Rapport arbeidsgruppe strategiplan 2015-2017. Gruppe 4. Samling av fagområder med høyspesialiserte og multidisiplinære funksjoner?

Rapport arbeidsgruppe strategiplan 2015-2017 Gruppe 4 Samling av fagområder med høyspesialiserte og multidisiplinære funksjoner? Kristiansand 20.03.2014 Finn Holm Navn Sørlandet sykehus HF

Rapport arbeidsgruppe 4 strategiplan 2015-2017 Side 2 av 23 INNHOLD 1. Innledning... 3 2. Sammendrag... 3 3. Om arbeidsgruppens arbeid... 8 4. Drøfting... 10 5. Konklusjon... 21 6. Referanser... 22 7. Vedlegg... 23

Rapport arbeidsgruppe 4 strategiplan 2015-2017 Side 3 av 23 1.Innledning 1.1Innledning Sørlandet Sykehus HF er i ferd med å fullføre inneværende treårige strategiperiode, Strategiplan 2012-2014. Arbeidet med å planlegge neste treårsperiode, Strategiplan 2015-2017, ble startet andre halvår 2013. Strategiplanen 2015-2017 skal angi hvilke områder Sørlandet sykehus skal prioritere de neste årene og hvilke tiltak som skal iverksettes på kort sikt for å sikre et behandlingstilbud med gjennomgående høy kvalitet. Samtidig skal strategiplanen bidra til å skape nødvendig trygghet og forutsigbarhet for behandlingstilbudet. Parallelt med strategiutviklingsarbeidet pågår det et arbeid for å definere en langsiktig og helhetlig plan for utvikling av Sørlandet Sykehus HF frem til 2030. Planen skal beskrive både tjenestetilbud, driftsmodell, organisasjon og infrastruktur. Strategiplanen 2015-2017 skal ta utgangspunkt i Utviklingsplan 2030, der arbeidet med utviklingsplanen gir føringer som berører valg i strategiperioden. I strategiutviklingsarbeidet for neste strategiperiode er det identifisert tre strategiske områder som skal utredes i løpet av planperioden 2015-2017 og 11 strategiske områder som skal utredes i egne arbeidsgrupper i forbindelse med utvikling av strategiplanen og implementeres i løpet av planperioden. Ett av disse 11 områdene er: «Samling av fagområder med høyspesialiserte og multidisiplinære funksjoner?». 1.2 Bakgrunn og mandat Utviklingen de siste årene tilsier at nasjonale og internasjonale retningslinjer i økende grad vil bli styrende for organisering og funksjonsfordeling av diagnostikk og behandling av alle typer pasientgrupper. For å møte denne utviklingen og samtidig sikre forutsigbarhet i pasienttilbudet, er det nødvendig å etablere ett sett førende prinsipper for funksjonsfordeling innad i Sørlandet sykehus og i forholdet til regionsykehus. Det er satt ned en arbeidsgruppe som har fått i oppgave å gjennomgå dagens funksjonsfordeling innad i sykehuset og mot Oslo universitetssykehus HF (og regionen for øvrig) i forhold til beslutninger som er tatt av eier, samt føringer i veiledere og retningslinjer. Gruppen har fått i oppgave å beskrive et strategisk prinsipp for funksjonsfordeling som ivaretar kunnskapsbasert praksis og eiers bestillinger. Videre skal gruppen utrede hvordan dette virker inn på øvrige tjenester og serviceenheter. Gruppen bes også om å vurdere og angi aktuelle målinger/styringsindikatorer for grad/andel av implementerte veiledere, bestillere, samt internasjonale retningslinjer der disse sier noe om organisering. Denne rapporten beskriver resultatet av arbeidsgruppens arbeid og utgjør arbeidsgruppens leveranse til strategiutviklingsarbeidet.

Rapport arbeidsgruppe 4 strategiplan 2015-2017 Side 4 av 23 1.3 Forutsetninger og avgrensninger Det finnes ingen entydig definisjon i tidligere strategiplanperioder ved Sørlandet sykehus HF av hva som inngår i høyspesialiserte og multidisiplinære funksjoner. Tradisjonelt har begrepene vært koblet til volum og kompetanse og diskusjoner rundt fordeling av oppgaver mellom sykehusene i Agder. I dette arbeidet er gruppen blitt bedt om å inkludere det de finner formålstjenlig for å besvare oppgaven gitt i mandatet. I arbeidet har de ulike gruppedeltagerne selv gjort en vurdering av hvilke behandlinger som defineres som høyspesialiserte og multidisiplinære. Fagområdene som er blitt drøftet er avgrenset mot øvrige strategiske områder. Dette innebærer at fagområdene kreft, traume og akutt slagbehandling ikke er diskutert i denne gruppen, da områdene dekkes av andre arbeidsgrupper og planverk.

Rapport arbeidsgruppe 4 strategiplan 2015-2017 Side 5 av 23 2.Sammendrag 2.1Bakgrunn og strategisk målbilde Utviklingen de siste årene tilsier at nasjonale og internasjonale retningslinjer i økende grad vil bli styrende for organisering og funksjonsfordeling av diagnostikk og behandling av alle typer pasientgrupper. For å møte denne utviklingen og samtidig sikre forutsigbarhet i pasienttilbudet, er det nødvendig å etablere ett sett førende prinsipper for funksjonsfordeling innad i Sørlandet sykehus HF og i forholdet til andre sykehus i regionen. Det er satt ned en arbeidsgruppe som har fått i oppgave å gjennomgå dagens funksjonsfordeling for «høyspesialiserte» og «multidisiplinære» funksjoner innad i sykehuset og mot Oslo universitetssykehus HF i forhold til beslutninger som er tatt av eier og føringer i veiledere og retningslinjer. Gruppen har fått i oppgave å beskrive et strategisk prinsipp for funksjonsfordeling som ivaretar kunnskapsbasert praksis og eiers bestillinger. Det har vært utfordrende å finne tydelige definisjoner på hvilke tjenester som ligger innenfor begrepene «høyspesialisert» og «multidisiplinær». Hvordan begrepene defineres varierer mellom fagområder og tid. Arbeidsgruppen har derfor vurdert det som mest hensiktsmessig å la representantene fra de ulike fagmiljøene selv vurdere hvilke tjenester som det er relevant å diskutere innenfor eget fagfelt. Til grunn for arbeidet har arbeidsgruppen lagt en langsiktig målsetting om at Sørlandet Sykehus HF skal opprettholde høy grad av egendekning for befolkningen i Agder. Prinsippene for fremtidige funksjonsfordelinger må derfor bidra til å sikre at Sørlandet Sykehus HF totalt sett kan beholde funksjoner i Agder, i motsetning til å miste de til for eksempel Oslo Universitetssykehus HF. 2.2 Status i dag Sørlandet sykehus HF kjennetegnes i dag ved høy egendekning, men dette innebærer ikke at man skal holde på fagområder som har lavt volum, dersom dette skaper utfordringer i forhold til kvalitet. Lavt volum innebærer også at det kan være utfordrende å opprettholde en tilfredsstillende vaktberedskap med de tilgjengelige ressursene (personell og økonomisk) som sykehuset til enhver tid besitter. I henhold til oppgavebeskrivelsen i mandatet har arbeidsgruppen gjennomgått status for funksjonsfordeling for høyspesialiserte og multidisiplinære funksjoner innad i Sørlandet Sykehus HF og mellom Sørlandet Sykehus HF og Oslo Universitetssykehus HF. Hensikten med gjennomgangen har vært å vurdere hvorvidt føringer for funksjonsfordelinger fra eier, veiledere og retningslinjer følges ved Sørlandet Sykehus HF i dag. Resultatet av gjennomgangen tilsier at gjeldende føringer, med noen unntak, følges ved sykehuset. Unntakene handler i hovedsak om enkeltområder hvor avvik fra retningslinjer er avtalt mellom partene.

Rapport arbeidsgruppe 4 strategiplan 2015-2017 Side 6 av 23 2.3 Strategi for kommende strategiperiode og prinsipper for fremtidig funksjonsdeling Arbeidsgruppen anbefaler to hovedstrategier for å underbygge målet om å opprettholde høy grad av egendekning for befolkningen i Agder i kommende strategiperiode: 1) Fremtidige funksjonsfordelinger, og derfor også de strategiske prinsippene for fremtidige funksjonsfordelinger, må bidra til en samling av høyspesialisert og multidisiplinære funksjoner frem mot 2030. Samling internt sikrer fagområder lokalt. 2) Sørlandet sykehus skal jobbe aktivt for å posisjonere seg for å beholde høyspesialiserte og multidisiplinære funksjoner der volumet og kvaliteten i behandlingen tilsier dette. Det er først og fremst punkt 1) som har vært tema i arbeidsgruppens mandat og hoveddelen av arbeidsgruppens arbeid omhandler dette. Arbeidsgruppen har kommet til enighet om å anbefale følgende sett med prinsipper for fremtidige funksjonsfordelinger: Samling av tverrfaglig kompetanse gir bedre resultat ved behandling av sjeldne, komplekse eller kompliserte tilstander Stort pasientvolum gir større erfaring og kompetanse Kostbart utstyr må ha stor utnyttelsesgrad Utnytte eksisterende bygningsmasse Store fagmiljøer er mest robuste ved fravær og generasjonsskifte, samt at det muliggjør subspesialisering og bedre vaktberedskap Ivareta lokal kompetanse og kvalitet Etterfølge nasjonale føringer og veiledere Samordning med behandlingstilbud i Agders naboregioner Samordning med kommunalt behandlingstilbud i Agder (Samhandlingsreformen etter 2016) Prinsippene må veies mot hverandre og bør anvendes i alle fag. I prosessen frem mot 2030-sykehuset er det viktig at man finner kloke løsninger for samling av funksjoner slik at man bestreber å ivareta levedyktige fagmiljøer. De viktigste tiltakene arbeidsgruppen ser at sykehuset bør iverksette for å posisjonere seg for å beholde høyspesialiserte og multidisiplinære funksjoner, vil være å delta i forum hvor regionale og nasjonale veiledere utarbeides og å sikre tilstrekkelig oppfølging av relevante kvalitetsindikatorer til å kunne dokumentere resultatene ved sykehuset. 2.4 Iverksetting av strategien og mål for kommende strategiperiode Et virkemiddel for å iverksette prinsippene ved fremtidige funksjonsfordelinger er å etablere fagråd hvis oppgave er å utarbeide anbefalinger i konkrete fordelingsspørsmål med utgangspunkt i prinsippene.

Rapport arbeidsgruppe 4 strategiplan 2015-2017 Side 7 av 23 For at fagrådene skal være operative og beslutningsdyktige når problemstillinger knyttet til funksjonsfordelinger oppstår, må rådene etableres i god tid før fordelingsspørsmål skal håndteres. Arbeidsgruppen anbefaler derfor at målsettingen for kommende strategiperiode bør være å etablere fagråd for alle fagområder så snart som mulig.

Rapport arbeidsgruppe 4 strategiplan 2015-2017 Side 8 av 23 3.Om arbeidsgruppens arbeid 3.1Arbeidsgruppens sammensetning Arbeidsgruppen har vært bredt sammensatt av legerepresentanter fra de ulike fagdisiplinene som er blitt drøftet i gruppen. I tillegg har brukere, legeforeningen, økonomiavdelingen ved sykehuset og Norsk Sykepleier Forbund deltatt med egne representanter. Ole Tjomsland fra Helse Sør-Øst RHF var oppnevnt som observatør i gruppen, men har ikke hatt anledning til å møte de aktuelle møtedatoene. Tabellen under lister opp arbeidsgruppens deltagere. Tabell: Gruppens sammensetning Tom Atle Steffensen (Brukerrepresentant) Hans Thorvild Thomassen (DNLF) Arve Vesterfjell (NSF) Elin Sandsmark (Medisinsk serviceklinikk, radiologi, overlege Finn Tore Gjestvang (Medisinsk klinikk, SSK, Medisinsk avd., Overlege/seksj.leder) Gunnar Fjermeros (Medisinsk klinikk, SSK, Medisinsk avd., Seksjonsoverlege) Dag Soldal (Medisinsk klinikk, Revmatologisk avdeling, Avdelingsleder) Reinhild Lange (Medisinsk klinikk, AFR, Med.faglig rådgiver, Martin Weisshaar (Medisinsk klinikk, Nevrologisk avdeling, Avd.leder) Wolfgang Lindenburger (Medisinsk klinikk, SSA, Medisinsk avdeling, Overlege) Pål Gunnes (Medisinsk klinikk, SSA, Medisinsk avdeling, Overlege) Kåre E Danielsen (Medisinsk klinikk, Barnesenteret, Avdelingsleder Aage V Andersen (Kirurgisk klinikk, SSA, Kir. Avd, Overlege) Arthur Halvorsen (Kirurgisk klinikk, SSK, Avd. overlege) Sigurd Hortemo (Kirurgisk klinikk, SSK, KK,Overlege) Jan-Erik Tunaal-Larsen (Økonomiavdelingen, Virksomhetsdata, leder) Gruppen har vært ledet av Finn Holm (EY) og sekretær for gruppen har vært Benedikt Bocek (EY). 3.2 Arbeidsform Arbeidsgruppens arbeid er i hovedsak blitt organisert rundt en serie arbeidsgruppemøter. I alt er det blitt gjennomført tre arbeidsgruppemøter, henholdsvis den 15. januar, 10. februar og 10. mars. De to første i Sørlandet Sykehus HF, Kristiansand sine lokaler, det siste i Arendal. Tidsplan for arbeidet er illustrert i figuren på neste side.

Rapport arbeidsgruppe 4 strategiplan 2015-2017 Side 9 av 23 Figur: Overordnet tidsplan for arbeidet i arbeidsgruppe 4 Aktivitet jan feb mar 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 Mobilisering Oppstartsmøter Datainnsamling og analyser Analysegjennomgang + foreløpige konklusjoner Utarbeidelse av utkast til strategirapport Presentasjon av forslag til løsninger + utkast Ferdigstille rapport 07.01.2014 20.03.2014 I arbeidsgruppemøtene er behov for aktiviteter mellom møtene blitt drøftet og oppgaver til gruppedeltagere fordelt. Prosjektleder for gruppen har styrt arbeidet mellom arbeidsgruppemøtene. Dette har i all hovedsak omhandlet innsamling, sammenstilling og verifisering av datagrunnlag, analyser og forberedelse av arbeidsgruppemøter. Tema for første samling i arbeidsgruppen var bakgrunn for og gjennomgang av arbeidsgruppens mandat, samt definisjonsavklaring og avgrensning av arbeidsgruppens oppdrag. I felleskap utarbeidet arbeidsgruppen en oversikt over funksjonsområdene som omhandles i gruppens arbeid, samt relaterte retningslinjer. Ved andre samling vurderte arbeidsgruppen i hvilken grad gjeldende retningslinjer for funksjonsfordeling blir overholdt og diskuterte ulike tilnærminger til strategiske prinsipper for funksjonsdeling. I det tredje arbeidsgruppemøtet gjennomgikk gruppen utkastet til rapport som forelå til gjennomgang 26. februar 2013. Mellom møtene har arbeidsgruppens deltagere gitt innspill til beskrivelser av fagområdene, hvordan funksjonsfordelingen innad i Sørlandet sykehus er, hvordan man praktiserer regionale-, nasjonale-, og internasjonale retningslinjer. Arbeidsgruppens arbeid i og mellom arbeidsgruppemøtene er dokumentert i egne referater som fortløpende er blitt publisert på Sørlandet Sykehus HF sine nettsider. De som av ulike årsaker ikke har kunnet delta på alle møtene har (som resten av gruppen) fått tilsendt dokumentasjon fra møtene for å kunne gi tilbakemeldinger på e- post.

Rapport arbeidsgruppe 4 strategiplan 2015-2017 Side 10 av 23 4.Drøfting Dette kapittelet beskriver resultatene av arbeidsgruppens arbeid med oppgavene i mandatet. Oppgavebesvarelsene er utarbeidet og kvalitetssikret av arbeidsgruppens medlemmer i og i etterkant av arbeidsgruppemøtene. Innspill til besvarelsene som er mottatt av prosjektleder er e-post er blitt gjennomgått i møtene. Kapittelet er strukturert som følger: 1. Definisjon av begrepene høyspesialiserte og multidisiplinære tjenester 2. Dagens fordeling av funksjoner i Sørlandet sykehus HF 3. Prinsipper for (fremtidige) funksjonsfordelinger 4. Iverksettelse av prinsippene 4.1 Definisjon av begrepene høyspesialiserte og multidisiplinære tjenester En diskusjon knyttet til forståelsen av hvilke tjenester som skal inkluderes i begrepene «høyspesialisert» og «multidisiplinær» var, sammen med en felles gjennomgang av mandatet, et naturlig utgangspunkt for arbeidsgruppens arbeid. Begrepene er ikke definert i gruppens mandat og det ble avklart med prosjektledelsen for strategiarbeidet at det var opp til arbeidsgruppen å sette rammene for arbeidet. Arbeidsgruppen har drøftet kjennetegnene på høyspesialiserte og multidisiplinære funksjoner. I denne sammenheng er volum, størrelse på fagmiljø, kompleksitet og teknologiske krav trukket frem. Det har imidlertid vært utfordrende å finne tydelige definisjoner på hvilke tjenester som ligger innenfor disse begrepene. Hvordan begrepene «høyspesialisert» og «multidisiplinær» defineres varierer mellom fagområder og tid. I dag utføres behandlinger lokalt som tidligere kun ble utført i hovedstaden (for eksempel enkelte typer krevende fødsler). Det er flere eksempler på at det som tidligere var meget spesialisert og krevende, i dag behandles lokalt med høyt volum. Dette illustrerer at definisjon på «høyspesialisert» og «multidisiplinært» også avhenger av den medisinske- og teknologiske utviklingen. Arbeidsgruppen vurderte det derfor som mest hensiktsmessig å la representantene fra de ulike fagmiljøene selv vurdere hvilke tjenester som det er relevant å diskutere innenfor eget fagfelt. Arbeidsgruppen har inkludert følgende områder i de videre diskusjonene: Ortopedi Revmakirurgi/Revmatologi Kirurgi Avd for fysikalsk medisin og rehabilitering (AFR) Øye Medisin Hjerte Radiologi Nevrologi Onkologi

Rapport arbeidsgruppe 4 strategiplan 2015-2017 Side 11 av 23 Barnesenteret Kvinnesenteret Anestesi/Intensiv 4.2 Dagens fordeling av funksjoner i Sørlandet sykehus HF I henhold til oppgavebeskrivelsen i mandatet har arbeidsgruppen gjennomgått status for funksjonsfordeling innad i Sørlandet Sykehus HF og mellom Sørlandet Sykehus HF og Oslo Universitetssykehus HF. Hensikten med gjennomgangen har vært å vurdere hvorvidt føringer for funksjonsfordelinger fra eier, veiledere og retningslinjer følges ved Sørlandet Sykehus i dag. Resultatet av gjennomgangen tilsier at gjeldende føringer, med noen unntak, følges ved sykehuset. Unntakene handler i hovedsak om enkeltområder hvor avvik fra retningslinjer er avtalt med Helse Sør Øst. I tillegg avviker dagens organisering av fødetilbudet på enkelte områder fra gjeldende fødeveileder. Dette er beskrevet i en egen implementeringsplan for fødeveilederen ved Sørlandet sykehus HF. Noen fagområder er samlet ved en lokalisasjon, mens andre er fordelt mellom flere lokalisasjoner. I dette avsnittet beskrives kort hvordan fordelingen av funksjoner mellom lokalisasjonene er i dag for de områdene gruppen har definert inn i mandatet. 4.2.1 Ortopedi Innenfor de høyspesialiserte og multidisiplinære funksjonene i ortopedi er det foretatt en hel rekke funksjonsfordelinger de senere årene. I 2010 ble det levert en rapport i Helse Sør-Øst som tok for seg organisering av ortopedi, revmakirurgi og revmatologi. Utvalget var bredt sammensatt og hadde representasjon fra alle sykehusområdene. Disse anbefalingene følges av Sørlandet Sykehus og fordelingen internt i Agder er beskrevet noe nærmere under avsnittet om Revmakirurgi og Barnesenteret. For øvrig arbeider man innen ortopedi med vurderinger om hva som er hensiktsmessig driftsmessig i forhold til dupliseringa av utstyr osv. Elektiv ortopedi blir behandlet i arbeidsgruppe 7. 4.2.2 Revmakirurgi/Revmatologi Revmatologien er i dag samlet i Kristiansand og inkluderer legestab, senger (3 senger i medisinsk avdeling), poliklinikk og osteoporoseklinikk. Ambulerende overlege er til stede ved poliklinikk, rehabiliteringsvirksomhet (poliklinisk 4 plasser) og tilsynsvirksomhet i Arendal. Når det gjelder forholdet til Oslo universitetssykehus HF (Oslo Universitetssykehus HF) henvises det til fagrådet som utarbeidet rapporten i 2010. Sørlandet Sykehus HF er det sykehuset som bruker Oslo Universitetssykehus HF minst av avdelingene i Helse Sør- Øst HF. Avdelingens kompetansenivå, geografisk plassering og mulighet til samarbeid med andre avdelinger i områdesykehuset vil bestemme områdefunksjonene som skal tas hånd om. Sørlandet Sykehus HF har det meste av de tjenestetilbudene (lab, rtg, medisinske og kirurgiske støttefunksjoner som er nødvendig) for å ta hånd om (nesten) alle pasienter med revmatologiske problemstillinger for pasienter fra Agder. Kompleks rehabilitering sendes til Diakonhjemmet og svært sjeldne og alvorlige bindevevssykdommer blir henvist til Oslo Universitetssykehus HF.

Rapport arbeidsgruppe 4 strategiplan 2015-2017 Side 12 av 23 4.2.3 Kirurgi Innenfor kirurgi er det i hovedsak to forhold som styrer funksjonsfordelingen av høyspesialiserte og multidisiplinære tjenester. Det første er rapporten om kreftbehandling i Helse Sør-Øst fra 2010, sammen med den regionale kreftplanen. Som en konsekvens av dette er all kreftkirurgi lagt til Kristiansand med unntak av robotkirurgi ved prostatakreft som foregår i Arendal. I tillegg jobber men med flytting av noen områder til Arendal for å utnytte kompetanse og kapasitet etter at kreftkirurgien ble flyttet. Det andre området er funksjonsfordeling innen karkirurgien som ble gjennomgått i 2010-2012 i Helse Sør-Øst. Det er gjort noen unntak fra veilederne i samarbeid Helse Sør-Øst HF og Oslo Universitetssykehus HF. I tillegg finnes en strålesatellitt i Kristiansand som opereres i samarbeid med Oslo Universitetssykehus HF og som også øker egenbehandlingen i regionen. For øvrig fordeling innenfor onkologi henvises det til Sørlandet sykehus HF sin kreftplan. 4.2.4 Avd for Fysikalsk medisin og Rehabilitering (AFR) AFR ble innlemmet i Sørlandet Sykehus HF i juli 2009. Før dette var virksomheten sammen med Kysthospitalet i Stavern Spesialsykehus for Rehabilitering (SSR) som eget HF i 2002, fra 2003 egen enhet under Rikshospitalet, senere Oslo Universitetssykehus HF. Det meste av aktiviteten er dermed lokalisert i Kristiansand på Kongsgård. Fra 2009 er rehabiliteringsaktivitet ved Sørlandet Sykehus HF innlemmet i AFR (overvekt, lunge- og hjerterehabilitering). Dagens funksjonsfordeling: Innad i Sørlandet Sykehus HF o Ryggpoliklinikk i tett samarbeid med ortopedisk avdeling ved sykehuset i Kristiansand og evt påfølgende ryggskole i Kristiansand o Ryggpoliklinikk ved nevrologisk avd sykehuset i Arendal og Ryggskole drevet av terapeuter fra AFR i Arendal (raskere tilbake) o Øvrige muskel-skjelett funksjoner er samlet i Kristiansand (Kongsgård). o Nytt fra 2014: 1 spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering (overlege) er med og bemanner tverrfaglig smertepoliklinkk lokalisert ved sykehuset i Arendal (en del av anestesiavd sykehuset i Arendal). Det er meningen at smertepoliklinikken skal bemannes med flere yrkesgrupper (fysioterapeut, ergoterapeut, psykolog med mer) o Hodeskade-, slag-, amputasjons- og multitraumerehabilitering er samlet i Kristiansand (på Kongsgård). Denne rehabiliteringen er uttalt tverrfaglig og multidisiplinær og dermed høyspesialisert. o Sykelig overvekt (konservativ behandling), hjerte- og lungerehabilitering er samlet på Eg o Sykelig overvekt (før og etter bariatrisk kirurgi) er lokalisert ved sykehuset i Arendal

Rapport arbeidsgruppe 4 strategiplan 2015-2017 Side 13 av 23 Ut mot Oslo Universitetssykehus HF (for AFR sitt vedkommende: Sunnaas) o Tverrsnittslesjoner (komplette): Sunnaas har regionalfunksjon o Brannskader: Sunnaas har regionalfunksjon o Traumatiske hodeskader: AFR har flerområdefunksjon for rehabilitering av disse for Agder, Telemark og Vestfold 4.2.5 Øye Øyeavdelingen Sørlandet Sykehus HF har tilhold i Arendal hvor det for tiden er ca 9 legeårsverk fordelt på 6 overleger og 3 Lis-leger. Øyeavdelingen i Arendal står for all kirurgisk virksomhet, alt vaktansvar og alle innleggelser på øyeavdeling, hvor avdelingen deler senger med kirurgisk avd. på 3D og pasienthotell. I tillegg er det en omfattende poliklinisk virksomhet. I Kristiansand er det en meget aktiv poliklinikk som skal være bemannet med 1 legeårsverk, dvs lege tilstede alle dager i uken. I tillegg er det både optiker, ortoptist, øyesykepleiere, og merkantilt ansatte. I Kristiansand er det også en stor barneoftalmologisk poliklinikk hvor det følges barn med skjeletilstander, refraksjonsfeil, funksjonsforstyrrelser og barn med reumatisme. Ved øyeavdelingen i Arendal sender vi pasienter til øyeavdelingen hos Oslo Universitetssykehus HF ved netthinneavløsninger, vitrectomier og hornhinnetransplantasjoner. Vi har et meget nært og godt samarbeid med øyeavd. ved Oslo Universitetssykehus HF på Ullevål. 4.2.6 Indremedisin Basal indremedisin gjøres på de tre sykehusene og inkluderer døgnvakt, sengeposter og poliklinikk. Avdelingene på sykehuset i Arendal og sykehuset i Kristiansand er seksjonerte, dog ikke seksjonert vakt (unntatt i cardiologi som omtales separat). Det er små forskjeller i funksjonene, bortsett fra i volum som reflekterer nedslagsfeltet for sykehusene. 4.2.6.1 Lungesykdommer sykehuset i Kristiansand Oppfølging av lungetransplanterte- og cystisk fibrosepasienter. Ansvar for hjemmerespiratorbehandling i Agder. EBUS. 4.2.6.2 Gastroenterologi sykehuset i Kristiansand Deltar på MDT-møter med oncolog, gastrokirurg, radiolog. (Konsekvens av at tarmkreftbehandlingen er lagt til sykehuset i Kristiansand.) 4.2.6.3 Gastroenterologi sykehuset i Arendal Behandling av virale hepatitter (gjøres av infeksjonsmedisinere på sykehuset i Kristiansand) Pediatrisk endoskopi. Gruppe 1 utdanningsseksjon.

Rapport arbeidsgruppe 4 strategiplan 2015-2017 Side 14 av 23 4.2.6.4 Nyresykdommer Ingen forskjeller. 4.2.6.5 Blodsykdommer sykehuset i Kristiansand AML hos pas > 65 år. Kompliserte forløp etter beinmargstransplantasjoner. 4.2.6.6 Infeksjonsykdommer sykehuset i Kristiansand HIV-behandling 4.2.6.7 Endokrinologi Ingen forskjeller. 4.2.6.8 Geriatri Sykehuset i Arendal har ortogeriatri. 4.2.7 Hjerte Hjerteseksjonen SSK har regionalt ansvar for Telemark og Agder vedr implantasjon av ICD`er. SSK har områdefunksjon for pacemakerimplantasjon for Agder. I 2003 vedtok HSØ og SSHF å opprette et invasivt senter for PCI ved Sørlandet Sykehus i Arendal. Dette ble etablert i 2004. Senteret har (del-) regionalt ansvar for pasienter fra Agderfylkene og Telemark (opptaksområde ca 450 000) og tar unntaksvis også imot pasienter også fra andre fylker. PCI senteret er nordens største invasive senter som ikke har hjertekirurgi. Hjerteseksjonen ved SSA dekker behovet for invasive prosedyrer i Agderfylkene og Telemark. Det er et tett samarbeid med anestesi/intensiv om pasienter med hjertestans og akutt sirkulasjonssvikt. Det samarbeides med RH/OUS og Feiringklinikken om pasienter som har behov for coronar bypass eller klaffekirurgi. Det er også et godt samarbeid med rtg avdelingen SSA om MR Cor. SSK startet nylig med CT coronarangiografi. I løpet av året får SSA også ny CT og det startes et samarbeid med rtg. avdelingen om CT coronarangiografi. Pasienter med behov for elektrofysiologiske undersøkelser og ablasjon sendes til RH/OUS. ICD pasienter sendes til hjerteseksjonen ved SSK. Hjerteseksjonen SSA og SSK foretar begge temporær pacemaker behandling ved behov. Pasienter som skal ha permanent pacemaker henvises til SSK eller Sykehuset Telemark. Hjerteseksjonen har et utmerket samarbeid med de prehospitale tjenester i Agder, Vestfold-Telemark og Luftambulansen om prehospital diagnostikk, behandling og transport av akuttpasienter. SSA har som eneste sykehus som har registrert komplett tallmateriale i norsk infarktregister allerede i 2012. Dette viser en akseptabel sykehusmortalitet.

Rapport arbeidsgruppe 4 strategiplan 2015-2017 Side 15 av 23 4.2.8 Radiologi Radiologisk avdeling har virksomhet ved alle tre lokalisasjoner i Sørlandet sykehus HF. I dette avsnittet beskrives de områdene som tilhører det arbeidsgruppen definerer som høyspesialiserte og multidisiplinære tjenester innenfor radiologi. 4.2.8.1 Lungekreft Sykehuset i Kristiansand har ukentlig møter med lungeleger, radiolog og onkolog. Lungelege ved sykehuset i Flekkefjord er koblet opp på videokonferanse. sykehuset i Arendal kobles til sykehuset i Kristiansand via videokonferanse sammen med onkolog en gang pr. uke. 4.2.8.2 Gastrointestinal (rectum, colon, ventrikkel, oesophagus, noe pankreas) Møter holdes ukentlig på sykehuset i Kristiansand med radiolog, gastrokirurgi, gastroenterolog og onkolog. All utredende bildediagnostikk, (billedtagning og tolkning) ved rectumcancer (MR og CT) og ventrikkelcancer (CT) skal i utgangspunktet utføres hos sykehuset i Kristiansand. 4.2.8.3 Prostatamøte Prostatamøtet holdes ukentlig hos sykehuset i Kristiansand med radiolog, urolog, både fra sykehuset i Kristiansand og sykehuset i Arendal med onkolog og som regel også patolog. sykehuset i Arendal er koblet opp med videokonferanse og radiolog derfra som demonstrerer us. tatt i Arendal. 4.2.8.4 Hjernetumormøte: Hjernetumormøtet holdes hos sykehuset i Kristiansand med radiolog, nevrolog og onkolog ca hver 14. dag avhengig av aktuelle pasienter. 4.2.8.5 Kar Karsenteret er lagt til sykehuset i Kristiansand. Her skal alle angiografier med aktuelle prosedyrer (blokking, stenting, coiling, embolisering) utføres. Dette gjelder us og prosedyrer relatert til abdominalaorta med avgående kar, bekken og u-ex kar. Stentgraft i aorta er pr i dag sentralisert (men oppstart vurderes). Prosedyrer på halskar og intracranielt sendes pr i dag til Oslo Universitetssykehus HF. 4.2.8.6 Barn MR-barneus i narkose gjøres både hos sykehuset i Arendal og sykehuset i Kristiansand. De aller yngste pasientene bare ved sykehuset i Kristiansand. 4.2.8.7 Mammografi Brystdiagnostisk senter ligger på sykehuset i Kristiansand. Mammografiscreeningbilder tas både hos sykehuset i Arendal, sykehuset i Kristiansand og sykehuset i Flekkefjord, men bildetolkning og klinisk mammografi med trippeldiagnostikk (patolog, radiolog, kirurg), gjøres kun på Brystdiagnostisk senter.

Rapport arbeidsgruppe 4 strategiplan 2015-2017 Side 16 av 23 4.2.8.8 Nukleærmedisin På Sørlandet Sykehus HF er nukleærmedisin lagt under radiologi, og alle slike undersøkelser utføres på sykehuset i Kristiansand. 4.2.8.9 Hjerte Se avsnitt 4.2.7 Hjerte. 4.2.9 Barnesenteret Barnesenteret består av en Habuseksjon (sykehuset i Arendal - sykehuset i Kristiansand) og en barneseksjon (sykehuset i Arendal - sykehuset i Kristiansand) med to enheter i hvert fylke under felles ledelse. Funksjonsfordeling av høyspesialiserte funksjoner opp mot Regionsykehus er i mindre grad fordelt etter diagnosegrupper, men fordelingen skjer rundt alle diagnosegrupper hvor de mest kompliserte utredninger og behandlinger skjer ved Regionsykehus. Eksempler på dette kan være kreft og medfødte hjertefeil hvor en del av behandlingen skjer sentralt, men hvor også en stor del av behandling utføres ved Sørlandet Sykehus HF i nært samarbeid med Regionsykehus. Vi har et regionalt henvisningssenter med spesialisert funksjoner. Habiliteringstjenesten ved sykehuset i Kristiansand er et regionalt henvisningssenter for Program intensiv habilitering og tar imot pasienter fra hele Helse Sør-Øst HF. Det foreligger søknad om å opprette et regionalt kompetanse/henvisningssenter ved Habuseksjonen sykehuset i Arendal for oppfølging av barn utsatt for rus i svangerskapet. Fordi vi har et lite opptaksområde med ca 80 000 barn under 18 år og målsetting om å utvikle spissede funksjoner på Agder, har vi innad mellom de to lokalisajonene områdefordelt flere pediatriske fagområder. Det medfører at behandlingen for disse diagnosegruppene kun foregår et sted i Sørlandet Sykehus HF. Ved barneseksjonen sykehuset i Arendal gis områdetilbud i gastroenterologi, spiseteam for spedbarn, hyposensibilisering, utredning og behandling av komplisert matvareallergi og 24- timers video EEG. Ved barneseksjonen sykehuset i Kristiansand gis områdetilbud i onkologi, nyfødtintensivbehandling med behandling av syke nyfødte og premature barn ned til 26 ukers gestasjonsalder. Risikofødsler er selektert til Kvinneklinikken ved sykehuset i Kristiansand fra de tre fødeavdelingene i Sørlandet Sykehus HF. Videre er barneintensivbehandling områdefordelt til sykehuset i Kristiansand samt avansert barnekardiologi og seksuelle overgrep. Habuseksjonen gir i større grad lokale tjenester uten områdefordeling. 4.2.10 Kvinneklinikken Gyn avd: Sykehuset i Arendal / sykehuset i Kristiansand / sykehuset i Flekkefjord har selvstendige avdelinger uten avtalt funksjonsdeling. Histologisk lavrisiko corpuscanser (evt moderat risiko etter avtale med Oslo Universitetssykehus HF) kan opereres lokalt. All annen gynekologisk kreftkirurgi er sentralisert Oslo Universitetssykehus HF. Oppfølging/evt cytostatikabehandling av all gynekologisk kreft gjøres lokalt.

Rapport arbeidsgruppe 4 strategiplan 2015-2017 Side 17 av 23 Føde avd: Helsedirektoratet har utarbeidet veileder Et trygt fødetilbud-kvalitetskrav til fødselsomsorgen. I veilederen inndeles fødeavdelingene etter størrelse og fødepasienter skal selekteres ut fra risiko til behandling ved enten Kvinneklinikk eller fødeavdeling. I henhold til veilederen defineres sykehuset i Kristiansand som Kvinneklinikk og sykehuset i Arendal / sykehuset i Flekkefjord som fødeavdelinger. Sørlandet sykehus HF har utarbeidet Implementering av fødeveilederen ved Sørlandet Sykehus HF I den fremkommer det at Kvinneklinikken SSK og SSF følger Helsedirektoratets veileder. SSA skal følge seleksjonskriteriene i Helsedirektoratets veileder med 6 unntak(av 16). Truende premature fødsler (singelbarn < 26 uker og flerlinger < 28 uker), tidlig ultralydvurdering og misdannelsesvurderinger sendes Oslo Universitetssykehus HF. Rhesusimuniseringer sendes RIT. 4.2.11 Anestesi/Intensiv Fordelingen av funksjoner mellom lokalisasjonene er beskrevet i det følgende: Sykehuset i Flekkefjord: Anestesiologisk aktivitet knyttet til den kirurgiske/gynekologiske pasientpopulasjonen. Intermediæravdeling; ingen intensivbehandling. Ingen spesiell funksjonsfordeling. Sykehuset i Arendal: Funksjonsfordelt anestesiaktivitet: barneortopedi, øye, gastroundersøkelse av større barn. Funksjonsfordelt anestesi- og intensivaktivitet: PCI, fedmekirurgi, robotkirurgi. Sykehuset i Kristiansand: Funksjonsfordelt anestesiaktivitet: mamma/endokrinkirurgi. Anestesi til barn under ett år. Funksjonsfordelt anestesi- og intensivmedisin: karkirurgi, tung gastrokirurgi, nyrecancerkirurgi, mer avansert ØNH. I tillegg funksjonsfordelt intensivmedisin: Alle barn under 18 år, nevrologi, hjemmerespirator tilvenning. 4.2.12 Nevrologi Områdefunksjon med gjennomgående vakt og nevrologisk sengepost er lokalisert til sykehuset i Kristiansand siden høst 2011. Det samme gjelder systemansvar for slagbehandling. Det er etablert slagenhet på alle tre lokalisasjoner. Ved sykehuset i Kristiansand ligger ansvaret under nevrologisk avd. Ved sykehuset i Arendal er ansvaret delt mellom nevrologisk og medisinsk avdeling. På sykehuset i Flekkefjord ligger ansvaret under medisinsk avd. Både sykehuset i Kristiansand og sykehuset i Arendal har nevrologisk poliklinikk og KNF aktivitet. Parkinsonspesialpoliklinikk og ryggpoliklinikk med raskere tilbake prosjekt foregår på sykehuset i Arendal.

Rapport arbeidsgruppe 4 strategiplan 2015-2017 Side 18 av 23 Baklofenpumpe påfyll/oppfølging foregår på sykehuset i Kristiansand. Den nye behandlingslinjen for pasienter med hjernesvulst tilrettelegger for samling på sykehuset i Kristiansand. Samarbeidet med Oslo Universitetssykehus HF skjer spesielt med nevrokirurgisk avdeling som ikke finnes på Sørlandet. Alvorlige og kompliserte eller helt uavklarte nevrologiske sykdommer (for eksempel alvorlige nevroimmunologiske sykdommer hvor standardbehandling ikke virker) behandles i samråd med Oslo Universitetssykehus HF eller med nasjonale kompetansesentere andre steder (for eksempel Haukeland, SSE). 3 nevrologer bidrar i det tverrfaglige og -gående nyopprettede nasjonale kompetansesenter for flåttbårne sykdommer. Hovedredaktørene av nasjonal prosedyrebok (NevroNel) er ansatt ved Sørlandet Sykehus HF. 4.3 Prinsipper for (fremtidig) funksjonsfordeling: 4.3.1 Overordnet strategisk målsetting Det er enighet i arbeidsgruppen om å jobbe mot en langsiktig målsetting om at Sørlandet Sykehus skal opprettholde høy grad av egendekning for befolkningen i Agder, slik som foretaket har presisert i tidligere strategiarbeid (2012-2014). Prinsippene for fremtidige funksjonsfordelinger må derfor bidra til å sikre at Sørlandet Sykehus totalt sett kan beholde funksjoner i Agder, i motsetning til å miste de til for eksempel Oslo Universitetssykehus. Sørlandet Sykehus kjennetegnes i dag ved høy egendekning, men dette innebærer at flere fagområder har lavt volum i tillegg til at det til tider kan være utfordrende å opprettholde en tilfredsstillende vaktberedskap med tilgjengelige resursene (personelt og økonomisk). Enkelte kvalitetsindikatorer har vist en uønsket utvikling. Fremtidige funksjonsfordelinger bør være med å bidra til etableringen av robuste fagmiljøer med tilstrekkelig volum til å opprettholde kvalitet og pasientsikkerhet. Retningen for pågående arbeid med sykehusets utviklingsplan frem mot 2030 er også relevant for denne arbeidsgruppen. Prosjektgruppen som leder dette arbeidet har foreløpig formulert en anbefaling om å etablere ett sykehus i Agder med tilhørende regionale helsesentre. Dette vil sannsynligvis også innebære en større grad av samling av funksjoner i den nye bygningsmassen. Fra et rent faglig perspektiv er samling av funksjoner ved ett sted hensiktsmessig (synergieffekter, kostnadsbesparelser og forenkling av kompleksitet i f.eks. logistikk, pasientforløp). I tillegg vil samling av fagområder bidra til økt robusthet og et mer langsiktig perspektiv for Sørlandet Sykehus og de ansatte. Hovedutfordringen Sørlandet Sykehus møter ved en langsiktig målsetting om samling av funksjoner, er den eksisterende infrastrukturen. Lokaliseringen i Kristiansand, Arendal og Flekkefjord innebærer logistiske, tekniske og organisatoriske utfordringer. Lokaliseringsspørsmål innebærer også et kjent konfliktpotensial i lokalbefolkningen, i den politiske arenaen og blant de ansatte ved sykehuset. Det er til dels store avstander i Sørlandet Sykehus HFs opptaksområde. En samling av funksjoner bør heller ikke gå på bekostning av pasientsikkerhet og et effektivt behandlingstilbud, spesielt ved behandlinger som er ekstremt tidskritiske.

Rapport arbeidsgruppe 4 strategiplan 2015-2017 Side 19 av 23 Oppsummert har arbeidsgruppen besluttet å formulere et sett med strategiske prinsipper med det hovedformål å bidra til en samling av høyspesialisert og multidisiplinære funksjoner frem mot 2030. I tillegg anbefaler arbeidsgruppen at Sørlandet sykehus skal jobbe aktivt for å posisjonere seg for å beholde høyspesialiserte og multidisiplinære funksjoner der kvaliteten i behandlingen tilsier det, gjennom å delta i forum hvor regionale og nasjonale veiledere utarbeides og å sikre tilstrekkelig oppfølging av relevante kvalitetsindikatorer til å kunne dokumentere resultatene ved sykehuset. 4.3.2 Prinsipper for fremtidige funksjonsfordelinger Strategiplan 2015-2017 må føre mot 2030-sykehuset. Målet er gode behandlingsresultater og pasienttilfredshet i et fornuftig samfunnsøkonomisk perspektiv og følgende prinsipper må veies mot hverandre og bør anvendes i alle fag. Dette innebærer en rekke avklaringer, som for eksempel kjennetegn av høyspesialisert og multidisiplinære funksjoner i de ulike fagområdene og hvordan funksjoner skal samles (samling på ett sted, eller samling ved økt samarbeid i team på tvers av lokalisasjoner). Det er også avgjørende å belyse avhengigheten mellom fag og funksjoner. Arbeidsgruppen har kommet til enighet om å anbefale følgende sett med prinsipper for fremtidige funksjonsfordelinger: Samling av tverrfaglig kompetanse gir bedre resultat ved behandling av sjeldne, komplekse eller kompliserte tilstander Stort pasientvolum gir større erfaring og kompetanse Kostbart utstyr må ha stor utnyttelsesgrad Utnytte eksisterende bygningsmasse Store fagmiljøer er mest robuste ved fravær og generasjonsskifte, muliggjør subspesialisering og bedre vaktberedskap Ivareta lokal kompetanse og kvalitet Etterfølge nasjonale føringer og veiledere Samordning med behandlingstilbud i Agders naboregion. Samordning med kommunalt behandlingstilbud i Agder (Samhandlingsreformen etter 2016) I tillegg er det verdt å merke seg at høyspesialisert behandling som for eksempel dialyse bør tilbys nærme der pasienten bor, Da dette er en type hyppig høyspesialisert pasientbehandling. Dette er også, så langt gruppen ser, unntaket som finnes i forhold til prinsippene over. 4.4 Iverksettelse av prinsippene Et virkemiddel for å iverksette prinsippene ved fremtidige funksjonsfordelinger er å etablere fagråd hvis oppgave er å utarbeide anbefalinger i konkrete fordelingsspørsmål med utgangspunkt i prinsippene.

Rapport arbeidsgruppe 4 strategiplan 2015-2017 Side 20 av 23 Fagråd for alle fagområder bør etableres. For store faggrupper vil det være naturlig at fagrådene etableres på seksjonsnivå, mens på mindre fagområder vil det være tilstrekkelig å etablere fagråd på avdelingsnivå. Fagrådene bør som et minimum sammensettes av seksjonsoverlege for store avdelinger og avdelingsoverlege for mindre fag, i tillegg til nøkkelpersoner for faget. Videre er det en forutsetning at fagrådene inkluderer representanter fra alle berørte lokasjoner. Sammensetning og størrelse vil variere fra område til område. Det bør åpnes for en bred tverrfaglig sammensetning i fagrådene og for noen fagområder vil en tverrfaglig sammensetning være helt nødvendig. Fagrådene bør tillegges en stor grad av autonomi og mulighet til å velge sammensetting og størrelse selv. Det understrekes imidlertid at det bør higes etter at rådenes størrelse ikke blir for store, da de lett vil kunne miste sin dynamikk og effektivitet. I prosessen frem mot 2030-sykehuset er det viktig at man finner kloke løsninger for samling av funksjoner slik at man bestreber å ivareta levedyktige fagmiljøer. Det antas at fagrådene ikke vil oppleves som nyttig for brukerrepresentanter. Men brukerrepresentanter bør være involvert ved implementering av behandlingslinjer. Fagrådene skal: Øke samarbeid blant fagfolk i de ulike fagområdene Ha ansvar for å komme med faglige råd ved implementering av nye funksjonsfordelinger/retningslinjer og veiledere. Jobbe i forhold til premisser satt i Utviklingsplanen 2030 for å ivareta at fagmiljøene er levedyktige der de eksisterer Øke fagmiljøenes modenhet med tanke på samling av funksjoner Den administrative ledelsen skal være oppdragsgiver for fagrådene og være pådriver i prosessene. Klinikksjef/fagdirektør vil være ansvarlig for å yte tilsyn mot fagrådene og å påse at samling av funksjoner implementeres, samt kontrollere ved avvik. For at fagrådene skal være operative og beslutningsdyktige når problemstillinger knyttet til funksjonsfordelinger oppstår, må rådene etableres i god tid før fordelingsspørsmål skal håndteres. Arbeidsgruppen anbefaler derfor at målsettingen for kommende strategiperiode bør være å etablere fagråd for alle fagområder innen utgangen av 2015.

Rapport arbeidsgruppe 4 strategiplan 2015-2017 Side 21 av 23 5. Konklusjon Det er enighet i arbeidsgruppen om å jobbe mot en langsiktig målsetting om at Sørlandet Sykehus skal opprettholde høy grad av egendekning for befolkningen i Agder. Prinsippene for fremtidige funksjonsfordelinger må derfor bidra til å sikre at Sørlandet Sykehus totalt sett kan beholde funksjoner i Agder, i motsetning til å miste de til for eksempel Oslo Universitetssykehus. Prinsippene arbeidsgruppen har utarbeidet har derfor som hovedmål å bidra til en samling av høyspesialisert og multidisiplinære funksjoner frem mot 2030. I tillegg anbefaler arbeidsgruppen at Sørlandet Sykehus skal jobbe aktivt for å posisjonere seg for å beholde høyspesialiserte og multidisiplinære funksjoner der kvaliteten i behandlingen tilsier det. Dette gjennom å delta i forum hvor regionale og nasjonale veiledere utarbeides og å sikre tilstrekkelig oppfølging av relevante kvalitetsindikatorer til å kunne dokumentere resultatene ved sykehuset. Et virkemiddel for å iverksette prinsippene ved fremtidige funksjonsfordelinger er å etablere fagråd hvis oppgave er å utarbeide anbefalinger i konkrete fordelingsspørsmål med utgangspunkt i prinsippene. For at fagrådene skal være operative og beslutningsdyktige når problemstillinger knyttet til funksjonsfordelinger oppstår, må rådene etableres i god tid før fordelingsspørsmål skal håndteres. Arbeidsgruppen anbefaler derfor at målsettingen for kommende strategiperiode bør være å etablere fagråd for alle fagområder så snart som mulig.

Rapport arbeidsgruppe 4 strategiplan 2015-2017 Side 22 av 23 6.Referanser «Organisering av karkirurgi i Helse Sør-Øst», Sluttrapport fra midlertidig regionalt utvalg for funksjonsfordeling av karkirurgi i Helse Sør-Øst, Høsten 2009 «Et trygt fødetilbud. Kvalitetskrav til fødselsomsorgen, 12/2010», Helsedirektoratet «Intensivbehandling av premature barn i Helse Sør-Øst HF», Helse Sør-Øst HF 2013 «Handlingsplan for kreftbehandling ved Sørlandet Sykehus 2013 2014», Vedtatt 3.06.13, Sørlandet Sykehus HF «Organisering av ortopedi, revmakirurgi og revmatologi i Helse Sør-Øst», Sluttrapport fra midlertidig regionalt utvalg for funksjonsfordeling av ortopedi, revmakirurgi og revmatologi, Høsten 2010 «Implementering fødeveileder ved Sørlandet Sykehus HF»

Rapport arbeidsgruppe 4 strategiplan 2015-2017 Side 23 av 23 7.Vedlegg Mandat for arbeidsgruppen