Innspill på temadag Universitetet i Grimstad- master studie: tilbakehold av rusavhengige etter Helse og omsorgstjenesteloven. - en rask gjennomgang av, med fokus på praksis og den prosess bestemmelsene legger opp til.
Hovedregel: behandling skal baseres på frivillighet og tilbakehold på samtykke. Institusjons paragrafen 10-4: todelt : Når en rusmiddelavhengig på grunnlag av eget samtykke blir tatt inn i en institusjon utpekt av regionalt helseforetak, jf. spesialisthelsetjenesteloven 2-1a fjerde ledd, kan institusjonen sette som vilkår at den rusmiddelavhengige kan holdes tilbake i opptil tre uker regnet fra inntaket. Ved opphold i en institusjon med sikte på behandling eller opplæring i minst tre måneder kan det også settes som vilkår at den rusmiddelavhengige kan holdes tilbake i opptil tre uker etter at samtykket uttrykkelig er trukket tilbake. Tilbakehold kan bare skje opptil tre ganger for hvert opphold. Dersom den rusmiddelavhengige rømmer, men blir brakt tilbake innen tre uker, regnes utgangspunktet for tilbakeholdsfristen fra det tidspunkt den rusmiddelavhengige er brakt tilbake til institusjonen. Samtykket skal være skriftlig og skal gis til institusjonsledelsen senest når oppholdet begynner. Slikt samtykke kan også gis ved direkte overgang fra opphold med hjemmel i 10-2 og 10-3. Før den rusmiddelavhengige gir sitt samtykke, skal han eller hun gjøres kjent med eventuelle vilkår som nevnt i første og andre ledd.
Merk: -Er ment å skulle være hovedregelen for tvang og forutsettes forsøkt både før iverksettelse av 10-2/10-3 og ikke minst å brukes i overgangen over til frivillig behandling etter slik plassering. --> Min personlige mening: -ut fra «nevrobiologien» klart at dette burde være standardtilbudet ved all rusbehandling på døgn. I hvert fall ved avrusing. -Mye «tullete» inn og ut fra institusjoner etter laaang ventetid på å komme inn, som burde/kunne vært unngått. Motivasjon, hva er nå det i den innledende fasen? -En hensiktsmessig og godt gjennomtenkt bestemmelse som skulle vært brukt mye mer. Institusjonen kan sette som vilkår.. Før innleggelse skjer og en gjensidig forpliktende avtale. Brukermedvirkning i praksis, og for den enkelte ofte nok å vite at den ligger der. Krever god grunn for å ikke praktiseres. Kreves ingen nemndsbehandling, kun en signatur. -En er i frivillig behandling, en sovende avtale som gjelder hele behandlingsforløpet og har dermed også en lengre tidsperspektiv enn 10-2/10-3.
I praksis vanskelig å få til, vegring hos institusjonene som er pekt ut? -Ingen automatisk overføring til skjermet avdeling. -Hvordan skjerme på åpen institusjon? -Lite eller ingen utarbeidede rutiner hos de som er pekt ut? Blir det etterspurt? -Vil vedkommende gå, ja så må jeg la han/hun gå. Skulle en stilt seg i veien? -Oppfatning av hva som ligger i tilbakehold, kan man være fysisk? -Min oppfatning: tilbakehold for så vidt et klart begrep, men kan problematiseres så lenge det ikke gis klare føringer. Men: det foreligger et klart samtykke, og dette bør veie meget tungt. vår rolle ift 10-4: -Å ha bestemmelsen langt fremme i panna!! -Anbefale og klart etterspørre bruk og praktisering av bestemmelsen. -I de saker dette ikke inngås, etterspørre svar på hvorfor, ta spørsmålet opp med VUT evt. tilsynsmyndigheten. -Jobbe med å få institusjonene til å utarbeide rutiner for hvordan dette skal håndteres, med spesielt fokus på både håndteringen der og da samt tilbakeføringen. Burde vært krav til at utpekte institusjoner offentliggjør en rutine på dette.
Litt vanskelig for å la være når jeg først er på et masterstudie Noe å spinne videre på ift å lage en problemstilling for en evt for master: Er det kvalitetssikret at det er utarbeidet egne rutiner for dette ved den enkelte utpekte institusjon og hvordan praktiseres disse? Finnes det tallmateriale på antallet slike plasseringer? Hvor mange avtaler inngås, inngås ikke og hva er effektene/erfaringene hvor dette praktiseres? Erfaringer? Får man det til, er det kjent og blir det brukt? Erfaringer fra: Ansattepasient og henviser. Mitt ønske: Etterspør tilsyn/gjennomgang/vurdering av hvordan bestemmelsen har blitt håndtert, både med tanke på praktiseringen i den enkelte sak og ikke minst med der dette ikke tilbys når det anbefales i henvisningen.
10-2. Tilbakehold i institusjon uten eget samtykke Dersom noen utsetter sin fysiske eller psykiske helse for fare ved omfattende og vedvarende misbruk, og dersom hjelpetiltak ikke er tilstrekkelig, kan det vedtas at vedkommende uten eget samtykke kan tas inn i en institusjon utpekt av regionalt helseforetak, jf. spesialisthelsetjenesteloven 2-1a fjerde ledd, for undersøkelse og tilrettelegging av behandling, og holdes tilbake der i opptil tre måneder. Vedtak etter første ledd skal treffes av fylkesnemnda for barnevern og sosiale saker. Fylkesnemnda skal samtidig ta stilling til om det skal være adgang til å ta urinprøver av pasienten under institusjonsoppholdet. Fylkesnemndas vedtak etter første ledd kan bare settes i verk dersom institusjonen faglig og materielt er i stand til å tilby vedkommende tilfredsstillende hjelp sett i forhold til formålet med inntaket i institusjonen. Kommunen kan la være å sette et vedtak i verk om forholdene tilsier det. Er vedtaket ikke satt i verk innen seks uker, faller det bort. Et midlertidig vedtak etter første ledd kan treffes av kommunen dersom de interesser bestemmelsen skal ivareta kan bli vesentlig skadelidende dersom vedtak ikke treffes og gjennomføres straks. For øvrig gjelder reglene i barnevernloven 7-22 og 7-23. Er det truffet midlertidig vedtak, skal et forslag til endelig vedtak sendes fylkesnemnda innen to uker. Dersom saken ikke er sendt til fylkesnemnda innen denne fristen, faller vedtaket bort.
Oppsummert : må dokumenteres overfor nemnda at : Misbruket er omfattende og vedvarende Det innebærer en fysisk og psykisk fare for vedkommende Frivillige hjelpetiltak er ikke tilstrekkelig Sannsynliggjøres at tilbakehold vil kunne ha en «utredende»/undersøkende, motiverende og tilretteleggende effekt Og Institusjonen skal være faglig og materielt i stand til å ivareta formålet med plasseringen. = skal være et hensiktsmessig og nødvendig inngrep.
Før iverksettelse. Sosialtjenesten har monopol på å reise denne typen saker for Fylkesnemnda. 3 mulige veier inn i en slik sak: -Sosialtjenesten tar på eget initiativ opp saken. -Krav fra pårørende om å utrede en slik sak. -Bekymringsmeldinger fra andre; lege, politi, sykehus, osv. Kun pårørende som kan kreve at en slik sak utredet, 10-1: Kommunens plikt til å vurdere bruk av tvang etter melding fra pårørende Kommunene skal ved melding fra pårørende om omfattende rusmiddelmisbruk foreta de nødvendige undersøkelser i saken, og vurdere om det skal fremmes sak etter 10-2 eller 10-3. Når saken er utredet, skal den pårørende ha tilbakemelding om dette. En persons pårørende etter første ledd er den som er definert som pårørende i pasientog brukerrettighetsloven 1-3 bokstav b Prosess invitasjon til møte knytte kontakt/bygge relasjon fokusere på etablering av frivillig behandling Et poeng: Det er du selv som setter deg i en slik situasjon at sosialtjenesten må vurdere å reise sak om tilbakehold. Du har alle muligheter til å unngå dette.
Iverksettelse og plassering. Midlertidig vedtak. Et midlertidig vedtak etter første ledd kan treffes av kommunen dersom de interesser bestemmelsen skal ivareta kan bli vesentlig skadelidende dersom vedtak ikke treffes og gjennomføres straks. Et klart unntak og ikke en hovedregel!! Utgangspunkt i den konkrete situasjonen: - Forkommenhetsaspekt, - Stort sett alvorlig fare for liv og helse, hvor psykisk helsevern ikke kan benyttes. - må vurderes om nødverge kan benytte og ha et bevisst forhold til pasientrettighetslovens kap 4 a : - helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen. Sosialtjenesten fatter vedtaket, sendes umiddelbart til fylkesnemnda, stadfestes av leder helst innenfor 48 timer, deretter må sak fremmes innen 2 uker. Ikke mulig å få forhåndsgodkjenning, plassering foretas først, deretter skrives og leveres vedtaket. OBS: Ikke adgang til urinprøvetaking. Klage: til nemnda, som regel leder alene etter et kort møte med partene. Institusjonen etterspør vedtaket, må forholde seg til at det er muntlig frem til det er skriftliggjort. Tydelig varsling/orientering til den det gjelder. Blir sjekket opp.
Praktiske utfordringer: -Dårlig tid, mye fokus på saksbehandling mister perspektivet på andre viktige ting? -Et ikke forberedt hjelpesystem eller bruker. Har man plasseringssted? Er de godt nok kjent med bakgrunn, utfordringer og med kommunens tanker for plasseringen? Kjenner kommunen institusjonens tilbud?? -Kan bli hentet der og da, i det vedkommende står og går i. -Hva med hjemmet vedkommende hentes ut av, dyrehold, avstengning? -Økonomi, penger til røyk, klær osv.. -Krever en god håndtering både av kommune og post for å unngå for mye stress og aggresjon. Finnes det felles prosedyrebeskrivelse?? -Gode rutiner for henting og en evt bruk av politi; legg inn beskjed om hva en skal, lever anmodning om bistand til effektuering, oppsøk bruker, orienter om hva som skjer og om at politiet kan benyttes (spesialisthelsetjenesteloven 6-4).
Ordinær sak. -Innhentes opplysninger med bakgrunn i samtykke/ikke samtykke. -I motsetning til i 10-3 saker ift gravide foreligger det ingen opplysningsplikt. - Når sykehus/fastlege etc henviser til taushetsplikten og velger å ikke gi ut opplysninger, tolker jeg det dit hen at de har foretatt en selvstendig vurdering av alvorlighetsgraden i saken og funnet den ikke så bekymringsfull. - Har opplevd at det er blitt stilt spm ved samtykket- kan en som vurderes for tilbakehold samtidig være samtykkekompetent. Forenklet behandling. - Vedkommende og advokat samtykker til at saken behandles av nemnda uten at det avholdes møte. Enighet i omstendighetene saken reises ut fra. Forhandlingsmøte (snarest og hvis mulig innen 2 uker etter mottatt sak) - Som regel leder av fylkesnemnda, legmann og spesialist. - Kommunens advokat + partsrepresentant og vedkommende selv m egen advokat. - Partsforklaringer, vitneforklaringer.
Saksfremstilling begjæring. Sosialtjenesten innhenter opplysninger/dokumentasjon og utarbeider saksfremstilling. Kommuneadvokaten skriver begjæringen. Saksfremstilling- sosialrapport: -Boforhold -Familiesituasjon -Utdannings- og arbeidsforhold -Økonomiske forhold -Helsemessig situasjon -Skisser, oppsummer og vis til de opplysninger som har kommet inn som kan illustrere misbrukets konsekvenser fysisk og psykisk for vedkommende -Rusmidler/rusavhengigheten -Skisser, oppsummer og vis til opplysninger som illustrerer at det her er snakk om et omfattende og vedvarende misbruk -Hjelpetiltak -Hva er forsøkt ut når, av hvem med hvilke resultater slik at det gjennom dette kan sies at ytterligere forsøk på frivillige hjelpetiltak ikke vil være tilstrekkelig
Aktuell situasjon -oppsummerer hva som er bakgrunnen i saken, hvorfor en nå vurderer tilbakehold gjengir status i saken pr. dags dato. -Vedkommedes egne kommentarer. -hva mener vedkommende selv om sin situasjon? Aksept for bekymringen, for det som skjer? Brukes kun det som kan dok./er journalført. -Vurdering av vedkommedes situasjon -hvordan vurderer sosialtjenestens vedkommedes situasjon? Litt for og imot det å evt. skulle gripe inn med tilbakehold. -Konklusjon og oppsummering ift lovens kriterier: -vedvarende og omfattende rusmisbruk, -fysisk og psykisk skadelig, -frivillige hjelpetiltak ikke tilstrekkelig, -tilbakehold anses å kunne motivere og tilrettelegge for frivillig behandling, -vil man ved å ta bort rusen se en person som ønsker noe annet med livet sitt? Må si noe om at en faktisk har tro på at vedkommende vil kunne velge et alternativ. - institusjonen faglig og materielt i stand til å ivareta formålet med plasseringen,. - Vesentlig å kjenne til innholdet på institusjonen som skal benyttes
-Planlagt oppfølging under institusjonsoppholdet - Hvordan vil en følge opp underveis for å ivareta formålet med oppholdet og påse at kriteriene for fortsatt tilbakehold. -Forslag til vedtak. Vedlegg: alle dokumenter som kan verifisere ovennevnte. 6 ukers frist på iverksettelse av vedtaket. - Kan la være, og om ikke iverksatt feller vedtaket bort. Fylkesnemndas vedtak og saksfremstillingen leveres posten. Ingen garanti for at institusjonen kjenner til erfaringer som er gjort ute
Gjennomføring av oppholdet/utfordringer. -Sosialtjenesten og plasseringssted lite kjent med hverandres muligheter og begrensninger. -Urealistiske forventninger til hverandre? -Sett opp en fast møteplan, vær tilstede og delta. -Start møtene selv om bruker ikke er tilgjengelig, min tanke: alt for sent i gang da fokus holdes på å skulle møtes sammen med bruker. -Er det bruker eller systemet som først og fremst bør legge løpet i en slik sak?? -Ønsker et formøte enten før plassering eller umiddelbart etter hvor en samsnakker og tydeliggjør formål og forventninger. -Kan se ut som om sosialtjenesten har et for stort fokus på nemnds prosessen og glemmer bort ansvaret for gjennomføringen av vedtaket. Skal sikres at kriteriene for fortsatt tilbakehold er tilstede og formålet m plasseringen ivaretas. -Kan oppleve tidlig press på etablering av krevende lokale løsninger, både i påvente av videre behandling og som alternativer der bruker ikke ønsker videre hjelp.
Tidspress på løsninger etter tilbakehold. 3 måneder er kort tid. -det første møtet stort sett ønsket etter en måned, begrunnelse? -Kastet bort litt tid?? Skal være prioritert når man gjør dette. -Kapasitetsproblemer innen spesialisttjenesten, ventetider, ikke lenger automatisk prioritert foran andre ved den enkelte institusjon. hørt om at kommunen blir utfordret på å komme med løsninger i ventetid. -Meldes det avvik? Å ha som utgangspunkt å komme frem til det best tenkelige tilbudet til bruker, og ikke nøye seg med noe annet. - Om ikke tilbakeholdet der og da klarer å motivere for videre behandling, end i det minste opp med hva man ville ha anbefalt. Fokus kommer fort over på kommunale løsninger. Bolig, bolig m døgnbemanning - Styrk og bevar relasjonen til de ute, det er der motiveringen skjer i ettertid. - Erkjenne og være gode på å jobbe med og i motstand, er jo tvang res. kan komme leenge etter oppholdet. Dra på besøk til mulige institusjoner, la vedkommende få et inntrykk av hva behandling innebærer slik at en vet hva en velger vekk. Mulig å ta opp igjen tråden. -Få på plass avtaler om frivillig tilbakehold 10-4 ved overgang. Overfør kunnskapen om bruker, arbeidet som er gjort og om kommunens muligheter og begrensninger. Deltagelse skaper samarbeid.
Tilbakeholdelsen. -begrense adgangen til å forlate institusjonen i den utstrekning det er nødvendig etter vedtakets formål. -hva med trusler om vold? -Praktisering av permisjoner, utsettes for risiko for rusing, er det greit i en slik sak? Formål å holde rusfri, men hva er alternativet?? Balansegang og ingen fasit. -Tilbakeføring ved rømming? Avslutning av oppholdet. -Når kriteriene for plasseringen ikke lenger er tilstede. -Ønsker frivillig behandling, skal da gå videre. -Anses ikke å ha noe for seg, en kommer ikke i mål. Rømming, tilbakeføring ikke hensiktsmessig. -Kan gjøres av begge. Hva når man ikke er enige? Hvem er ansvarlig for å sjekke ut av vedtaket til nemnda er blitt fulgt opp?? -Ikke opplevd å ha blitt sjekket. -Melder fra når vedtaket/plasseringen avsluttes. -Burde vi legge flere føringer på innhold og formål i nemnda for å få dette inn og med i vedtaket?? Ville dette gjøre det mer anvendelig i praksis?
10-3. Tilbakeholdelse av gravide rusmiddelavhengige Det kan vedtas at en gravid rusmiddelavhengig uten eget samtykke skal tas inn på institusjon utpekt av regionalt helseforetak, jf. spesialisthelsetjenesteloven 2-1a fjerde ledd, og holdes tilbake der i hele svangerskapet dersom misbruket er av en slik art at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade, og dersom hjelpetiltak ikke er tilstrekkelig. Fylkesnemnda skal samtidig ta stilling til om det skal være adgang til å ta urinprøver av den gravide under institusjonsoppholdet. Inntakets formål er å hindre eller begrense sannsynligheten for at barnet påføres skade. Under oppholdet skal det legges vekt på at kvinnen tilbys tilfredsstillende hjelp for sitt rusmiddelmisbruk og for å bli i stand til å ta vare på barnet. Kommunen skal, i samråd med institusjonen, minst hver tredje måned vurdere om det fortsatt er grunnlag for tilbakeholdelse. Tilbakeholdelsen kan bare fortsette dersom kommunen treffer avgjørelse om det innen denne fristen. Kommunen kan la være å sette et vedtak i verk om forholdene tilsier det. Er vedtaket ikke satt i verk innen to uker, faller det bort. Et midlertidig vedtak etter første ledd kan treffes av kommunen dersom de interesser bestemmelsen skal ivareta kan bli vesentlig skadelidende dersom vedtaket ikke treffes og gjennomføres straks. For øvrig gjelder reglene i barnevernloven 7-22 og 7-23. Er det truffet midlertidig vedtak, skal forslag til endelig vedtak sendes fylkesnemnda innen to uker. Dersom saken ikke er sendt til fylkesnemnda innen denne fristen, faller vedtaket bort.
Kriterier hvem snakker vi om? -En gravid rusmiddelavhengig kvinne : uklart?? -Overveiende sannsynlig at barnet vil kunne bli født med skade? -Litteratur: Killen og Olofsson: Det sårbare barnet. Barn, foreldre og rusmiddelproblemer. Kommuneforlaget 2003 Frivillige hjelpetiltak er ikke tilstrekkelig? Hva er hjelpetiltak og når er nok nok? -Formål: unngå skader på barnet, dernest søke å gjøre kvinnen i stand til å kunne ta vare på barnet. -Tilbakehold ut svangerskapet. -Hver 3. måned sammen med institusjonen treffe beslutning om opprettholdelse av vedtaket. -Stort sett lik saksbehandling, midlertidig vedtak er mer en hovedregel enn et unntak. -Opplevelse: vanskelig å komme inn i frivillig behandling, da må en gjennom ørten avklaringer mens ved midlertidig vedtak «både kapasitet og rett inn på dagen». -Institusjonen ønsker tilbakehold? Frivillighet og tilbakehold ved samtykke fremdeles hovedregelen!
Utfordringer: -Dokumentasjon på rusinntak og graviditet. -Urinprøver en frivillig sak frem til det evt foreligger et vedtak fra nemnda hvor det gis hjemmel. -Som nevnt hvordan finne ut av om noen er gravid om de ikke vil selv? -Opplysningsplikt for helsepersonell ( 32), for barnevern ( 6-7) og familiekontorer ( 9) også etter eget tiltak. -Har grunn til å tro at en gravid kvinne misbruker rusmidler, holdepunkter for. -Overveiende sannsynlig at dette kan medføre at barnet vil bli født med skade. -Gode rutiner for gjennomføring ute i kommunen -Hvem skal det meldes til, hvordan? -Hvordan undersøkes saken, av hvem- lag sin egen fremgangsmåte. - ha egne skjemaer for inngåelse av avtale og tydeliggjøring av konsekvenser -prøvetaking som tilfredsstiller regler fastsatt for at det evt skal kunne sanksjoneres -Hvordan samhandle internt i kommunen og ut mot spestj. ved behov.
-Et godt første møte med den gravide. -«Det som har vært, det har vært» og fokus vårt ligger på her og nå og hva som skjer videre i svangerskapet. Utgangspunktet vårt er å skulle skjerme fosteret mot videre ruseksponering. Ingen ønsker å skade sitt eget barn. -Ofte en del motstand i systemene mht å prøve frivillige hjelpetiltak. Forventes det tilbakehold i alle slike saker? -Tydelig på hva som er ens egen rolle. -Samhandling med barnevernet. -Invitere til samhandling snarest mulig- informert samtykke. - Følg opp plasseringen i praksis, delta! - Tenk hele vegen fremover og hva som skal skje når tvang avsluttes -Hva skjer når barnet er født? -Beholde eller ikke beholde omsorgen? Bør søkes avklart så snart som mulig. -Ivaretakelse av mor? Hva finnes? Hvem har ansvaret? -når mor skal beholde omsorgen og skal ha barnet med seg videre -når mor ikke skal beholde omsorgen, hvordan skal barnet overtas? Hvordan sikre mor?
Avsluttende oppsummering. -Maler som kan være kjekke å ha. -Samtykker -Orientering om tilbakehold -Saksfremstilling -Anmodning om bistand -Invitere seg opp til steder som er utpekte og sette seg inn i deres opplegg felles samlinger/temadager. -Utarbeide en prosedyre for hva en gjør fra bekymring gjennomført plassering. -Være en eller to på sak? Roller? -Hvem har vedtaksmyndigheten? Delegasjonsvedtak? Avklart bruk av advokat. -Møte med bruker og pårørende -Samarbeidet med institusjonen før, under og etter? Hvor ofte møtes? Ansvarsdeling? -Plassering/iverksetting - bruk av politiet, hva må ivaretas hjemme/v innleggelse -Tydelig fokus på formålet/intensjonen ved plasseringen. -Sikre de kritiske overganger. -Hvordan en forvalter bestemmelsene; bevisst forhold til rollen man er ment å skulle ha og ha verktøyene med seg i praksis. Journalføre når man tenker tilbakehold og hvorfor dette evt ikke iverksettes..
Takk for oppmerksomheten Rusteamet i Kristiansand: https://kristiansand.kommune.no/helse-og-omsorg/rus-og-psykisk-helse/rusteam/