Innhold: 1. KOMMUNALT NIVÅ - Beskrivelse av målgruppe og modellutvikling... 2 1.1 Målgruppen... 2 1.2 Formålet... 2 1.3 Modellutvikling... 3 1.4 Tjenester som inngår i modellen slik den er i 2014... 4 1.5 Forankring i kommunen... 5 1.6 Svakheter tiltaksplan:... 5 2. TJENESTENIVÅ... 6 2.1 Formål for satsningen... 6 2.2 Kompetanse i den enkelte tjeneste... 6 2.3 Kartleggingsverktøy for identifisering... 7 2.4 Samtaleverktøy og samtalekompetanse... 7 2.5 Tjenester i modellen, og deres tiltak.... 8 2.6 Felles kompetanseutvikling... 8 2.7 Rutiner... 8 2.8 Samordning av tjenester for gravide og barn 0-6 år i risiko... 9 2.9 Kultur... 9 2.10 Ledelse... 9 2.11 Svakheter med tiltaksplan... 9 3. INDIVIDNIVÅ... 10 3.1 Definere koordineringsansvaret mellom familien og etatene/tjenestene... 10 3.2 Hvilke tiltak som skal bidra til å oppnå målene... 10 3.3 Indikatorer på at målene nås, blir ivaretatt på denne måten... 11 3.4 Evalueringstidspunkter... 11 3.5 Dokumentasjon av arbeidet... 11 3.6 Målsetningen med innsatsen... 11 3.7 Svakheter, med tiltaksplan... 12 4. IMPLEMENTERING... 13 4.1 Milepælsplan for høsten 2013 og året 2014... 13 4.2 Plan for presentasjon til alle involverte tjenester... 15 4.3 Plan for evalueringstidspunkter vår og høst 2014... 15 4.4 Plan for dokumentasjon av arbeidet... 15 4.5 Svakheter, med tiltaksplan... 15 1
1. KOMMUNALT NIVÅ - Beskrivelse av målgruppe og modellutvikling Arendal kommune har som visjon Arendal varm, stolt og utadvendt. I dette ligger at kommunen skal være et godt sted å bo og at det er en aktiv kommune som er fremtidsrettet. Imidlertid viser levekårsundersøkelser at hele Sørlandet har en del utfordringer på flere områder. Arendal kommune opprettet i 2003 Arendalsmodellen der kommunen ble delt inn i åtte oppvekstområder tilsvarende åtte 1-10 skoler. Hvert område har et eget tverrfaglig Oppvekstteam, ledet av rektor ved skolen. Denne omorganiseringen medførte allikevel ikke at tilstrekkelig antall barn under skolealder det var knyttet bekymring til ble fanget opp. Da det landsomfattende Modellkommuneprosjektet ble lansert i 2007, ønsket Arendal kommune å delta i dette for ytterligere å kunne styrke oppmerksomheten på disse minste barnas oppvekstsvilkår. Prosjektet ble undertegnet av ordfører Torild Rolstad Larsen og rådmann Harald Danielsen 24.10.2007. 1.1 Målgruppen Målgruppen for modellen er både gravide og barn 0-6 år, der det er psykiske helseplager - vold- rus i familien, eller andre forhold det er knyttet bekymring til. Kommunen ser at rask innsats og godt tilpasset oppfølging vil kunne gi nevnte målgrupper bedret helse og økt livskvalitet. 1.2 Formålet Barn som vokser opp i familier der foreldre/foresatte har alvorlig helseprobiem som følge av psykiske plager, bruk av rusmidler og /eller vold er utsatte og sårbare. Det samme vil gravide være. Som pårørende har også barn rettigheter i forhold til å uttrykke sin mening i saker som angår de, rett til å bli tatt på alvor og rett til at deres meninger tillegges vekt. Lov om barn og foreldre og FNs barnekonvensjon,- sistnevnte er ratifisert i våre lover, omfatter flere artikler som skal sikre at hensynet til barn ivaretas. Videre ble det i Norge vedtatt to viktige lovendringer med virkning fra januar 2010 med samme hensikt, med bakgrunn i en presisering at barn regnes som pårørende fra de er født. Helsepersonelloven 10 a pålegger helsepersonell en plikt (til å bidra) til å ivareta mindreårige barn som pårørende, og Spesialisttjenesteloven 3-7 a (som) pålegger helseinstitusjoner underlagt dette lovverk å etablere barneansvarlig personell som skal ha ansvar for å sikre oppfølging av mindreårige barn som pårørende. Lovendringene har stor betydning for vår satsning overfor målgruppen. Vi ønsker å fremholde følgende som retningsangivende for vårt arbeide: Barn har det sjeldent bedre enn sine foreldre, og vi ønsker å hjelpe familien før det er symptomer hos barna. Formålet med modellen for Arendal kommune er at alle tjenester som møter gravide eller barn under skolealder eller voksne med foreldreansvar eller samvær med barn, identifiserer tidlig brukere i målgruppen. Videre at kommunen tilbyr gravide- og småbarnsfamilier en helhetlig, langsiktig og dokumentert oppfølging der kvalitet, kontinuitet og brukermedvirkning skal sikre små og store brukere den beste utvikling. Oppfølgingen kan enten være av en eller det kan være flere tjenester som samarbeider. Gjennom denne modellen vil tjenestene sikres en felles måte å forstå og samhandle på i forhold til målgruppen. 2
1.3 Modellutvikling I Modellkommuneprosjektet, som er en del av regjeringens satsning på barn av psykisk syke og rusavhengige foreldre i regi av Helsedirektoratet og Barn- og Familiedirektoratet høsten 2007, har Arendal kommune arbeidet med modellutvikling for målgruppen. Det inkluderer så vel kompetanseheving, samhandlingsrutiner, utarbeidelse av handlingskjede (flytskjema), rutiner for evaluering, hvordan å ivareta brukermedvirkning og etablering av tverrfaglig team som skal kunne behandle meldte saker der uro går mot bekymring for barnets oppvekstsituasjon. Som svar på denne utfordringen, opprettet vi høsten 2009 Forsterket Barn- og Familieteam. Dette var et tverrfaglig team hvor en drøftet og avklarte tiltak og videre oppfølging sammen med familien og de tjenester som var aktuelle. Her deltok Barn- og Familieteamet (psykisk helsetjeneste for barn og unge som består av psykolog, psykiatrisk sykepleier, helsesøster samt forsterkningene representert av jordmortjenesten, barneverntjenesten og psykiatrisk sykepleietjeneste (psykisk helsetjeneste for voksne). Som tidligere nevnt opprettet Arendal kommune i 2003 Arendalsmodellen med åtte oppvekstområder, og der hvert område har sitt eget tverrfaglig Oppvekstteam. Bakgrunnen for at vi etablerte et eget nytt tverrfaglig team var at Modellkommuneforsøket krevet en dør inn, og derfor var det utelukket å benytte de åtte Oppvekstteamene som Arendalsmodellen hadde etablert inn i Modellkommuneprosjektet. Imidlertid la vi opp til at familiene etter hvert kunne følges videre opp i det aktuelle Oppvekstområde, når situasjonen var kartlagt og tiltak og oppfølgingsplan var utarbeidet sammen med familien i Forsterket Barn- og Familieteam. Våren 2012 ble Arendalsmodellen revidert og det ble gjort et vedtak i Bystyret om opprettelse av et eget Oppvekstteam for 0-6 år,- på tvers av oppvekstområdene, og som var organisert og koordinert fra helsestasjonen. Vi satt da med to team som forholdt seg til i stor grad samme målgruppe, noe som var lite hensiktsmessig. Utover høsten 2012 jobbet vi derfor med å få til en sammensmeltning av de to nevnte team. I dag inkluderer Oppvekstteamet også målgruppen og tjenestene som Forsterket Barn og Familieteam hadde gjennom Modellkommuneprosjektet dvs gravide i risiko samt et særlig fokus på barn under skolealder med psykiske helseplager, bruk av rusmidler eller utøvelse av vold i familien. Dette var, slik vi i arbeidsgruppen så det, en forutsetning for at vi fortsatt skulle kunne delta i Modellkommuneprosjektet med dets tilbud om kompetanse og økonomiske støtte som vi trenger for å nå vår satsning. Vi ønsker en kommunal modell som innbefatter kompetanseheving på identifisering og godt evaluert handlingskjede overfor målgruppen i alle aktuelle tjenester i kommunen, der familieperspektivet er overordnet og brukermedvirkning godt ivaretatt. Modellkommuneforsøkets opplæringspakke Tidlig intervensjon rettet seg mot helse- og sosialtjenester på tvers av barn og voksne. Denne ble gjennomført i vår kommune 2011 og 2012. Innad i vår kommunen har vi fått etablert et tett samarbeid mellom barne- og voksentjenestene innen psykisk helse, som også innbefatter vold og rus. Vi har derfor større mulighet til å fange opp også de barn i målgruppen som ikke går i barnehagen. De fleste barn går imidlertid i barnehage og vi ser derfor at barnehagene er en viktig del av modellen. Vårt mål er å utarbeide en handlingskjede som tydeliggjør hvem gjør hva, hvordan og når i vår kommune når våroppmerksomhet går over mot bekymring i forhold til målgruppen. Vi ser samhandling mellom tjenester som en viktig forutsetning for å nå dette. Det er viktig at denne satsningen ikke blir individavhengig og dermed sårbart. Derfor vil vi nedfelle arbeidet i system og rutiner, og kvalitetssikrer dette ved å utarbeide en ressursperm til alle aktuelle 3
tjenester. Den er tenkt som nettbasert samt være i papirutgave som ringperm, der ark kan erstattes ved behov. I modellutviklingen har arbeidsgruppen støtte av en Referansegruppe som er bredere faglig sammensatt. Her sitter representanter fra private og kommunale barnehager, ABUP Avdeling for barn og ungdomspsykiatri, ARA Avdeling for rus og avhengighet for voksne, BUFETAT Barn og familieetaten, NAV, en brukerrepresentant fra Brukerrådet Psykisk helse og rus og en representant fra Bystyret. I tillegg er også tjenestene som inngår i Oppveksteam for gravide og barn 0-6 år det knyttes bekymring til, representert i referansegruppen; dvs barn- og familieteamet (psykisk helsetjeneste for barn og unge som består av psykolog, psykiatrisk sykepleier, helsesøster) samt jordmortjenesten, barneverntjenesten og psykiatrisk sykepleietjeneste (psykisk helsetjeneste for voksne). Ut i prosjektperioden ble det etablert en Styringsgruppe bestående av kommunalsjef for oppvekst, en kommunelege og enhetsledere for Helse barn og unge, Pedagogisk psykologisk tjeneste, Barnevern og Psykisk helse og rus - for voksne (aktuelle tjenester). Denne gruppen er svært viktig og vi ser dette som en styrke for både forankring og implementering av prosjektet i ledelsen. Våren2013 startet utarbeidelsen av Vi ser Vi samhandler, Veileder for ansatte i Arendal kommune: Gravide og familier med barn 0-6 år som vekker bekymring. Veilederen beskriver blant annet hva som bør vekke bekymring hos den gravide eller hos barn/i familien, tiltakskjede samt Oppvekstteam for gravide og familier med barn 0-6 år som vekker bekymring og dette inngår nå i Arendalsmodellen. Det vektlegges tverrfaglig samarbeid, inkludert på tvers av barne- og voksentjenestene. Under dette arbeidet ble arbeidsgruppen utvidet med de to representantene fra referansegruppen fra kommunal og privat barnehage, og videre spesialkonsulent ved Barnehage- og skolekontoret samt representanten fra NAV. Arbeidet har vært svært interessant, men også tidkrevende. Vi har fordelt kapiteler mellom oss i arbeidsutvalget, for deretter å sy dette sammen til en mest mulig helhetlig veileder. Det har vært viktig for oss å tenke at veilederen skal være nyttig uavhengig hvilken tjeneste inkludert barnehage en jobber i, og på tvers også av om det er barn- eller voksentjenestene. Da vårt utkast var ferdigstilt, ble kommunens jurist bedt om å lese gjennom innhold for å kvalitetssikre dette. Vi har fått svært god hjelp med lay-out av veilederen av to kommunalt ansatte innen dette fagområde. Samarbeidet har gått svært bra, og det var spennende å se hvordan tekstene ble profesjonelt presentert pent og oversiktlig i det endelige sluttprodukt av Veilederen Vi ser-vi samhandler. Veilederen skal i løpet av mars 2014 ut på høring, deretter eventuelt justeres etter innspill fra høringsrunden for så å godkjennes administrativt og politisk i kommunen. Det er ønskelig med en liten markering for oppstart av vår kommunale modell av Modellkommuneforsøket med presentasjon av Veilederen i mars/april 2014. Avslutningsvis vil vi opplyse at Arendal kommune igjen står foran en omfattende organisjonsutvikling, med oppstart etablert juni 2014. Det ble i Bystyret januar 2014 vedtatt bla å etablere en enhet som heter Levekår,- der hensikten er bedre tverrfaglig samarbeid av forebyggende virksomhet. Dette vil medføre at samtlige av de tjenester som inngår i modellen, nå vil være organisert i samme enhet og ledelse. Noen av tjenestene har det imidlertid vært lite samarbeid med, og det vil bl viktig å presentere Modellkommuneforsøket til disse. Dette for å skape felles forståelse, samt implemetering av satsningen også hos disse. 1.4 Tjenester som inngår i modellen slik den er i 2014 Følgende tjenester er aktuelle og trekkes inn avhengig av forholdene i den enkelte sak: Jordmortjenesten Helsesøstertjenesten Barn- og Familieteamet (psykisk helsetjeneste for barn og unge) Barnevern inkludert oppvekstmedarbeidere Barnehager, private/kommunale Pedagogisk psykologisk tjeneste Psykiatrisk sykepleietjeneste, psykisk helsetjeneste for voksne NAV 4
Ved behov kan følgende innkalles: fastlege, boveiledertjeneste, ABUP Avdeling for barn og ungdomspsykiatri, ARA, Avdeling for rus og avhengighet for voksne, eventuelt andre. 1.5 Forankring i kommunen Modellen sendes til høring i alle involverte tjenester i kommunen. Modellen behandles i Styringsgruppen i løpet av mars 2014 og vedtas administrativt/politisk i løpet av mars/april 2014. Modellen skal evalueres høsten 2014, og eventuelle justeringer vil bli gjort. Vi foreslår at det er kommunalsjef for oppvekst som skal ha det overordnede oppfølgingsansvar for prosjektet. 1.6 Svakheter tiltaksplan: Svakheter Tiltak Ansvar Når Det er en risiko at Modellkommune-prosjektet forsvinner blant andre prosjekt for samme målgruppe som kommunen har involvert seg i på senere tidspunkt Det er en risiko at Bystyret kan vedta en annen organisering som utfordrer / ikke prioriterer det tverrfalige samarbeidet vi har bygget opp gjennom Modellkommuneforsøket Kommuneledelsen og enhetsledere holder fokus på Modellkommune-prosjektet og dets målgruppe Å holde fokus på nødvenigheten og nytteverdien av satningen. Sørge for evaluering av satrsningen Kommuneledelsen og enhetsledere for aktuelle tjenester Enhetsledere og Rådmannen / B ystyret Fortløpende Fortløpende 5
2. TJENESTENIVÅ 2.1 Formål for satsningen Modellen og dermed satsningen Vi ser- Vi samhandler innen den enkelte tjeneste betyr at hver og en ut fra ens tjenestenivå, klarer å hjelpe gravide og familier med barn i målgruppen til sunn utvikling og fremtid. Dette skjer ved følgende satsning: - Økt handlingskompetanse. - Gode rutiner for avdekking og oppfølging der det er bekymring. - Etablering av gode samarbeidsrutiner og samordning på tvers. For at kommunen skal nå målgruppen i størst mulig grad, er det avgjørende at alle involverte sosialog helsetjenester tenker familieperspektiv. Og dette uavhengig om det er den voksne eller barnet (en) som tjenesten i hovedsak forholder seg til. Samarbeidsparter For å nå modellens formål, er følgende samarbeidsparter også aktuelle (nevnt pkt. 1): Fastleger Sørlandets sykehus aktuelle avdelinger som fødeavdeling, barneavdelingen, avdeling for Abup, ARA, DPS, akutt psykiatriske avdelinger, Habu med flere Alternativ til vold Familiekontoret Bufetat; Konsultasjonsteam for seksuelle overgrep Krisesenteret 2.2 Kompetanse i den enkelte tjeneste Med utgangspunkt i familieperspektiv, forventes den enkelte tjeneste å kjenne til betydningen av trygge og gode omgivelser for å sikre gravide og barn i målgruppen gode oppvekst- og levekår. Det blir videre viktig å sikre at tjenestene har den nødvendige kompetanse på hvordan samspill og foreldrefungering påvirkes når det er psykiske helseplager, rus og/eller vold i familien. Og videre hvilke uttrykk/symptomer som gravide og barn kan vise når dette er situasjonen. Arbeidsgruppen i prosjektet har gjennomgående mottatt kompetansehevingstilbud gjennom Modellkommuneprosjektet i regi av BUF-etat ved årlige nasjonale og regionale seminarer. I tillegg har det vært gjennomført felles kompetanseheving i kommunen gjennom Opplæringsprogrammet Tidlig intervensjon gjennom prosjektet. Her har det blant annet vært fokus på hvordan å identifisere målgruppen gjennom opplæring i bruk av kartelggingsverktøy samt samtalemetodikken motiverende intervju (MI). Kommunen mottok i tillegg økonomisk tilskudd fra Fylkesmannen til ytterligere tre dagers opplæring innenfor denne samtalemetodikken. Kommunen har også mottatt tre dagers opplæring i EPDS, kartlegging ved depresjon, i regi av Buf-etat. En rekke tjenester i kommunen deltok på disse samlingene. I tillegg til dette har kommunen selv arrangert fagdag for alle barnehageansatte, fagdag for alle tjenester som møter målgruppen og gitt tilbud til fastlegene om ytterligere opplæring i kartlegging av rusbruk (særlig fokus på alkohol) hos gravide( til fastlegene). Videre har kommunen gitt tilbud til private/kommunale barnehager, Pedagogisk Psykologisk tjeneste, Barnevern, Enhet Helse barn og unge om opplæring i Kvellomodellen. Kommunen deltar også i et eget prosjekt -Tidlig Innsats- der Kvellomodellensamt foreldreveiledning til barnehageansatte er en del av satsningen. Dette ser vi kommer også Modellkommuneprosjektets målgruppen til gode. 6
Vi har som mål at enhetsledere i samarbeid med Oppvekstteam for gravide og barn (under skolealder) 0-6 år i risiko utover prosjektperioden planlegger en fagdag hvert halvår for alle de involverte tjenester der tema er ulike forhold rundt målgruppen. Veilederen Vi ser Vi samhanndler vil kvalitetssikre kompetanse i tjenestene, både kunnskap om identifisering og handlingskjede når bekymring for en gravid eller et barn krever tiltak og oppfølging. 2.3 Kartleggingsverktøy for identifisering En ser at kun å bruke klinisk skjønn i samtalene (i stedet for kartleggingsverktøy), medfører stor risiko i forhold til ikke å oppdage gravide og barn i målgruppen. Denne faren fastslåes gjennom forskning fra USA, som sier at vi etter om lag et minutt har dannet oss en oppfatning av en sak eller situasjon. Studier viser at i løpet av en samtaletime bruker vi fire sekunder på å gjøre oss opp en mening, 55 minutter til å finne argumenter som bygger opp under vår oppfatning og de siste 5 minuttene til å bekrefte denne. Vår hjerne arbeider raskt og vi søker etter det vi ønsker å finne. Derimot, ved å benytte kartleggingsverktøyene som del av samtalen, vil dette kunne kvalitetssikre satsningen og alminneliggjøre vårt fokus når alle får presentert de samme spørsmålene/temaområdene. Dette vil gjøre det lettere å få til en god samtale om temaet, og dermed lettere å kunne identifisere de som er i målgruppen. For å kunne oppdage flest gravide og barn i målgruppen, er det derfor utarbeidet og gitt opplæring i kartleggingsverktøy innen de tre fokusområdene som skal brukes inn i samtalen: Edinburgh Postnatale Depresjonsscore (EPDS) i forhold til depresjon, Tollerance, Worried, Eye opner, Amnesia, Cut down (TWEAK) i forhold til rus-særlig alkohol og Abuse Assessment Screen (AAS) i forhold til vold. Det vil være behov for kontinuerlig opplæring av nye medarbeidere i bruk av kartleggingsverktøy. Enhetsledere må ta stilling til hvordan ervervet kunnskap på dette området kan opprettholdes og videreutvikles fra 2015. Videre må enhetsledere ta stilling til hvilken kompetanse og verktøy alle skal ha, og hva som skal ligge til en gruppe av «eksperter».(jfr. Deloitte`s evaluering). Følgende verktøy blir tilbudt tjenestene: Veilederen Vi ser-vi samhandler nettbasert/i papirform-ringperm. Samtalekompetanse (MI) i møte med foreldre/foresatt og barn. Kartleggingsverktøyene EPDS (depresjon); TWEAK (rus-særlig alkohol) og AAS (vold) brukes i sin helhet eller delvis som en del av samtalen av jordmor, helsesøster, fastlege, Barn- og familieteamet og andre tjenester. Kartleggingsverktøy videreutviklet fra Firfotmodellen brukes fast av Barn- og familieteamet, av flere av de andre tjenestene samt av koordinator for Oppvekstteam for gravide og familier med barn 0-6 år som vekker bekymring under forsamtalen. I barnehagene brukes ulike kartleggingsverktøy blant annet Alle med og Tras når ens oppmerksomhet på et barn går mot bekymring. 2.4 Samtaleverktøy og samtalekompetanse Det er gitt opplæring i Motiverende intervju både som en del av Opplæringsprogrammet og senere i regi av Fylkesmannen. Opplæringsprogrammet Tidlig inn har oså hatt fokus på støttesamtaler knyttet til kartleggingsverktøy. Samtalemetodikk har vært et viktig fokus for kompetansehevning i Modellkommueprosjektet. 7
2.5 Tjenester i modellen, og deres tiltak. Alle tjenester som inngår i modellen er beskrevet under presen-tasjopnen i kapittel 5 i Veilederen. Dette er gjort for å øke kjennskap og dermed samarbeid på tvers av tjenestene til beste for oppfølging av målgruppen. 2.6 Felles kompetanseutvikling Vi ser at det tverrfaglige fora som arbeidsgruppen har hver torsdag kl 0815-0930 vedrørende Modellutvikling, har stor betydning for felles forståelse av hva som bekymrer i forhold til den gravide/barnet/familien, utveksling av innhold og tilbud innen den enkelte tjeneste mht fag og tiltak, hvordan flere tjenester kan samordne og samarbeide om tiltak med mer. Fokuset er også på brukermedvirkning og dokumentasjon av oppfølging, som også er viktig innen kompetanseutvikling. Det er videre ønskelig at Oppvekstteam for gravide og familier med barn 0-6 år som vekker bekymring sammen med enhetsledere i styringsgruppen kan samarbeide om å avholde en fagdag gjerne hvert halvår for involverte tjenester evt en gang pr år. Her vil det foredras om tema som er relevant for målgruppen, samt at de enkelte tjenestene kan presentere seg og sin rolle overfor målgruppen. Et slikt tjenestetorg har med hell vært arrangert i andre kommuner, da det vil kunne øke forståelse for tverrfaglig samarbeid og lette samhandling i praksis. Nybrottsarbeid skjer gjerne i stor grad ved hjelp av ildsjeler og nøkkelpersoner. For å kvalitetssikre ny satsning er det likevel av stor betydning at alle ansatte innen samtlige involverte tjenester deltar i kompetanseutvikling for å kunne gi best mulig støtte for målgruppen. 2.7 Rutiner Arendal kommune har forankret på ledelsesnivå at tjenestene er forpliktet til å følge gode prosedyrer og rutiner for den enkelte tjeneste. Videre at der er gode rutiner for informasjonsutveksling samt kompetanse og tiltaksutvikling innad i tjenestene og at det er etablert gode møtearenaer på tvers av tjenester. Det er viktig at det utvikles godt samarbeidsklima. Brukermedvirkningskal sikres for både barn og voksne, utarbeidelse av klare avtaler og samtykkeskjema. Med hensyn til kartleggingsverktøyene brukes EPDS og TWEAK i sin helhet av jordmødre og helsesøstre samt spørsmål fra AAS. Også andre tjenester bruker/vil bruke nevnte kartleggingsverktøy i sin helhet eller noen av spørsmålssstillingene. Selve registreringen i forhold til kartleggingsverktøy brukes inn i samtalene og makuleres senere. Dokumentasjon av samtalene for øvrig, journalføres i den enkelte tjenestes journalsystem, se kapittel 3.6 i Veilederen. Barnehager vil fra og med juni 2014 invitere foreldre/foresatte til en oppstartssamtale i barnehagen, samtidig som de får tilbud om barnehageplass. I samtalen vil en tilrettelegge for god relasjonsbygging og blant annet fremholde den kommunale satsningen på støtte i familiesituasjoner med psykisk helsevansker, rus eller vold samt andre utfordringer. Dette for bedre å kunne være støttespillere for foreldre rundt oppveksten til det enkelte barn. Samtykkeskjema er en forutsetning for tverrfaglig samarbeid,- unntatt ved meldeplikt til barnevern, NAV eller politi. Barnehagens kartleggingsverktøy vil også bli nevnt, og da for å vise hvordan en kan finne områder barnet eventuelt har ekstra behov for støtte. En vil tenke at en tydeliggjøring av disse forhold i alle kommunens tjenester vil kunne ha stor betydning for å kunne bedre forholdene både for den gravide og for barn under skolealder som lever i risiko. Til slutt kan det nevnes at det foreligger vedtatte samarbeidsrutiner med spesialisthelsetjenesten/ Helseforetak Sørlandets sykehus,- som gjelder så vel ved inn- og utskrivning som ved alt samarbeid for øvrig for både gravide, barn og foreldre/foresatte. 8
2.8 Samordning av tjenester for gravide og barn 0-6 år i risiko Forsterket barn- og familieteam som i utgangspunktet var Barne og familieteamet med forsterkninger fra jordmortjenesten, helsesøstertjenesten, Barnevern, Pedagogisk Psykologisk tjeneste og psykiatrisk sykepeleietjeneste (for voksne) var alerede etablert høsten 2009 som et ledd i Modellkommuneprosjektet. Andre aktuelle tjenester kunne inviteres inn ved behov. Våren 2012 ble det gjennomført evaluering av Arendalsmodellen, og som følge av dette ble det etablert «Oppvekstteam for barn 0-6 år. Disse to team ble smeltet sammen høsten 2012 og fikk navnet Oppvekssteam for gravide og familier med barn 0-6 år som vekker bekymring. Målgruppen er barn med sammensatte vansker, 0 6 år, og inkluderer også Modellkommuneprosjektets målgruppe; det vil si barn med samme aldersgruppe (under skolealder) i familier med psykisk helsevansker, bruk av rusmidler og/eller vold samt gravide i sammesituasjon. Det er de samme tjenester som inngår i nevnte Oppvekstteam, som nevnt ovenfor og i kapitel 1.3. Oppvekstteamets koordinator, er også definert vara koordinator, forbereder og tilrettelegger for oppvekstteammøtet, som er et tverrfaglig møte for familier som ønsker hjelp fra kommunens ulike tjenester. Det holdes et til to forsamtaler sammen med foreldre/foresatte i forkant, og et oppfølgingsmøte i etterkant. Møtet finner sted på Sentrum Helsestasjon, ARENA-bygget 3. etasje på torsdager kl. 09.30 10.30, evt. også den påfølgende time hvis det er to familier. I kapittel 4.3 i Veilederen redegjøres det ytterligere for dette tiltaket. 2.9 Kultur Arendal kommune har forankret på ledelsesnivå at tjenestene er forpliktet til å følge gode prosedyrer og rutiner for den enkelte tjeneste. Videre at der er gode rutiner for infomasjonsutveksling samt kompetanse og tiltaksutvikling innad i tjenestene og at det er etablert gode møtearenaer. Det skal vektlegges brukermedvirkning, ivareta taushetsplikten, utarbeide klare avtaler og samtykkeskjema, ivareta plikt til dokumentasjone, og det skal være godt samarbeidsklima. 2.10 Ledelse Arendal kommune har forankret på ledelsesnivå føringer for tydelig struktur for samarbeid og informasjonsutveksling, og det er etablert gode møtearenaer. Det er av stor viktighet at enhetslederne tar det ansvar å involvere og forplikte nevnte tjenester. Det er videre et ledelsesansvar å klargjøre hvilke metoder tjenestene i kommunen skal benytte i arbeidet. 2.11 Svakheter med tiltaksplan Svakheter Tiltak Ansvar Når Det er en risiko at målgruppen forsvinner blant saker med andre utfordringer i Oppvekstteamet Tweak: Uavklart om fastlegenes bruk av Tweak. Jordmortjenesten vil fra 01.09.13 starte opp med Tweak, frem til våren 2014. Tjenestene holder fokus på målgruppen. Settes av nok tid i Oppvekstteam til saker Da det ikke foreligger rutine mht fastlegenes bruk av Tweak, begynner jordmødrene ved den første konsultasjonen de har med den gravide. Enhetsledere for aktuelle tjenester Enhetsledere Fortløpende Snarest Dette kan derved evalueres ut i 2014 jfr kravet til Modellkomuneforsøket 9
AAS: Grunnet oppstart av både EPDs og Tweak for jordmor/helsesøster, ble oppstart med AAS noe utsatt. Hele/enkelte spørsmål fra AAS benyttes pr i dag. Fokuset på vold må økes for at dette kan testes ut i 2014 jfr kravet til Modellkomuneforsøket Anbefaler oppstart i alle tjenester. Forsøke å benytte AAS i sin helhet Det er den tjenesten som har kontakt med familien som bruker AAS. Enhetsledere Snarest Det er en risiko at tjenesteutøvere bruker skjønn i stedetfor kartleggingsverktøyene EPDS, Tweak, AAS og andre At aktuelle tjenester benytter kartleggingsverktøy i samtalen som kvalitetssikring. Enhetsledere Snarest 3. INDIVIDNIVÅ Beskrive hvordan etatene/tjenestene skal samhandle i arbeidet med det enkelte individ/den enkelte familie. (Fra å håndtere arbeidet i den enkelte etat/tjeneste, til samarbeid mellom to eller flere og når barnevernet skal kobles inn). 3.1 Definere koordineringsansvaret mellom familien og etatene/tjenestene Det er i utgangspunktet den enkelte tjenesteutøver som koordinerer oppfølgingen av tjenester i forhold til den enkelte familie, og det er viktig rollen er klart definert slik at familien er klar over hvem de skal forholde seg til. Dersom familien har møtt i Oppvekstteam for gravide og familier med barn 0-6 år som vekker bekymring, vil som hovedregel den tjenesteutøveren som har bistått familien inn i Oppvekstteamet også inneha fortsatt koordineringsansvaret. Ellers blir annet avklart i møtet. I de tilfeller der den gravide eller familien har sammensatte vansker med behov for oppfølging av flere tjenester over tid, vil en kunne bistå familien med å søke om individuell plan. Dette er et tiltak som vurderes og det fattes enkeltvedtak. Den samme tjenesteutøver kan bli koordinator eller det vurderes en annen tjenesteutøver fra samme eller annen tjeneste til denne oppgaven. Dokumentasjon er en viktig del av dette arbeidet, se kapittel 3.5 i Modellbeskrivelsen. Hvis en tjeneste sender bekymringsmelding til barnevernet, og barnevernet følger opp saken videre vil de overta koordineringsansvaret overfor familien. 3.2 Hvilke tiltak som skal bidra til å oppnå målene Vi forstår måloppnåelse i denne sammenheng slik at det dreier seg om tverretatlig samarbeide og samhandling til beste for målgruppen. Det er viktig å vurdere om det enkelte tiltak når sin hensikt, og brukermedvirkning er her en klar forutsetning for å bedømme dette. I Arendal kommune vil vi tilstrebe at vår modell inkludert Veilederen, skal være retningsgivende for arbeidet med å fange opp og gi støtte til gravide og familier med barn 0-6 år som vekker bekymring. Her er det samlet og presentert viktig fagstoff samt en rekke tiltak fra den enkelte tjeneste og på tvers av tjenestene som vi vurderer er formålstjenelig. Vi ser det som viktig å tilrettelegge for åpen dialog, etablere ulike arenaer der tjenester kan presenteres og utveksle kompetanse, samtidig som en ser hvordan en best kan samarbeide om en helhetlig oppfølging rundt den gravide og den enkelte familie. Forpliktelse til dette samarbeidet er viktig i den enkelte tjeneste og på tvers av tjenestene. Det at brukere i hovedsak, men også tjenesteutøvere samt kommuneledelsen politisk og administrativt, skal evaluere modellen tenker vi er svært viktig for at satsningen skal kunne kvalitetssikres og kunne nå tilsiktet formål. 10
3.3 Indikatorer på at målene nås, blir ivaretatt på denne måten Modellkommuneprosjktet kom i gang fordi en erkjente at ikke alle gravide og familier med barn 0-6 år der det er psykiske helseplager, rus og/eller vold ble fanget opp av tjenesteapparatet. Det er derfor vesentlig å være seg bevisst om satsningen hjelper. Målet at flere familier fanges opp tidligere og tilpasset støtte gis, vil bety at utfordringene ikke blir så store som tidligere. Indikatorer på at dette skjer, kan være at: Antall saker som har hatt oppfølging av flere tjenester parallellt, uten at disse tjenestene har kjent til hverandre/vært samordnet bør reduseres. At saker som fordrer tverrfaglig bredde får slik oppfølging som kvalitetssikres. At saker som meldes til Oppvekssteam for gravide og familier med barn 0-6 år som vekker bekymring tilhører lavterskel mht fagnivåring og ikke sterk bekymring som tidligere. At alle tjenester melder saker til Oppvekssteam for gravide og familier med barn 0-6år, og ikke bare enkelte av disse. At saker som meldes som bekymringsmelding tl barnevernet reduseres. At det finnes flum der man kan ta opp nye fagområder/andre innspill/nye tiltak/nye rutiner etc. 3.4 Evalueringstidspunkter Da oppstart av satsningen ble noe utsatt, vil satsningen i sin helhet bli evaluert høsten 2014. Imidlertid vil Oppvekssteam for gravide og familier med barn 0-6år som vekker bekymring kunne evalueres våren 2014, og vi anser omkring mai som reellt. Det er bystyret som mot slutten av året 2014 skal bestemme om vi skal fortsette med vår kommunale modell. Enhver tjeneste må fungere på sin eget område, samtidig som tjenestene må vurdere sitt bidrag for samarbeidsmodellen. Det kan bli behov eventuelt å korrrigere innsatsen etter behovet som brukerne har,- enten om de er store eller små. Satsningen i sin helhet vil bli evaluert medio oktober, og enhetslederne vil ha et stort ansvar i dette. Det vil bli vurdering av hvilke innspill som vi vil innarbeide i permen og hvilke vi ikke tar inn, og ny korrigert utgave av Veilederen vil bli lagt ut. Det vil være to definerte i arbeidsgruppen som får det ansvar å kunne endre på punkter i Veilederen, for deretter å sende ut ny/korrigert tekst både som nettutgaven og papirutgaven. 3.5 Dokumentasjon av arbeidet Samtaler og annen oppfølging av den enkelte person/enkelte familie vil bli dokumentert i den enkete tjenestes dataprogram se Veileder kapittel 3.6.Referat fra møtene som holdes i forbindelse med Oppvekstteam for gravide og familier med barn 0-6 år som vekker bekymring, vil journalføres hos jordmor til den gravide eller Veiledere til det aktuelle barn. 3.6 Målsetningen med innsatsen Formålet med veilederen som er utviklet for Arendal kommune er å kvalitetssikre oppfølgingen av målgruppen. Stikkord her er kompetanseheving, ansvarliggjøring, tidlig identifisering og samhandling i alle aktuelle tjenester i kommunen samt med samarbeidsparter. Familieperspektivet er overordnet for alle uavhengig av om det er den gravide, barnet eller den voksne en møter i tjenesten. Det ufødte barn og barn som pårørende har rettigheter i forhold til å bli tatt på alvor og rett til at deres hensyn/meninger tillegges vekt. Veilederens formål er ment å sikre tjenestene en felles måte å forstå og samhandle på i forhold til målgruppen. I dette inngår økt fokus på samtalemetodikk samt bruken av kartleggingsverktøy som en del av samtalen. 11
Det er ønske om: Økt kompetanse på målgrupper som vekker bekymring samt god handlingskompetanse. Gode rutiner for avdekking og oppfølging der det er bekymring. Etablering av gode samarbeidsrutiner og samordning på tvers. 3.7 Svakheter, med tiltaksplan Svakheter Tiltak Ansvar Når Det er en risiko at den enkelte tjenesteutøver ikke er seg bevisst målgruppen og det hensyn som en er pålagt å ta Hver tjenesteutøver må ta ansvar og se mulighetene ut fra egen tjeneste og samarbeidmed andre til å gi hjelp tidlig Enhetsledere Fortløpende 12
4. IMPLEMENTERING Det er av stor betydning at så vel politisk og administrativ ledelse i Arendal kommune som Modellkommuneforsøkets ledelse sentralt (Helsedirektoratet og Barn- og Familiedirektoratet) er konkrete og konsistente når det gjelder forventninger til utvikling og utprøving av modellene. Endret praksis hos tjenestene, i forhold til hvordan en møter målgruppen, krever fokus på gode implementeringsstrategier. Arbeidet med implementering av modellen i kommunale tjenester samt i forhold til samarbeidende spesialisthelsetjenestene må forberedes og planlegges godt av enhetslederne for at dette skal kunne bli forankret i den enkeltetjeneste. En slik forankring fra ledelsen er en forutsetning for at prosjektet skal gi de mål som er satt. Året 2014 blir et utprøvings år for å se om disse målene med modellen og satsningen nås. Det må gjennomføres evalueringer vår og høst, slik at en eventuelt kan korrigere og tilslutt kvalitetssikre modellen innad i de aktuelle tjenester. Modellkommuneforsøket avsluttes pr 31.12.2014, og den kommunale modellen skal da være innarbeidet i tjenesteapparatet og sikrer at fokus på risikogruppene fortsetter. Regionale koordinatorer har en klar oppgave når det gjelder å legge til rette for erfaringsdeling om modellutvikling mellom kommunene. Koordinator bør bistå kommunene i å prioritere hvilke nivå og dimensjoner det må arbeides spesielt med i den enkelte kommune, og hvordan kommunene kan bruke materiale fra andre kommuner til å fremme egen utvikling. Dette gjelder også dette med implementering og evaluering av modellen. Implementering av modellkommune-prosjektets intensjoner er bedre og raskere samhandling når bekymring avdekkes. I Arendal kommune jobber vi med å innlemme virksomheten som har vært fokusert i Modellkommuneprosjektet i den ordinære driften. Det gjøres på en rekke ulike måter og nivåer. Lederne for sektoren har jevnlige møter og drøfter felles utfordringer og avgrensninger. God samhandling oppnås først og fremst gjennom tillitsfulle og gode relasjoner mellom fagpersonene. På ledernivå er vi opptatt av å omtale andre tjenester respektfullt og med tillit til deres kompetanse. Kommunikasjonen lederne imellom er avgjørende for hvordan de ansatte samhandler. Felles kompetanseutvikling er et viktig område for å bedre kommunikasjon og samhandling mellom tjenestene. I tillegg til opplæringen som har vært gitt gjennom Modellkommuneprosjektet, anser vi opplæringen som har vært gitt i regi av Kvello-modellen som nyttig i fht dette. I tillegg har Helse- barn og unge, Barnevernstjeneste og PP-tjenesten i samarbeid inngått en avtale med RVTS om et toårig kompetanseutviklingsprosjekt. Gjennom dette samarbeidet vil de ansatte få en bredere felles faglig plattform, noe som igjen vil kunne gi smidigere og bedre samhandling. Tema vi skal jobbe med er traumeforståelse. Det vil gjøre oss enda bedre handlingskompetente når vi har oppdaget et barn som lever under vanskelige forhold knyttet til psykiske helse, vold og/eller rus. Disse barna skal følges opp og hjelpes til å håndtere sine opplevelser og sine liv. Kompetansen som RVTS kan bidra med, er svært viktig for at vi skal kunne jobbe best mulig oppfølging av barna. Hvert år har kommunen en samling med tjenestene med fokus på kjennskap til hverandres virksomhet og god samhandling. Arendal kommune anser at implementering av modellens intensjoner er en kontinuerlig prosess. Bruk av Veilederen er ett virkemiddel. Jevnlige møtepunkter og faglig fokus på målgruppen er helt nødvendig. Evaluering av hele satsningen inkludert Oppvekstteam for gravide og familier med barn 0-6 år som vekker bekymring bør gjøres årlig. 4.1 Milepælsplan for høsten 2013 og året 2014 Arbeidsgruppen for Modellkommuneforsøket har møter hver torsdag morgen kl0830-1030, noen ganger lenger. På noen av disse møtene deltar koordinator Wibekke Hansteensen fra Bufetat, som er behjelpelig med modellutvikling så vel som implementeringen nå i høst. 13
I den påfølgende timen avholdes møte i Oppvekssteam for gravide og familier med barn 0-6 år som vekker bekymring, et tverrfagligmøte som inngår i vår modell. Det var satt opp følgende milepæler: - Dato 15.0913 skal siste innspill fra enhetsledere og arbeidsgruppen være sendt fungerende prosjektkoordinator Inger Marie Espeland for innarbeiding i modellbeskrivelsen - Dato 18.09.13 møtes styringsgruppen og arbeidsgruppen kl 1330-1500. Nå skal modellbeskrivelsen gjennomgås og sendes ut til høring hos aktuelle tjenester (tjenester representert i arbeidsgruppen og i referansegruppen). Det er viktig å be om at uttalelsene gjøres så konkrete som mulig. - Dato 10.10.13 avholdes møte i Referansegruppe til Modellkommuneprosjektet. Her vil vi bla gjennomgå modellbeskrivelsen, oppfordre til høringsuttalelse mm - Dato 17.10.13 er frist for innsending av høringsuttalelse til fungerende prosjektkoordinator Inger Marie Espeland - Dato 31.10.13 skal høringsuttalelser være vurdert og eventuelt innarbeidet i modellbeskrivelsen av arbeidsgruppen - Dato 01.11.13 skal modellbeskrivelsen sendes aktuelle enhetsledere - Dato ut året skal enhetsledere, med bistand av arbeidsgruppen, sikre informasjon og implementering av modellen inn i tjenestene på nettverksmøter og informasjonsmøter forøvrig. Det avholdes i uke 47 et stort informasjonsmøte der alle aktuelle tjenester og private/kommunale barnehager inviteres til å komme. Det er ønskelig at rådmannen åpner møtet for å tydeliggjøre forankringentil ledelsen. Videre at alle aktuelle enhetsledere presenterer sine tjenester og hvordan sikre implementering av modellen her. Det planlegges et foredrag av koordinator og psykolog fra Bufetat Wibeke Hansteensen: «Hvorfor blir vi som vi blir, spedbarnets nevroaffektive utvikling», for å gi oss en felles faglig forståelse. Modellkommuneforsøkets modell for Arendal kommune presenteres, som en del av Arendalsmodellen. - Dato 12.12.13 møtes styringsgruppen og arbeidsgruppen kl 100-1130. - Dato innen 31.12.13 presenteres modellen politisk og vedtas også her. - Dato 01.01.2014 skal modellen være implementert og kunne tas i bruk i alle tjenester inkludert barnehager. - Dato vår 2014 blir det gjennomført evaluering av modellen, etter utarbeidet evalueringsskjema mht styrker og svakheter i modellen. - Dato høst 2014 blir det gjennomført evaluering av modellen. Det avholdes et møte med arbeidsgruppen og styringsgruppen for å vurdere evalueringene. Eventuelt gjøres korrigeringer i den innarbeidede modell. Underveis har dessverre denne milepælsplanen blitt utsatt med tre måneder. I tillegg til at det har vært utfordrende å sette av tid i forhold til andre arbeidsoppgaver en har i sin tjeneste, har arbeidsgruppen ønsket ytterligere å forbedre og kvalitetssikre arbeidet med Veilederen før vi kunne si oss fornøyde med arbeidet. Som eksempel her kan nevnes omfattende arbeide med kapittel 3 Den nødvendige samtalen og særlig kapittel 3.1 Samtale med foreldrene og kapittel 3.2 Samtale med barn. Det har vært viktig å tenke at Veilderen skal kunne være nyttig uansett hvilken tjeneste som en tilhører. Derfor har vi valgt å bruke den tid vi har hatt behov for, og håper på forståelse for det. Det som særlig har tatt tid for å sluttføre Veilederen Vi ser-vi samhandler nå, har vært å finne frem til et godt samtykkeskjema som ivaretar det tverrfaglige samarbeidet generelt og også i Oppvekstteam for gravide og familier med barn 0-6 år som vekker bekymring. Vi har i den forbindelse både hatt samarbeide med kommunens ene jurist samt andre utenfor kommunen. Det må imidlertid nevnes at Forsterket barn og familieteam som startet høsten 2009, fulgt opp av Oppvekstteam for gravide og familier med barn 0-6 år fra høsten 2012 er en viktig del av kommunens Modellkommunesatsning og følger oppsatt møteplan hver torsdag morgen. 14
4.2 Plan for presentasjon til alle involverte tjenester Vi har fokus på hvordan å skape et eierforhold og en kultur hvor dette blir en gevinst for brukere og ansatte. Veilederen vil etter høringsrunde og endelig godkjenning administrativt og politisk, bli sendt involverte tjenester både som nettutgave og som ringperm i papirutgave. Enhetsledere har et stort ansvar for presentasjon og implementering av satsningen innen sine tjenester både for å forankre et eierforhold og tilrettelegge for en kultur som ivaretar målgruppen. Det er viktig at nøkkelpersoner innen de ulike tjenestene som har har vært aktive i utarbeidelsen av satsningen, også brukes som inspirator innen sin tjeneste og på tvers av tjenstene. Det har også blitt spilt inn ønsket om en liten markering i kommunen for oppstart av satsningen, slik at hele modellen inkludert Veilederen kan presenteres. Her vil det også bli mulig for alle tjenestene til å presentere seg og sine tiltak overfor målgruppen. 4.3 Plan for evalueringstidspunkter vår og høst 2014 Vi regner høringsrunden til aktuelle tjenester som en kvalitetssikring av den kommunale modellen innen Modellkommuneforsøket. Da sluttføringen av arbeidet med Veilederen Vi ser-vi samhandler tok lengre tid enn beregnet, ser vi det som aktuelt at evaluering av satsningen først vil bli gjennomført høsten 2014. Det må imidlertid nevnes at Forsterket barn og familieteam som startet høsten 2009, fulgt opp av Oppvekstteam for gravide og familier med barn 0-6 år fra høsten 2012 er en viktig del av Modellkommunesatsningen og kan evalueres både våren og høsten 2014. 4.4 Plan for dokumentasjon av arbeidet Det er skrevet referat eller stikkord fra de fleste møtene som viser fremdriften i prosjektet. Her fremgår forpliktende de punkter/avsnitt/kapitler som gjenstår til drøfting/avklaring underveis og hvem som tar ansvar for dette arbeidet. 4.5 Svakheter, med tiltaksplan Svakheter Tiltak Ansvar Når Det er en risiko at Modellkommuneforsøkets satsning svekkes med tiden. Det er en risiko ved nyansettelser og når nøkkelpersoner begynner i andre jobber. Det er også en risiko å holde motivasjonen oppe, og opprettholde fokus når prosjektperioden er over. Viktige tiltak for å holde engasjementet er bl.a. å holde fokus, etablere gode rutiner for hver tjeneste og på tvers av tjenestene, avholde fagmøter hvert hele evt.halve år, utarbeide rutiner for nyansatte m.m. Fagsamlinger for alle involverte tjenester. Enhetsledere har fokus på modellen og satsningen. Enhetledere Enhetsledere Fortløpende Fortløpende 15