Rapport frå tilsyn med Helse Bergen HF, Psykiatrisk divisjon, Bjørgvin DPS, Avdeling allmennpsykiatri Tertnes

Transkript

1 Rapport frå tilsyn med Helse Bergen HF, Psykiatrisk divisjon, Bjørgvin DPS, Avdeling allmennpsykiatri Tertnes Adressa til verksemda: Postboks 1, 5021 Bergen Tidsrom for tilsynet: april 2010 Kontaktperson i verksemda: Avdelingssjef Tone Tveit Samandrag Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Helse Bergen HF, Psykiatrisk divisjon, Bjørgvin DPS, Avdeling allmennpsykiatri Tertnes, C1 Tertnes døgnbehandling april Denne rapporten gjer greie for funna innan dei områda som tilsynet omfatta. Tema for tilsynet var verksemda si styring og kontroll med at pasientar med sjølvmordsrisiko får forsvarlege tenester i ulike fasar under opphaldet. Utgreiing/vurdering ved innlegging Behandling og oppfølging under opphald i avdelinga og ved overgangar Utskriving Vi har også undersøkt kva ordingar som er sette i verk for å sikre nødvendig kompetanse hos tilsette, informasjon til pasient- og pårørande, samarbeid med andre institusjonar og kommunale tenester, og journalføring. Ved tilsynet vart det ikkje påpeikt avvik frå krav i helselovgjevinga eller gitt merknader. Ansvarsforhold er klare. Tilsette har fått opplæring i høve til oppgåvene dei skal utføre. Rutinar for utgreiing, behandling og oppfølging, overflytting og utskriving av pasientar med sjølvmordsrisiko var kjende for dei som deltok i tilsynet. Seksjon C1 har for tida ledige stillingar for lege- og psykologspesialist. I påvente av rekruttering til stillingane har leiinga har sett i verk kompenserande tiltak. Dato: 29. april 2010 Anne Grete Robøle revisjonsleiar Signe Marit Tørressen Gajek revisor 1

2 Innhald Samandrag Innleiing Omtale av verksemda Gjennomføring Kva tilsynet omfatta Funn Regelverk Dokumentunderlag Deltakarar ved tilsynet

3 1. Innleiing Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Bergen HF, Psykiatrisk divisjon, Bjørgvin DPS, Avdeling allmennpsykiatri Tertnes, C1 Tertnes døgnbehandling april Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 2. Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om: kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial 2. Omtale av verksemda Bjørgvin DPS har fir avdelingar. Avdeling for leiing og stabsfunksjonar, avdeling Nordhordland, Avdeling rehabilitering Tertnes og Avdeling allmennpsykiatri Tertnes. Avdeling allmennpsykiatri Tertnes har ein allmennpsykiatrisk poliklinikk og ein døgnseksjon, C1, men 12 døgnplassar og åtte dagplassar. Av døgnplassane er åtte i sjudøgnspost og fire i femdøgnspost. Seksjon C1 er godkjent for tvunge psykisk helsevern. Bemanninga tilfredsstiller for tida ikkje krav i forskrift om godkjenning av institusjonar for tvungent psykisk helsevern 5 b. C1 er ein open post og tek for tida ikkje imot pasientar under tvungent psykisk helsevern. 3. Gjennomføring Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar: Melding om tilsyn blei sendt 11. februar 2010 Opningsmøte blei halde 27. april Intervju: 11 personar blei intervjua. Sluttmøte blei halde 28. april. 3

4 Oversikt over dokument som Bjørgvin DPS har sendt over i samband med tilsynet og dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet, er gjeven i kapittel Kva tilsynet omfatta Tema for tilsynet var verksemda si styring og kontroll med at pasientar med sjølvmordsrisiko får forsvarlege tenester i ulike fasar under opphaldet. Utgreiing/vurdering ved innlegging Behandling og oppfølging under opphald i avdelinga og ved overgangar Utskriving Vi har også undersøkt kva ordingar som er sette i verk for å sikre nødvendig kompetanse hos tilsette, informasjon til pasient- og pårørande, samarbeid med andre institusjonar og kommunale tenester, og journalføring. 5. Funn Ved tilsynet blei det ikkje påpeikt avvik frå krav i helselovgjevinga eller gitt merknader. Ansvarsforhold er klare. Tilsette har fått opplæring i høve til oppgåvene dei skal utføre. Rutinar for utgreiing, behandling og oppfølging, overflytting og utskriving av pasientar med sjølvmordsrisiko var kjende for dei som deltok i tilsynet. Seksjon C1 har for tida ledig stilling for lege- og psykologspesialist. I påvente av rekruttering til stillingane har leiinga har sett i verk kompenserande tiltak. 6. Regelverk Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell Forskrift av 21. desember 2000 nr om pasientjournal Forskrift av 20. desember 2002 nr om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Forskrift av 23. desember 2004 nr om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven 7. Dokumentunderlag Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet: Brev av 10. mars 2010 med følgjande vedlegg Organisasjonskart Bjørgvin DPS Fullmaktsmatrise Psykiatrisk divisjon Stillingsbeskrivelse for avdelingssjef, Bjørgvin DPS Stillingsbeskrivelse for assisterende avdelingssjef, avdeling allmennpsykiatri, Bjørgvin DPS Stillingsbeskrivelse for seksjonsleder ved C1, C2, C3, C4, D og Manger døgnbehandling Stillingsbeskrivelse for overordna behandlingsansvarleg Stillingsbeskrivelse for sykepleier ved døgnseksjonene, Bjørgvin DPS 4

5 Funksjonsbeskrivelse for medisinskfaglig rådgiver Tone Tveit Funksjonsbeskrivelse for sykepleier med områdevakt ved døgnseksjonene på Tertnes, Bjørgvin DPS Arbeidsinstruks for ansvarshavende ved døgnseksjoner, Bjørgvin DPS Informasjon om Bjørgvin DPS, avdeling allmennpsykiatri Oversikt over innleggingar på seksjon C1 i tidsrommet 1. september januar 2010 Oversikt over personell ved seksjon C1 Oversikt over minimumsbemanning ved seksjon C1 Bakvaktsordning ved DPS Internundervisning våren 2010 ved Avdeling allmennpsykiatri, Tertnes Informasjon om felles fagseminar for Bjørgvin DPS og tema haust 2009 og vår 2010 Obligatorisk internundervisning våren 2010 Vurdering av suicidalitet og oppfølging ved suicid Prosedyre for vurdering av suicidalitet Rutinar ved suicid/alvorleg suicidalforsøk seksjon C1 Registreringsskjema for sjølvskading Mal utskrivingsskjema Sjukepleiardokumentasjon ved seksjon C1 Sjekkliste ved kartlegging av sjølvmordsrisiko Bruk av behandlingsplan ved C1 Journalføring Praksis ved utskriving og overføring til anna avdeling Suicidalforsøk, sucid og sjølvskading ved seksjon C1 i 2009 Rutinar for oppfølging ved sjølvmordsrisiko ved sengeavdeling frivillige innleggingar Retningsliner for intern revisjon Utskrift kvalitetshandbok Bjørgvin DPS kap. 2.7, 2.8 og 2.12 Kvalitetsråd Bjørgvin DPS Sakslister og referat frå møte i kvalitetsråd 2009 Distriktspsykiatrisk råd Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet: 38 pasientjournalar vart gjennomgått. Det blei sett etter om sjølvmordsrisiko var kartlagt, om og kven som hadde vurdert risiko for sjølvmord, kva tiltak som var sette i verk, om sjølvmordsrisiko og tiltak var revurderte under opphaldet, ved overflytting og utskriving. Korrespondanse mellom Helse Bergen HF, Psykiatrisk divisjon, Bjørgvin DPS og Helsetilsynet i Hordaland: Melding om tilsyn, brev av 11. februar 2010 frå Helsetilsynet i Hordaland Opplysningar frå Bjørgvin DPS, brev av 10. mars 2010 med vedlegg frå Bjørgvin DPS Program for tilsynet, brev av 6. april 2010 med vedlegg frå Helsetilsynet i Hordaland Behov for endring av program, e-post av 13. april 2010 med vedlegg frå Bjørgvin DPS Korrigert program, e-post av 16. april 2010 frå Helsetilsynet i Hordaland 8. Deltakarar ved tilsynet Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua. 5

6 Namn Funksjon / stilling Opningsmøte Intervju Sluttmøte Audun Birger Håvik Fungerande seksjonsleiar C1 Rune Mjanger Overlege, DPSbakvaktsordning Ingrid Anna Berger Sjukepleiar Tom Engelbrecht Assistent Rikke Helland Sivertsen Assistent Gro Nygård Riise Lege i spesialisering Kenneth Johnsen Psykiatrisk sjukepleiar Ø Linda Skjønberg Psykiatrisk sjukepleiar Christoffer Hjertås Psykolog Tone Tveit Avdelingssjef Gro Fanebust Klinikkdirektør Margaretha Dramsdal Kvalitetsoverlege Linn Trovik Stud. med. Andrea H. Valberg Stud.med. Sissel Horten Avd.sjef Avdeling Nordhordland Oddhild Lien Ass. avd.sjef, Avdeling rehabilitering Sadique Hasan Avd.sjef Avdeling Adm. Vesna Puzic Avd.sjef Avdeling Rehabilitering Tertnes Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok: Signe Marit Tørresen Gajek, ass. fylkeslege Jan Fredrik Andresen, psykiater og fagrevisor Karen Reimers, rådgjevar Anne Grete Robøle, seniorrådgjevar 6