Dagens tema: ARTRITTER OG BESLEKTEDE TILSTANDER ARTROSE

Skiller mellom infeksiøse (septiske) og non-infeksiøse leddbetennelser. Betennelse er en generell reaksjon. på infeksjon, immunreaksjon, stråler, kjemikalia m.m. Øket gjennomblødning, utsivig fra karene m/ødem, opphoping av betennelsesceller og lokale hormoner=aktive kjemiske substanser. Infeksiøse er de færreste. Rammer som regel ett ledd monartritter. Oppstår ved spredning an mikroorganismer gjennom blodet i sjeldne tilfelle ved åpning av leddet utenfra. Non-infeksiøse er leddaffeksjon av en generell sykdom. Rammer derfor i prinsippet alle ledd, men med overvekt av enkelte de er polyartritter. Dette er hyppig forekommende sykdommer og er hovedsaken ved denne presentasjonen.

Generelt for artritter/polyartritter: Et agens, for eksempel et antigen/antistoff-kompleks gir betennelsesreaksjon. Opphoping av potente celler. Dannelse av primitivt granulasjonsvev. Et kritisk utviklingspunkt er nådd om det oppstår angiogenese. Granulasjonsvevet kan da vokse inn i brusk og skjelett med destruksjon.

Først om Infeksiøs artritt Bakteriell artritt. Omgivende bløtvevshevelse Væske i leddet - puss Lokaliserte avkalkninger Erosjoner. Virusartritt. «serøs artritt» Serøs væske i leddet

Septisk (Infeksiøs) betennelse i skjelett hos barn. Hematogen spredning av bakterier. Slår seg ned i den blodrike metafysen.

Septisk artritt. Puss i leddet. Osteomyelitt i epifysen. Oftest avansert fra metafysen.

Serøs coxitt hos barn. Eksempel på serøs artritt. Her en langvarig artritt som har gitt bruskdestruksjon. Men ofte ingen røntgenfunn. Må da ikke avslutte med det! Må supplere med ultralyd som kan vise coxitt i tidlig fase! (Men begynne med rtg likevel for å utelukke CLP, epifyseløsning mv.) l

Bakteriell artritt

Bakteriell artritt. (Tbc).

Septisk spondylodiskitt. Omgivende bløtdelshevelse (sees foran skiverommet). Redusert skivehøyde. Akutt: Avkalkning eller osteolyse i korpora mot skiverommet. Langvarig: Ujevn og økende sklerose i/under dekkflatene. sammensynkning i skive og korpora. På bildet en TBC spondylodiskitt.

NON-INFEKSIØSE ARTRITTER Leddaffeksjon ved generell sykdom Først noen ord om begrepet «Reumatisme». Et gammelt og upresist begrep som er blitt hengende igjen. En samlebetegnelse på ikke-infeksiøse sykdommer som man etter hvert har delt inn i omtrent 200 ytringsformer / diagnoser. De fleste er kroniske. Men begrepet reumatisme er fortsatt anvendelig - eksempel: Reumatolog - Reumatismesykehus Felles for «reumatiske sykdommer» er smerter, stivhet og etter hvert syklige forandringer i bevegelsesapparatet ): i skjelett, ledd og omgivende bløtvev. Ytringsform for generell sykdom -- dermed vanligvis polyartritter.

POLYARTRITTER som skal omtales her Reumatoid polyartritt - RA Artritis urica - urinsyregikt «Kaptein Vom-sykdom» Engelsk: Gout. Psoriasisartritt. Ankyloserene spondylartritt Bechterew m.v. Juvenil ideopatisk artritt/ Juvenil kronisk artritt / Still s sykdom. Artropati ved autoimmun bindevessykdom collagenoser. Reiter s sykdom / Reaktiv artritt. Ymse. RA er såkalt seropositiv artritt ): Positiv HLA-B27, Waaler s test mv. De fleste øvrige er såkalt seronegative..

Elementer som kan finnes i alle artritter /. polyartritter. Bløtdelshevelse rundt leddet. Hydrops. Avkalkninger = kalksvinn, diffust periartikulært eller fokalt. Erosjoner. Destruksjon. Periartikulær kalk. Sekundær artrose.

Bløtdelshevelse.

Hydrops

Periartikulær avkalkning.

Fokale avkalkninger, begynnende erosjon

Erosjon

Deformering.

. Kalk

Sekundær artrose.

Reumatoid polyartritt - RA Kalles også «Seropositiv RA», «RA hos voksne» Den viktigste av alle polyartritter. (Tidligere ble «atypisk polyartritt», «seronegativ RA» regnet som undergruppe. Disse begrepene er out. De oppfattes nå som andre sykdommer. De omtales etter hvert).

Reumatoid polyartritt RA. Patol.anatomi. Tegning

RA Første tegn: Kapselsvulst.

RA «submarginal erosjon»

RA Svinn av subkondrale benplaten ved leddranden på radialsiden

«Submarginal erosjon» Subkondral avkalkning. Erosjon i subkondrale benplate.

Erosjon, begynner ved leddranden.

RA-affeksjon oftest i PIPog MCP-ledd. Typisk: Erosjoner i PIP brusksvinn i MCP. Oftest artrose i DIP-leddene Men alle varianter

Erosjon i DIP og MCP brusksvinn i PIP

Randerosjon, brusksvinn og begynnende sklerose, som er «reparative» forandringer.

RA: Jevn bruskreduksjon. Artrose: Ujevn

Fokal type erosjon i håndroten

Gamle og lite aktive eller inaktive forandringer.

Langtkommen RA med sekundær artrose, typisk i håndroten. Luksasjon i 2.MCP

Ulnardeviasjon Fleksjon (sub)luksasjon destruksjon

Reumakirurgi Puteprotese

. Totalprotese.

Reumakirurgi Leddreseksjon. Artrodese.

Erosiv artritt. Osteoporose etter prednison. Status etter reumakirurgi - -Reseksjon på radius og fjernet od scaphoid.

Artrodese med pseudartrose. Men hovedpoenget her: RA-affeksjon versus normal ardersdegenerativ osteoporose.

Sjelden: ekspansjon av knokkel del

Prosessus styleoideus radii eller ulnae er tidlig sete for erosjon

Typiske eksempler fra albue

5. MTP-ledd er tidlig sete. Mest i laterale tær. Ofte i stortåens IP-ledd. Sjeldenere i 1.MTP, der ofte primær artrose.

Lateraldeviasjon i MTP-ledd. (sub-)luksasjoner.

Erosjoner begynner langs leddranden, i skulderen oftest oppad. OBS- erosjon krysser leddranden. Ekskavasjon lengre lateralt er vanligvis degenerativ cuffartropati.

Erosjon mer sjelden i hofteledd. Bruskreduksjon og sekundær artrose dvs subkondral sklerose. Men til forskjell fra primær artrose: Lite eller ingen randpåleir.

Dog finne erosjon. Kaputnekrose og svikt i acetabulum med protrusjon av femur mot bekkenhulen.. («Otto pelvis»)

Ankelleddet er oftest lite affiset. Oftere bensvinn ved symfysefestene. Enthesopati.

Men affeksjon finnes. Type som for kneleddene. Likeledes i de subtalare leddene og i fotroten.

Kjeveleddet er ofte affisert Langtkommen erosjon her. Nå oftest en CT-undersøk.

Densosteitt med erosjon. Enthesopati med erosjon av båndapparatet. Mer enn 2mm sprik er patol. ALLTID bøy/strekk

Husk axial glidning ved bøy/strekk! Da synker hodet med atlas ned, med dens ragende opp mot foramen magnum med mulig impresjon i hjernestammen, «basilær impresjon»

Basilær impresjon. (McRae s linje). Chamerlains linje

Forandring etter densosteitt, spondylodiskitt, uncovertebralleddsartritt og forbenig i bakre lengdebånd. Og sekundær spondylose

Sideledds artritt sees best i C1-C2-nivået

I TH / L-columna gir RA subakutte spondylodiskitter. I kronisk fase usikkert å skille fra degenerativ spondylose som imidl. preges av påleiringer. Det vi kaller artritt i ledd, kaller vi spondylitt og diskitt i columna.

Kronisk spondylodiskitt ved RA. Lite eller ingen påleiringer

Bare for å gjøre det vanskelig: «Hemisfærisk sklerose» ved langvarig RA spondylodiskitt

Slik kan det se ut ved grov spondylose med skivedegenerasjon.

Skleroserende metastase fra mammacancer. Normale skivehøyder. Prosessen griper ikke over skiverommet.

.. Akutt spondylodiskitt, derimot er ikke vanlig ved RA. Må da mistenke septisk spondylitt. Osteolyse. Sammenfall av skiven. Bløtdelshevelse.

Metatarshoder må sees i to projeksjoner. Et forntalbilde kan lyve-

Vi har sett: Reumatoid artritt. Hevelse i leddnært bløtvev. Fokal avkalkning - erosjon skjelettdestruksjon. Sjelden kalk. Sekundær artrose. Husk: Kommer tidlig i proscessus styleoideus ulnae et radii, samt i PIP-leddene i hendene. Tidlig i 5.MTP-ledd og i stortåens IP-ledd i fot.

Generelt for artritter/polyartritter: Et agens, for eksempel et antigen/antistoff-kompleks gir betennelsesreaksjon. Opphoping av potente celler. Dannelse av primitivt granulasjonsvev. Et kritisk utviklingspunkt er nådd om det oppstår angiogenese. Granulasjonsvevet kan da vokse inn i brusk og skjelett med destruksjon.

Elementer som kan finnes i alle artritter /. polyartritter. Bløtdelshevelse rundt leddet. Hydrops. Avkalkninger = kalksvinn, diffust periartikulært eller fokalt. Erosjoner. Destruksjon. Periartikulær kalk. Sekundær artrose.

POLYARTRITTER som skal omtales her Reumatoid polyartritt - RA Artritis urica - urinsyregikt «Kaptein Vom-sykdom» Engelsk: Gout. Psoriasisartritt. Ankyloserene spondylartritt Bechterew m.v. Juvenil ideopatisk artritt/ Juvenil kronisk artritt / Still s sykdom. Artropati ved autoimmun bindevessykdom collagenoser. Reiter s sykdom / Reaktiv artritt. Ymse. RA er såkalt seropositiv artritt ): Positiv HLA-B27, Waaler s test mv. De fleste øvrige er såkalt seronegative..

Artritis urica - Urinsyregikt Stoffomsetningssykdom. Kvitter seg ikke med urinsyre. Nedslag av ureat i bløtdelene, mest nær ledd. Bløtdelshevelse med røntgentett ureat (mindre tett enn kalk). Fingeraffeksjonene er mest typiske, men kan ramme andre ledd. Ikke typisk med generell periartikulære avkalkninger - - «Billettklipp-lesjoner»

«Bilettklipp».

Bilettklipp («punched out lesions») Stor ureatavleiring (tofus, flertall tofi) i tommel. Tilhelte forandringer med artrose i håndroten. Kir-agra = artritis urica i hånd

Skarpt avgrenset osteolyse. Periostal benpåleiring. Artritis urica i fot: Pod-agra.

Bilettklipp, erosjon, deformering og svære ureatavleiringer Har vist a.urica-affeksjon av hender og føtter vanligste lokalisasjon. Men alle ledd kan rammes.

Gamle erosjoner med deformering og «reparativ» sklerose.

PSORIASISARTRITT Erosiv type artritt. Rammer ofte asymetrisk. Små benpåleiringer, særlig håndledd, men også hender/føtter.

Generelle artritt-tegn. Periartikulæe avkalkn. Erosjon. Bruskreduksjon. En liten forkalkn. Men typisk for psoriasis: Benpåleiringer.

Små benpåleiringer ved psoriasis.

Psoriasis Leddaffeksjoner ved en generalisert sykdom. Erosjon og benpåleiring

Vi finner bare det vi leter etter. Vi leter bare etter det vi kan. (Men likevel: Når vi har funnet ut av det vi leter etter - «look in the corner»)

Psoriasis Erosjon og bløtdelshevelse

Langtkommen psoriasisartritt med osteitt og destruksjon. Er mindre preget av avkalkning enn det en finner ved RA.

Inflammasjon i synkondrosene i sternum. Dette funnet er oftest uttrykk for psoriasis, men kan finnes ved flere reumatiske tilstander. Iblant forekommer samtidig osteitt i clavicula.

Ankyloserende spondylartritt (As). Bechterew s sykdom. Inflammasjon i lednært bløtvev, «tilheler» med forbening. Rammer særlig kolumna og iliosacralledd. Alle ledd i kroppen kan affiseres når ubehandlet og avansert.

Debuterer oftest med sklerose i randlist fortil på virvelkorpus. Men pass på: Hos barn/ungdommer vil randlistapofysen se sklerotisk ut idet den smelter sammen med corpus.

Økende sklerose. Så kommer forbening i fremre lengdebånd. Såkalt spondylitis anterior. Gir virvelen en utrettet kontur fortil. Kalles «squaring» i mangel av et godt ord på norsk. («firkanting»)

Erosjon med sklerose. Sklerosen viser at caviteten er inflammatorisk betinget. Det dreier seg ikke om en Schmorlsk herniering, altså ikke om et skiveprolaps gjennom dekkplaten.

Mer fulminant forløp av spondylitis anterior. Avkalkning og uregelmessige forbeninger.

Komplett forbening i hele omkretsen. «Bambus»- kolumna

Thoracal bambus.

AS. Cervical «bambus»

Dette er ikke As. Nebbformige påleiringer, til og med brodannende som er degenerativt betinget. Kalles spondylose. (Men noen ville nevne enthesopati pga hø tverrtagg L4).

En bambus-columna får endret traumemekanikk. Kan oppstå komplett tverrfraktur. Her med pseudartrose.

En sjeldnere type fraktur ved As. Osteoporose uteom dekkplatene kan gi dette utseende. «Ragged jersey»

Spondylodiskitt. Pasienten har As, men spondylodiskitten slik den ser ut kunne være ledd i enhver reumatisk lidelse som rammer columna. Også en septisk spondylodiskitt kunne se slik ut.

Sakroileitt. Sklerose inntil leddene. Ujevn, dvs. erodert subkondralbenplate. Synnekier. NB Sklerose bare på ileumsiden med jevne leddspalter oppstår ved svangerskap/fødsel. («osteitis condensans ilii»).

Sakroileitt. Erosjon gir utvidede leddspalter. Men broforbeninger. «Synnekier»).

.As. Synnekier, Begynnende ankylose.

Sakroileitt. - Komplett ankylose oppad i venstre ledd. - Ujevn spaltevidde pga erosjon + forbening.

Normalt IS-ledd hos barn / ungdom. Vide spalter. Generelt «tett» skjelett.

IKKE ARTRITT. Her er høyre ledd vidt, venstre normalt. Også vid syndesmose. Bekkenskade med «åpen bok»- fraktur. Sykehistoren forklarer funnet.

As med inflammasjon i symfysen. Begynner med liten erosjon. Økende forbening.

As kan ramme ethvert ledd. I denne fasen ikke til å skille fra flere andre «reumatiske» lidelser.

Sluttfasen av AS. Karakteristisk massiv forbening med ankylose.

Langtkommen as i hofte, på veg til komplett ankylose.

Det samme i subtalare ledd.

As i fot. Ankylose og deformering. Lite karakteristisk.

Collagenosaassosiert artropati Bindevevsykdommer som er oppstått ved autoimmun reaksjon i vev.. vev/antistoff-kompleksene trigger infalammasjonsreaksjon. Eksempler: Lupus etytematosus Polymyalgia reumatica Sklerodermi Dermatomyositt. Polyarteritis nodosa Røntgeologisk ter leddforandringene seg likt. Ofte kalk.

Uspesifikt. Bløtdelshevelse og periartikulær avkalkning

Sklerodermi Tilkommet periartikulær (»juxtaartikulær») kalk. Akro-osteolyse.

Utbredt kalk ved dermatomyositt.

Artritt-«tilheling» med sklerose og sekundær artrose.

Collagenose. Deformerte hofteledd og utbredt bløtdelskalk.

Collagenoseartropati. Tilhelte artritter, Kalk i bløtdeler..

Uspesifikk artritterosjon, men utbredt kalk, tettere enn for ureat, kan peke mot collagenose.

Reaktiv artritt. Reiter s sykdom Kan oppstå etter infeksjon. Antagelig autoimmunisering. Ofte etter urinvegsinfek. - gonorrè i særlig grad. Kan være sekundær etter også annen fulminant sykdom med immunreaksjon

Mb Reiter. Periostal reaksjon.

Mb. Reiter. Typisk erosjon på calkaneus. Men ikke ensbetydende for Reiter. Forekommer også ved andre «reumatiske» tilstander.

Juvenil ideopatisk artritt Juvenil kronisk artritt «STILL s sykdom». Seronegativ, kronisk artritt som oppstår i barn- /ungdomsalder. Rekker således å nå avansert, mutilerende stadium i tidlig alder. De enkelte funn skiller seg lite fra RA

Kronisk seronegativ polyartritt. De enkelte røntgenfunn skiller seg lite eller ikke fra RA. Radiologisk beskrives funnene - diagnosen er en klinisk sak som så ofte ellers i Reumatologien.

Kronisk seronegativ polyartritt. Raskt progredierende og destruktiv sakroileitt.

Kronisk seroneg. polyartritt. Bueleddsartritter. (men bueleddsartritter er ikke enestående for denne typen «reumatisme».

Bambuscolumna med ankylose i sideledd også ved Still s sykdom.).

Langtkommen erosjon

Juvenil artritt. Uspesifike artrittforandringer.

Uklar etiologi. «Enthesopati» Finnes iblant samtidig med andre «reumatiske» tilstander. Inflammasjonstilstand som gir forbeninger i ligament- og senefester. Morbus Forestière ble brukt som betegnelse ved svære forbeninger i columna. En slags «diagnose», men sier intet mer enn navnet. Det samme gjelder en mer moderne betegnelse DISH, Diffuse Ideopatic Skeletal Hyperplasia.

«Morbus Forestière»

Entesopati. Brudannende, tornformig eller skiveformig forbening over skiverommet. Tykkere forbening med større avstand fra virvelkorpus enn forbeningene ved As.

Ligamentforbening ved DISH «Diffuse Ideopathic Skeletal Hyperostosis «.

Forbeninger på sittebensknutene ved DISH. Forbeninger finnes da som regel diffust utbredt i sene- og ligamentfester.

DISH. «Ekstra» kalkaneusspore plantart.

Neurogen artropati. «Charcot-ledd» Ødelagt innervering av ledd.. Mister signalene fra leddet dvs bortfall av smerter, belastningsbevisshet, balanse muskeldefense etc.

Charcot-ledd.

Hemofili Artropati ved blødersykdom. Gjentatte blodansamlinger med dannelse av grannulasjonsvev osv. Mest i vektbærende ledd.

Synnovial chondromatose Bruskknøler vokser i synnovia av ukjent årsak.

Synnovial chondromatose i kne.

Stoffavleiringssykdommer med leddaffeksjon Amyloid - amyloidose Calciumpyrofosfat - krystallartritt Hemosiderin - hemokromatose Homocysteinsyre - ochronose. Kobbersalter - Wilson s sykdom. Hydroxyapatitt.

«Krystallartritt» Calcium Pyrofosfat dihydrat krystallavleiring. («CPPD-sykdom») Akutt artritt med smerte og hevelse. Finner avleiringer i ledd og leddnæert bløtvev

CPPD i kne. avleiring i brusk, i kneet også i meniskene. Virker som mer kronisk enn krystallartriten i hånd, men samme kjemiske avleiring og antagelig samme sykdom. Finnes ofte i kne. Men uklar klinisk betydning. Ble tidligere kalt «Chondrocalcinose» i kne

.CCPD Kalk i synovia

Amyloidose. Avleiring av amyloid vev med inflamasjonseffekt på leddet. Sekundær til enkelte sykdommer. Kan oppstå hos dialysepasienter.

Hemokromatose

Posttraumatisk «artritt» i AC-ledd.

Vi har sett at de enkelte elementer av røntgenfunn er felles for flere av sykdommene innen reumatologien. En felles reaksjonsmåte på ulike patologiske agens. Vår rolle er å gjøre funnene og beskrive dem. Den endelige diagnosen settes av klinikerene. Men ofte kan vi komme med godt forslag til diagnose - en tentativ diagnose.