Pasientutvalg i endring: Entrendanalyse for periden 2009-2012 Arvid Skutle 1
Bakgrunn Det har de siste par årene vært rapportert jevnlig/månedlig om kjennetegn og endringer i pasientpopulasjonen ved Stiftelsen Bergensklinikkene. Bakgrunnen for denne rapporten er behovet for si noe om endringer i et litt større tidsperspektiv: hvilke rusmidler dominerer på ulike tidspunkt, skjer det endringer i rusmiddelvaner som vi bør være klar over? Pasientgruppen er verken statisk eller uniform. I arbeidet med enkeltpasienter er det vanskelig å få oversikt over større trender, uten at en trekker ut data basert på den samlede pasientgruppen. Hva med pasientgruppens kjønns- og alderssammensetning, og deres sosiale situasjon og helsetilstand? Ser vi endringer? Jevnlige tilstandsbilder har vært nyttige som et klinisk styringsverktøy: Hvem er pasientgruppene våre, hvilke trender ser vi over tid, og ikke minst: Hvordan skal vi best mulig tilpasse våre behandlingstilbud til en pasientgruppe i stadig endring? Ser det for eksempel annerledes ut i 2012 enn i 2009? I en tid der vi i større grad skal henvende oss til unge rusmiddelavhengige, og der vi også skal ha fokus på kvinner, er det viktig å se om vi har nådd målene. Dessuten: Har det kommet flere eldre rusmiddelavhengige i behandling? Et annet sentralt spørsmål er om den typiske alkoholavhengige i større grad er på vei tilbake, og hvordan er rekrutteringen av heroinavhengige. Hvilke trender ser vi mht. amfetamin- /metamfetaminavhengighet? Rusmiddelavhengige har i stor grad komorbide eller multiple problemer, både innenfor og på tvers av hovedlidelsene rus og psykisk helse. Men i hvor stor grad gjelder dette for våre pasienter, og har dette endret seg over tid? Hvilke sammensatte komorbide rusproblemer dominerer? Hvor omfattende er de psykiske problemene? Dette er noe av de spørsmålene som adresseres i denne rapporten. Utvalg Fremgangsmåte Utgangspunkt et har vært kliniske data som ligger i det pasientadministrative programmet Rusdata, og Klientkartleggingsskjemaet (KKS), som er en integrert del av programmet. Utrekk av kliniske data med analyser defineres ikke som et forskningsprosjekt, i henhold til helseforskningsloven. Det er en type kvalitetssikring som det forventes at vi skal utføre, og at vi er i stand til å si noe konkret og pålitelig om det store pasientbildet og hvilke endringer vi ser over tid. Denne rapporten er således resultatet av ett av flere kvalitetssikringstiltak ved Stiftelsen Bergensklinikkene. Trendanalysen omfatter perioden 2009 til 2012. Fremstillingen er basert på data hentet fra alle pasienter som hadde behandlingsstart i de respektive årene og som er registrert i KKS. Antall pasienter som inngår i databasen for 2009 er n=1275, for 2010 n=1180, for 2011 n=1241 og for 2012 n=1272 pasienter. Alt i alt er denne rapporten basert på data fra 4968 behandlingstilfeller for rusmiddelavhengighet, inneliggende og polikliniske pasienter. Noen pasienter for hvert år har hatt mer enn en behandlingsstart, enten ved at de ble reinnlagt på et senere tidspunkt, eller ved en eventuell intern overføring mellom våre klinikker og avdelinger. Siden situasjonen kan være forskjellig ved hver ny 2
start, er alle behandlingsstarter inkludert. De presenterte dataene er dermed et uttrykk for et samlet og sammensatt bilde av hvilke rus- og helseproblemer som går mest igjen og som personalet til enhver tid må forholde seg til. I utgangspunktet har tre av fire pasienter som til enhver tid er i behandling hos oss, vært i tverrfaglig spesialisert behandling tidligere. Det totale antall pasienter for hvert år i Stiftelsen Bergensklinikkene er betydelig høyere enn det som inngår i dette utvalget og datagrunnlaget for denne rapporten, fordi mange har påbegynt behandlingen før det respektive året. En del av våre polikliniske pasienter kan ha en mangeårig behandlingskontakt. Når behandlingstart er valgt som utvalgskriterium, er det for å få frem bilder av nye tilfeller (insidens) og ikke det totale antall pasienter (prevalens). På den måten kan man lettere få frem nye trender eller endringer i bildet. Personvern, analyse og presentasjon Resultater fremstilles kun på gruppenivå, og det ikke mulig å gjenkjenne enkeltpersoner i materialet. Data er overført fra Rusdata til Excel i anonymisert versjon og uten personidentifiserende opplysninger. Etter behandlingen er alle data i Excel slettet. De opprinnelige dataene vil hele tiden ligge i Rusdata, som en del av journalsystemet. Hvis det er behov for nye analyser på et senere tidspunkt, gjøres det nye uttrekk fra Rusdata. Tiltaket er framlagt for Regional Etisk Komité (REK), som definerer dette som kvalitetssikring og ikke forskning. Vi har i tillegg søkt Norges Samfunnsvitenskapelige Datatjeneste (NSD) om godkjenning, og som har gitt grønt lys for våre analyser av journaldata for en 10-års periode. Presentasjonen er basert på en deskriptiv fremstilling av data. Det er ikke intensjonen å sammenligne med tall eller publikasjoner fra andre institusjoner. Dette er primært en intern rapport, om situasjonen for våre pasienter. Men sannsynligvis er vårt utvalg ganske så representativt for rusmiddelavhengige i behandling ved andre rusinstitusjoner i Norge, og resultatene kan således være relevante og interessante for andre enn Stiftelsen Bergensklinikkene. Demografiske kjennetegn Kjønn og alder Figuren under viser antall nye behandlingstilfeller i de respektive årene (2009 er n=1275, for 2010 n=1180, for 2011 n=1241 og for 2012 n=1272). Kvinnenandelen har vært ganske stabil i perioden 2009-2012, med en variasjon fra 26-29 %. 3
Kjønn: Pasienter med behandlingsstart 2009-2012 Antall pasienter 1000 900 800 700 600 500 Kvinner Menn 400 300 200 100 0 2009 2010 2011 2012 kvinneandel: 2009=28%, 2010=29%, 2011=28%, 2012=26% Har vi fått flere yngre pasienter i behandling i 2012? Både antallsmessig og den relative aldersfordelingen er nokså lik på tvers av år. Andelen unge (< 25 år) er nå ca. 13 %, nokså stabilt over hele perioden. Men innslaget av 60+ pasienter er økende, det er nesten doblet siden 2009. 4
Alder: Pasienter med behandlingsstart 2009-2012 Antall pasienter 200 180 160 140 120 100 80 2009 2010 2011 2012 60 40 20 0 15-19 år 20-24 år 25-29 år 30-34 år 35-39 år 40-44 år 45-49 år 50-54 år 55-59 år 60-64 år 65-69 år andelen < 25 år: 2009=14.1%, 2010=11.9%, 2011=13.3%, 2012=13.3% andelen 60+: 2009=3.6%, 2010=5.5%, 2011=6.5%, 2012=6.5% Kjønn og alder - Oppsummert Andelen yngre - stabilt 2009 < 25 år 14.1 % 2010 < 25 år 11.9 % 2011 < 25 år 13.3 % 2012 < 25 år 13.3 % Andelen eldre - økende 2009 60+ 3.6 % 2010 60+ 5.5 % 2011 60+ 6.5% 2012 60+ 6.5% Kvinneandel stabilt 2009 28 % 2010 29 % 2011 28 % 2012 26 % 5
Sivil status og bosituasjon I perioden 2009-2012 var det omtrent 12 % som var gift eller var i registrert partnerskap, flere kvinner enn menn. Resten var for tiden enslige, fordelt på kategoriene i tabellen under. Ca. 15 % var i 2012 skilt eller separert. Sivilstatus 2009-2012 Prosenter 80 70 60 50 40 30 Ugift Gift Registrert partnerskap Separert Skilt Enke/enkemann 20 10 0 2009 2010 2011 2012 Neste figur viser boligsituasjonen for våre pasienter. Nok en gang ser vi et ganske stabilt bilde over tid, der 60-70 % har egen eller leier bolig. Men andelen bostedsløse er økende, og i 2012 angir ca. 8 % at de ikke har fast bolig. Hver tiende pasient har den siste tiden før behandlingsstart bodd med barn/ungdom under 18 år. Dette understreker betydningen av et familieperspektiv: rusmiddelavhengigheten angår flere enn primærpasienten. 6
Boligsituasjon før behandlingen 2009-2012 Prosenter 70 60 50 Ingen bolig 40 30 20 Hospits/hybelhus/hotell Inst. (vernehjem, rehab.senter, inst., fengsel) Hos foreldre Hos andre Egen privat bolig (eiet eller leiet) 10 0 2009 2010 2011 2012 10 % harboddmed barn under 18 årsistemåned, gjelderalle4 årene Utdanning og hovedbeskjeftigelse Neste tabell om utdanning viser at jevnt over har 11 % høyere utdanning og en betydelig gruppe har fullført videregående skole eller har yrkesskole, ca 40-45 % (flere menn enn kvinner). Men den største gruppen, 42 %, har ungdomsskole som høyeste fullførte utdanningsnivå i 2012. 7
Høyeste utdanningsnivå 2009-2012 Prosenter 45 40 35 30 25 20 2009 2010 2011 2012 15 10 5 0 Ikke avsluttet grunnskole Grunnskole Videregående Faglig yrkesutdanning Høyere utdanning skole/gymnas/yrkesskole (univeritet/høyskole) Figuren under viser hovedbeskjeftigelse. Ca. 75-80 % er uten arbeid hvert år, og har offentlige midler som viktigste inntektskilde. Andelen med arbeid har variert fra 10-14 % i denne perioden. Det har vært en viss nedgang i sosialhjelp, men flere mottar nå ulike former for AAP. 8
Hovedbeskjeftigelse 2009-2012 Prosenter 90 80 70 60 50 40 2009 2010 2011 2012 30 20 10 0 Uten beskjeftigelse Heltidsjobb Deltidsjobb Under utdanning Deltidsjobb og under utdanning 9
Viktigste inntektskilde 2009-2012 Prosenter 35 Forsørget av andre 30 Arbeidsinntekt Studielån/stipend 25 Dagpenger (arbeidsledig) / annen støtte fra etat Sykepenger 20 Delvis sykepenger Yrkesmessig attføring 15 Rehabiliteringspenger Uførepensjon 10 Alderspensjon Stønad til enslig forsørger 5 Sosialhjelp 0 2009 2010 2011 2012 Annet arbeidsinntekt: 2009=11%, 2010=14%, 2011=10%, 2012=12% 10
Kvinneandelennoksåstabil, 2012 på26 % Demografi oppsummert Uendretandelunder 25 år, 2012 ca. 13 %, økendeandelernåover 60 år: ca. 6 % Sivilstatus, ogsåstabiltover tid: 12 % gift elleri partnerskap, majoritetenerenslige, 9 % bor med barn under 18 år Stabilt: ca. 60-70 % harellerleierbolig. Men økendeandelutenfast bolig/botedsløse, i 2012: 8 % 11 % med høyereutdanning, ca 40-45 % med grunnskolesomhøyesteutdanning 75-80 % uten hovedbeskjeftigelse mht arbeid/utdanning i perioden 2009-2012 Stabilt over tid: Kun 11 % med arbeidsinntekt som viktigste inntektskilde, den store majoritet lever på offentlige midler ulike varianter av AAP 11
Rusmiddelsituasjonen De neste figurene viser rusmiddelbruken før behandlingsstart, både samlet for perioden 2009-2012, og for hvert år. Den første figuren viser samlet oversikt over de mest brukte rusmidlene i denne perioden (pasientens primære rusmiddel). Alkohol utgjør 43 % av det samlede forbruket, cannabis 12 %, heroin/opiater 17 %, LAR-medikamenter illegalt 11 %, benzodiazepiner illegalt 5 %, amfetamin/sentralstimulerende 11 % og GHB/GBL 1 %. LAR-medikamenter og benzodiazepiner foreskrevet av lege på legalt vis defineres i denne sammenhengen ikke som vanlig rusmiddel, og er ikke med i figuren. I løpet av denne 4-årsperioden har alkohol vært det dominante rusmiddelet. Det har holdt seg stabilt høyt, og er det rusmiddelet som de fleste av våre pasienter sliter med. Et litt paradoksalt bilde, siden mye av det offentlige fokuset har vært og er på narkotikabruk. Heroin og andre opioider er en god nummer to på listen. Men: Det har skjedd en dreining bort fra heroin og over på andre opioider/lar-medikamenter som fins på markedet. Sentralstimulerende og cannabis er også utbredt blant pasientene. Hvor stor andel mest brukte rusmiddel utgjør samlet 2009-2012 Alkohol Cannabis Heroin/Opium Metadon, buprenorfin, andre opiater/- opioider foreskr. utenfor LAR Metadon, buprenorfin, andre opiater/- opioider ikke foreskr av lege Benzodiapiner ikke foreskrevet av lege Amfetamin GHB / GBL 12
Mange av pasientene bruker mer enn ett rusmiddel. Vi har derfor også sett på den samlede rusmiddelbruken, som inkluderer primærstoff (mest brukt) og tilleggsstoffer (annet rusmiddel). På den måten får vi et mest mulig valid bilde av det totale rusmiddelforbruket. Her følger resultatene for hvert av de fire årene. Her er inkludert alle stoffer i KKS-skjemaet, også de legalt foreskrevne medikamenter, for å gi en oversikt. Samlet rusmiddelbruk 2009 (de fire mest brukte stoffene pr pasient) Antall pasienter- Stablet diagram GHB / GBL Ecstasy, LSD og "designer drugs" unntatt GHB / GBL Andre Sentralstimulerende midler Amfetamin Andre vanedannende medikamenter Benzodiapiner ikke foreskrevet av lege Benzodiazepiner foreskrevet av lege Metadon, buprenorfin, andre opiater/-opioider ikke foreskr av lege Metadon, buprenorfin, andre opiater/-opioider foreskr. utenfor LAR 2009 Mest brukte rusmiddel 2009 Annet rusmiddel (1) 2009 Annet rusmiddel (2) 2009 Annet rusmiddel (3) Metadon, buprenorfin, andre opiater/-opioider foreskr. i LAR Heroin/Opium Cannabis Alkohol 0 100 200 300 400 500 600 13
Samlet rusmiddelbruk 2010 (de fire mest brukte stoffene pr pasient) Antall pasienter- Stablet diagram GHB / GBL Ecstasy, LSD og "designer drugs" unntatt GHB / GBL Andre Sentralstimulerende midler Amfetamin Andre vanedannende medikamenter Benzodiapiner ikke foreskrevet av lege Benzodiazepiner foreskrevet av lege Metadon, buprenorfin, andre opiater/-opioider ikke foreskr av lege Metadon, buprenorfin, andre opiater/-opioider foreskr. utenfor LAR Metadon, buprenorfin, andre opiater/-opioider foreskr. i LAR 2010 Mest brukte rusmiddel 2010 Annet rusmiddel (1) 2010 Annet rusmiddel (2) 2010 Annet rusmiddel (3) Heroin/Opium Cannabis Alkohol 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 14
Samlet rusmiddelbruk 2011 (de fire mest brukte stoffene pr pasient) Antall pasienter- Stablet diagram GHB / GBL Ecstasy, LSD og "designer drugs" unntatt GHB / GBL Andre Sentralstimulerende midler Amfetamin Andre vanedannende medikamenter Benzodiapiner ikke foreskrevet av lege Benzodiazepiner foreskrevet av lege Metadon, buprenorfin, andre opiater/-opioider ikke foreskr av lege Metadon, buprenorfin, andre opiater/-opioider foreskr. utenfor LAR Metadon, buprenorfin, andre opiater/-opioider foreskr. i LAR 2011 Mest brukte rusmiddel 2011 Annet rusmiddel (1) 2011 Annet rusmiddel (2) 2011 Annet rusmiddel (3) Heroin/Opium Cannabis Alkohol 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 15
Samlet rusmiddelbruk 2012 (de fire mest brukte stoffene pr pasient) Antall pasienter- Stablet diagram GHB / GBL Ecstasy, LSD og "designer drugs" unntatt GHB / GBL Andre Sentralstimulerende midler Amfetamin Andre vanedannende medikamenter Benzodiapiner ikke foreskrevet av lege Benzodiazepiner foreskrevet av lege Metadon, buprenorfin, andre opiater/-opioider ikke foreskr av lege Metadon, buprenorfin, andre opiater/-opioider foreskr. utenfor LAR Metadon, buprenorfin, andre opiater/-opioider foreskr. i LAR Heroin/Opium Cannabis Alkohol 2012 Mest brukte rusmiddel 2012 Annet rusmiddel (1) 2012 Annet rusmiddel (2) 2012 Annet rusmiddel (3) 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 16
For å vise trenden i 4-årsperioden er det laget en samlefigur, se under. Figuren er basert på det mest brukte rusmiddelet, og inkluderer all bruk av rusmidler, prosentuert for hvert av årene. Rusmiddelprofilen for de respektive årene er ganske like, med nokså parallelle kurver. Men som tidligere nevnt er det i 2012 langt færre pasienter med en primær heroinavhengighet. I løpet av 4-årsperioden er antallet mer enn halvert. Mest brukte rusmiddel. Prosenter 45 40 35 30 25 20 15 2009 2010 2011 2012 10 5 0 Alkohol Cannabis Heroin/Opium Metadon, buprenorfin, andre opiater/-opioider foreskr. i LAR Metadon, buprenorfin, andre opiater/-opioider foreskr. utenfor LAR Metadon, buprenorfin, andre opiater/-opioider ikke foreskr av lege Benzodiazepiner foreskrevet av lege Benzodiapiner ikke foreskrevet av lege Andre vanedannende medikamenter Amfetamin og andre SS GHB / GBL For å gi et mer reelt bilde av selve rusmiddelbruken, vises den neste figuren uten de legalt forskrevne medisinene/rusmidlene. Medisiner som man mottar på resept fra behandlende instans, enten fastlege eller LAR-senter, og som er med i KKS-skjemaet, regnes ikke som rusmidler i denne sammenheng. Da ser bildet slik ut, prosentvis fordelt på hovedstoffene: 17
Mest brukte rusmiddel, utenom foreskrevet medisin. Prosenter 50 45 40 35 30 25 20 2009 2010 2011 2012 15 10 5 0 Alkohol Cannabis Heroin/Opium Metadon, buprenorfin, andre opiater/- opioider ikke foreskr av lege Benzodiapiner ikke foreskrevet av lege Andre vanedannende medikamenter Amfetamin og andre SS GHB / GBL Andelen med primært heroinbruk er på 11 % i 2012 mot 25 % i 2009, tilsvarende tall for illegal metadon og buprenorfin har variert mellom 6 % og 8 % i samme periode. Samlet sett utgjør den opioide gruppen i 2012 18 % mot 30 % i 2009. Tallene for alkohol har vært relativt stabile, 42 47 % i perioden, for cannabis 10 14 %, og benzo 4 6 %. Det har vært en jevn økning for sentralstimulerende: 8 % i 2009-13 % i 2012, og en kraftigere økning for GBL/GHB: ingen i 2009-2 % i 2012. 18
Oppsummert mest brukte rusmiddel: Alkohol er det mest brukte rusmiddelet blant våre pasienter: 43 % hadde alkohol som primærstoff i 2012 Nokså stabile tall for alkohol de siste 4 år (42-47 %) Opioider I løpet av hele 4-årsperioden 2009 2012 oppgav 25 % heroin/opiater/lar-medikamenter illegalt som primærstoff 11 % hadde heroin som primærstoff i 2012: mer enn en halvering siden toppåret 2009 med 25 % buprenorfin & metadon (utenom LAR) som primærstoff relativt stabilt i perioden, i 2012 var andelen 7 % Cannabis mest brukte rusmiddel blant 14 % av våre pasienter i 2012, stabilt over tid Sentralstimulerende amfetamin/metamfetamin mest brukt blant 13 % i 2012, noe økende i perioden kokain lite utbredt Benzodiazepiner relativt stabilt siste 4 år 6 % som primærstoff i 2012 GHB/GBL En økning i 2012, andelen utgjør 2 %. I 2012 hadde 14 pasienter dette som primærstoff, mot til sammen 5 pasienter de tre foregående årene. 19
Psykiske helseplager Data om pasientenes helse er også hentet fra Rusdata og KKS, og innhentet i samarbeid mellom pasient og behandler. Det er ikke diagnostiske data, basert på omfattende testing. Tallene kan likevel gi indikasjoner på typen og omfanget av psykiske helseplager blant våre pasienter. I en tid med mye fokus på komorbiditet er det viktig å få frem valide og representative bilder av hvilke psykiske problemer pasientene sliter med. Figuren under viser rapporterte plager for de siste tre årene, 2009-2012. Fokus er her på opplevelsen av langvarige og alvorlige problemer: depresjon, angst, spenninger og smerter i kroppen, vrangforestillinger og suicidtanker. Dessuten er det spørsmål om det er foreskrevet medisiner for de psykiske plagene. Tallene er basert på opplevde plager den siste måneden før behandlingsstart, og er ikke et uttrykk for tidligere plager (som er betydelig mer omfattende). Dette er for å gi et mest mulig aktuelt og oppdatert bilde av pasientsituasjonen. Psykiskhelsesistemåned2009-2012 Prosenter 60 50 40 2009 30 2010 20 2011 10 2012 0 Hatt alvorlig angst Hatt alv. spenninger/smerter i kroppen Hatt alv. tanker om å ta livet sitt Hatt vrangforest./hallusinasjoner Hatt alvorlige depresjoner Blitt foreskrevet medisiner... 20
Som figuren over viser, er psykiske tilleggslidelser utbredt blant våre pasienter. Ikke overraskende er det angst, spenninger og depresjon som er de mest vanlige plagene. Det har vært en betydelig nedgang i noen av de rapporterte plagene. Forekomsten av langvarig, alvorlig depresjon er redusert fra 44 % i 2009 til 27 % i 2012, for angst fra 56 % til 41 % og alvorlige spenninger/smerter i kroppen fra 44 % til 35 %. Det er også vært en reduksjon i andelen som har fått foreskrevet medisin for de gjeldende vanskene, fra 50 % i 2009 til 40 % i 2012. Andelen med vrangforestillinger og andelen med suicidtanker har stort sett vært uendret og ligger på ca. 10 % for de respektive årene. Siden tidligere rapporteringer har vist store kjønnsforskjeller mhp psykisk helse, ble dette undersøkt nærmere. Tallene for kvinner i perioden 2009 2012 mht depresjon var 50 % (2009) til 31 % (2012), tilsvarende for angst 58 % (2009) til 42 % (2012), for spenninger 48 % (2009) til 39 % (2012), for suicidaltanker 16 % (2009) til 11 % (2012), og for medisinering 55 % (2009) til 51 % (2012). Mennene hadde også en markant nedgang. De tilsvarende tallene for perioden 2009 2012 mht depresjon var 42 % (2009) til 25 % (2012), for angst 56 % (2009) til 41 % (2012), for spenninger 42 % (2009) til 34 % (2012), for suicidaltanker 11 % (2009) til 8 % (2012), og for medisinering 48 % (2009) til 37 % (2012). Neste figur viser andelen for de respektive år som noen gang i livet har prøvd å ta sitt liv, enten ved planlagt overdose eller på annen måte. Ca. 27 % angir i 2012 at de noen gang har prøvd å ta sitt liv, forholdsvis stabilt for hele 4-årsperioden, og jevnt for menn og kvinner. Noengang forsøktåtasittliv Prosenter 60 50 40 30 20 10 2009 2010 2011 2012 0 21
Psykisk helse oppsummert: alvorlig angst: mellom 41 % (2012) 56 % (2009) siste måned nedadgående trend i 4-årsperioden ikke kjønnsforskjell alvorlige spenninger og smerter blant 35 % (2012) 44 % (2009) nedadgående trend i 4-årsperioden noe mer vanlig blant kvinner alvorlig depresjon mellom 27 % (2012) 47 % (2009) vanligere for kvinner sterkt nedadgående kurve for begge kjønn stabil forekomst av hallusinasjoner, ca 10-12 % i perioden stabil forekomst av suicidtanker, ca. 10-12 % i perioden suicidforsøk noen gang i løpet av livet, nokså stabilt, 27 % (2012) 32 % (2009) medisinert for psykiske vansker, nedadgående: 41 % (2012) 51 % (2009) mest vanlig hos kvinner Oppsummering og refleksjon Nyttig? Denne typen temperaturmål på pasientgruppen over tid kan være nyttig for å kunne identifisere små eller store endringer som vi i vår kliniske hverdag ikke ser så tydelig. På samme måte som pasientgrupper er i endring bør våre behandlingstilbud være det: At vi hele tiden er i stand til å tilpasse våre tilbud til nye grupper og nye behandlingsbehov. Eldrebølgen? Hva kan vi lære av de presenterte bildene? Det er noen små, men markante endringer i pasientenes demografiske situasjon. Vi har en større gruppe eldre rusmiddelavhengige enn før. Andelen unge har vært forholdsvis stabilt. Vi kan reflektere over om dette er et noe paradoksalt bilde, siden unge rusmiddelavhengige er en satsingsgruppe for oss. Bør eldre også være det? De eldre rusmiddelavhengige blir stadig eldre, pga bedre medisinske helsetilbud enn tidligere. Mange lever lengre med sine kroniske sykdommer og lidelser, noe som stiller oss overfor mer ressurskrevende utfordringer? Vi ser pasientene i noen små øyeblikk i deres liv, som representanter for TSB, mens fastlegen er den som følger dem over tid og har det behandlinsgmessige ansvaret på lengre sikt. Er det behov for bedre samhandlingsformer rundt denne gruppen? Et annet spørsmål er om den voksende gruppen eldre har mer behov for sosial omsorg enn spesialisert behandling, eller kanskje i en ideell kombinasjon? Fins det noen gode modeller fra andre land som vi kan diskutere? 22
Flere uten fast bolig En annen markant trend er den økende gruppen uten fast bolig. Hva som skjuler seg bak tallene er vanskelig å si, det kan være bostedsløse/uteliggere eller pasienter som er på vandring mellom ulike midlertidige adresser. En dobling av denne gruppen på få år, er bekymringsverdig. Å være bostedsløs under poliklinisk behandling eller å bli utskrevet fra døgninstitusjon til ingen bolig er ikke bare nedverdigende for pasienten, man kan reise spørsmål om nytten av behandling i en slik situasjon. Økningen må i alle fall være et signal til oss, om at den sosialt-faglige delen av behandlingen, der det arbeides mot bedre boligforhold, og sysselsetting, må stå veldig sentralt. En rusfri og ferdigbehandlet pasient som utskrives til en ustabil boligsituasjon og manglende sysselsetting har neppe det beste utgangspunktet. Behov for mer fokus på sysselsetting? At tre av fire pasienter er uten hovedbeskjeftigelse, og i hovedsak lever på offentlige midler, har vært et stabilt bilde i hele perioden. Å utskrives til ingenting gir ikke alltid den beste prognose. Hva er de behandlingsmessige implikasjonene? Vi kan selvsagt som representant for TSB si at dette ikke er vårt bord. Det er kommunenes eller statens ansvar. Spørsmålet er likevel om det er behov for å tenke mer helhetlig rundt behandling, behov for å gode samarbeidsmodeller med andre, for å kunne hjelpe flere av våre pasienter inn i en meningsfull sysselsetting. Habilitering og rehabilitering er stikkordene. Ønsker vi å ta opp dette? Har rusfeltet med sitt eksplisitte og spesialiserte helsefokus, behov for å trekke inn det sosialt-faglige aspektet? Trenger vi en mer overordnet helse- og sosialfaglig modell, der oppfølging over tid, aktivisering, jobbsøking, fullføre utdanningsløp, kan bli noe av innholdet. Tallenes tale er uomtvistelige: Gjennomsnittlig har tre av fire pasienter ingen hovedbeskjeftigelse, definert arbeid og eller utdanning. Enda flere blant de unge pasientene. Skal vi være fornøyde med det? Endret rusbilde implikasjoner for oss? Det har vær en betydelig reduksjon i andelen som har heroin eller opioider som primærstoff i 4-årsperioden. Forklaringene kan være mange. På internasjonal basis synes det også å være en nedgang i antallet heroinbrukere. Både nasjonale og internasjonale markedet synes det å være en nedgang av heroin. Politi og tollvesen har gjort færre beslag i 2012 enn tidligere. Samtidig har det nasjonalt vært satset på LARtiltak for denne gruppen, og mange av dem er i større grad blitt fanget opp av andre hjelpeinstanser. Men LAR-gruppen utgjør fremdeles en forholdsvis stor gruppe for oss. Det har samtidig vært en viss økning i bruk av sentralstimulerende stoffer. Bruken av cannabis og benzo har vært relativt konstant. Og så skal vi oppmerksom på en liten, men økende tendens til bruk av GHB/GBL som primærstoff. Men faktum er at alkohol utgjør det vanligste primære rusmiddelet. Et langt liv på et høyfrekvent og stort alkoholforbruk setter sine spor, både kroppslig og mentalt. Bør vi har alkoholavhengighet som satsingsområde, jfr. nylige medieoppslag om økende alkoholproblemer blant eldre? Og på bakgrunn av våre egne data med flere i 60+ gruppen. De syntetiske stoffene på det nasjonale markedet er økende, det gjelder både syntetiske cannabinoider og hallusinogene fenetylaminer, som gir potente og ofte uforutsigbare rusvirkninger. Bare i 2012 ble det oppdaget 30 nye slike stoffer i Norge. Vi har begrenset 23
kunnskap om hvor omfattende denne bruken er blant våre pasienter, selv om vi vet at de er i bruk. Stoffene kan bli rubrisert under fellesbetegnelser som hallusinogener eller cannabis. Vi bør se om det er mulig å justere KKS for å fange opp trender for bruk av de nye stoffene. Psykisk helse på bedringens vei? Det er gledelig å registrere en generell nedgang blant begge kjønn i andelen som angir alvorlige, psykiske vansker i tiden forut for behandlingsstart. Nedgangen er størst i forhold til depressive plager, der andelen bortimot er halvert i løpet av 4-årsperioden. Angst og spenninger har også blitt mindre vanlig. Fremdeles er det slik at flere kvinner enn menn sliter med psykiske vansker. Nedgangen til tross: Psykiske vansker og komorbide vansker er fremdeles veldig utbredt blant våre pasienter. Hvis vi hadde tatt med livstidsprevalens, ville andelen med psykiske vanker økt betydelig. Det er likevel en stor nok utfordring at omtrent hver tredje pasient har opplevd et alvorlig og langvarig psykisk helseproblem tiden før behandlingsstart. Det er også en utfordring at nesten hver tredje pasient noen gang har prøvd å ta sitt liv, enten ved en planlagt overdose eller på annen måte. Hva som kan forklare reduksjonen i psykiske helseproblemer, er usikkert. Er det tilfeldige variasjoner som skjer fra år til år, og således: Vil vi se en økning igjen i 2013? Eller gjenspeiler tallene nye pasientgrupper med mindre psykiske vansker enn blant de tidligere pasientkullene, kjennetegnet med stor grad av heroin-/opioidbruk og store psykososiale problemer. Eller gjenspeiler det de siste årenes fokus på og opprioritering av den komorbide problematikken og at flere ruspasienter har fått hjelp for sine psykiske vansker? Denne hypotesen støttes imidlertid ikke av våre tall, som viser at det vært en nedgang i andelen som tidligere har fått medisinsk hjelp eller vært i behandling for psykiske vansker. Det skal bli spennende å se på den videre utviklingen her. Som nevnt innledningsvis er denne rapporten en del av vår kliniske kvalitetssikring og som løper parallelt med andre kvalitetssikringstiltak i Stiftelsen Bergensklinikkene. Det gjelder det såkalte resultatoppfølgingsprosjektet der utskrevene pasienter blir fulgt opp etter utskrivning for å se hvordan det går med dem, altså en form for behandlingsevaluering. Jevnlige tilbakemeldinger fra nåværende og tidligere pasienter bør være viktig for utforming og justering av behandlingen. Et annet kvalitetssikringstiltak er de halvårlige pasienterfaringsundersøkelsene, som evaluerer kvaliteten av behandlingen vi gir og rammen rundt. Vi viser til egen rapporter for disse to prosjektene. De tre kvalitetssikringstiltakene utfyller hverandre og gir oss input i forhold ulike sider av det totale behandlingsforløpet. Så får vi håpe at denne rapporten om Pasientutvalg i endring blir lest, og kan føre til refleksjon og debatt rundt det fremtidige behandlingstilbudet til rusmiddelavhengige. 24