Hva med oss? Egenregulering i møte med pasienten.

Hva med oss? Egenregulering i møte med pasienten. Heidi Ranvik Jensen, psykiater Spesialisert poliklinikk for psykosoma7kk og traumer, SSHF BUP dagene, Kr. sand, 21.04.17

Noen stikkord Hvordan er dette temaet satt på dagsorden på din arbeidsplass? Terapeuters sårbarhet og belastninger i arbeidet. Hvordan ivaretar vi oss selv og hverandre?

Traumetrianglet (Nijenhuis, 2015) Frakopling Sårbarhet Kontroll

Hvem blir du i møte med den andre? Den terapeutiske relasjonen - et møte mellom to tilknytningshistorier. (Anstorp & Benum, 2014) To-persons utveksling både terapeut og pasient bringer inn sine tidligere relasjonserfaringer. Embodied subjectivity, intersubjectivity and reflexivity. (Sletvold, 2014)

Two parallel, Simultaneous Journeys The Explicit Journey: What the therapist is aware of and thinks she is doing, supported by theory and technique to develop the skill of seeing (the) internal world, and being able to shape it toward integrative functioning. Siegel, 2010 The Implicit Journey: An unconscious, body-tobody conversation between implicit parts of patient and therapist messy, where technique fails, leads to unconscious therapeutic enactments that (hopefully) become the substance of therapeutic change.(ogden, 2014)

Integration It is the affectively safe relationship with an engaged other that facilitates the linking of.unlinked dissociated selves, and with it - the possibility of becoming more alive. (Winnicot,1945)

Empati Vår evne til innlevelse i en annen persons tankemessige eller følelsesmessige situasjon Vårt viktigste verktøy for å hjelpe andre Tveegget sverd følelser er smittsomme

Empati og biologi Monkey see, monkey do (Rizzoalitti & Vittorio, -96). Speilnevroner aktiverer tilsvarende kroppslig og emosjonell respons - vi er biologisk utrustet til å kunne kjenne og føle andre sin lykke, smerte osv. Empati - ikke bare innlevelse i en annen persons følelser og tanker, men også kroppslige tilstand. «Mindfulness» tilstedeværelse og bevissthet på hva som skjer og hvorfor. (Rothschild, B. 2006)

Empati bremser Ubevisst speiling av kroppsstilling eller ansiktsmimikk påvirker terapeutens følelser og tilstand. Øve opp bevissthet, oppmerksomt nærvær. Mindre endringer i ansiktsmimikk/ kroppsstilling forebygger (Rothschild, 2006)

Overføring - motoverføring Overføring: Klienten overfører på hjelperen de følelsesmessige reaksjoner som tidligere er holdt tilbake - klientens bagasje Motoverføring: Hjelperens følelsesmessige reaksjon på klienten med bakgrunn i egne erfaringer hjelperens bagasje

Motoverføring «Terapeutens affektive, kognitive og interpersonelle reaksjoner på klientens historie og atferd» (Wilson & Lindy, 1994) I tillegg: «den måten behandleren forholder seg til sine egne reaksjoner på, og hvordan hun handler i forhold til dem» (Pearlman & Saakvitne, 1995)

Stress En psykofysiologisk tilstand som oppstår på grunn av trusler, utfordringer eller endringer i livene våre. Stress oppstår når kravene vi møter er ute av balanse med mestringsmulighetene. (Holland, A., 2005) Stress er et resultat av vedvarende ubehagelige eller vonde følelser som oppstår når behovene våre frustreres. (Nathanson, D. 1994)

Fysiske plager og alvorlig sykdom: Hodepine muskelsmerter, hjerteproblemer, fordøyelsesproblemer, forhøyet blodtrykk, søvnproblemer, tung i kroppen Stress kan føre til Mentale reaksjoner: Redusert evne til problemløsning, konsentrasjonsproblemer, hukommelsesproblemer, kaotisk, Rastløshet, rigiditet Emosjonelle reaksjoner: Irritasjon, sinne nedstemthet, angst og depresjon, nummenhet, autopilot, adskilthet Atferdsmessige reaksjoner: Overaktivitet, underaktivitet, tilbaketrekking, uvanlig aktivitet, overdreven humor, kritiserende Spirituelle/eksistensielle reaksjoner: Behov for å redde verden, endret syn på verden, menneskeheten og seg selv, tvil/miste tro, miste mening

Charles R. Figley There is a cost to caring. Professionals who listen to clients`stories of fear, pain, and suffering may feel similar fear, pain and suffering because they care. Sometimes we feel we are losing our own sense of self to the clients we serve (C.R. Figley 1995)

Sekundært traumatisk stress (STS) «Compassion fatigue» - omsorgstretthet (Figley, 1995) Sekundær traumatisering/ (Figley, 1995) vikarierende traumatisering (Pearlman & Saakvitne, 1995) Utbrenthet (Maslach, 1982)

Omsorgstretthet Som følge av å empatisk lytte til overveldende traumatiske historier Ikke lenger istand til å opprettholde psykologisk distanse til klienten sin historie Deres smerte blir terapeutens smerte Overinvolvering, manglede grensesetting (Figley, 1995)

Omsorgstretthet faresignaler! Psykisk og fysisk utmattelse Et forstyrret søvnmønster Føler seg nummen og distansert Føler mindre glede i å jobbe Følelsesmessig labil og irritabel Fysiske plager hodepine, magesmerter Bruker alkohol, mat eller medikamenter for å redusere stress og trøste deg selv

Reaksjoner hos hjelpere To motoverføringstendenser hos hjelpere som forlater sitt empatiske ståsted og mister sin evne til innlevelse: Tilbaketrekning (distanse, benekte, bagatellisere) Overinvolvering (svinger følelsesmessig med klienten, føler seg sårbar og labil)

Sekundær traumatisering «Det fenomen at noen som arbeider med traumatiserte mennesker over tid gjennomgår en forandring mhp. sitt verdensbilde, sin holdning til seg selv og sine klienter. I tillegg kommer de til å lide av noen av de angst- og tilbaketrekningssymptomene som den primært traumatiserte lider av. (Susanne Bang, 2003)

Symptomer på sekundærtraumatisering Nedsatt faglig selvbilde Mer depressivt syn på livet Tilbaketrukket fysisk og følelsesmessig Innskrenket håp og tillit Dårlig samvittighet for å ha det bra selv Mistillit til andre Rystet verdensbilde Mister tro/mening med livet (Tidsskrift Sykepleiefaglig Veiledning, T. Bøe Norrman, 2006)

Symptomer, forts. Det negative overskygger det positive Økt behov for sikkerhet og kontroll Overbeskytter barna Intimitet; problematisk å ha de nærmeste tett inntil seg, også mer vanskelig å møte deres små bekymringer empatisk Nedsatt konsentrasjon Gjenopplevelser av pas. traumer (tanker, bilder, mareritt) (Tidsskrift Sykepleiefaglig Veiledning, T. Bøe Norrman, 2006)

Rørt Rammet Rystet Den dype rystelsen innebærer at den profesjonelle hjelperen mister kontrollen. Hjelperen kan oppleve angst, redsel, hjelpeløshet og ubehagelige kroppsreaksjoner Rystelsen kan minimalisere hjelperens funksjonsnivå, fylle bevisstheten og føre til at hjelperen ikke er ordentlig til stede i oppgavene (Bang, 2003)

Utbrenthet «Stressreaksjon i arbeidet med mennesker og deres problemer, som består av følelsesmessig utmattelse, depersonalisering og redusert personlig arbeidsprestasjon» En konflikt mellom hjelperen og det ytre systemet En konflikt i hjelperen mellom hans idealer og det han har mulighet for å oppnå. Å føle seg mer og mer inkompetent (Christina Maslach, 1982)

Traume relatert stress- viktige faktorer Arbeidets art Traumets alvorlighetsgrad, detaljerte beskrivelser, graden av ondskap Pågående traume Arbeidets omgivelser Muligheten for å be om hjelp/avlastning Felleskap vs isolasjon Arbeidsbetingelser jobbe/hvile/overarbeidet Omgivelsens bevissthet/ anerkjennelse av det arbeidet du utfører Personen Pågående annet stress i livet Egen traumehistorie Personlighet, verdier, tro, karakter, mestringsstrategier

Hjelperens sårbarhet Det som går igjen i terapeuters beretninger om sin egen bakgrunn er generelt erfaring med mange omsorgsoppgaver i oppveksten, å måtte klare seg selv og å måtte være det flinke barnet. Å arbeide med tilknytningstraumer og komplekse traumelidelser berører egen tilknytningshistorie. (Anstorp & Benum, 2014)

Vår sensitivitetstype Vi mennesker er ikke alltid er så konstruktive sammen som vi og ønsker. Det kan vi gjøre noe med. Vi begynner her, - ved å reflektere litt over våre egne reaksjoner. Separasjonssensitive Prestasjonssensitive Trygghetssensitive (Brandtzæg, Smith & Torsteinson 2011)

Motvirke omsorgstretthet og sekundær traumatisering - Stress management Awareness bevissthet/være oppmerksom» Individ / organisasjon Balance balanse» Jobbe/hvile/spise/trene» Avstand/nærhet» Beskyttelse/grenser Connections kontakter/relasjoner» støttende relasjoner» Felleskap/veiledning/faglig sosialt ( ABC`s of addressing Secondary traumatization Saakvitne & Pearlmann, 1996)

Grenser

På arbeidet Skape kultur for å sette forebygging av STS på dagsorden Klare rammer Variasjon i saker og oppgaver Ikke for mange «tunge» saker Ta pauser, strekk på beina, luft ut, børst vekk, grunning, pust, osv.

På arbeidet, forts. Faglig oppdatering, kurs, videreutdanning Veiledning Faglig nettverk Sosial støtte og tilbakemelding Stimulere til medvirkning i ledelse Hyggelige arbeidsomgivelser Individuell oppfølging dersom behov Opprettholde følelsen av mening; verdien av vår jobb (Berge, 2005)

På arbeidet, forts. Støttetanker; Det er over nå, pas. overlevde, pas. har ressurser som hjalp dem å overleve, forestille pas. med en bedre fremtid, behold alltid en fot i nåtid sammen med pas. når de forteller sin historie. Ved traume bilder/tanker; Endre historien, bytt ut bildene, sett inn andre personer. Snakk med noen om bildene.

Egenomsorg Søvn, kosthold, fysisk aktivitet Vær forsiktig med alkohol, eller styr unna! Pleie sosialt liv og ha andre interesser Ta jevnlige pauser fra stressende aktiviteter Ikke glem humor og lekenhet! Uttrykk deg, fortell andre hvordan du har det. Gi andre «lov» til å gi deg omsorg, og ta vare på deg.

Team omsorg Tre sentrale prinsipp Individualisering: enhver reagerer på sin unike måte Normalisering: det er naturlig å få reaksjoner når man jobber empatisk overfor pasienter som har hatt forferdelige opplevelser, og det finnes en naturlig helbredelses prosess for oss alle Egenmestring: den enkelte må selv være endringsagent i eget liv. (Berge, 2005)

Så var det skammen. Shame is the intensely painful feeling or experience of believing that we are flawed, and therefore unworthy of love and belonging.

There is a crack in everything. That s how the light gets in. Leonard Cohen

Kraften av sårbarhet: Å anerkjenne sårbarheten er å kultivere mot, medfølelse og ekte forbindelse med oss selv og andre! Det handler om å tro på at du er verdt andres kjærlighet, og verdt å høre til! (Brené Brown, 2012)

Vekst Å arbeide med andre menneskers eksistensielle problemer gir hjelperne en sjanse til å utvikle seg personlig. Kan gi hjelpere en økt dybde i perspektivene omkring liv og død. Illusjoner om verden kan bli utfordret, men håp og tro også styrkes, livsperspektiv endres, og interesse for andre forsterkes (Bang, S. 2003)

Referanser Anstorp, T., Benum, K. (red.) (2014). Traumebehandling: Komplekse traumelidelser og dissosiasjon. Oslo: Universitetsforlaget. Bang, S. (2003). Rørt, rammet og rystet: Faglig vekst gjennom veiledning. Oslo: Gyldendal Akademisk. Berge, T. (2005). Sekundærtraumatisering, vikarierende traumatisering og omsorgstretthet. Tidsskrift for Norsk Psykologforening nr. 42, 125-127. Brandtzæg, I., Smith, L. & Torsteinson, S. (2011). Mikroseparasjoner: Tilknytning og behandling. Oslo: Fagbokforlaget. Brown, B.(2012). Daring greatly: How the courage to be vulnerable transforms the way we live, love, parent and lead. New York: Avery. Figley, C.R. (1995). Compassion fatigue: Coping with secondary traumatic stress disorder in those who treat the traumatized. New York: Brunner/ Mazel. Maslach, C.(1982). Burnout udbrændthet som prisen for pleje og ansvar. København: Reitzel. Nathanson, D.N. (1994). Stress and Tension. Bulletin of the Tomkins Institute, Vol. 1, p. 17-19. Nijenhuis, E. (2015). The Trinity of Trauma: Ignorance, Fragility and Control: The evolving concepts of trauma/the concepts and facts of dissociation in trauma. Vandehoeck & Rupprecht.

Referanser, forts. Rothschild, B.(2006). Help for the Helper: Self-care Strategies for Managing Burnout and Stress. New York: Norton. Siegel, Daniel J. (2010). The mindful therapist. A clinician s guide to mindsight and neural integration. New York: Norton. Sletvold,J. (2014). The Embodied Analyst: From Freud and Reich to relationality. London: Routledge. Ogden, P. (2006). Trauma and the body: A Sensorimotor Approach to Psychotherapy. New York: Norton. Pearlman, L. & Saakvitne, K. (1995). Trauma and the therapist: Countertransference and vicarious traumatization in psychotherapy with incest survivors. New York: Norton. Wilson, J.P. & Lindy, J.D.(1994) Countertransference in the treatment of PTSD. New York: Guilford Press. https://rvtssor.no/aktuelt/102/hjelper-kjenn-deg-selv/ Blindheim, A. https://sykepleien.no/meninger/innspill/2017/03/forholde-segtil-hele-seg