Rapport publisert 01.06.2014 Mal Undervisningsopplegg om lindrende behandling
Bakgrunn Ifølge Stortingsmelding 29, Morgendagens omsorg, skal alvorlig eller uhelbredelig syke og døende, og brukere med stort behov for omsorg og pleie, ha tilgang til sikre og gode tjenester. Å utøve god pleie og omsorg er komplekst og sammensatt, og krever bruk av ulik kunnskap i ulike situasjoner, og et bredt spekter av faglige tilnærminger og metode. Meldingen sier videre at målet er at uhelbredelig syke og døende skal oppleve livets sluttfase så trygg og meningsfull som mulig. Da handler det om å bli behandlet med verdighet og respekt, lindre smerte og få ivaretatt både fysiske, psykiske, sosiale, åndelige og eksistensielle behov. Tjenestene skal være preget av trygghet, fleksibilitet og forutsigbarhet. For å kunne oppnå dette i en tjeneste preget av kompleksitet, opplevd tidspress, mangfold og ulike pasientgrupper med svært ulike behov, er det viktig at fagpersoner i tjenesten får hevet sin kompetanse på området omsorg og død, da dette for svært mange er et vanskelig tema. Sykepleiere, hjelpepleiere og helsefagarbeidere trenger mer kunnskap om blant annet smertelindring, medikamenter, samtaleteknikker, etiske problemstillinger og praktisk pleie for pasienter i palliativ fase. Utviklingssenter for hjemmetjenester (UHT) i Oslo fikk i 2013 for tredje år på rad tilskudd fra Helsedirektoratet til kompetansehevende tiltak om lindrende behandling. Vi har alle tre årene valgt å arrangere kursserier om lindrende behandling som har blitt tilbudt ansatte i hjemmetjenesten og på sykehjem i Oslo kommune, da vi mener dette er en bra metode for å nå flest mulig ansatte på. Vi håper de erfaringene vi har samlet i løpet av disse tre årene vil være til hjelp for andre som har planer om å gjennomføre lignende kurs, og har derfor ferdigstilt en mal for undervisningsopplegg om lindrende behandling. I arbeidet med å utvikle denne malen har vi samarbeidet med representanter fra Utviklingssenter for hjemmetjenester i Østfold og Utviklingssenter for sykehjem i Akershus. Ressursene til dette arbeidet kommer til dels fra tilskuddet UHT Oslo fikk fra Helsedirektoratet i 2013. UHT Oslo har arrangert tre kursserier på henholdsvis 6, 5 og 10 deler à 3 timer (se vedlegg). Vi ser at en kursserie bestående av 10 deler er mye, tatt i betraktning hvilke behov, muligheter og rammer det er i andre deler av landet. En kursserie på 5 deler vil sannsynligvis være det optimale. For mindre fylker/kommuner kan det være en god løsning å slå seg sammen, da det er både arbeids- og kostnadskrevende å arrangere kurs av et slikt omfang. I mange tilfeller kreves det også et visst antall deltakere for at foredragsholdere skal stille opp, og det er begrenset hvor mange kursdeltakere som kan delta fra et arbeidssted når samtidig forsvarlig drift skal opprettholdes. Vi vil i denne malen skissere hvilke erfaringer som har blitt gjort med de tre kursseriene vi har arrangert, hva som har vært mest viktig i forhold til innholdet, og hvilket nivå undervisningen har ligget på i forhold til målgruppen. I tillegg gir vi konkrete forslag til innhold. 2
Anbefalte temaer som er relevante for sykepleiere, hjelpepleiere og helsefagarbeidere i hjemmetjenesten, på sykehjem eller i sykehus: Smerte Smertekartlegging Smertebehandling Medisinering Helsepersonells dokumentasjon Ernæring/Obstipasjon/Kvalme Kommunikasjon med pasient og pårørende Samtaleteknikker Etikk 3
Plan for gjennomføring Hva Hvorfor/til hvem Når Erfaringer/utfordringer Skissere program, kartlegge og kontakte potensielle foredragsholdere. Avklare ønsket innhold til kursserien og finne foredragsholdere som kan undervise om dette. Tre til fire måneder før oppstart av kursserien. Finne riktige foredragsholdere og koordinere datoer de er tilgjengelige i forhold til tidsrommet som er planlagt for kursserien. Avklare og bestille kurssted Teaser Ferdigstille endelig program Invitasjon Lokale med plass til deltagere bør bestilles god tid i forveien. Avklare tekniske muligheter som PCtilgang, tilkobling til projektor og mikrofon. For å vekke interesse og gi arbeidsgiver og ansatte mulighet til å planlegge god til i forveien. Program må ikke sendes med, men innholdet bør skisseres. Når alle detaljer er avklart med foredragsholderne, kan programmet ferdigstilles og sendes med invitasjonen. Invitasjonen sendes for eksempel til enhetsledere, fagutviklingssykepleiere, palliativt nettverk, Fransiskushjelpen og Kreftforeningen. Invitasjonen kan også for eksempel publiseres på egen nettside og på Facebook. Tre til fire måneder før oppstart av kursserien. To måneder før oppstart av kursserien. En måned før oppstart av kursserien En måned før oppstart av kursserien. Finne riktig lokale med plass til alle deltakerne. Det må være avklart hvor mange deltagere man har kapasitet til å ta inn. Mange etterspurte invitasjon og endelig program etter utsendelse av teaser. Koordinere tilgjengelige datoer med foredragsholderne. Det kan være lurt å finne en erstatter i tilfelle en foredragsholder må trekke seg. Selv om invitasjonen sendes til mange instanser, er det vanskelig å vite om den når fram til den faktiske målgruppen, som er de ansatte. Hvis man ikke når målgruppen blir det opp til lederne å avgjøre om de vil distribuere informasjonen videre for å vekke interessen hos de ansatte. Eventuelt kan invitasjonen også sendes i papirform og distribueres på avdelingene. 4
Påmelding Direkte til prosjektleder per e-post. Eventuelt kan man bruke elektronisk løsning for påmelding. Løpende Se ekstra punkt under tabellen. Godkjenning av kursserie Søknad per e-post til Norsk Sykepleierforbund. Komplett program legges ved. Ved ferdigstilling av program. Det har vært uproblematisk å få kursserien godkjent. Kursbevis Ved deltagelse på to eller flere deler av kursserien. Se ekstra punkt under tabellen. Utdeling siste kursdag. Erfaringsvis er det viktig for mange deltakere å få kursbevis med godkjenning. Dette kan brukes både i jobbsøknad og ved videreutdanning. Honorar til foredragsholdere Skal dekke tapt lønn. Utbetaling på egen eller arbeidsgivers konto etter undervisning. Se ekstra punkt under tabellen. Presentasjoner 80 % av foredragsholderne hadde PowerPoint presentasjoner. Få presentasjonene tilsendt på forhånd. Presentasjonene ble med foredragsholders samtykke lagt ut på UHT s nettside i etterkant av kursdagen. Erfaringsvis er det best ikke å dele ut papirversjon av presentasjonene. Mindre papir og mye mindre arbeid. Deltagere som vil ha presentasjonene kan hente de fra nettsiden i etterkant. Evaluering Viktig for videreføring av kursserien i forhold til endring og tilpassing av innhold. Som følge av evalueringene kan man få ideer til nye tema og tilpasse kursserien fra år til år. Dele ut evalueringsskjema første kursdag. Hver kursdel burde kunne evalueres individuelt. Skjema samles inn siste kursdag. Evalueringsskjema kan også sendes ut med e-post. Det kan være vanskelig å få inn evalueringer fra deltagere som kun har deltatt på enkelte kursdager. Viktig å minne deltagerne på evalueringsskjema underveis. Vi ser i etterkant at det hadde vært interessant å bruke questback for å kartlegge kompetansenivå før og etter kursserien. 5
Påmelding Vi har prøvd ut både elektronisk løsning for påmelding og påmelding direkte til prosjektleder på e-post. Selv om det medførte mer arbeid for prosjektleder, var direkte påmelding den beste løsningen for oss. Prosjektleder hadde således god oversikt over på- og avmeldinger og hadde til en hver tid oppdaterte deltagerlister. Deltagerne måtte ikke delta på alle kursdelene, men kunne velge hvilke deler av kursserien de syntes var relevante for deres praksis- og kunnskapsnivå. Fire dager før hver kursdag fikk deltagerne påminnelse på e-post med beskjed om å melde fra dersom de ikke kunne delta. Vi hadde stor etterspørsel etter plasser og kunne på denne måten fylle opp kursdagene med deltagere fra venteliste, samt at vi unngikk unødvendige matkostnader. Honorar Foredragsholderne som har bidratt i kursseriene har hatt forskjellig bakgrunn og arbeidssted, og derfor ulike honorarutbetalinger. Legene har hatt permisjon for å undervise og har fått betalt etter satser fra legeforeningen. Noen forelesere har vært ansatt i kommunen og har blitt fritatt fra sin jobb for å undervise. For noen av disse har vi dekket lønnen for arbeidsgiver. Noen foredragsholdere tok fri fra jobb og fikk derfor dekket tapt lønn. Arbeid med forberedelser til undervisning ble det også tatt hensyn til. Godkjenning og kursbevis Alle tre kursseriene ble godkjent av Norsk Sykepleierforbund som meritterende for godkjenning til klinisk spesialist i sykepleie/spesialsykepleie. Dette kom fram av kursbevisene som ble utstedt. Vi utførte avkrysning ved oppmøte på hver kursdag for å kunne utstede kursbevis med riktig antall timer deltagelse. På de to første kursseriene fikk deltagerne kursbevis ved 80 % deltagelse uten at det var spesifikt definert hvilke kursdeler de hadde deltatt på. På den siste kursserien valgte vi å føre opp hver enkelt kursdel de hadde deltatt på med timeantall (se vedlegg). Da noen av foredragsholderne har undervist alle tre årene med samme undervisning, kunne deltagere som har gått glipp av en undervisning i en tidligere kursserie, ta igjen det tapte året etter. Deltagelse fra alle tre år ble ført opp samlet på nytt kursbevis. 6
Foredragsholdere Vi hadde foredragsholdere med ulik erfaring og bakgrunn. Vi har laget en liste med oversikt over de ulike temaene vi har hatt i vår kursserie og hvilken bakgrunn foredragsholdere som underviste hadde. Tema Foredragsholder Hvilke kursserier Smertebehandling/symptomlindrende behandling til døende Anestesilege, spesialist i anestesiologi 2011, 2013 Smerte og smertebehandling Spesialsykepleier i anestesi 2011, 2012 Slapphet/kakeksi/kvalme/ernæring/ obstipasjon/kvalme Seksjonsoverlege, godkjent spesialist i kompetanseområde palliativ medisin 2011, 2012, 2013 Hospiceverdiene relatert til pårørende/ kommunikasjon med pårørende Sykepleier med 37 års erfaring, hvorav 16 år på Hospice 2011, 2012, 2013 Omsorg ved livets slutt (etikk og kommunikasjon) Prest og sykepleier, erfaring fra Hospice 2011, 2012, 2013 Sykepleie i terminalfasen Sykepleier med videreutdanning i palliativ omsorg og kreftsykepleie 2011, 2012, 2013 Helsepersonells dokumentasjon Sykepleier og førsteamanuensis 2013 Palliativ omsorg i et interkulturelt perspektiv «Den gode samtalen» - møtet med pasient og pårørende Hvordan utnytte pasientens ressurser, hvordan kan vi lindre? Kommunikasjon Økt hjemmetid/hjemmedød Professor med erfaring fra arbeid med kreftpasienter og interkulturelt helsearbeid 2013 Spesialsykepleier i kreftomsorg 2013 Fysioterapeut med spesialkompetanse innen lymfeødembehandling 2013 Spesialergoterapeut med videreutdanning innen emnene rehabilitering og palliasjon. Master i helsefag. 2013 Sykepleier med videreutdanning i palliasjon 2013 7
Konkrete forslag til innhold Smerte og smertebehandling til palliative pasienter (sykepleier) Hva er smerte? - En opplevelse som kan ha andre årsaker enn vevsskade - Et sammensatt fenomen, både fysiske, sosiale, kulturelle og åndelige/eksistensielle forhold, total pain - Ved alvorlig kreftsykdom er som oftest fysisk vevsødeleggelse et av hovedelementene i smerteopplevelsen Patofysiologisk inndeling - Noiseptiv smerte, smerte forbundet med vevsskade - Somatisk noiseptiv smerte (hud, benvev, bindevev) - Visceral noiseptiv smerte (upresis lokalisering og følsomhet for strekk) - Nevropatisk smerte, oppstår pga skade eller dysfunksjon av nervevev - Idiopatisk smerte, smerte som ikke kan forklares Smerte ved kreft - Kreftpasienter kan ofte ha alle typer av smerte samtidig. Det er viktig med ulik tilnærming til de forskjellige smertetypene. - Tumorrelatert (ca 70 % av all kreftsmerte) - Behandlingsrelatert (ca 20 % av kreftsmerter) - Relatert til generell svekkelse (liggesår, obstipasjon, muskelatrofi pga kakeksi) - Smerter som ikke har sammenheng med kreftsykdommen - Forsterkede smerter pga psykososiale, åndelige, eksistensielle forhold - Mixed Pain: o Kreftpasienter har ofte flere typer og lokalisasjon av smerter samtidig o Pasienten forteller ofte om den verste smerten, det er viktig å spørre aktivt for å kartlegge best mulig o Pasienten kan ha smerter fra tidligere som ikke er kreftrelatert Kartlegging og Kartleggingsverktøy - ESAS (Edmonton Symptom Assessment System) - MOBID 2 Smerteskala, til pasienter med kognitiv svikt (Mobilisation Observation Behaviour Intensity - Dementia) - Fatigue Questionnaire (FQ) - Individuell tilnærming og systematisk, nøyaktig og gjentatt diagnostikk o Lokalisasjon o Varighet o Kvalitet o Faktorer som reduserer eller øker smerten 8
Smertebehandling til kreftpasienter (lege) Smertelindring, generelle forutsetninger Smertetyper Medikamentell smertelindring Nsaids Opioider Ikkemedikamentell smertebehandling Strålebehandling Stent Slapphet, kakeksi, ernæring, matlyst, kvalme og obstipasjon hos kreftpasienter Fatigue Kronisk tretthet - Definisjon - Forekomst - Utfordringer - Mestring Anoreksi kakeksisyndromet - Definisjon - Kjennetegn - Hyppighet - Forekomst - Stadier - Primær vs. sekundær kakeksi: undergrupper og årsaker - Behandling Ernæring - EAPCs retningslinjer, trinn 1-3 - Avslutning av ernæring? - Kommunikasjon med pasient og pårørende Kvalme - Hyppighet - Årsaker - Utredning - Årsaker - Undersøkelser - Behandling - Retningslinjer Obstipasjon - Definisjon - Forekomst - Årsaker - Undersøkelser - Kostråd - Behandling 9
Symptomer fra mage- tarmkanalen Bivirkninger og ledsagende symptomer Kvalmetyper Kakeksi Obstipasjon Tannhelse Munntørrhet Sopp i munnhulen Slimhinnebetennelser i munnhulen Smerter i munnhulen Helsepersonells dokumentasjon Smertedokumentasjon i EPJ Smerteforekomst- og intensitet Smertekartlegging, kartleggingsverktøy Dokumentasjon av symptomer Dokumentasjon av behandling Dokumentasjon ved livets slutt Palliasjon relatert til pårørende Pårørenderollen Pårørende/personal-relasjonen Egne behov Den aktive medvirkning Pårørendeomsorg i sluttfasen Oppfølging av etterlatte Kommunikasjonens fundament/bærebjelker i møte med alvorlig sykdom og død Etikk og kommunikasjon i møte med alvorlig syke og deres pårørende Fysiske, psykiske, sosiale, åndelige/eksistensielle behov Angst for døden Lengsel etter døden Sorg/depresjon Rom for å snakke om døden Forsoning Retten til en verdig død Respekt for grenser Etisk dilemma, konflikt mellom to verdier, valg mellom to onder Vanskelige valg i den praktiske hverdag, konflikt mellom pasientens og pårørendes ønsker og behov, taushetsplikt, juss og etikk, dødshjelp?? Når døden inntrer Etter dødsfallet 10
Oppsummering Hjemmeboende pasienter med kreft i sent stadium, befinner seg i en helt spesiell situasjon. De ansatte som bistår disse pasientene trenger god kompetanse for å kunne forholde seg til dem og deres pårørende på en god måte i en svært forandret livssituasjon. Mange ansatte føler seg ikke trygge nok til å kunne gi den oppfølgingen mange pasienter trenger, og en kursserie med flere sammensatte elementer kan være med på å bidra til at man får hevet kompetansen på flere områder over en kort periode. Vi håper de erfaringene vi har samlet kan være til nytte for dere. Vi har fått veldig mange positive tilbakemeldinger fra ansatte som har deltatt på kursseriene, og det kommer fortsatt henvendelser fra bydelene med forespørsel om ytterligere kursserier. For spørsmål eller innspill, ta kontakt med Marthe Hafstad Augdahl, prosjektkoordinator og fysioterapeut i Utviklingssenter for hjemmetjenester i Oslo. marthe.hafstad.augdahl@bbj.oslo.kommune.no Telefon: 23 43 97 61 Mobil: 413 54 913 11
Utviklingssenter for hjemmetjenester Besøksadresse: Økernveien 145, 0580 Oslo Postadresse: Postboks 13 Økern, 0508 Oslo E-post: bbj.uht@org.oslo.kommune.no www.facebook.com/uhtoslo www.oslo.kommune.no/uht www.utviklingssenter.no 12