SARKOIDOSE en oversikt 1.aman.dr.med/seksjonsoverlege Helge Bjørnstad-Pettersen Lungeavdelingen, St.Olavs Hospital HF
SARKOIDOSE - definisjon: Sarkoidose er en granulomatøs multisystem sykdom av ukjent årsak, som oftest affiserer lunger, men der affeksjon av andre organ er hyppig forekommende
SARKOIDOSE - definisjon: Diagnosen stilles sikrest ved at kliniske, røntgenologiske funn suppleres med biopsier som viser granulomatøs betennelse
Sarkoidosegranulom består av: Makrofager Bilde av et sarcoidosegranulom samme bilde som tidligere Epitheloide celler Kjempeceller Lymfocytter Sarcoidosegranulom
Nodulær sarkoidose med multiple granulomer med kjempeceller
Andre tilstander som kan ligne på sarkoidose bioptisk:
Sarcoidose epidemiologi Forekommer over hele verden Hyppigst mellom 10-40 år (70-90%) Kvinne : mann= 1(2) : 1
Sarkoidoseepidemiologi Norge: Prevalens 27 pr 100 000 Norge: Incidens 14 pr 100 000 Mellom 20 til 30 nydiagnostiserte saroidosepas pr år ved St.Olavs Hospital i Trondheim
Symptomer ved sarkoidose I ca 50% av tilfellene blir diagnosen stilt tilfeldig på røntgen av lungene uten spesielle symptomer Lungesarkoidose starter ofte med hoste, tungpusthet, nattesvette og brystsmerter Andre symptomer er slapphet, uvelhet, feber og vektnedgang Andre vanlige symptom er leddsmerter, munntørrhet, sand på øynene. Mange har symptomer fra andre organ som er involvert utenom lungene som huden, lymfeknuter, øynene, leddene.
SARKOIDOSENS årsak Bakterier Tbc.bakterier Aknebakterier Mykoplasma Sopp Virus Miljøfaktorer (Støv, metaller,wtc) Autoimmunitet Genetiske faktorer
Hvordan stilles diagnosen sarkoidose Ingen spesiell test kan stille diagnosen alene Diagnosen stilles ved at typiske symptomer sammenholdt med forandringer på røntgen av lungene og/eller CT røntgen sikres med biopsi fra et eller flere organ som viser granulomatøs betennelse
Sarkoidose med multiple granulomer med kjempeceller
Funn på rtg. thorax ved sarkoidose RTG. STD 0 NORMALT 8 % RTG. STD I RTG. STD II BHL BHL + PARENCHYM 51 % 29 % RTG. STD III PARENCHYM 12 %
Sarcoidose stadium II
Sarkoidose utbredelse langs luftrørets forgreninger og blodårene i lungene
Sarcoidose stadium IV-Fibrose
Bronkofiberskopi med skylling (BAL) og vevsprøver av lungene (TBL)
Bronkoskopi med skylling av lungene (Bronko Alveolær Lavage (BAL))
Sarkoidosens utvikling Celle inflammasjon av lungealveolene (Alveolit) Granulom dannelse Lungefibrose
Lungesarkoidosens mulige utvikling: Mulige antigen AM og lymfocyt Produserer cytokiner CD4+ Tceller Th1 celler og Th2 celler Danner granulomer Fører til oppløsning av granulomene (Th1 respons) eller til fibrose (Th2 respons) Bilde av et sarcoidosegranulom samme bilde som tidligere Sarcoidosegranulom
Normal røyker Normal ikke-røyker
BAL: Lymfocytt-inflammasjon
Sarkoidose og BAL (Bronkial skylling): Økt antall AM og aktiverte T-celler, CD4 celler, økt mengde immunglobuliner Redusert antall av CD8 celler og økt CD4/CD8 ratio fra normal ratio 2/1 > 10/1 CD4/CD8 ratio <1 utelukker sarkoidose
Sarkoidose og BAL (Bronkial skylling): BAL væske med >2% neutrofile eller > 1 % eosinofile utelukker sarkoidose CD4/CD8 ratio >4:1, lymfocytter >16% og TBL som viser granulomer skiller sarkoidose fra andre interstitielle lungesykdommer med nesten 100% sikkerhet
Sarkoidose; biopsimetoder: BIOPSIMETODER: TRANSBRONKIAL LUNGEBIOPSI 63-83 % MEDIASTINOSKOPI 94-100 % LYMFEGLANDLER 65-90 % LEVER 60-70 % MUSKEL 50 % HUD / CONJUNCTIVA 10-90 % PALPABLE LYMFEKNUTER 90-100%
Bronkofiberskopi-vanligste bioptiske metode (>3 biopsier)
TBL (Transbronkial lungebiopsi) med granulom
Lymfeknuteforstørrelse
Akutt sarkoidose, Löfgrens syndrom Erythema nodosum Bilateral hilus adenopati Røntgen stad. I
ØYNE : betennelse av øyehinner økt trykk i øynene tårekjertel betennelse - kan føre til blindhet LUNGER : tungpusthet lymfeknuteforstørrelse diffuse lungefortetninger Økt produksjon av bindevev MAVE-TARM : Lever-og miltaffeksjon REUMATOLOGI : leddsmerter knuter i underhuden oppklaringer i bensubstans NERVESYSTEMET : lymfocytær hjernehinnebetenn hjernebetennelse Afeksjon av hjernevedhenget affeksjon av hjernenervene, hjernestamme / spinal affeksjo perifer nerveforstyrrelse HJERTE : rytmeforstyrrelser hjertemuskelbetennelse hjertesvikt hjerteforstørrelse HUD : knuterosen lupus pernio plaque,, knuter, arr, keloid
Sarkoidose utenfor lungene: Hjertesarkoidose 5-25% Øyesarkoidose 15-25% Hud-og bensarkoidose 5-20% Nervesarkoidose 0-5%
Hjertesarkoidose
Hjertesarkoidose: Forekommer i 5-25% av all sarkoidose Årsak til plutselig død (Sjeldent) Viktig å tenke på ved uklare hjertesykdommer
Øye sarkoidose Heerfordts syndrom Uveit Parotit
Hudsarcoidose
Bensarkoidose - bencyster
Nevrologiske manifestasjoner ved sarkoidose: 5% av all sarkoidose Affeksjon av hjernen, hjernenerver og ryggmargen Affeksjon av perifere nerver
ACE og SARCOIDOSE: diagnostiseres i serum-, spinalvæske, og/eller tårevæske dannes vesentlig i granulomenes monocytt / makrofagderiverte celler gjenspeiler organismens samlede granulom masse forhøyet hos 75% av de med aktiv sarkoidose sensitivitet ~ 55 % spesifisitet ~ 90 %
Vi ser bare toppen av isberget! Øye-symptomer oppfattes ikke som ledd i en systemsykdom Sarkoidose med leddsmerter oppfattes som reumatiske tilstander Hjertesarkoidose oppfattes som uhelbredelige hjertesykdommer av ukjent årsak Nervesarkoidose oppfattes som sjeldene nevrologiske tilstander som ikke kan behandles Lungesarkoidose diagnostiseres for sjeldent pga uklare og diffuse symptomer Sarkoidose er kraftig underdiagnostisert!!
Akutt sarkoidose, Löfgrens syndrom Knuterosen Forstørrede lymfekjertler Røntgen stad. I
Løfgrens syndrom- behandling Skal aldri behandles med kortison Ved sterke leddsmerter kan NSAIDs benyttes (Naprosyn,Voltaren etc) God prognose og går ubehandlet tilbake av seg selv
Sarkoidosebehandlingsindikasjoner Sarkoidose utenfor lungene: Hjerte Øye CNS (Sentralnervesystemet) Hud og skjellett Fohøyede kalciumverdier (Ca++) Økende lungeforandringer på røntgen over tid Nedsatt lungefunksjon
Sarkoidose behandling Perorale steroider (Kortisontabletter) Innhalasjonssteroider / lokale steroider Methotrexate Cyclophosphamid (Sendoxan) Azathioprin (Imurel) Chlorambucil (Leukeran) Cyclosporine Chloroquine Colchicine Petoxifylline (Trental) Tumor nekrose faktor antagonister: Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Lungetransplantasjon
Behandling av sarkoidose utenfor lungene: Høyere doser og lengere behandlingstid ofte nødvendig sammenlignet med lungesarkoidose! 60-100 mg i 1-3 mnd med gradvis nedtrapping (5-10 mg) hver 14 dg - 1 mnd til 15-25 mg Behandles minst 12 mndr. ofte lengere Ofte nødvendig med langtidsterapi med lavdose steroider ca 10 mg x1 med eller uten kombinasjon med cytotoxiske medikamenter Lokale steroider alene eller i kombinasjon med cytotoksiske medik. ved øye og hudsarkoidose
Behandling av lungesarcoidose: Kortisontabletter: Bedrer symptomer T-celle alveolitten normaliseres Undertrykker granulomdannelse Normaliserer ACE
Kriterier for behandling av lungesarcoidose: Lungesarcoidose i rtg. stad.ii og III Lungefunksjonen nedsatt Tungpusthet og/eller allmen symptomer som feber, vektnedgang etc. Økende forandringer over tid på røntgen Høye kalkverdier i blod og urin (Ca++)
Kortison behandling av lungesarcoidose: 40 mg Prednisolon daglig i ca. 4 uker Nedtrapping fra 35mg til 20mg over 6 til 8 uker Vedlikeholdsdose 15-20 mg hver annen dag i 6-12 mndr
Sarkoidose behandling, konklusjon: Cochrane Airways Group konklusjon: Kortisontabletter i de første 6 mndr. bedrer lungerøntgen i stad. II og III, symptomer og enkelte lungefunksjons verdier over 6-24 mndr., men ingen signifikant bedring av lungefunksjonen generelt Tilgjengelige data gir ikke noe bevis for nytten av steroider utover to år
Behandling av gravide med sarkoidose: 0,02%-0,06% av alle fødsler. Gravide mødre med sarkoidose har: ingen økt risiko for fosteret bedring av sin sarkoidose under svangerskapet som regel ikke behov av kortison under svangerskapet Økt risiko for sarkoidose etter fødsel, debuterer ofte som Løfgrens syndrom med knuterosen
Konklusjon behandling: Løfgrens syndrom- NSAID`s tilstrekkelig økende lunge røntgen forandringer økende symptomer nedsatt lungefunksjon (VK / TLCO) høyt nivå av kalsium i blod/urin (Ca++) hjerte / nerve / øye / hud -sarkoidose:høye doser kortison og lengere behandlingstid Ingen dokumentert effekt av kortison utover to år!! G C S
Konklusjon: Sarkoidose er en godartet sykdom der 90% blir friske enten ved at sykdommen går over av seg sjølv eller ved behandling Ca 10 % får langvarige problemer med sin sykdom og av disse er det mindre enn 5% som dør av sin sykdom Årsaken er fortsatt ikke kjent, men mye tyder på at flere ting kan utløse sykdommen hos genetisk disponerte individer Kunnskapen om sarkoidose er blant norske leger svært varierende. Sarkoidose er også derfor en viktig diff.diagnose.
Slutt
Lungesarkoidose- behandling: Cochrane Airways Group: Ni randomiserte, kontrollerte studier ble gjennomgått, fire ble forkastet pga for dårlige data for vidre analyser Fem studier med 516 pas som tok kortisontabletter ble gjennomgått Steroiddosene i studiene lå mellom 15-40 mg pr dag. Innhalasjonssteroiddoser på 0,8-1,2 mg/dag (Budesonide)
Sarkoidose behandling, resultat: Cochrane Airways Group: Innhalasjonssteroider hadde ingen effekt på røntgen av lungene, en studie viste bedring i diffusjonskapasiteten kortisontabletter viste bedring på røntgen av lungene over 6-24 mndr. To studier viste ingen bedring av lungefunksjonen, mens i en annen var det bedring i diffusjonskapasiteten
Behandling med cytotoxiske midler: Methotrexate: Et senter har rapportert sin erfaring med methotrexate(mtx) ved kronisk sarkoidose: Hos 33 av 50 pas var det effekt av mtx alene og i tillegg var det effekt hos 9 pas ved bruk av lavdose steroider i kombinasjon med mtx To andre rapporter har funnet lignende effekt med mtx ved hud sarkoidose Tilbakefall når man slutter med behandlingen forekommer ofte
Behandling med cytotoxiske midler: Azathioprine (Imurel): To studier hos pas med kronisk sarkoidose har vist effekt med og uten kortisontabletter Effekten synes å ligge på nivå med den som vi ser ved metotrexate Klorambucil (Leukeran) og Cyklophosfamid (Sendoxan) er begge benyttet alene eller sammen med kortison. Effekt på linje med mtx og Imurel, men større bivirkninger: Forbeholdes brukt ved vanskelig sarkoidose!
Behandling med cytotoxiske midler: Cyclosporine: Har vist liten eller ingen effekt ved lunge sarkoidose Vist en viss effekt ved vanskelig neuro- og øye sarkoidose når andre midler som steroider og andre immunosuppressiva ikke har virket Et bevis for at sarkoidose ikke bare er en T- celle sykdom