Tilsyn Offentleg myndigheit si utadretta aktivitet for åsjåtil at lov og forskrift blir etterlevd.

Like dokumenter
Risiko og sårbarhet knyttet til internkontroll. Charlotte Stokstad seniorrådgiver i Statens helsetilsyn 11. februar 2014

Pasienttryggleik og kommunale øhjelp døgnplassar

Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta

UTFORDRINGER INTERNKONTROLL INTERNKONTROLL SOM SVAR KONTROLLKOMPONENTER KONTROLLMÅLSETTING. INTERNKONTROLL- FORSKRIFTEN (Helse og sosial)

TILSYNSERFARINGER. Åshild Vistnes van der Veen

Delseminar 5: Kommunal internkontroll med introduksjonsloven. Rune Andersen IMDi Indre Øst

FORSKRIFT OM LEDELSE OG KVALITETSFORBEDRING I HELSE OG OMSORGSTJENESTEN

Styring og ledelse. 10.nov 2018 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1

Forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barneverntjenesten av 14. desember 2005 nr. 1584

INTERNKONTROLLSYSTEM FOR TJENESTEYTING TIL BARN I AVLASTNINGSBOLIG I BÅTSFORD KOMMUNE

Tilsyn med kommunale tjenester til personer med ROP-lidelser 2013

Ny forskrift om krav til kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Tilsyn med rusomsorgen

Melding av hendingar kvifor og korleis?

Fagleg forsvarleg verksemd og fagleg leiarskap

til beste for folk, samfunn og livsgrunnlag Leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenestene

Kvalitet og orden i eget hus IK-forskriften for SH-tjenesten

Fylkesmannen i Oppland. Rapport frå tilsyn med rettstryggleiken ved bruk av tvang og makt overfor psykisk utviklingshemma.

«Internkontroll Fosen barneverntjeneste» Forslag til rådmannsgruppa xx.xx.2016

Forsvarlige helse- og omsorgstjenester: Hva ser Helsetilsynet etter? Hva finner vi?

SAKSFRAMLEGG. Hovedutvalg helse og omsorg Saksbehandler: Jakob Bråtå Arkiv: 034 F47 Arkivsaksnr.: 17/1280. Utvalg:

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Helsetilsyn 2011 Rapport - Tilsyn med helse og sosialtenester til heimebuande eldre i Balestrand kommune

Ledelse og kvalitetsforbedring. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren

Ledelse og. kvalitetsforbedring. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helseog omsorgssektoren

Arbeidsgiveransvaret i en helsevirksomhet - Betydningen av helserettslige krav for utøvelsen av arbeidsgiveransvaret

Heretter heter vi Fylkesmannen

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten

Kurs i rømmingssikring Vestlandet

GOD VIRKSOMHETSSTYRING. Helhetlig plan for virksomhetsstyring 2014

Pasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus)

Hvordan holde orden i eget hus

Forskrift ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Krevende oppgaver med svak styring. En gjennomgang av tilsyn med eldre v/ Bente Kne Haugdahl

Krav til ledelse og kvalitet

Pleie og omsorg ressursbruk og kvalitet

Pasientsikkerhet og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten. Sundvollen Julie Wendelbo SFF/ USHT

KOMMUNENS PLIKT TIL INTERNKONTROLL I INTRDUKSJONSORDNINGEN

Fosen Kommunerevisjon

Undersøking av. Åmli kommune Miljøvernområdet

Prosjekt Framsynt tilsyn

Kvalitetsforbedring. Elisabeth Arntzen 24.september 2013

Kvalitetsnettverk bidrag til kontinuerlig forbedring Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Internkontrollforskriften og medvirkning Leif Johnsen, Konsernhovedvernombud, Helse Vest

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2015

LIVSGLEDE FOR ELDRE. ELDRE SKAL LEVE RESTEN AV LIVET PÅ SYKEHJEMMET (sitat nordlending)

Krav til ledelse og kvalitet

FORVALTNINGSREVISJON. Barnevern PROSJEKTPLAN. Skaun kommune. Juni 2019 FR1097

Pasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus)

Kravene i lovverket. Befolkningen skal få - Tilstrekkelige tjenester - Av forsvarlig kvalitet - Når det er behov for det

FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Rapport fra tilsyn med kommunale omsorgstjenester i Nesodden kommune

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Forvaltningsrevisjon av helsefremmande og førebyggande helsearbeid Prosjektplan/engasjementsbrev

FYLKESMANNEN I ROGALAND UTDANNINGSAVDELINGA

Hovedkontormodell og HMS

Vedlegg 2 - Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Vurdering av status i Helse Nord IKT

Introduksjonslova og tilsyn

Østre Agder krisesenter : Nytt bygg - nye muligheter

Grønt sykehus grønn standard

HVORDAN HOLDE ORDEN I EGET HUS

Fylkesmannen i Oppland

Tilsynsforum

Sju tilsyn ble gjennomført i 2010, herunder seks i kommunale og ett i privat enhet.

Fylkesmannen i. Endeling rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2

Rapport frå tilsyn med Helse Bergen HF, Psykiatrisk divisjon, Bjørgvin DPS, Avdeling allmennpsykiatri Tertnes

Tyssevegen 217, 5650 Tysse Tidsrom for tilsynet: 13. og 15. oktober 2015 Kontaktperson i verksemda: Tone Ramsli, rådmann

Fylkesmannen i Oppland

Fylkesmannen i Vest-Agder Samfunnsavdelingen

Internrevisjon. SUSHmøte Tromsø 29 april 2014 Åse Mariann Bøckmann Hygienesykepleier

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fyikesmannen i Troms

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag

Fylkesmannen i Telemark

Tilsyn i eldretjenesten hvor svikter det og hva kan dere gjøre bedre

Hva er tilsyn? Fylkesmannen i Møre og Romsdal 13. mars Hanne Knudsen, fagsjef

Fylkesmannen i Oppland

Årskonferanse NEMFO Alta 6.-7 juni 2018 Kommuneberedskap som deler og helhet. Å jobbe med systemet.

Endeleg rapport frå tilsyn med Fjell kommune ved Nav Fjell 2013

Fylkesmannen i Oppland

Fylkesmannen i Østfold

Rapport frå tilsyn med Nav Vaksdal kommune

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2013

Kva ventar tilsynet seg av akuttmedisinen? (Kva er det vi ser ved tilsyn?)

Arbeidsgiveransvaret i en helsevirksomhet - Betydningen av helserettslige krav for utøvelsen av arbeidsgiveransvaret

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2013

Hva viser tilsyn om tilstand og risikoområder i tjenestene? Arena for forvaltningsrevisjon Lillestrøm 15. mars 2017

Pasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus)

INTERNKONTROLL I SOSIAL- OG HELSETJENESTEN I VENNESLA KOMMUNE

Fylkesmannen i Østfold

Veileder. Internkontroll i barneverntjenesten i kommunene en veileder

Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter

Rapport frå tilsyn med Nav Øygarden kommune Samandrag

Rehabilitering i sykehjem resultat av tilsyn

Nasjonalt tilsyn med distriktspsykiatriske sentre samhandling, kommunikasjon, kompetanse

SAMORDNINGSANSVAR. AML : Flere arbeidsgivere på samme arbeidsplass

KONTROLLUTVALET I FJELL KOMMUNE

Fylkesmannen i Østfold

FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen

Transkript:

Tilsyn Offentleg myndigheit si utadretta aktivitet for åsjåtil at lov og forskrift blir etterlevd. Tilsyn kan deles i: 1) Planlagde tilsyn og systemrevisjonar 2) Hendelsesbaserte tilsyn 3) Individtilsyn Systemrevisjon hensikt Avdekke brot på krav gitt i lov eller forskrift Bidra til kontinuerlig forbetring av kvaliteten på helse og omsorgtenesta Gi ei oversikt over dei lover og forskrifter som gjelde for området, og bidra til at desse blir kjent og etterlevd Gi ei tilbakemelding til sentrale myndigheiter om korleis tenesta fungerer, og om korleis regelverket fungerer i praksis

Tema: Internkontroll forskrift om internkontroll i helse og omsorgstenesta Kvalitet i pleie og omsorgstenestene Erfaringer fra systemrevisjoner Internkontroll i praksis

Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten (ikrafttredelse 1.1.2003) 1. Formål Formålet med forskriften er åbidra til faglig forsvarlige sosial og helsetjenester og at sosial og helselovgivningen oppfylles gjennom krav til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenesten. 2. Virkeområde Forskriften gjelder de de virksomheter som omfattes av helselovgivningen og er pålagt internkontrollplikt etter lov om statlig tilsyn med helsetjensten 3 og de virksomheter som er pålagt slik plikt etter lov om sosiale tjenester kap. 4 og 4A, jef. 2 1. 3. Internkontroll I denne forskriften betyr internkontroll systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lov om sosiale tjenester i arbeids og velferdsforvaltningen.

5. Dokumentasjon Internkontrollen skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig. 4. Innholdet i internkontrollen Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for åetterleve krav fastsatt i, eller i medhold av, lov om sosiale tjenester i arbeids og velferdsforvaltningen.

Innholdet i internkontrollen Internkontroll innebærer at kommunen, som ansvarlig for virksomheten, skal: a)beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt, b)sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten, c)sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll, d)sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes, e)gjøre bruk av erfaringer fra tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten, f)skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, g)utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosiallovgivningen, h)foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for åsikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.

Innholdet i internkontrollen Internkontroll innebærer at kommunen, som ansvarlig for virksomheten, skal: a)beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt, b)sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten, c)sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll, d)sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes, e)gjøre bruk av erfaringer fra tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten, f)skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, g)utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosiallovgivningen, h)foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for åsikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.

Internkontroll Ingen modellkrav til organisering! Kommunene står fritt til åvelge organisasjonsmodell og styringsstruktur men de må oppfylle kravene til styringssystem fastsatt i IK forskriften Viktige momenter for å lykkes med kvalitetsarbeid Forankre kvalitetsarbeid i ledelsen (rådmann) Tydelig ansvar Solid kunnskapsgrunnlag Systematisk arbeid med risiko og svikt

Tilsyn med kommunens tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i sykehjem og i hjemmetjenesten Tilsynet ble gjennomført i seks kommuner i 2010 Ørsta kommune Ørskog kommune Giske kommune Stordal kommune Sandøy kommune Surnadal kommune Tilsynet ble gjennomført i to kommuner i 2011 Kristiansund kommune Hareid kommune Tilsynet er gjennomført i tre kommuner i 2012 Rauma kommune Gjemnes kommune Stranda kommune

Formålet med tilsynet Formålet med tilsyna i 2010, 2011 og 2012 var å undersøke om kommunane ivaretok førebygging og behandling av underernæring hos eldre. Gjennom tilsynet skulle det undersøkast om kommunen ved sine styringsaktiviteter (internkontroll) sikrar at eldre heimebuande med vedtak om heimesjukepleie el. praktisk bistand blir vurdert om dei er i ein ernæringsmessig risiko. For å undersøke dette tok vi utgangspunkt i regelverket på området, i faglege retningsliner, kvalitetsforskriften og i krav til internkontroll..

Systemrevisjon God praksis Merknad Avvik Avvik: Merknad: Mangel på oppfylling av krav fastsett i eller i medhald av lov eller forskrift Et forhold som ikkje omfattast av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheita meiner at det er et forbetringspunkt.

Innholdet i internkontrollen a)virksomhetens hovedoppgaver og mål b)tilgang til regelverk c)ansattes kompetanse d)medvirkning e)bruk av erfaringer fra tjenestemottakere f)trygge tjenester, sikkerhet for tjenestemottaker og risikoanalyse g)avdekke, rette opp og forebygge h)kontinuerlig forbedring

Internkontroll For å hindre at feil skjer igjen IK-forskriften 4 a, b, d, f Korriger Planlegg Faglig kvalitet Kontroller Utfør IK-forskriften 4 e, g, h Virksomhetens ansvar jf. Helse og omsorgstjenesteloven Spesialisthelsetjenesteloven Lov om sosiale tjenester i NAV

Internkontroll i praksis Eksempler på funn fra tilsyn Det er ikkje kjennskap til Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS 1580) Det blir ikkje gjort systematisk vurdering av ernæringsmessig risiko ved oppstart/ tildeling av heimesjukepleie (systematiske målingar av vekt, høgde, KMI og vurdering av vektutvikling og/eller matinntak) Kommunen har et avvikssystem, men det benyttes i praksis ikke. Det er ikkje teke stilling til kva som er eit avvik i arbeidet med førebygging av underernæring i heimetenesta. Det er ikkje meldt avvik om ernæring Det foretas ikkje systematisk evaluering og justering av iverksette tiltak for å førebygge og behandle underernæring Leiinga har ikkje etablert systematisk internundervisning for åtilføre tilsette nødvendig kompetanse Gjennom intervju kom det fram at det er behov for kompetansehevande tiltak på området ernæring Leiinga har ikkje oversikt over den manglande kunnskapen på området Ledelsen har ikke etablert et system for hvordan nye rutiner/prosedyrer/retningslinjer skal gjøres kjent for de ansatte

Internkontroll i praksis eksempler på løsninger Opplæring av ansatte Prosedyre, sjekkliste Kvalitetsforskriften Internkontroll i sosial og helsetjenesten Hvordan holde orden i eget hus Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring

Internkontroll Viktige momenter for ålykkes med kvalitetsarbeid Forankre kvalitetsarbeid i ledelsen Tydelig ansvar Solid kunnskapsgrunnlag Systematisk arbeid med risiko og svikt