Psykiatri - Foreskriving av antidepressiv medisin (IIC) Forfatter Navn Institutt Undervisningsenhet E-post Telefon Helga Rossing IPH Voksenpsykiatri helga.rossing@ntnu.no Eksaminatorer Navn Institutt Undervisningsenhet E-post Telefon Anne Engum Vegard Vestvik IPH Voksenpsykiatri Anne.engum@ntnu.no Vegard.vestvik@ntnu.no Pasienter Kvinne 35 år Læringsmål 4.1.6 angi de viktigste indikasjoner for bruk av antipsykotika, antidepressiva, anxiolytika, hypnotika og stemningsstabiliserende midler, og forklare deres virkemåte, bivirkninger og kontraindikasjoner Tidsbruk: Stasjon Forflytning/Sensur Totalt 8 minutter 2 min 10 min Instruksjon til student (oppgavetekst til dør) Psykiatri Du er fastlege til Randi, en gift kvinne på 35 år med tre små barn. Hun er deprimert og er sykmeldt. Du har gitt henne nyttig informasjon om det å være deprimert, og det hun selv kan gjøre for å bli bedre, og hun prøver å følge disse rådene (er fysisk aktiv og prøver å holde ved like aktivitet og døgnstruktur). Hun har utviklet symptomer forenlig med en alvorlig depresjon (uten psykose) og med angstsymptomer i tillegg. Pasienten har ikke gjort suicidforsøk tidligere. Hun har aldri hatt et ønske om å dø eller vurdert suicid som en løsning. Du er ferdig med å undersøke og vurdere den psykiske tilstanden og skal ikke bruke tid på det nå. Du har funnet indikasjon for å forskrive et antidepressivt medikament til henne. Du velger et SSRI (selektiv serotoninreopptakshemmer) (for eksempel citalopram (Cipramil)). Din oppgave er nå å innhente eventuell annen informasjon som du trenger for å forskrive antidepressiv medisin til pasienten. Deretter skal du gi pasienten den informasjonen hun trenger for å bruke et SSRI. Når det er 2 minutter igjen av tiden, vil eksaminator stille deg et spørsmål. Vent på gangen til du hører startsignalet. Pasienten i denne oppgaven spilles av en standardisert pasient/frivillig. Instruksjon til eksaminator Oppgaven er ment å teste studentens evne til å få frem nødvendige opplysninger fra en pasient for foreskrive et SSRI (selektiv reopptakshemmer). Videre skal studenten vise evne til å formidle nødvendig informasjon som pasienten trenger for å kunne bruke medisinen riktig. Studentene skal vise at de har kunnskap om SSRI: Indikasjon, virkningsmekanisme, bivirkninger, nødvendig kontroll hos fastlegen, varighet av behandling, informasjon til pårørende, bilkjøring. Du må forsikre deg om at studentnavn stemmer med det du har på skjermen. Studenten er instruert til å vise ID til deg. Som eksaminator skal du ikke gi noen hint, kun krysse av på skåringsskjema. Følg godt med og hold tiden. Du skal ikke komme med tilleggsspørsmål annet enn det som er bestemt på forhånd. Du skal oppføre deg likt overfor alle studentene. Når det er 2 minutter igjen av tiden skal du stoppe studenten og spørre: Hva taler for og hva taler imot å gi denne pasienten antidepressiva?
Når endelig signal lyder etter 8 minutter, skal du be studenten forlate rommet og gå videre til neste stasjon. Dersom studenten blir helt ferdig med oppgaven før tiden er ute, kan du be studenten gå ut i gangen og vente på neste stasjon. Gjør ferdig skåringen på skåringsskjemaet. Gi skriftlig tilbakemelding til studentene om prestasjonen og forslag til forbedringer. Gjør til slutt en totalvurdering av studentens prestasjon etter ditt eget skjønn og kryss av på «Global skår». Global skår er uavhengig av og vil IKKE påvirke kandidatens sjekklisteskår. Send inn skåringsskjemaet ved å trykke submit. Omstille deg til neste student. Instruksjon til standardisert pasient Du heter Randi, er 35 år. Du er gift, har full jobb, har 3 små barn som er friske og aktive. Du er sliten og alvorlig deprimert. Du har førerkort for personbil. Du er ikke gravid. Studenten er din fastlege. Dere har avtalt at du skal begynne med medisin mot depresjon. Du skal sitte i ro på stolen, virke deprimert og sliten. Du skal svare på spørsmål, men si minst mulig. Hvis studenten spør om alkoholforbruket ditt, skal du svare at du har et vanlig forbruk. Spør studenten mer, svarer du at du drikker et par glass vin hver helg, ellers ikke. Du røyker ikke og bruker ikke andre rusmidler. Du har tidligere vært frisk. Du bruker ingen andre medisiner enn P-piller og har aldri tidligere brukt medisiner mot depresjon. Du har en gang fått antibiotika som en kur ved urinveisinfeksjon, og du fikk ingen reaksjoner av den medisinen. Du har ingen allergier. Du har ikke noe kjennskap til antidepressiv medisin fra tidligere. Du har hørt om lykkepille, men vet ikke at den medisinen du skal få (et SSRI) blir omtalt som dette. Når du får høre om bivirkninger, skal du spørre om medisinen kan være farlig. Du liker ikke å bruke medisin og har vært usikker på om du vil bruke medisin, men du velger å bruke den fordi du har sterke psykiske plager. Forslag til tilleggsspørsmål som pasienten kan spørre om: Skal jeg bruke denne medisinen hele livet? Kan jeg slutte brått med medisinen? Kan jeg kjøre bil? Hva med alkohol? Utstyrsliste Penn og papir.
Strukturert skåringsskjema Hilser på pasient og introduserer seg selv ANAMNESE Aktuell og tidligere legemiddel/rusmiddelbruk Somatisk sykdom, graviditet INFORMASJON TIL PASIENT Bivirkninger: Gastrointestinale inkludert kvalme. Seksuelle bivirkninger. Svetting. Økning av suicidaltanker Økning av angst første 1-2 uker God 2p Tilfredsstillende 1p Ikke tilfredsstillende eller ikke utført 0p Unormalt høyt stemningsleie Tid før effekt (1-3 uker) Doseøkning ved utilstrekkelig effekt Alkohol: Kombinasjon med alkohol anbefales ikke Førerkort (Grunnsykdommen har større betydning for kjøreevne enn medikamentet. Helsekravet skal vurderes opp mot helheten) Varighet av behandling (6-9 måneder etter symptomfrihet, men er avhengig av antall depressive episoder) Gradvis seponering/ seponeringssymptomer Kontrolltime/ avtale om kontroll/ ta kontakt hvis spørsmål/ bivirkninger Effektiv og empatisk kommunikasjon Når det er 2 minutter igjen, eller studenten sier at han er ferdig, stiller du følgende spørsmål: Hva taler for og hva taler imot å gi denne pasienten antidepressiva? Forklaring med grunner for og mot forskrivning God: 4p Tilfredsstillende: 2p Ikke tilfredsstillende: 0p Global skår Utmerket God bestått Bestått Grensetilfelle Stryk Kommentar til student Informasjon om forskriving finnes i forelesning om Antidepressive legemidler av Olav Spigset Forelesninger om affektive tilstander og om bipolare lidelser i IIC har omtale av effekt og etterlevelse, ellers ikke detaljer om forskriving Anne Engum har en veldig fin forelesning om antidepressiva, men den er senere i studiet, i IIID
VEILEDER FOR EKSAMINATOR Hilser på pasient og introduserer seg selv. 2 er ok, 1 er delvis. 0 hilser ikke på pasienten. Effektiv og empatisk kommunikasjon. 2 er ok, 1 er mangelfull. 0 svært avvikende. ANAMNESE Spør om tidligere og aktuell legemiddel- og rusmiddelbruk: 2 Spør om bare en av delene, eller kun aktuell bruk: 1 Berører ikke temaet: 0 Somatisk sykdom: Spør om somatisk sykdom med oppfølgingsspørsmål slik at informasjon er pålitelig, inkl. graviditet: 2 Spør om somatisk sykdom, men ikke tilfredsstillende: 1 Spør ikke om somatisk sykdom: 0 INFORMASJON TIL PASIENT: Bivirkninger: To av tre av kvalme (eventuelt mageplager), svette og seksuelle bivirkninger: 2 Nevner bare en av disse tre: 1. Nevner ingen: 0 Informerer om økning av suicidale tanker, ta kontakt med behandler, legevakt e.l. hvis det oppstår: 2 Utydelig informasjon: 1 Økning av angst første 1-2 uker. Gir informasjon: 2, eventuelt 1 dersom informasjonen er mangelfull eller utydelig. Unormalt høyt stemningsleie. God informasjon (ta kontakt med lege dersom du får unormalt høyt stemningsleie): 2 Mangelfull informasjon (du kan få unormalt høyt stemningsleie uten å si hva pasienten da skal gjøre): 1 Tid før effekt. God informasjon: 2 Mangelfull informasjon (for eksempel angi helt feil antall uker før effekt): 1 Doseøkning ved utilstrekkelig effekt. God informasjon (både at dosen kan økes og eventuelt når): 2 Mangelfull informasjon (angi at dosen kan økes, men ikke angi når): 1 Ingen informasjon om doseøkning. Råd angående alkohol. Avhold fra alkohol når du er alvorlig deprimert og alkohol og medikamenter er en dårlig kombinasjon : 2 Bare et av elementene over: 1 Ingen råd angående alkohol: 0 Førerkort Studenten gir informasjon både om betydning av depresjon og medisiner for bilkjøring: 2 Studenten informerer bare om et av forholdene: 1 Ingen informasjon om bilkjøring: 0 Varighet av behandling
Informasjon om varighet og at varighet er avhengig av antall episoder: 2 Kun informasjon om varighet: 1 Ingen informasjon om varighet: 0 Seponering Informasjon om gradvis seponering og seponeringssymptomer: 2 Informasjon om gradvis seponering: 1 Ingen informasjon om seponering: 0 Kontrolltime. Gi kontrolltime og informer om å ta kontakt på telefon ved spørsmål: 4 Enten gi kontrolltime eller ta kontakt på telefon ved spørsmål: 2 Ingen kontrolltime og ikke informasjon om å ta kontakt ved spørsmål: 0 Hva taler for og hva taler mot behandling med antidepressiva? GRUNNER FOR Alvorlig deprimert Angstsymptomer i tillegg til depresjonen som gir et ekstra høyt symptomtrykk Sykmeldt Uten effekt av ikke-medikamentell depresjonsbehandling (fysisk aktivitet, døgnstruktur) Tre små barn GRUNNER MOT Usikker effekt av antidepressiva Fare for plagsomme bivirkninger «Ta ikke pille for alt som er ille.» Medikamenter til denne pasienten støtter opp under forestillingen om at medisiner hjelper på alt. Er det rart at hun er utslitt og deprimert! En skal ikke medisinere bort livspåkjenninger. Dersom studenten kommer med 6 faktorer (blant de ovenfor eller andre vektige) og både for og imotargumenter er med blir det 4 poeng. Ved 4 faktorer blir det 2 poeng. Mindre enn 4: 0 poeng. Men jeg synes nok at viktigere enn antall faktorer er det at studentene kan argumentere godt både for og imot, at de kan vise at de har et nyansert syn på bruk av medikamenter ved depresjon. Poeng kan derfor gis skjønnsmessig.