Utvikling av nyresvikt Stein Hallan, MD PhD St. Olavs Hospital, Trondheim
Definisjon Nyresvikt = Chronic renal failure = Chronic kidney failure = Chronic kidney disease stage 5 S-Creatinine >200 umol/l? S-Creatinine >350 umol/l? S-Creatinine >500 umol/l? Dialysis? KDOQI 2002: GFR < 15 ml/min/1.73m 2 or on RRT
KDOQI CKD klassifikasjon 2002 PROTEINURI
Paradigmeskifte: mer fokus på tidlige stadier Nefrologer Positive til screening mm. (AP må gjøre jobben ) Almenpraktikere Mer skeptiske Ekstra jobb / ressurser Usikker dokumentasjon Coresh, JASN 2005 Getz, BMJ 2003
GFR A Pictorial View of Renal Clearance Studies R. 379 GFR = mengden væske (ml) som filtreres til Bowmans rom (/min) e.g., a substance neither absorbed nor secreted Inulin clearance e.g., an absorbed substance Fri filtrasjon, ingen reabsorbsjon, ingen sekretion
egfr GFR = 175 x s-cr(mg/dl) -1.154 x age -0.203 (x 0.742 for ) MDRD Stevens L, AJKD 2010
Albuminuri <3.0 3.0 30 >30 Normal Micro-albuminuri Macro-albuminuri 10 % 1 % KDOQI report, AJKD 2002
CKD patologi Nyresvikt (CKD5) Glomerulosclerosis Vaskulær sclerosis Tubulo-interstitial-fibrosis Norwegian Nephrology Register Annual Reports
D B A C
Felles mekanismer Taal & Brenner, Kidney Int. 2006
Aldersrelaterte mekanismer Replicative senescence Accumulating oxydative stress Normal aging Dyslipidemia, diabetes, Toxins, Inflammation, Hypertension Arteriosclerosis with increased pulse pressure Microvascular damage in low resistance organs Hypoxia / Ischemia Albuminuria Glomerular sclerosis Tubular atrophy Interstitial fibrosis Reduced kidney function
Kronisk nyresykdom som konsept CVD CVD CVD Infections Cancer?
Symptomer ved CKD: stadium 1
Symptomer ved CKD: stadium 2
Symptomer ved CKD: stadium 3a (GFR 45-59)
Symptomer ved CKD: stadium 3b (GFR 30-44)
Symptoms in CKD: stadium 4 (GFR 15-29) Slapphet (hos noen)
Uremia Symptomer ved CKD: stadium 5 (GFR <15) Slapphet Dårlig matlyst Kvalme Hudkløe Ødemer, dyspnea Pericarditis Encephalopathy Neuropathy Kramper Død Andre Depresjon Seksuell dysfunksjon Infeksjoner Muskel skjellet smerter Konjungtivitt Dyspepsia, blødninger, obstipation
Risiko for dialyse vs. hjerte-kar hendelse de Jong, CJASN 2008
Dialyse-epidemien Det har vært en meget sterk økning i antall pasienter, økningen vil trolig fortsette, og tilstanden har en skremmende høy dødelighet.
Nye pasienter i nyre-erstattende behandling i Norge
Årsaker Økt incidens Økende antall eldre Økning av diabetes og hypertensiv nyresykdom Redusert konkurrerende mortalitet Hjerteinfarkt dødeligheten redusert til 1/3 Utvidet indikasjon for dialyse 1975: kun ellers friske 20-40 åringer 2004: alle som ikke er sengeliggende på sykehjem Bedret overlevelse i dialyse (?)
International forekomst
CKD i Norge vs USA Hallan, JASN 2006
1000 : 1 behov for bedre risk klassifikation
Forløp av CKD MDRD study: CKD with GFR 25-55 ( CKD stage 3) Mean GFR: -4 ml/min per year Klahr et al. NEJM 1994; 330: 877-884
B Eriksen et al. Kidney Int. 2006; 69: 375-382
Proteinuri som risiko prediktor Unadjusted rates of ESRD, macroalbuminuria, n=95 000, observed for 7 years 1000 x 100 x Iseki, AJKD 2004
Population-based HUNT 2 study N=65193 Follow-up 10.3 years 124 new CKD5 cases Mean ACR in 3 urine samples (measured in a subgroup, multiple imputation of missing values) Evaluation of most suggested risk factors Survival analysis + ROC analysis JASN April 2009
Hazard ratios for progression to kidney failure (CKD stage 5) by categories of egfr and ACR egfr 60 egfr 45-59 egfr 30-44 egfr 15-29 Normal ACR Unadjusted 1.0 30.8 (9.30-102.2) 76.0 (18.5-313.2) 583.1 (120.5-2 822) Adjusted 1.0 23.4 (6.7-82.1) 51.9 (11.5-233.5) 368.7 (69.2-1 964) Microalbuminuria Unadjusted 33.9 (11.2-102.6) 227.4 (72.8-710.2) 740.6 (246.7-2 222) 3 833 (1 265-11 611) Adjusted 27.3 (8.8-84.5) 146.5 (42.7-502.7) 448.9 (133.7-1 508) 2 202 (632.5-7 669) Macroalbuminuria Unadjusted 306.6 (50.3-1 871) 1 108 (285.8-4 297) 3 167 (1066-9 403) 6 957 (2 286-21 165) Adjusted 196.3 (27.6-1 397) 641.1 (143.6-2 862) 2 036 (594.3-6 973) 4 146 (1 187-14 482)
egfr? 60 egfr 45-59 egfr 30-44 egfr 15-29 Normal ACR 1.0 LOW RISK 1.0 30.8 (9.30-102.2) 23.4 (6.7-82.1) 76.0 (18.5-313.2) 51.9 (11.5-233.5) 583.1 (120.5-2 822) 368.7 (69.2-1 964) Microalbuminuria 33.9 (11.2-102.6) 27.3 (8.8-84.5) 227.4 (72.8-710.2) MODERATE 146.5 (42.7-502.7) RISK 740.6 (246.7-2 222) 448.9 (133.7-1 508) 3 833 (1 265-11 611) 2 202 (632.5-7 669) Macroalbuminuria 306.6 (50.3-1 871) 196.3 (27.6-1 397) 1 108 (285.8-4 297) 641.1 (143.6-2 862) 3 167 (1066-9 403) 2 036 (594.3-6 973) HIGH RISK 6 957 (2 286-21 165) 4 146 (1 187-14 482)
CKD prognosis consortium 45 cohorts GP, highrisk, CKD 1.5 mill subjects
Oppsummering Forekomsten av ESRD stiger stadig Høy forekomst av CKD i befolkningen Stor misforhold mellom CKD1-4 og ESRD Behov for bedre klassifikasjon av CKD Betydelig økt risiko for ikke-nyre komplikasjoner
Hvilke nyrepasienter skal vi fokusere på?