Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn med gjennomføring av materialhåndtering og løfteoperasjoner - Gjøa Aktivitetsnummer 027153014 Gradering Offentlig o Unntatt offentlighet o Begrenset o Fortrolig o Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe Oppgaveleder T-2 Oddvar Øvestad Deltakere i revisjonslaget Oddvar Øvestad og Reidar Sune 9.6.2010 Dato 1 Innledning Petroleumstilsynet (Ptil) gjennomførte i perioden 22.-23. mars 2010 tilsyn med Statoil Petroleum AS (Statoil) sine forberedelser og tilrettelegging for sikker drift av Gjøa innretningen med spesiell fokus på materialhåndtering og løfteoperasjoner. Tilsynet ble gjennomført ved møte med operativ ledelse, intervjuer med relevant personell og verifikasjoner om bord på Gjøa. 2 Bakgrunn Arbeidet med å fullføre byggingen av Gjøa innretningen nærmer seg ferdigstillelse og vil starte og gjennomføre løfteoperasjoner ved ankomst på feltet. I tillegg planlegger Statoil, og senere GdF Suez (tentativt 1.10.2010), å søke om samtykke til bruk av innretningen. Tilsynet var en verifikasjonsaktivitet knyttet til alle disse milepælene i henhold til Ptils overordnede prosjektoppgave for logistikk og oppfølging av løfteoperasjoner. Tilsynet fokuserte på risiko ved logistikk og materialhåndtering, herunder løfteoperasjoner, samt problemområdene som fremkom i Ptils rapport Årsakssammenhenger til hendelser med offshorekraner. 3 Mål Målet med oppgaven var å verifisere at Statoil/Gdf Suez bruker riktig kompetanse og har de nødvendige ressurser for å sikre at materialhåndteringen kran og løfteoperasjoner vil bli utført forsvarlig når plattformen ankommer feltet. Videre var målet med oppgaven å verifisere samsvar med regelverket med hensyn til styrende dokumentasjon og arbeidet med å planlegge for etterlevelse av denne innen materialhåndtering og løfteoperasjoner.
2 4 Resultat På tidspunktet for tilsynet var Gjøa plattformen i aller siste fase av byggingen. Det ble identifisert avvik knyttet til å etablere og implementere styringssystem inkludert uklarheter rundt rollen som operasjonelt ansvarlig for løfteoperasjoner samt mangelfull faglig driftstøtte på land hos GdF Suez. I tillegg ble det identifisert forbedringspunkter knyttet til bedre beskyttelse rundt lasteområdet ved plattformlager på hoveddekk og et forbedringspunkt for systemet for opplæring av vedlikeholdspersonell. 5 Observasjoner Ptils observasjoner deles generelt i to kategorier: Avvik: Knyttes til de observasjonene hvor vi mener å påvise brudd på regelverket. Forbedringspunkt: Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket. 5.1 Avvik 5.1.1 Mangler ved styringssystem for styring av materialhåndtering og løfteoperasjoner. Styringssystemet var ikke ferdig utviklet med de nødvendige underliggende prosedyrer. Begrunnelse: Ved presentasjoner og i dokumentasjon overlevert ved tilsynet, ble det presisert at hele NORSOK R-003(N) skal være gjeldende om bord på Gjøa både i den perioden som Statoil er operatør og etter at GdF Suez har overtatt driften. På tidspunktet for tilsynet ble det informert om at Statoil sitt arbeidsprosesstyringssystem (APOS) og Statoil sin øvrige styrende dokumentasjon som er det samlede styringssystemet som skal brukes i driftsperioden som Statoil skal være ansvarlig for driften av Gjøa, og at GdF Suez utvikler et tilsvarende arbeidsprosesstyringssystem kalt QLM for fasen etter overtagelse av driften. Nødvendige lokale prosedyrer, ref vedlegg C NORSOK R-003 (N), var ikke ferdig utviklet og knyttet til APOS og de overordnede styrende dokumentene som gjelder for APOS. Slike prosedyrer var heller ikke utviklet og knyttet til QLM. Videre var det ikke samsvar mellom den rolle og ansvarsfordelingen som APOS definerer og de organisasjonskartene som ble presentert under tilsynet. Eksempelvis ble betegnelser som Deck & Marine leder Teknisk ansvarlig brukt på organisasjonskartet uten at de samme betegnelsene kunne finnes igjen i dokumentet 84440/JHA datert 16.12.2009 Kompetansekrav og Rollebeskrivelse Kran og Løft. I følge fremlagt kursmatrise var det heller ingen krav til opplæring i NORSOK R-003 (N) for ledelsespersoner eller for dekkspersonell med unntak av Deck & Material D1 posisjonen. Styrende dokumenter i Statoil (eksempelvis OMC01 med lokalt vedlegg) var ikke oppdatert for å reflektere at Gjøa skal følge dette prosedyreverket.
3 Overordnet operasjonell styring og ledelse av løfteoperasjoner er etter Ptil sitt syn sentralt på dette området for å kunne oppnå det nivået som kreves i de aktuelle forskriftskravene, herunder aktivitetsforskriften 83. Ptil gjennomførte i 2000 og 2004 studier sammen med aktørene for å forstå årsakssammenhengen og identifisere bakenforliggende årsaker til løftehendelser. En viktig bakenforliggende årsak ble identifisert til mangelfull ledelse som igjen skyldes mangelfull kompetanse. Ved revisjon av NORSOK R-003N i 2004 var det derfor en klar intensjon at rollen som operasjonelt ansvarlig for løfteoperasjoner skulle føre til økt ledelsesinvolvering og kompetanse innen løfteoperasjoner. Beskrivelsen i NORSOK R-003N vedlegg A forutsetter også at den som har denne rollen er fysisk til stede på innretningen. I styrende dokument OMC01 final vers. datert 13.1.2010 pkt 2.11.16.1 og 2.11.16.2 er det satt krav til at leder offshore logistikk og leder offshore logistikk/maritim skal ha rollen som operasjonelt ansvarlig for løfteoperasjoner som beskrevet i NORSOK R-003N Vedlegg A. Rollefordelingen og arbeidsoppgavene som er beskrevet i NORSOK R-003N Vedlegg A, samsvarer også med Ptils forståelse av denne rollen for å ta hensyn til det forbedringsarbeidet som har pågått de siste 20 årene for å få sikrere løfteoperasjoner offshore. Den valgte løsningen for Gjøa gir etter vårt syn et lavere nivå for sikkerhet enn det som følger av de aktuelle forskriftskravene, herunder aktivitetsforskriften 83. Styringsforskriftens 3 om styring av helse, miljø og sikkerhet Den ansvarlige skal sikre at styringen av helse, miljø og sikkerhet omfatter de aktivitetene, ressursene, prosessene og den organisasjonen som er nødvendig for å sikre forsvarlig virksomhet og kontinuerlig forbedring, jf. rammeforskriften 13 om plikt til å etablere, følge opp og videreutvikle styringssystem. Ansvar og myndighet skal være entydig definert til enhver tid. De nødvendige styrende dokumentene skal utarbeides, og de nødvendige rapporteringslinjene skal etableres. Aktivitetsforskriften 83 om løfteoperasjoner, første ledd Løfteoperasjoner skal klareres, ledes og utføres på en forsvarlig måte, blant annet skal det sikres at personell ikke kommer under hengende last, jf. 28 om tiltak ved utføring. Jf. også kapittel VII om planlegging og utføring og 40 om bruk av arbeidsutstyr. Veiledningen til aktivitetsforskriften 83 om løfteoperasjoner For å oppfylle kravet til løfteoperasjoner som nevnt i første ledd, bør standarden NORSOK R- 003N brukes. Jf. også innretningsforskriften 70 om løfteinnretninger og løfteredskap og denne forskriften 23 om bruk av innretninger. Jamfør NORSOK R-003N, vedlegg A og vedlegg C. Styringsforskriften 5 om interne krav Den ansvarlige skal sette interne krav som konkretiserer krav i regelverket, og som bidrar til å nå målene for helse, miljø og sikkerhet, jf. 4 om mål og strategier. Dersom de interne kravene uttrykkes funksjonelt, skal det settes kriterier for oppfylling. Operatøren skal sikre at det er samsvar mellom egne krav og mellom egne og andre deltakeres krav.
4 5.1.2 Mangelfull implementering av styringssystem for kran- og løfteoperasjoner. Det fremkom mangler ved implementering av APOS som styringssystem for kran- og løfteoperasjoner. Begrunnelse: På møter og ved samtaler med personell om bord fremkom det at opplæringen i APOS var gitt i form av et e-læringskurs. Mangler på ferdigstillelse av prosedyrer og styringssystem har naturlig nok også ført til mangelfull implementering av dette. Det fremkom også ved samtaler begrenset kunnskap om relevante styrende dokumenter som er knyttet opp mot APOS systemet. Kunnskapen om krav i NORSOK R-003 (N) var også mangelfull, ikke minst hos ledende personell Styringsforskriftens 3 om styring av helse, miljø og sikkerhet Aktivitetsforskriftens 22 om prosedyrer Den ansvarlige skal sette kriterier for når prosedyrer skal nyttes som virkemiddel for å forebygge feil og fare- og ulykkessituasjoner. Det skal sikres at prosedyrer utformes og brukes slik at de oppfyller sine tiltenkte funksjoner. 5.1.3 Uklarheter rundt rollen som operasjonelt ansvarlig. Ved samtaler og gjennomgang av dokumentasjon fremkom det stor usikkerhet rundt rollen som operasjonelt ansvarlig for løfteoperasjoner. Begrunnelse: På organisasjonskartet for Gjøa som Ptil ble presentert er det definert en posisjon som heter Kranfører/Operasjonelt ansvarlig. Det ble opplyst at det var denne posisjonen som skal ha rollen som operasjonelt ansvarlig for løfteoperasjoner som definert i NORSOK R-003 (N) og at dette var definert som for andre tilsvarende installasjoner i Statoil. Ingen knyttet disse rollebeskrivelsene til OMC01 pkt 2.11.16 eller OMC01 vedlegg C hvor Statoil definerer denne rollen. Ved samtaler fremkom det også at personell som var tildelt denne rollen var tildelt ansvaret det innbærer uten nødvendig myndighet og mulighet for å ta beslutninger som rollen forutsetter. Se også pkt 5.1.1. Styringsforskriftens 3 om styring av helse, miljø og sikkerhet, andre ledd Ansvar og myndighet skal være entydig definert til enhver tid.
5 5.1.4 Mangelfull faglig operasjonell driftsstøtte Det er ikke etablert system i GdF Suez sin organisasjon for nødvendig faglig operasjonell driftstøtte for materialhåndtering og løfteoperasjoner. Begrunnelse Under tilsynet ble det hele tiden referert til Statoil sin organisasjon med tanke på faglig støtte i forbindelse med etablering av styringssystem og faglig spørsmål. Ut fra organisasjonskartene som er presentert, kan Ptil ikke se at GdF har tilgang til tilsvarende faglig støtte etter overtagelse av driften (tentativt 1.10.2010). Aktivitetsforskriften 83 om løfteoperasjoner, første ledd Løfteoperasjoner skal klareres, ledes og utføres på en forsvarlig måte, blant annet skal det sikres at personell ikke kommer under hengende last, jf. 28 om tiltak ved utføring. Jf. også kapittel VII om planlegging og utføring og 40 om bruk av arbeidsutstyr. Veiledningen til aktivitetsforskriften 83 om løfteoperasjoner For å oppfylle kravet til løfteoperasjoner som nevnt i første ledd, bør standarden NORSOK R-003N brukes. Jf. også innretningsforskriften 70 om løfteinnretninger og løfteredskap og denne forskriften 23 om bruk av innretninger. Jamfør NORSOK R-003N, vedlegg A Selskapet kulepunkt 3. 5.2 Forbedringspunkt: 5.2.1 Noe mangelfull beskyttelse rundt lasteområde ved plattformlager på hoveddekk nord/vestre hjørne (Q30 nord). Begrunnelse Generelt sett var den fysiske tilretteleggingen for sikker og effektiv materialhåndtering god på Gjøa. Lasteområdet Q30 utenfor lageret på hoverdekket var svært åpent og har en sentral plassering. Området var bare delvis beskyttet med beskyttelsesstrukturer. Det var ikke montert beskyttelsesstrukturer mellom lasteområdet og tilstøtende gangveier/rømningsveier. Innretningsforskriften 12 med veiledning om materialhåndtering og transportveier, atkomst og evakueringsveier jamfør NORSOK standard C-002 Edition 3, June 2006 kap 6.6 Flexible barriers:
6 A "heavy duty" type flexible barrier, with adequate elastic properties, shall be installed around material handling areas and truck operating areas. It shall be constructed in a solid non-corrosive material, which can withstand mechanical impact from containers and trucks. The system shall allow for easy replacement of any damaged element. A container guide system shall be provided, when required. 5.2.2 Forbedre system for opplæring av vedlikeholdspersonell Under tilsynet fremkom det uklarheter rundt omfang av vedlikeholdet som plattformorganisasjonen selv skal utføre Begrunnelse Det var enda ikke klart definert hvilke type vedlikehold som plattformens eget personell skulle utføre på plattformkranene og traverskranene. Det var derfor ikke mulig å vurdere om kravene til opplæring av vedlikeholdspersonellet samsvarte med det arbeidet de vil komme til å utføre. 5.2.3 Styringsforskiften 11 om bemanning og kompetanse jamfør Aktivitesforskriften 19 om kompetanse 6 Andre kommentarer Som tidligere nevnt planlegger Statoil å følge APOS som styringssystem i den perioden Statoil skal være driftsoperatør på Gjøa. Gdf Suez planlegger å utvikle sitt eget system QLM basert på de samme prinsippene. Statoil skal være driftsoperatør bare en kort periode (tentativt 3 måneder) og det kan bli meget krevende og en stor utfordring for organisasjonen i en slik etableringsfase å forholde seg til to forskjellige styringssystem. Det vil kreve tett oppfølging om ikke dette i seg selv vil kunne bidra til økt risiko ved den daglige driften. En del utstyr er sertifisert for lengre tid tilbake. NORSOK R-003 (N) vedlegg H har krav til sakkyndig kontroll av løfteutstyr minst hver 12. måned. 7 Deltakere fra Petroleumstilsynet Oddvar Øvestad - Logistikk & Beredskap (oppgaveleder) Reidar Sune - Logistikk & Beredskap 8 Dokumenter Følgende dokumenter ble benyttet under planlegging og gjennomføringen av aktiviteten: Tilsyn med gjennomføring av materialhåndtering og løfteoperasjoner Gjøa (lysark) Material handling report C097-AKG-L-RA-0002 Rev 03 Materialhåndtering HAV. Arbeidsprosesser Gjøa (lysark) GdF Suez E&P Norge - Kompetansekrav og rollebeskrivelse Kran og løft Organisasjon Deck & Marine Offshore
7 Synergi rapport Aker Solutions 3.3.2010 Rapportliste over kran og løft hendelser Vedlegg A Oversikt over intervjuet personell.