Bethesda-systemet noen erfaringer fra Norge

Transkript

1 Bethesda-systemet noen erfaringer fra Norge 1 års HPV-testing ved lavgradige celleforandringer OverlegeTove Helliesen, Stavanger universitetssykehus Odense

2

3 Cervixcancer i Norden, forekomst med fremskriving

4 Cervixscreening i Norge Nasjonal cervixscreening fra 1994, administrert av Kreftregisteret Kvinner mellom 25 og 70 år. Prøven tas av kvinnens faste lege, etter avtale av kvinnen selv. Alle prøveresultater registreres sentralt Purring hvis mer enn 3 år siden siste prøve Purring hvis kontrollanbefalinger ikke følges 91% kansere kan unngås ved screening hvert 3. år

5 Masseundersøkelsen Registrene skal inneholde alle svar Cytologiregisteret ca prøver årlig Histologiregisteret, opprettet 2002 Alle biopsisvar fra cervix uansett diagnose CIN-registeret, opprettet 1997 All oppfølging etter cytologisk SIL-diagnose Samsvar cyt / hist skal være >75% ved HSIL

6 Den norske masseundersøkelsen Prøvevolumet skulle ikke økes sml 1994 Dekningsgrad minst 80% i alder år. Patologiavdelingene skal ha minst cx-cyt prøver årlig

7 K V A L I T E T S M A N U A L

8

9

10 Norge innfører Bethesda Fra innføres Bethesda-systemet Fra anbefales hpv-test i tillegg til ny cytologi-prøve ved diagnose:asc-us, LSIL og uegnet pga blod og inflammasjon Testen skal ikke utføres på index-prøven Alle godkjente metoder for hpv-testing kan brukes Cytologisvar og hpv-svar samordnes av cytopatolog, som gir videre anbefalinger etter nasjonale retningslinjer

11 Bethesda, hva er nytt? alle cytologiavdelinger må nå bruke denne nomenklaturen SNOMED M-koder endres, de nye kodene er obligatoriske prøver uten sylinderepitel/metaplasiceller godkjennes prøver med betydelig forurensing, blod betennelse eller liknende godkjennes ASC-US, sannsynlig benign, utgår som diagnose AGUS blir beholdt som diagnose

12 Norge, kvalitetssystem Cytologiavdelingene får hvert år tilbakemelding fra screeningregisteret om sin egen diagnostikk. Sammenlikning mellom alle landets avdelinger av diagnosefrekvens, påpeking av avvik. Alle histologisvar blir sammenholdt med cytologidiagnosene

13

14 Stavanger universitetssykehus, SUS 2006 Ca cervixprøver 6% av alle prøver i Norge; totalt

15 Diagnosefordeling 2003 M09000=uegnet, ingen diagnose M69000=ASC-US,sannsynlig benign M74006=CIN1 M74007=CIN2 M80001=ASC-H, usikker benign/malign M80702=CIN3 M80703 karsinom, plate

16 Diagnosefordeling =sylinderepitel/metaplasiceller mangler 120= blod, betennelse dekker 50-75% av epitelcellene 09010=uegnet for diagnose 69100=ASC-US 68701=LSIL 80701=ASC-H 80752=HSIL 81401=AGUS 81402=ACIS

17 Diagnosefordeling =sylinderepitel/metaplasiceller mangler 120= blod, betennelse dekker 50-75% av epitelcellene 09010=uegnet for diagnose 69100=ASC-US 69701=LSIL 80701=ASC-H 80752=HSIL 81401=AGUS 81402=ACIS/AIS

18

19 HPV-testing, retningslinjer kun kvinner som deltar i screeningprogrammet, 25 år og eldre, inngår det skal bare utføres HPV-test etter anbefaling av patolog det skal foreligge informert samtykke fra kvinnen om at resultatene fra HPV-testingen kan registreres sammen med resultater av cytologiske og histologiske prøver HPV-testen som brukes må være validert for bruk i screening

20 HPV-testing, retningslinjer HPV-test anbefales etter index-prøve: usikre / lavgradige lesjoner, dvs ASC-US / LSIL og uegnet pga blod / betennelse primær HPV-testing anbefales ikke alle HPV-resultater skal registreres hos Kreftregisteret når det samtidig med celleprøve tas en HPV-test, skal cytopatologen sende prøvesvarene til rekvirent samlet med anbefaling om videre oppfølging.

21 Index-cytologi Kontroll-cytologi HPV-test Beslutning i hht flytskjema 2 uavhengige metoder

22

23 SUS, HPV-testing HPV-testing med Roche AMPLICOR på egen avdeling PCR-test på 14 høyrisiko-vira Materiale for kontroll-cytologi prepareres i T3000, Cytyc HPV-testen utføres på samme prøve

24 2006: Index-cytologi, fordeling, 571 pas 31 % 3 % Unsatis. ASCUS LSIL 66 %

25 HR-HPV-test resultat ved kontroll Pos.:12% Neg:88% UEGNET HPV neg HPV pos TOTALT ASCUS Pos 48% Neg: 52% HR-HPVneg (No 295) HR-HPVpos (No 276) Pos.: 43% Neg:57% HPV neg HPV pos Europeiske guidelines for kvalitetssikring i cervix cancer screening: anbefalinger for cytologilaboratorier > 30% bør cytoviralt korrelere i ASC-USgruppen. Pos.: 64% Neg:36% LSIL HPV neg HPV pos

26 HPV- HPV HPV- HPV HPV- HPV+ Alle Indexdiagnose: ASCUS LSIL Alder ved index-prøve og resultat

27 672 p,101 ekskludert 571 patients with index cervical sample and HPV-test HPV-negative: 295 Patients HPV-positive: 276 Patients Back to screening No follow-up: 35 Patients HPV regression (HR-HPV negative) 24 patients 217 patients biopsied Back to screening

28 Biopsy findings (No 217) 140 Number % % of biopsies Benign Uncertain Condyloma CIN1 CIN2+3 SCC+CIN3 Biopsy findings after 2 positive HR-HPV-tests with benign first follow-up cytology. (No 39) Number % Benign Condyloma CIN1 CIN

29 Alder 25-29, biopsi funn (No 68) Primær cytologi: 43 ASCUS, 31LSIL (No 74) No. 45 (66,1% av biopsier in aldersgrupppen ) Benign Condyloma CIN1 CIN

30 Cytologiske funn i første follow-up (antall) og HR-HPV + (% ) Index: ASCUS Benign ASCUS LSIL ASCH HSIL Other Index: LSIL Benign ASCUS LSIL ASCH HSIL Other Benign ASCUS LSIL ASCH HSIL Other Benign ASCUS LSIL ASCH HSIL Other

31

32 ASC? er mer en preparat-diagnose enn en enkeltcelle-diagnose reproduserbarheten er derfor dårlig eksakte kriterier savnes diagnosen er subjektiv

33 Hva er ASC? cytologiske forandringer som minner om SIL, men er kvalitativt eller kvantitativt utilstrekkelige for definitiv tolkning. 50% av kvinnene i denne gruppen har en HR- HPV-type infeksjon. celleforandringer som man oppfatter som reaktive skal ikke inkluderes! De er NILM

34

35 problemområder ASC-US Alder / atrofi Keratiniserte celler Metaplasi Degenerasjon/lufttørkingsartefakter

36 ALDER ASC-US, atrofi, 69 år

37 ATROFI, ASC-US, HPV neg

38 ASC-US kjernene 2½ - 3 ggr normal intermediær cellekjerne lett økt n:c ratio minimal kjernehyperkromasi og irregulariteter I kjerneform og kromatinfordeling kjerneforandringer kombinert med tett orangofilt cytoplasma ( atypisk parakeratose )

39

40 ASC-US typiske asc-us celler har form og størrelse som superfisielle eller intermediære celler. mindre, runde til ovale celler kan være metaplastiske evt parabasale ASC-USceller og kan representere en intermediær SIL (cin1-2)

41 METAPLASI ASC-US Kontroll hpv negativ

42

43

44 Keratiniserte celler miniatyrceller med keratinisert cytoplasma og små pyknotiske kjerner (parakeratose) klassifiseres som normale hvis kjernen er normal, ellers som ASC eller SIL avhengig av kjerneatypien

45 Benign/typisk parakeratose

46 Benign hyperkeratose

47 Irregulær parakeratose

48 Atypiske keratiniserte celler HSIL LSIL Karsinom

49

50 ASC ASC-diagnosen innebærer Plateepiteldifferensiering Økt n:c ratio Minimal kjernehyperkromasi, kromatinklumping, kjerne-uregelmessighet, utvisking av kromatinstrukturen og flerkjernethet Sammenlikn med normale kjerner Cytoplasmatisk orangofili eller koilocyttose = let etter ASC evt SIL- kriterier

51 ASC-US og ASC-H Det er imidlertid mange andre tilstander som gir celleforandringer som er ganske like ASC, f eks betennelser, atrofi, lufttørking, andre artefakter % av kvinnene i ASC-USgruppen har HSIL (cin 2 eller 3) ASC-H har høyere ppv for CIN 2 eller 3 enn ASC-US, men utgjør < 10% av alle ASC-tilfeller.

52 ASC-US diff-diagnosen mot NILM vanskelig ved betennelser, degenerasjon lufttørking o.l. se på alder, sykehistorie, tidligere prøver lett og diffus kjerneforstørrelse ved infeksjoner bleke, runde kjerner med jevnt kromatin taler for NILM

53

54 LSIL

55 LSIL, ble CIN1, HPV positiv

56 %LSIL økte nesten til det doble, men mange ble CIN3 histologisk

57 LSIL? HSIL?

58 LSIL, HPV positiv ble CIN3 OBS for redusert cytoplasmamengde

59 HSIL, CIN2

60 HSIL, hist CIN2

61 Karsinom

62