Eksamen ERN 3110 Fredag den 9. desember 2011, kl 0900 1500 -Oppgavesettet er på 8 (åtte) sider og består av 4 (fire) oppgaver som hver teller like mye. -Fire (4) av fire (4) oppgaver må være bestått for å bestå eksamen. -Begynn hver oppgavebesvarelse på nytt ark. - Skriv kort og presist. - Skriv tydelig. -Hjelpemidler tillatt: kalkulator. Oppgave 1 Hans Hansen er 45 år, 185 cm høy og veier 140 kg. 1) Beregn og vurder hans KMI? SVAR: KMI= 40.9 kg/m 2. Han har fedme grad 3. 2) Hvilke målinger vil du gjøre for å bestemme om pasientene oppfyller kriterirne for metabolsk syndrom? SVAR: Metabolsk syndrom er en tilstand hvor flere risikofaktorer for utvikling av hjerte- og karsykdom og type 2 diabetes opptrer samtidig, inkludert abdominal fedme, dyslipidemi, hyperglykemi og hypertensjon.. Syndromet kan diagnostiseres hos pasienter som har minst 3 av følgende karakteristika: Økt livvidde ( 102 cm hos menn og 88 cm hos kvinner), forhøyede fastende triglyserider ( 1.7 mmol/l), redusert High-density lipoprotein (HDL)-kolesterol (< 1.03 mmol/l hos menn og <1.3 mmol/l hos kvinner), forhøyet blodtrykk ( 130/85 mmhg) eller forhøyet fastende blodglukose ( 5.6 mmol/l) eller diabetes. Det finnes også andre definisjoner som den til the International Diabetes Federation, der sentral fedme må være tilstede sammen med 2 av de 4 andre kriteriene. 3) Det er kjent at ca 20 % av alle som får en kardiovaskular hendelse kun har en eller ingen av de tradisjonelle risikofaktorer for sykdom. Hvilke nye biomarkører ville du foreslå å måle hos Hans Hansen? Gi eksempel på minst to nye biomarkører og deres rolle i aterosklerose prossesen. SVAR: 1) CRP som er den eneste av de nye biomarkører som er etablert i klinisk praksis. Den er vist i mange studier å kunne gi en ekstra prediktiv infomasjon om kardiovaskulær risiko. Det er stadig omdiskutert om CRP har en egen funksjon eller om den bare er en markør. CRP er i tidligere studier vist å kunne 1) Aktivere 1
sirkulerende monocytter 2)Mediere endotelial dysfunksjon 3) Øke frigjøring av cytokiner 4) Øke optak av LDL til makrofager og 5) Aktivere komplementsystem. Andre biomarkører; 2) økte nivåer av fibrinogen er i noen studier (f.eks Framingham) vist å være assosiert med økt risiko for kardiovaskulær sykdom. Fibrinogen (Viktig for hemostasen ( (trombin omdanner fibrinogen til fibrin som er viktig for dannelse av Plate-Plug ); 3) PAI-1 (Plasminogen activator inhibitor-1) (noen studier har funnet assosiasjon mellom økte nivåer av PAI-1 og risiko for første hjerteinfarkt hos unge mennesker. PAI-1 er en primær hemmer av t-pa (tissue type plasminogen activator og u-pa (urokinase type plasminogen activator) og hemmer den fibrinolytiske process; 4) CD40L er i noen studier vist å predikere kardiovaskulær sykdom. CD40L er bl.a viktig for T-celle aktivering. Den løselige form kommer primært fra aktiverte plater. CD40L øker plateaktivering, og aggregering, og plate-leukocytt interaksjon. 5) MMP-9; Pasienter med koronar sykdom og angiografisk stabilt CAD har høyere MMP-9 enn friske kontroller. MMP-9 er pos korrelert med LDL og neg korrelert med HDL. MMP-9 er involvert i plakk stabilitet ved å bryte ned den fibrøse kappen. 6) adhesjonsmolekyler som ICAM, VCAM og E-selectin er alle vist i noen enklete studier å være assosiert med økt risiko. Adhesjonsmolekylene oppreguleeres på endotelet i den tidlige fasen av aterosklerose og er det første tegnet på endothelial dysfunksjon. 7+8) IL-6 og TNFa; cytokiner som er sentrale in den inflammatoriske responsen i plakket. 4) Forklar hvordan ulike fettvevsdepoter har særlig betydning for helserisiko. SVAR: Det viscerale fett depotet (abdominale) anses for å være et mer aktivt endokrint organ og bidrar til økt risiko for metabolske komplikasjoner enn subkutant fett ( hofter f.eks). Den endokrine aktiviteten av det viscerale fettvevet er forskjellig fra det subkutane og er mer assosiert med økt risiko for insulin resistens, metabolsk syndrom og CVD enn BMI alene. Den endokrine aktiviteten av fettvevet inkluderer frigjøring av en lang rekke adipokiner (cytokiner og hormoner) som fører til en proinflammatorisk tilstand. Utvikling av overvekt er forbundet med økt mengde triglyserider deponert i adipocyttene i det hvite fettvevet. 5) Hvilke faktorer er avgjørende for differensiering av preadipocytter til adipocytter? (Gi eksempler på stimulerende og hemmende faktorer). SVAR: Vekstfaktorer, hormoner, cytokiner (via signaltransduksjon og genregulering) og transkripsjonsfaktorer. Eksempler på aktiverende faktorer: IGF-1, MCSF, fettsyrer, prostaglandiner (PGI2), glukokortikoider (GC). Eksempler på hemmende faktorer: Resistin, Wnt10b, TGFβ, TNFα, PGF2α. 6) Forklar hva en transkripsjonsfaktor er og gi eksempler på hvordan disse reguleres. SVAR: A transcription factor is a protein that binds to specific DNA sequences (promoters/enhancers), thereby controlling the flow (or transcription) of genetic information from DNA to mrna. Transcription factors perform this function alone or with other proteins (coregulators) in a complex, by promoting (as an activator), or blocking (as a repressor) the recruitment of RNA polymerase (the enzyme that 2
performs the transcription of genetic information from DNA to RNA) to specific genes. A defining feature of transcription factors is that they contain one or more DNAbinding domains (DBDs), which attach to specific sequences of DNA adjacent to the genes that they regulate. TRANSKRIPSJONSFAKTORER REGULERER GENER OG DERES GENUTTRYKK! Tusenvis av individuelle trf s, klassifisert i familier. Ytre signaler som hormoner, cytokiner, næringsstoffer (eg fettsyrer, glukose) påvirker signalveier i cellen som medfører modifikasjon av proteiner inkl transkripsjonsfaktorer (fosforylering, glykosyerling, acetylering, metylering etc) slik at lokalisasjon (eg cytoplasma, kjernen) og/eller aktivitet påvirkes. Dette betyr at en transkripsjonsfaktor som er aktivert på denne måten igjen kan virke som en regulator av andre gener. 7) Beskriv rollen til de viktigste transkripsjonsfaktorene og hvordan disse samspiller i adipogenesen. SVAR: C/EBPa: uttrykt rett før adipocytt spesifikke gener, αko mus ingen evne til adipogenese, helt nødvendig for adipogenese. to funksjoner: avslutte clonal expansion samt regulere adipocytt spesifikke gener, regulerer også seg selv (autoregulering); opprettholde terminal differentiation state. c/ebp β and δ: Funksjon: setter i gang adipogenesen, Uttrykt tidlig i differensierings prosessen, Regulerer c/ebpα og PPARγ. PPARg er viktig for akkumulering av fett i fettdråper. Samspillet mellom C/EBP trf s og PPARgamma: Først aktiverer de uttrykket av hverandres gener, deretter aktiveres uttrykket av adipocytt spesifikke gener (gener som regulerer lipid og karbohydrat metabolismen, uttrykk av adipokiner). Hans Hansen, ble foreskrevet Simvastatin (20 mg per dag) for å regulere sine lipidverdier. Til tross for medisineringen, fikk han i forbindelse med en konsultasjon hos sin fastlege konstatert totalkolesterol på 6,2 mmol/l, LDL 4,3 mmol/l, TG 1,2 mmol/l og HDL 1,3 mmol/l. Dette ble vurdert til å være for høyt. Han ble derfor anbefalt å skifte medisin til Atorvastatin (40 mg per dag). Det var forventet at Hansens lipidprofil skulle bedre seg frem til neste konsultasjon fordi Atorvastatin er mer effektivt enn Simvastatin og fordi dosen ble økt. Imidlertid hadde ikke lipidverdiene bedret seg, LDL-kolesterole til 5,6 mmol/l, TG til 1,0 mmol/l og HDL-kolesterole til 1,5 mmol/l seg og kolesterolverdien var økte til 7,4 mmol/l,. Det ble konkludere med at Atorvastatin ikke hadde den ønskede virkingen og Simvastatin ble igjen foreskrevet, denne gangen i doblet dose, 40 mg per dag. Det hjap heller ikke da kolesterolet ved neste konsultasjon hadde økte ytterligere til 7,9 mmol/l. Dette ble funnet å være så spesielt at Hansen ble henvist til Lipidklinikken for videre undersøkelser. 8) Hva kan være årsakene til den at man ser en økning i totalkolesterol, LDL-kolesterol og HDL-kolesterol hos denne pasienten? Forklar kort om mekanismene. SVAR: Det mest nærliggende er en uheldig endring i kostholdet. Dernest må man tenke på muligheten av sekundær hyperlipidemi sykdommer: (hypothyreose, diabetes 3
mellitus, leversykdom) medikamenter som øker kolesterol: (retinoider, systemiske stereoidbehandling som bruk av prednisolon, enkelte cytostatika som cyclosporine, betablokkere og diuretika). 9) Forklar kort om de biokjemiske prosessene som skjer i kroppen i løpet av første døgn og etter 14 dager, når karbohydratinntaket reduseres til mindre enn 20 g per dag. SVAR: I løpet av første døgn synker plasma insulin og glukose raskt og etter ca 24 timer er glykogenlagrene i lever nærmest tomme. Under denne prosessen vil fravær av insulin fremme nedbrytning av triglyserider i fettvev og lipolyse i blant annet muskel. Plasma frie fettsyrer vil øke. Glukose entrer blodet fra glykoneogenese i lever. Det meste av glukosen brukes av hjernen, resten blir brukt av røde blodceller og ulike vev hvor noen delvis forbrenner dem til laktat som returneres til lever. Her blir laktat brukt til glykoneogenese (Glukose-laktat syklus eller Corisyklus). I tillegg vil proteiner i muskel brytes ned til aminosyrer som transamineres til sine respektive alfa-ketosyrer under dannelsen av alanin fra pyruvat. Alanin skilles ut og transporteres til lever hvor pyruvat dannes via transaminering. Puryvat er der et substrat for glukoneogenese og dannelse av glukose som kan benyttes av glukoseavhengige vev og muskel (glukosealanin syklus). Frie fettsyrer tas opp av lever pga lav insulin-glukagon ratio. Her blir de frie fettsyrene forbrent i stedet for esterifisert av samme grunn. ATP som dannes benyttes til å drive glykoneogenesen. Ketonlegemer blir dannet, men ikke som hovedenergikilde. Etter 14 dager er det antatt at protein nedbrytningen bli nedsatt blant annet på grunn av en mulig reduksjon i hormonet T3. Glykoneogenesen går da maksimalt for å møte behovet for glukose til hjerne og andre glukoseavhengige vev. Ketonlegemedannelsen fra nedbrytningen av fett er nå høy. Hjerne og andre glukoseavhengige vev benytter denne energien i tillegg til glukose fra leveren. Skjelettmuskelen bruker lite glukose fordi konsentrasjonen av glukose og insulin er lav og fordi konsentrasjonen av frie fettsyrer er høy og fordi glukose fettsyresyklus fungerer. Fettsyresyklus innebærer at oksidasjon av fett gir økt mengde Acetyl-CoA og en økt ratio av NADH/NAD+ og ATP/ADP, som sammen med en høy ratio av acetyl- CoA/CoA hemmer pyruvat dehydrogenase og isositrat-syntase. Dette medfører nedgang i pyruvat konsentrasjon og hemming av sitronsyresyklus. En høy acetyl-coa konsentrasjon vil medføre ketonlegemeproduksjon og surt blod. Et 24 timers kostintervju viste at han spiste 4 lavkarbo knekkebrød, godt med smør og dobbelt lag pålegg (sylte og edamerost) til frokost. Til lunsj spiste han en omelett av 3 egg og ½ pakke bacon. Til middag spiste han 3 koteletter + 1 liten potet + litt surkål. Etter middag spiste han ca 100 g mørk sjokolade. Før han la seg spiste han 1 kotelett. Han hadde vært god og mett hele dagen og det likte han med dette kostholdet. Kvelden var vanskelig. Han visste at han ikke burde spise etter middag, men han klarte ikke å la være. Han hadde hørt at mørk sjokolade og nøtter var sunt, så han hadde dette lett tilgjengelig hjemme. Pasienten forteller at dette var en dag som var representativ for hans kosthold for tiden. Med omleggingen til dette kostholdet hadde han innført omelett i stedet for brødskiver til sin daglige lunsj. 10) Hvordan vil du karakterisere energitettheten i pasientens kosthold og hva kjennetegner en kost som har høy energitetthet? SVAR: Kostholdet er energitett, kjennetegnet ved mye fett og lite grønnsaker og frukt. 4
11) Hvilke kostendringer vil gi risikoreduksjon hos denne pasienten? Begrunn svaret. SVAR: Pasienten har fedme grad 3 og han har ikke nådd behandlingsmålet for LDL kolesterol. Kostråder gis for å bedre disse faktorene og generelt redusere risiko for hjerte- og karsykdom. Derfor vil både energireduksjon ved å redusere energitettheten i kostholdet og bedre fettkvaliteten være viktig. Energitettheten reduseres først og fremst ved å redusere mengden mettet fett fra fete kjøttvarer, smør og sjokolade og øke mengden grønnsaker og frukt. Gjennomføringen av kosten vil være avhengig av at pasienten føler seg mett og dette kan oppnås ved å velge proteinrike (rent kjøtt, kylling, fisk og magre meieriprodukter) og fiberrike matvarer (grovt brød, grove kornprodukter, grønnsaker, belgfrukter, frukt og bær). Pasienten kan få en reduksjon i LDL hvis han oppnår et vekttap på opp mot 20%. Å opprettholde et så stort vekttap er vanskelig, så derfor vil det være viktig å fokusere på fettkvalitet for å oppnå maksimal effekt av kostomleggingen på nivået av LDL. En begrenset mengde umettet fett med kolesterolsenkende egenskaper (majones, myk margarin) kan anbefales. Økt mengde løselige fibertyper (havre, bygg, grønnsaker, frukt, belgfrukter) har LDL reduserende effekt. Tilskudd av 2 g plantesterol per dag (for eksempel 25 g plantesterolberiket margarin) vil kunne senke LDL kolesterol med 10%. Matvarer som inngår i Middelhavskostholdet (grove kornprodukter, grønnsaker, frukt, belgfrukter, nøtter, olivenolje, rapsolje, kylling, fisk, yoghurt, ost) har vist gunstige effekter på inflammasjon og endotelfunksjon. Avhengig av apo E fenotype, kan mindre inntak av egg redusere LDL kolesterol. Uavhengig av reduksjon i LDL kolesterol vil mindre inntak av egg ha gunstig effekt på inflammasjonsmarkører og markører for oksidativt stress. 5
Oppgave 2 1. a) Hva er HbA1c og hvordan brukes det i behandling av diabetes? b) Hvordan er forholdt mellom gjennomsnittlig blodglukosenivå og HbA1c? c) Kan HbA1c brukes til å diagnostisere diabetes? SVAR for oppgave 1a-c: HbA1c er glykosylert Hb: glukose binder seg til hemoglobin og mengden Hb som glykosyleres bestemmes av glukosekonsentrasjonen i den periode blodlegemet lever, ca 90 dager gir et bilde av blodsukkerkonsentrasjonen over tid og brukes derfor til å vurdere hvorvidt blodglukosebehandlingen er tilfredsstillende. Behandlingsmål er HbA1c <=7 %, HbA1c tilsvarer gjennomsnitts blodglukosenivå på rundt 8,6 mmol/l, mens HbA1c på 11 % tilsvarer ca 15 mmol/l. American Diabetes Association og WHO har nylig innført HbA1c >6,5 % som alternativt diagnosekriterium, og det vurderes å innføre dette i Europa og Norge også, men enn så lenge gjelder de gamle diagnosekriteriene: fastende plasma glukose >=7 mmol/l eller plasmaglukose over 11,1 mmol/l to timer etter glukosebelastning (75 g glukose) eller tilfeldig plasmaglukose over 11,1 mmol/l og klassiske diabetessymptomer. 2) Avanserte glykerte endeprodukter (AGE) dannes ved hyperglykemi. Hvordan kan disse påvirke ateroskleroseprosessen ved diabetes? Modifisering av bindevevsproteiner i matriks under endotelcellene i blodbanen Modifisering av lipoproteiner som også kan glykeres Økt kjemotaksi i immunceller og økt oksidativt stress Økt karstivhet Aggregering av blodplater 12) Hvorfor kan alkoholinntak gi alvorlig hypoglykemi hos en person med diabetes, og hvilke forholdsregler kan tas for å unngå dette? Alkoholinntak sammen med insulinbehandling eller tablettbehandling som øker insulinsekresjonen (sulfonylureapreparater, GLP-1 analoger, DPP-4 hemmere) kan gi hypoglykemi fordi alkoholnedbrytningen i leveren hemmer leverens egenproduksjon av glukose i fasteperioder. Dette er ikke problematisk ved kostregulert type 2 diabetes eller blant personer som kun bruker metformin-tabletter som øker insulinfølsomhet. Hvis en person med diabetes inntar alkohol bør han derfor også redusere insulindosen i timene etterpå, evt. redusere dosen antidiabetika og/ eller spise ekstra. Dette er viktigst om natten etter større alkoholinntak. Det er også fornuftig å måle blodsukkernivået før man legger seg for å vurdere evt. tiltak i forhold til dosejustering og matinntak, og sette vekkerklokken på vekking til vanlig tid på morgenen av samme grunn. Evet kan man gjøre det sammen midt på natten. Det er også viktig at personer 6
rundt den som har diabetes vet at følingssymptomer kan forveksles med alkoholrus, at alkohol også kan føre til lavt blodsukker og at søt drikke er det som får blodsukkeret raskest opp ved hypoglykemi. 13) Hva er de viktigste risikofaktorene til utvikling av diabetes type 2? Arv (40 % livstidsrisiko hvi sen foreldre med diabetes type 2, 70 % hvis begge foreldre har sykdommen). alder abdominal fedme inaktivitet (evt. etnisitet personer fra det subindiske kontinent har bl.a. høyere risiko) 14) Kostanbefalingene i Nasjonale kliniske retningslinjer for forebygging, diagnostikk og behandling av diabetes fra 2009 bygger på flere andre kostanbefalinger, hvilke? De generelle norske kostanbefalinger rettet til hele befolkningen (2005) og de diabetesspesifikke kostanbefalingene fra the Diabetes and Nutrition Study Group of the EASD (des 2004) og fra American Diabetes Association (jan 2008). 15) Ved type 1 diabetes som behandles med multinjeksjonsregime vha pumpe eller insulinpenn er karbohydratvurdering som grunnlag for dosering av måltidsinsulin blitt vanlig i Norge. a) Hva er prinsippene bak denne metoden? b) Hvilke fordeler og ulemper ser du ved bruk av denne metoden? c) Kan du forklare hva 500-regelen og 100-regelen som brukes i denne sammenhengen, går ut på? Svar a-c: Prinsippene for metoden er at man skal tilpasse insulindosene til det man spiser, og ikke omvendt (slik det var for 20-30 år siden). Det skal være en hjelp til å variere kostholdet mer og likevel kunne ha en god blodsukkerregulering. Fordeler Konkret særlig foreldre til barn med insulinbehandling setter pris på klare retningslinjer for hvordan de skal dosere måltidsinsulin All type mat er inkludert grupperer ikke mat etter sunn og usunn og lignende, bidrar ikke til dårlig samvittighet Ulemper Metoden forholder seg kun til mengden karbohydrater og ikke andre faktorer i og utenfor kosten som påvirker den blodsukker stigende effekten etter måltidet som fiberinnhold, struktur/partikkelstørrelse, stress og fysisk aktivitet før(under) og etter måltidet. Kan gi et urealistisk bilde av forutsigbarhet. Fokus bort fra andre viktige egenskaper med maten som for eksempel fettkvalitet og innhold av energi og næringsstoffer 7
Får fort følelse med hvilke matvarer og mengder som har størst innvirkning på blodsukkeret Kan bidra til karbohydrat-frykt Kan være kompliserte regnestykker, for komplisert for å ha praktisk nytte i hverdagen 500-regelen brukes til å beregne hvor mye insulin som skal settes per g karbohydrat i måltidet. 100-regelen brukes til å beregne korreksjonsdosen; altså hvor mye 1 enhet insulin senker blodsukkeret hos den enkelte. Insulin/karbohydrat ration 500-regelen 500: total døgndose insulin = insulin/kh-ratio Eks 500: 50 IE (døgndose) = 10 En enhet insulin dekker behovet for 10 g karbohydrater NB! Kan variere noe i løpet av dagen og påvirkes av fysisk aktivitet og stress Kan bruke 2 forskjellige ratioer morgen vs resten av dagen 8
Korreksjonsdose 100-regelen Hvor mye senker 1 IE blodsukkeret ditt med? 100: total døgndose =korreksjonsforhold Eks 100:50 IE (døgndose) = 2 1 enhet insulin senker blodsukkekret med 2 mmol/l Hvis blodsukker på 20 mmol/l før måltid og ønsker å senke det til 10 mmol/l (altså -10 mmol/l) Setter 10 mmol : 2 mmol/l per IE insulin = 5 IE insulin 9
Oppgave 3 Ola bor i Oslo og er født i 1981. Han har familiær hyperkolesterolemi (FH) med mutasjon Del exon 11-18. Han har vært behandlet ved Lipidklinikken siden 2003. Hans mor har vært pasient siden 1996. Ola sin morfar døde av hjerteinfarkt 57 år gammel og hans mor igjen av hjerteinfarkt 62 år gammel. En søster av morfaren fikk koronarsykdom i 60-årene. Ola er gift, har ingen barn og var aktiv fotballspiller på høyt nivå, men måtte gi seg. Han har fra 2006 hatt lyskeskade og er operert for dette fire ganger. Lyskeproblemene oppstod samtidig som han startet med Lipitor. Scorer 32 av 41 mulige poeng på SmartDiet i september 2009 og starter med Lipitor 80 mg. Ved konsultasjon på Lipidklinikken i september 2011: Høyde 180 cm Vekt 72 kg BT 110/60 Røyker/snuser ikke Ubetydelig alkoholforbruk Bruker ikke kostholdstilskudd Trener minst tre ganger pr uke Lipitor 80 mg Har ingen bivirkninger nå Fulgt lavkarbo-kosthold 1 ½ mnd forut for konsultasjonen SmarDiet score 22 Blodprøver Kolesterol HDL LDL TG Apo-A1 Apo-B1 September 5.1 1.2 3.1 1.2 1.3 0.9 2009: September 2011: 8.5 1.11 6.65 1.64 1.17 1.85 Spørsmål 1) a) Hva er mekanismen bak høyt kolesterol ved FH? FH er en autosomal monogen dominant sykdom, forårsaket av mutasjon i et gen på kromosom 19 som koder for LDL-reseptoren. Pasienter med heterozygot FH har nedsatt produksjon av LDL-reseptorer, og leveren uttrykker dermed færre reseptorer på overflaten - ca 50 % færre. Resultatet blir en økning i serumkolesterol fordi leveren ikke klarer å ta opp tilstrekkelig med LDL-kolesterol. LDL-partikkelen blir dermed sirkulerende over lengre tid i plasma. b) Angi to andre betegnelser på FH Müller-Harbitz sykdom Type II a hyperlipidemi 10
2) Beskriv kort minst 4 kjennetegn, kliniske og ikke-kliniske, ved FH Kjennetegn: Høyt total- og LDL-kolesterol fra fødselen Heterozygot FH har kolesterol > 95 percentilen for kjønn og alder (ca 7-15 mmol/l) Positiv familiehistorie for HKS dvs tidlig hjertesykdom hos førstegrads slektninger menn før 55 år, kvinner før 65 år (Triglyserider er vanligvis ikke forhøyet og HDL kan i noen tilfeller være lavere, men dette er ikke et kriterium) Kliniske kjennetegn (mindre enn 10 % av de voksne har disse) Xanthomer (kolesterolavleiring i sener) o Oppstår oftest etter 10 års alder i helsener, senere (hvis de kommer) i fingrenes ekstensorsener Xanthelasmer o Varierende når de kommer, men sjelden hos barn med mindre de er homozygote Corneal arcus o Kan forekomme også hos personer uten FH Hvis det oppstår før 40 års alder er det tegn på FH, etter 40-års alder er det vanlig hos befolkningen generelt. 3) Hva er behandlingsmålet for en person med FH uten hjerte- og karsykdom? Behandlingsmålet vil være totalkolesterol under 4,5 mmol/l og LDL-kolesterol under 2,5 mmol/l. TG bør være under 1,7 mmol/l. 4) Hvordan kan man skille mellom FH og familiær kombinert hyperlipidemi? FH o Skyldes mutasjon i LDL-reseptoren på kromosom 19, og gir autosomal dominant arvegang o Fører til forhøyet total- og LDL-kolesterol fra fødsel o Oftest normale TG- og HDL-verdier o Kan ha kliniske kjennetegn på forhøyet kolesterol Familiær kombinert hyperlipidemi o Vil ikke ha forhøyede lipidverdier fra fødsel o Skyldes polygen arv og har ikke autosomal dominant arvegang - tilstanden vil i de fleste tilfeller oppstå i voksen alder, ofte som følge av ugunstige livsstilsfaktorer o Kan ikke bestemmes av gentest 11
o Forhøyet TG ofte kombinert med lavt HDL 5) Nevn minst 3 punkter for hvorfor det er viktig å få verifisert FH-diagnosen ved gentest? Valg av behandling Betydning for gjennomføring av behandlingen Etterlevelse/compliance Sykdomsoppsporing i familier 6) Nevn minst 6 risikofaktorer for hjerte- og karsykdom (ikke nødvendigvis relatert til denne pasienten.) Arv Kjønn Alder Røyk Hyperkolesterolemi Triglyserider Diabetes Hypertensjon (overvekt og stress). I tillegg regnes lavt inntak av frukt og grønnsaker og lite fysisk aktivitet som risikomarkører for hjerte- og karsykdom. 7) Ola måtte gi opp fotballkarrieren grunnet lyskeskade. Det er blitt antydet en sammenheng mellom Lipitor og skaden. Hvordan kan bivirkninger håndteres? Ved bivirkninger kan man prøveseponere og så teste medikamentet på nytt, ofte i lavere doser. For enkelte med bivirkninger av statiner, vil det hjelpe og bytte type statin, da responsen ofte varierer. Ezetrol, resiner og andre kolesterolsenkende medikamenter kan være aktuelle som erstatnings- og/eller kombinasjonsbehandling for/med statin. Annen aggressiv tilleggsbehandling kan være nødvendig om behandlingsmålet for kolesterol ikke nås. 8) Se blodprøvesvarene til Ola fra september i henholdsvis 2009 og 2011. a) Hva kan årsaken til forskjellene være? Diskuter kort. Kostholdsendring. Spesielt økt inntak av mettet fett som har vært ett ledd i omleggingen til lavkarbo. b) Gjør en kort risikovurdering av Ola pr september 2011? Økt totalkolesterol, økt LDL-kolesterol, økt Apo-B1 og moderat økning av TG. Apo-B1/Apo-A1 ratio gikk i 2009 fra 0.69 til 1.58 i 2011. Alt gir økt risiko for aterosklerose. 12
c) Blodprøvesvarene fra september mangler benevnelse. Fyll inn disse. Kol, HDL, TG, LDL har alle mmol/l som benevnelse. Apolipoprotein A1 og Apolipoprotein B har benevnelsen g/l Apo A1/Apo B ratio har ingen benevnelse. d) Skriv ned Friedewalds formel. Hva benyttes denne til? Friedewalds formel: LDL-kolesterol = Totalkolesterol HDL-kolesterol - 0,45 triglyserider (mmol/l Beregne LDL-kolesterolet. e) Når kan Friedewalds formel ikke benyttes? Når TG er over 4.5 mmol/l 9) Ola har også en samtale med kef når han er til konsultasjon i september 2011. Følgende journalnotat skrives i etterkant: Pasienten besvarte SmartDiet, et spørreskjema om matvarevalg og livsstil. Pasienten scorer 22 av 41 mulige poeng. Fikk med seg kopi av besvarelsen. Livsstil: Oppgir høyde 180 cm og vekt 72 kg. Pasienten ønsker ikke vektreduksjon. Spiser 4 måltider dgl. Røyker/snuser: nei. Mosjonerer: 1-2 eller flere ggr ukentlig løping/vekter. Tar tilskudd av fiskeoljekapsler x 2. Med bakgrunn i pasientens besvarelse gis følgende beskrivelse av kostholdet: Kilder til mettet fett og kolesterol: drikker 1 glass H-melk daglig, bruker helfet fløte/rømme flere ggr ukentlig, spiser 4 skiver helfet ost daglig og mest kjøttdeig til middag. Spiser ikke kjøttpålegg. Bruker smør som spisefett. Kilder til umettet fett er: fisk (fet) til middag 2 ggr pr uke ellers sjelden fisk. Spiser nøtter/mandler og avokado/oliven ukentlig. Kilder til fiber: få kilder. Spiser ikke brød. Frukt/bær og grønnsaker: mindre enn 2 porsjoner daglig. Søtt pålegg/drikke: lite. Sjokolade, snacks, kaker og lignende: sjelden. Poteter, ris og pasta: spiser ikke. Egg: 15 pr uke. Kaffe: presskannekaffe. Alkohol: drikker mindre enn 1 enhet ukentlig. a) Hvilke 5 generelle kostråd vil du gi pasienten? Skriv punktvis. Eksemplifiser hvert av de generelle rådene med konkrete matvareendringer for Ola. 1. Reduser inntaket av mettet fett Bytt til ekstra lettmelk eller helst skummet melk. 13
Reduser inntaket av fløte/rømme og velg magrere 10 % rømme/fløte/creme fariche eller gjerne til yoghurt naturell eller Kesam 1 % fett. Reduser inntaket av helfet ost. Gå over til lettost, også disse bør imidlertid begrenses til 1/3 av skivene daglig. Planteoljebasert osteanalog Vita Gul og Så lett er fine alternativer, evt magre smøreoster, cottage cheese og prim (NB! sukkerinnhold) Velg magre kjøttprodukter til middag, med mindre enn 10 g fett per 100 g gjerne så magre som ca 5 g fett pr 100 g. Eksempler er rent kjøtt (filet av kylling, svin, okse), karbonadedeig, kjøttdeig av kylling og Go og mager produkter. Kutt ut Smør Begrens bruken av presskannekaffe Filtrert kaffe bør fortrinnsvis brukes Traktekaffe og pulverkaffe har lite påvirkning på kolesterolet. 2. Erstatt noe av det mettede fettet med umettet fett Som pålegg velg planteoljebaserte alternativet Osteanalog med planteoljer (Vita Gul), majonesbasert pålegg, evt leverpostei laget med olje. Øk også inntaket av fiskepålegg. Bytt ut smør med Vita lett eller gjerne Vita Pro-aktiv til brødmaten evt kutt ut spisefett på brødmaten og til olje/flytende margarin/vita i matlagingen. 3. Spis mer fiberrike matvarer Velg fiberrike kornprodukter, som brød med mer enn 6 g fiber per 100 og kornblandinger med mer enn 8 g fiber per 100 g Belgvekster må gjerne inngå i kostholdet som bønner, linser, kikerter 4. Spis mer grønnsaker og frukt daglig Øk inntaket av frukt og grønnsaker. Anbefalt inntak er 500-750 g daglig 5 porsjoner frukt/grønnsaker a 100-150 g. La frukt og grønnsaker inngå i hvert måltid, som del av pålegg og som mellommåltid 5. Spis mindre kolesterolrike matvarer Anbefalt et kostholdskolesterol inntak på < 200 mg ved FH Det anbefales å begrense til 2-3 egg i uken, inkludert matlaging Ved å redusere inntaket av mettet fett, vil også inntaket av kolesterol reduseres b) Hva er hovedmålet med kostholdsbehandlingen ved FH? Redegjør for bakgrunnen til dette hovedmålet og hvordan dette kan oppnås Hovedmålet er LDL reduksjon som reduserer risikoen for hjerte- og karsykdom. Bakgrunn: Epidemiologiske studier (blant annet seven countries studien) har vist at et høyt inntak av mettet fett er den faktoren som er sterkest assosiert med høyt kolesterol. Dette antas blant annet å skyldes redusert aktivitet av LDL reseptor. De mettede fettsyrene laurin-, 14
myristin- og palmitinsyre øker LDL-kolesterolet mest. En reduksjon av LDL-kolesterolet kan oppnås ved at inntaket av mettet fett utgjør mindre enn 10 % av det daglige energiinntaket, og helst under 7 % ved intensivbehandling, som hos personer med FH. c) Ola har den siste tiden spist 15 egg pr uke. Redegjør for hvilken betydning et høyt inntak av kostholdskolesterol kan ha og hva det anbefalte inntaket av kostholdskolesterol ved FH er. Det er først og fremst mettet fett som påvirker kolesterolet. Det vil ha størst betydning å vektlegge et lavt inntak av dette(< 7-10 E %). Dersom inntaket av kolesterol er høyt, forventes det liten effekt på kolesterolet ved en moderat reduksjon i inntaket. En terskelverdi for kostholdskolesterol og dens påvirkning på kolesterolet viser at endringen i kolesterol er størst dersom man i utgangspunktet har et lavt inntak og man øker dette. Opptak av kolesterol i tarmen varierer. I litteraturen er opptaket av kolesterol beskrevet i størrelsesorden 30-70 %. Hvorvidt man absorberer mer eller mindre er vist å ha sammenheng med Apo E. De som har ApoE 4 allelet har et høyere opptak av kolesterol i tarmen. Måling av ApoE gjøres i første rekke i kolesterolstudier og det er ikke rutine å gjøre dette i klinikken. Derfor gis en generell anbefaling til alle ved FH: Anbefalt inntak av kostholdskolesterol er < 200 mg daglig ved FH. Anbefales maks ca 2 eggeplommer pr uke. 10) Ola var 23 år når han startet med medikamentell behandling. Når bør medikamentell behandling starte hos barn/unge voksne, og hvilken type medikament kan være aktuell? Statin er førstevalget. Statiner kan benyttes til barn over 10 år. Barna med aggressiv familiehistorie og med høye kolesterolverdier har erfaringsmessig startet tidligere enn barn med fredeligere familiehistorie og lavere kolesterolverdier. Gutter > 10 år Jenter når de har kommet i puberteten Begge behandles med statiner etter 6- til 12-mnd kostomlegging, når LDL er 4.10 mmol/l (160 mg/dl). (Ref AHA 2007). Man har vanligvis tid til å vente med medisinering til barnet nærmer seg 18 år med mindre det foreligger særlig høy risiko eller særlig høye kolesterolverdier. Likevel bør man være lydhør for hva barnet og foreldrene mener angående medikamentbruk. Man er mer tilbakeholden med medikamentell behandling på barn, fordi det kan være vanskelig å oppdage bivirkninger som muskelsmerter, søvnproblemer og luft i magen for å nevne noen. 15
11) Ola har vært skeptisk til å få barn siden han har FH. I august oppdaget ekteparet at de venter barn til våren. a) Hva vil du si til ham om skepsisen til å få barn? Redegjør kort. I dag finnes god behandling. Viktig at behandlingsopplegget startes tidlig med kostholds- /livsstilsbehandling, at kolesterolverdiene følges regelmessig og at medikamenter innsettes etter hvert. Viktig at behandlingsopplegget følges opp av lege og pasient. b) Hvilke barn bør screenes for FH? barn fra familier hvor FH er blitt identifisert eller mistenkes etter kliniske kriterier eller gentest. barn i familier med historie med prematur CVD menn før 55 års alder og kvinner før 65 års alder. barn med en eller to foreldre med primær hyperkolesterolemi c) Hvorfor bør ikke et barn screenes for FH før etter 2-års alder? og hva vil en slik screening bestå i? Plasma kolesterolet er lavest ved fødselen, øker raskt de første ukene etter fødsel og deretter gradvis inntil 2-års alder da lipidene blir mer konstante inntil ungdomstidens vekstspurt. Kostholdsbehandling er ikke anbefalt i litteraturen før ved 2-års alder Screeningen består i å måle LDL-kolesterolet. 12) Svigerfaren til Ola har fått beskjed fra sin lege om at han har TG på 4.7. Hvilken behandling er aktuell for personer med forhøyet TG? Livsstilsendringer er den grunnleggende behandlingen for personer med forhøyede triglyserider. Svigerfar bør derfor oppmuntres til å bedre kostholdet, dersom dette ikke allerede er optimalt. Råd som gis er: o Vektreduksjon (ved overvekt) o Redusert fettinntak (om dette er høyt) o Omega-3 (2-4 g omega-3 kan redusere TG med 40 %) o Lavt inntak av sukker o Lav GI kost o Lavt inntak av alkohol o Økt mengde fysisk aktivitet Dersom livsstilsendringer ikke er tilstrekkelig for å redusere triglyseridene, vil medikamentell behandling være aktuell. Medikamenter o Omacor o Statiner o Nikotinsyrer 16
o Fibrater Forhøyede triglyserider kan skyldes bakenforliggende sykdom, som for eksempel diabetes. Dersom dette er årsaken til de forhøyede triglyseridverdiene, er det viktig at grunnsykdommen behandles så godt som mulig. 17
Oppgave 4 Både internasjonale og skandinaviske studier viser en forekomst av underernæring ved 20-50% av de eldre. Det dreier seg om både generell protein/kaloriunderernæring og om lave nivåer av vitaminer og sporstoffer i blodserum. Grete Knutsen er 82 år og har bodd på pleiehjem i ett år. På pleiehjemmet har hun mistet matlysten og har gradvis gått ned i vekt fra 54 kg til 46 kg. En undersøkelse av Grete Knutsen gir følgende resultater: - BMI 17.0 (normalt 18.5-25). - Måling av arm-muskelomkrets (AMO) 17 cm (normalt > 20). - Ingen avvik med henblikk på demens, depresjon, medikamentbruk. - Normal leverfunksjon. - Ingen malignitet i mage/tarm-traktus. - Røntgen thorax viste klare lunger og normal hjertestørrelse. Du gjennomfører også en kostregistrering sammen med henne og fyller ut kostdagbøker (1 dagbok pr dag). Registreringen varer i 7 sammenhengende dager. Resultatet er som følger: Frokost: Middag: 1,5 skive fint brød m/smør 2 kopper kaffe m/sukker Pålegg mandag lørdag: syltetøy Pålegg søndag: kokt egg Mandag: 1 tallerken tomatsuppe, 1 skive loff m/smør Tirsdag: 1 wienerpølse, 1 liten kokt potet, 1 ss smeltet smør Onsdag: 3 fiskeboller i hvit saus, 1 liten kokt potet, litt kokt grønnsaksblanding Torsdag: 3 fiskeboller i hvit saus, 1 liten kokt potet, litt kokt grønnsaksblanding Fredag: 2 stykker pizza m/kjøtt Lørdag: 1 tallerken risengrynsgrøt m/sukker, kanel og smør Søndag: 2 skiver kjøttpudding m/brun saus, 1 liten kokt potet, litt kokt grønnsaksblanding Til alle middagsmåltider: 1,5 glass saft Mellommåltider: Kvelds: 3-4 tørre kjeks 3 kopper kaffe m/sukker 8-10 druer eller ½ eple eller ½ appelsin 8-10 drops 2 twist 1,5 skive fint brød m/smør og syltetøy 1 kopp te m/sukker Du har beregnet kosten i KBS (Kostberegningsystem), og fått ut følgende verdier for hovedmatvaregruppene: 1) Matvarer Gjennomsnittlig inntak per dag (gram) Brød 84,3 18
Kornprodukter, andre 26,1 Kaker 20 Poteter 37,1 21,4 Grønnsaker 114,3 Frukt, bær Kjøtt, blod, innmat 18,6 25,7 Fisk, skalldyr Egg 7,9 Melk, fløte, is mv 57,1 Smør, margarin, olje 24,1 Sukker, søtsaker 58,4 Drikkevarer 878,6 Diverse 57,1 For energi og næringsstoffer beregner du følgende inntak: 2) Energi og næringsstoffer (utvalg) Gjennomsnittlig inntak per dag Energi (kj) 4732 Fett (g) 34,6 Karbohydrater (g) 176,6 Fiber (g) 8,9 Sukker (g) 82,5 Tiamin (mg) 0,46 Vitamin C (mg) 25 Vitamin D (µg) 2,76 Kalsium (mg) 235 Jern (mg) 2,8 Spørsmål 1) Hva er det gjennomsnittlige daglige proteininntaket til Grete Knutsen? Svar: 22,3 gram 2) Hvordan vil du vurdere Grete Knutsens proteininntak i forhold til anbefalingene? 19
Svar: Studenten bør vurdere proteininntaket både i forhold til anbefalingene for andelen energi fra protein og i forhold til anbefalingene per kg kroppsvekt. GK får kun 8 % av energien fra protein, mens de norske (og NNR4) anbefalingene er på 10-20 %. Ved energiinntak under 6,5 MJ/dag kan en høyere andel protein enn 15 E% være nødvendig, noe som altså kan være tilfelle for GK. Per kg kroppsvekt anbefaler FAO/WHO/UNU 0,75 g protein av høy kvalitet. For GK tilsvarer dette 34,5 g protein per dag (eller 40,5 g/d om man tar utgangspunkt i GKs vekt før vektnedgangen). GKs proteininntak ligger godt under anbefalingene både når det gjelder E% og i forhold til kroppsvekten. Tilleggsmoment: Anbefalingene for protein for eldre blir stadig diskutert; enkelte mener at eldre trenger mindre protein enn andre voksne, andre mener at eldre trenger like mye eller mer protein and andre voksne. 3) Hvilke endringer vil du foreslå for å bedre kostholdet til Grete Knutsen (maksimalt ½ side)? Svar: Her er det mye å ta tak i. I tillegg til et lavt inntak av protein og energi, er inntaket av de vitaminene og mineralene som er oppgitt tabellen til dels langt under anbefalt inntak. Sukkerinntaket derimot er høyt, og sukker står for nesten 30 % av energiinntaket. Får man opp energiinntaket, vil generelt inntaket av andre næringsstoffer også øke. GK trenger en energi- og næringstett kost. Konkrete forslag til endringer kan være (studenten må ha med flere konkrete forslag som monner): - bytte ut fint brød og loff med grovere typer - bytte ut opplaget fisk/kjøtt med rene varianter - bytte ut suppe med mer energitette alternativ - mer variert pålegg, gjerne egg, ost, kjøtt- og fiskepålegg - tilby yoghurt, helst energirike varianter - tilby jus eller melk som drikke som alternativ til saft - tilby grønnsaker til alle middager - tilby nøtter - tilby tran - evt. tilby næringsdrikker Man må selvsagt la GK selv få komme med forslag til forbedringer, og ta hensyn til hennes preferanser. Viss nedgangen i kroppsvekt ikke stopper opp etter forbedringer av kosten, kan det være nødvendig med sondenæring for en kortere eller lengre periode. Når du skal endre Grete Knutsens kosthold så ønsker du å anbefale et kosttilskudd med protein. I den forbindelse leser du litt om kostanbefalinger generelt og om proteinanbefalinger spesielt. 4) Hvilke kriterier er generelt lagt til grunn når det offentlige anbefaler et næringsstoff? Svar: (Studenten bør ha med minst 3 av disse for å stå) Recommended Dietary Allowence eller (RDA/RDI). Inntaket av næringstoffet må være tilstrekkelig for å møte behov hos en vestentlig del av befolkningen (> 97 %). Adequate intake (AI). Anbefalt inntak daglig må være basert på eksperimentelle data som viser at inntaket er adekvat. Blir brukt når RDA ikke kan beregnes. 20
Tolerable upper limit (UL). Må angi det høyeste daglige inntaket som ikke er antatt å ha helseskade i den generelle befolkningsgruppen (> 97 %). Estimated Average Requirement (EAR). Må angi gjennomsnittelige daglige inntaket som er beregnet å dekke halvparten av befolkningsgruppen sett i forhold til en spesiell del som for eksempel en aldersgruppe eller idrettsutøvere osv. Estimated energy requirement (EER). Må ofte anbefale mer enn minstebehov for å dekke et eventuelt ekstra energitilskudd for eksempel for idrettsutøvere. 5) Beskriv kort hvordan kan du beregne en persons proteinbehov? Svar. Ved å studere inntak og utskillelse av nitrogen i balanseforsøk kan en bestemme enkeltpersoners daglige proteinbehov. En person er i nitrogenbalanse når nitrogenmengden som tilføres gjennom maten (Mn), tilsvarer nitrogenmengden som skilles ut i urinen (Un), feces (Fn), hud, blødninger og svette (diverse, Dn); dvs. In = Un + Fn + Dn. Den minste mengden protein som må tilføres for å opprettholde nitrogenbalansen, kan beregnes på grunnlag av det obligatoriske nitrogentapet. Det obligatoriske nitrogentapet (On) utgjør mengden N som tapes gjennom urin, feces, hud, blødninger og svette på en proteinfri kost (ca 4 g) med tilfredsstillende energiinnhold og hvis personen er frisk. Klinisk kan en også bestemme nitrogen urea som utgjør 85 % av nitrogen i urinen. For å få et mer presist tall for den totale mengden nitrogen i urinen kan denne verdien korrigeres ved å multiplisere med faktoren 0,0028. Urin nitrogen utgjør den største andelen av nitrogen tapt i løpet av et døgn. 6) Proteinunderernæring er sjelden i den vestlige verden, men kan forekomme i ulike grupper i befolkningen i tillegg til eldre. Nevn minst fire. Svar.Graviditet og amming hvis de ikke øker protein/energiinntaket. Personer med spiseforstyrrelser (bulimia, anorexia). Rusmisbrukere generelt og alkoholikere spesielt. Hospitaliserte personer med store proteinbehov etter større inngrep og traumer. Pasienter med genetiske feil i aminosyremetabolismen. 7) Definer begrepet biologisk verdi (BV) for proteiner. Svar. Et proteins biologiske verdi (BV) utgjør prosentandelen av det absorberte proteinet som blir utnyttet til proteinsyntese i kroppen. 8) Hvilke kriterier må ligge til grunn for å kunne beregne BV for et protein? Svar. a) Testpersonen/organismen må bare spise en definert nitrogenmiks. b) Testdietten må ikke inneholde andre nitrogenkilder enn protein. c) Testdietten må være av en slik kvalitet at den ikke brukes bare til energi. d) Testen går vanligvis ikke over mer enn en uke under streng kontroll. e) Faste før test gir mulighet for samsvar mellom ulike personer ved å fjerne tidligere dietter som feilkilde. f) BV tar ikke hensyn til fordøyingsevne og hvor godt et protein blir tatt opp (feks. i tynntarmen). 21
9) Når en beregner BV for protein i en bestemt matvare kan en angi resultatet på to måter. Hvilke? a) Prosent BV. En BV på 100% gir komplett forbruk av et inntatt protein og kan ikke overskrides fordi det ikke er mulig å bruke mer enn det som er tatt inn. Negative verdier er mulig hvis utskillelse av nitrogen overskrider nitrogenmengden fra inntatt protein. Mao. alle dietter uten nitrogen har negativ BV. b) Relativ BV. Dette er en beregning som gir forholdstall (benevningsløst) mellom BV for testidetten og for eksempel egg eller melk som ofte settes til 1. 10) Definer begrepet Protein Digestibility Corrected Amino Acid Score (PDCAAS) Svar: PCDAAS er en metode som benyttes for å rangerer proteinkvalitet på en skala som tar hensyn til aminosyreprofilen av det gitte næringsmiddelet sammenliknet med en standard aminosyreprofil. Maks scor er 1.0 Er tallet 1 betyr det at aminosyrenene i et protein etter fordøyelse bidrar med 100%. 22