatologi Selvet Selvbestemthet Samarbeid Selv-transcendens Temperament Nyhetssøking Skadeunngåelse Belønningsavhengighet Utholdenhet
Definisjon av temperament Rothbart & Bates (2006): Konstitusjonelt baserte individuelle forskjeller i reaktivitet og selvregulering innenfor områdene affekt, aktivitet og oppmerksomhet
Darwin om følelser i 1872 Året etter The Descent of Man (1871) På Darwin s tid manglet hominidfossiler. Nåtidens viktigste fossiler er fra etter 1960. Desto viktigere å beskrive andre likheter mellom dyr og mennesker
Darwin og følelser (1872) Siden Darwin s publikasjon har interessen vært fokusert på følelsesuttrykk gjennom ansiktet og tolkning av dette (jfr fmri paradigmer og The Mind in the Eye s Test Her: Lidelse og bekymring Uttrykkes de samme typer følelser likt hos forskjellige mennesker?
Affektuttrykk på tvers av kulturer Fra 1970 fram til i dag: forskning demonstrerer at følelsesmessige uttrykk er universelle og at emosjoner kan kjennes igjen på tvers av kulturer via ansiktsuttrykk (Ekman, 1992; Ekman og Davidson, 1994)
Examples from the Reading the Mind in the Eyes (Baron-Cohen et al., 2001) surprised sure about something joking happy
Darwin og følelser (1872) Har også dyr følelser? Uttrykkes forskjellige følelser likt hos forskjellige dyr og hos mennesker og dyr? Her: 1) sinne og 2) skuffet, sur og gretten (vanskeligere)
Vincent: Utstøtt alfa-hann
SEEK
RAGE
Grooming= CARE og her: FEAR
Affiliation?
Primære emosjonelle systemer Finnes hos alle pattedyr skal Ha en adaptiv funksjon i forhold til livsviktige utfordringer Være ledsaget av et typisk adferdsmønster Være ledsaget av typiske fysiologiske reaksjoner Ha en hjerneorganisk lokalisasjon som også innebærer at det kan aktiveres elektrisk eller manipuleres biokjemisk Være knyttet til spesifikke hormoner, nevropeptider og nevrotransmittere
Panksepp 1998: Primære emosjonelle systemer: 1) Søking/utforsking (Seeking) 2) Frykt 3) Sinne 4) Lyst 5) Omsorg/kjærlighet (CARE) 6) Separasjonsangst (PANIC) 7) Lek/glede (PLAY)
Selvet Eierskap til følelser tanker og handlinger Mentaliserende evne Sammenhengende selvrepresentasjoner Temperament (konstitusjon)
Modell som integrerer temperament og selvorganisering Tertiær prosess Sekundær prosess Primær Selvet Eierskap til følelser tanker og handlinger Mentaliserende evne Sammenhengende Selvrepresentasjoner Neocortex: Frontalt/social brain Hippocampus, basalganglier, amygdala m.m (hukommelse, betinging, læring) Søking Frykt Sinne Lyst Omsorg Sep-angst Lek/glede
Mentalisering av emosjoner
Speiling av tristhet markert umarkert
Prefrontal regulering og kontroll
Primære emosjoner hos høyerestående primater Panksepp inkluderer «alle» pattedyr Men sosiale dyr (som lever i organiserte flokker basert på samarbeid og arbeidsdeling) finnes hos pattedyr bare blandt høyerestående primater (ellers hos de sosiale insektene maur, bier og termitter) Av betydning for homo sapiens, rimelig å inkludere: «affiliation» Sosial dominans
Overordnede motivasjonssystemer hos homo sapiens Primære emosjoner, inkludert affiliation og sosial dominans Å utvikle og vedlikeholde det selvreflekterende selvet Emosjoner («sosiale») som følger av det selvreflekterende selvet: skam, selvforakt, skyldfølelse, etc. Mellomposisjon: rettferdighetssans, føle seg avvist, misunnelse, grådighet, sjalusi, (grandios) eufori
Utvidet modell som integrerer temperament og selvorganisering Selvet Eierskap til følelser tanker og handlinger Mentaliserende evne Sammenhengende selvrepresentasjoner Limbiske strukturer Primære emosjoner Affiliation Sosial dominans Selvrefleksive emosjoner
Oppsummerende Selvet «har kommet for å bli». Nå også nevrobiologisk og evolusjonært forankret. Danner grunnlaget for definisjon av personlighetsforstyrrelser i DSM-5. Mentalisering er selvets viktigste egenskap Følelsene har fått plass ved siden av kognisjon, også de nevrobiologisk og evolusjonært forankret. Selv og følelser henger uløselig sammen, men på mange forskjellige måter og med mange forskjellige patologier, som åpner opp for mange forskjellige terapeutiske tilnærminger Men denne pragmatismen bør forstås i lys av en overordnet teori.