Corpus uteri- hyperplasier og pseudomaligne lesjoner (mimics) Ingunn Stefansson Overlege, Haukeland Universitetssykeus

Endometriebiopsier utgjør stor andel av prøvevolumet i mange laboratorier Klinisk: ofte blødningsforstyrrelser Krav til patologen: Utelukke premalign lesjon/endometriecancer 2

Kriterier for representativ prøve Oftest pipelleprøver Sparsomt materiale- hos postmenopausale ofte bare remser av epitel uten stroma Normal ultralyd- ikke rebiopsi Klinisk/radiologisk mal. mistanke: rebiopsi Kliniske opplysninger (alder, menopausal status, HRT+) VIKTIG!! 3

Hyppige artefakter A: pseudopapillære formasjoner B: teleskopartefakter C: «moulding» 4

Kasus 26

Sykehistorie 49 år kvinne. Langvarige blødninger. Ovarialcyste. Snitt fra myomknute i uterus. Makroskopisk us.: En åpnet uterus, vekt 80 gram, lengde 8,5 cm. Flere langsgående snitt gjør uterinhulen og indre del av vegg vanskelig å bedømme. Et velavgrenset leiomyom i venstre del av corpus 6

Polypoid/ lobulær oppbygging 8

velavgrenset myomatøs knute med kjertelstrukturer 9

lett forgrenede kjertler 10

morula 11

Skarp grense til omgivende endometrium 12

Diagnose ATYPISK POLYPOID ADENOMYOM

Oppfølging Oppfølging: Øvrige snitt fra corpus viste fokal kompleks hyperplasi uten atypi i endometriet, et benignt leiomyom og lett grad av adenomyose 14

Atypisk polypoid adenomyom (APA) Bifasisk polypoid lesjon med endometrielle kjertler omgitt av fibromyomatøst stroma Funn av skvamøse morula +/- nekrose Komplekse kjertler, ikke omgitt av endometriestroma 15

Differensialdiagnoser Endometrioid adenokarsinom (pga. morula) Atypisk hyperplasi Adenomyose, adenomyom (APA mangler stroma ) 16

Diagnoseforslag Atypisk polypoid adenomyom (16) Høyt differensiert karsinom (2) Atypisk hyperplasi(1) Stromal tumor med glatt muskel diff(1) Polypp med morula og atypi(1) Leiomyom og fokal adenomyose (1) 17

Kasus 31

Sykehistorie 76 år gammel kvinne. Utskrap fra corpus før operasjon for ovarialtumor. Makroskopisk undesøkelse: Glass fra corpus som inneholder middels mengde utskrapsmatriale. 19

Polypøs bit 20

Små papillære strukturer på overflaten 21

Cystisk hulrom kledd av delvis komplekse papillære strukturer 22

Papiller kledd av sylinderepitel med eposinofilt preg uten atypi 23

Diagnose POLYPP MED EOSINOFIL/PAPILLÆR PROLIFERASJON

Papillære proliferasjoner Postmenopausale Ofte på overflaten av polypper Kan ha kompleks arkitektur Assosiert med metaplasi av epitelet 25

P53 (heterogen og svak) 26

Ki-67 27

Differensialdiagnoser SEIC= serøst intraepitelialt karsinom Ofte på polyppoverflate eller i et atrofisk endometrium Ved manglende stromainvasjon=seic Kan vise omfattende metastaser uten erkjent invasjon Mikro: +/-papillær vekst, grov atypi, mitoser++ IH: kraftig P53 ekspresjon, Ki-67++ 28

Eksempel på serøst intraepitelialt karsinom med intens p53 ekspresjon 29

Diagnoseforslag Endometrioid adenokarsinom(2) Serøst adenokarsinom(1) Småcellet karsinom(1) Lavgradig stromalt sarcom(1) Polypp med papillær proliferasjon(6) Karsinosarcom (1) PNET Benign epitelial/stromal tumor?(2) Uterustumor som likner sex cord tumor i ovariet(2) 30

Kasus 32

Sykehistorie Sykehistorie: 50 år gammel kvinne med uregelmessig menstruasjonssyklus. På remissen opplyses det om fortykket endometrium og menometroragi. Makroskopisk undersøkelse: utskrapsmateriale som støpes i en blokk. 32

Enkelte dilaterte kjertler 34

små og runde kjertler med mitotisk aktivitet 35

Ciliær metaplasi 36

Diagnose ENDOMETRIESLIMHINNE MED FORSTYRRET/FORLENGET PROLIFERASJONSFASE

Differensialdiagnoser Hyperplasi uten atypi Polypp 38

Diagnoseforslag Forlenget proliferasjonsfase(8) Simpel hyperplasi (6) Proliferasjonsfase(5) Endometrium med anovulasjonspreg (1) Kronisk endometritt(1) Endometrium med vekslende fasepreg(1) 39

Kasus 41

Sykehistorie Sykehistorie: 67 år gammel kvinne. Operert for endometriekarsinom Makroskopisk undersøkelse: Snitt fra separat tumor i corpus uteri. 41

velavgrenset tumor 42

spalteformede og anastomoserende hulrom 43

GLATT MUSKULATUR MELLOM HULROMMENE 44

Mesotheliale celler kler hulrommene 45

Cytoplasmatiske vakuoler 46

Diagnose ADENOMATOID TUMOR

Adenomatoid tumor Benign tumor av mesothelialt opphav Kan mistolkes som leiomyomer Tilfeldig funn, småcystisk snittflate Mikro: Mesothelkledde spalter omgitt av glatt muskulatur Ingen atypi eller mitotisk aktivitet 48

Calretinin: 49

D2-40 50

Differensialdiagnoser Leiomyom Vaskulære svulster : hemangiom, lymfangiom adenokarsinom 51

Diagnoseforslag Adenomatoid tumor(18) Adenokarsinom(2) Lymfangiom(3) Hemangiom(1) Angioleiomyosarcom?(1) 52

Kasus 43

Sykehistorie Sykehistorie: Kvinne 62 år med snitt fra endometriepolypp 54

Polypøs struktur med kjertler av varierende størrelse 55

Tettliggende forgrenede kjertler 56

flerradet sylinderepitel med fokal tubar metaplasi 57

Mitoser, polaritetsforstyrrelser 58

Kjertler med polaritetsforstyrrelser der kjernene antar en mer rund form og med tydelig nukleol. 60

tubar metaplasi 61

Diagnose ATYPISK HYPERPLASI

Differensialdiagnoser Hyperplasi uten atypi polypp Adenokarsinom 63

Oppfølging Pasienten ble hysterektomert, og det ble ikke funnet tegn til hyperplasi eller karsinom. 64

Endometriehyperplasi Def: økt proliferasjon av kjertler vs. stroma Hovedtypen av end. Cancer utvikles via hyperplasi Carcinomutvikling knyttet til atypi (risiko 25-30%) WHO 1994: 4 kategorier: Simpel og kompleks hyperplasi med/uten atypi 65

Hyperplasi WHO 2014: 2 kategorier: Endometriehyperplasi uten atypi Atypisk hyperplasi/endometrioid intraepitelial neoplasi(ein) to kategorier hyperplasi= forenkling øker den diagnostiske reproduserbarhet(?) Todelingen representerer ulik molekylær profil Atypisk hyperplasi/ein har liknende molekylære profil som endometrioide karsinomer (mutasjoner i PTEN, KRAS, CTNNB1,PAX2-inaktivering) 66

Skillet mellom hyperplasi uten atypi og atypisk hyperplasi baserer seg på kjerneatypi Hva er atypi? Polaritetstap Avrundede kjerner med irregulær kjernemembran Forstørrede/ hyperkromatiske kjerner Pleomorfi Grovt kromatin, tydelig nukleol Vesikulære kjerner I tillegg ofte økt mengde cytoplasma (eosinofilt preg) 67

Kjerneatypi: tap av polaritet, celler med forstørret, ofte avrundet kjerne med irregulær kjernemembran, hyperkromasi, grovt kromatin og tydelig nukleol. 68

Polypp med områder med atypi 70

Kjerneatypi og mitoser 71

Alternative metoder EIN-klassifikasjon: lysmikroskopisk undersøkelse som registrerer cytologisk atypi og vevsarkitektur etter et bestemt system Kjertel -stroma ratio>1:1, cytologisk atypi og størrelse av lesjonen >1mm (EIN/non EIN). D-score metoden: matematisk/statistisk beregning av risiko for kreftutvikling utfra objektive morfometriske målinger på histologiske snitt. Inngår gjerne som en komponent i EIN. 72

Diagnoseforslag Hyperplasi med atypi (11) Adenokarsinom (1) EIN(1) Polypp med enkel hyperplasi- atypi(3) Polypp med kompleks hyperplasi- atypi(2) Polypp med hyperplasi m/atypi og overgang til adenokarsinom(2) Carcinosarcoma(1) 73

Kasus 44

Sykehistorie Sykehistorie: 50 år gammel kvinne. Operert etter å ha fått påvist plateepitelkarsinom i cervix. Snitt fra corpus uteri 75

Cystisk dillaterte kjertler 77

Dillaterte kjertler med flerrading 78

Ciliær metaplasi 79

Diagnose ENDOMETRIUM MED HYPERPLASI UTEN ATYPI OG KJERTLER MED METAPLASTISKE FORANDRINGER

Differensialdiagnoser Forlenget/forstyrret proliferasjonsfase hyperplasi med atypi 82

Metaplastiske forandringer Heterogen tilstand Ses ofte ved hyperplasitilstander, polypper Hyppigst: ciliær/tubar, eosinofil, mucinøs, skvamøs, papaillær syncytial Reaktive------------degenerative Assosiert med malignitet (morula, mucinøse) 83

Eksempel papillær og ciliær metaplasi

Diagnoseforslag Kompleks hyperplasi med atypi (5) Kompleks hyperplasi med metaplasi(1) Hyperplasi uten atypi (5) Hyperplasi uten atypi og metaplasi (9) Ciliær metaplasi med kompleks arkitektur og atypi (2) Lite fokus med endometrioid adenokarsinom Eosinofil metaplasi vs. Intramukosalt adenokarsinom (2)? 85