Torfinn Lødøen Gaarden, Overlege, Phd stipendiat, Alderspsykiatrisk avd. Depresjon hos eldre Behandling av depresjon i primær og spesialist helsetjenesten Kontaktmøte for leger Diakonhjemmet Sykehus 20.4.2017 1
Behandling av depresjon hos eldre i primær og spesialisthelsetjenesten Innhold Risikofaktorer for depresjon hos gamle Kjennetegn ved depresjon hos gamle Psykoterapi, effekt og gjennomføring Medikamentell behandling, effekt Innleggelse og ECT Medikamentell behandling, gjennomføring Vanligste årsaker til at pasienter ikke får effekt av depresjonsbehandling Forventet behandlingsforløp ved depresjon 2
Risikofaktorer for utvikling av depresjon hos gamle Risikofaktorer for utvikling av depresjon Omsorgssvikt i barndom Ensomhet Dårlig økonomi gjennom voksenlivet Tidligere depresjon Kroniske sykdommer i CNS, lunge, hjerte osv. 3
Kjennetegn ved depresjon hos eldre Kjernesymptomer på depresjon Senket stemningsleie ansiktsuttrykk, kroppsholdning og stemmeføring Tap av interesse og glede Tap av energi 4
Kjennetegn ved depresjon hos eldre Kognitive symptomer ved depresjon Svekket kognisjon og konsentrasjon Ambivalens Svekket emosjonell og formell kontaktevne Tankeforstyrrelser og vrangforestillinger 5
Kjennetegn ved depresjon hos eldre Somatiske symptomer på depresjon Endring av psykomotorisk tempo Hemming eller agitasjon Betydelig endring av appetitt og/eller vekt Søvnforstyrrelser Innsovning, avbrutt søvn og tidlig oppvåkning 6
Kjennetegn ved depresjon hos eldre Eksistensielle symptomer ved depresjon Generalisert angst, uro og trykk i brystet (Vanlig) Triste og pessimistiske tanker om fremtiden Redusert selvfølelse og selvtillit Føle urimelig skyld (mindre uttalt hos gamle enn hos unge) Selvskade (lite mat, mye alkohol) eller suicid (tanker, planer eller atferd) 7
Behandling av depresjon Behandling av depresjon Psykoterapi Tankemønstre: Emosjonell overfølsomhet: Konflikter: Kognitiv terapi Psykodynamisk terapi Inter-personal terapi Medikamenter Antidepressiv medisin Antipsykotisk medisin Litium 8 Innleggelse Miljøterapi Psykoterapi Medikamenter ECT
Psykoterapi Effekt av psykoterapi Psykoterapi er førstevalg ved milde depresjoner. Ulike former for psykoterapi er likeverdige med hensyn til effekt. Psykoterapi virker bedre enn støttesamtaler. NNT = 3 til 4 9
Psykoterapi Psykoterapi hos gamle Psykoterapi er strukturert arbeid med å endre tanker og følelser Problem løsnings terapi Identifiser og forstå stressfaktorer, tanker og følelser Strukturert håndtering av stress, tanker og følelser Jobb konkret, for eksempel knytt angst/uro til konkrete tap, reaksjonen er normal, finn konkrete løsningsstrategier, øv på strategiene 10
Medikamentell behandling Effekt av SSRI (Janus Christian Jakobsen et. al, 2017) SSRI virker bedre til mer alvorlig depresjon SSRI virker bedre til høyere dose som gis SSRI: 35.3% blir friske Placebo: 25.5% blir friske (p < 0.00001) SSRI: 31/1000 brukere får alvorlige bivirkninger Placebo: 22/1000 brukere får alvorlige bivirkninger (p = 0.009) 11
Innleggelse og ECT behandling Effekt av innleggelse og ECT Ved innleggelse og behandling med ECT blir omtrent 50% friske ECT gir rask effekt ECT anbefales som første valg ved depresjon med psykotiske symptomer ECT er et alternativ når pasienten får mye bivirkninger av medikamenter 12
Medikamentell behandling av depresjon Forbered bruk av antidepressiv medisin Indikasjon for antidepressiv medisin? Kontraindikasjoner for antidepressiv medisin? Interaksjoner med øvrige medisiner pasienten bruker? Informer pasienten og pårørende grundig om forventet effekt av medisin. Informer pasienten og pårørende grundig om bivirkninger. Undersøk pasienten for symptomer som er forventede bivirkninger: Elektrolytter, tarmfunksjon, rastløshet, uro/angst, søvn, matlyst, blodtrykk, reflekser, muskelrigiditet og kognitiv funksjon. 13
Medikamentell behandling av depresjon Rammen ved bruk av antidepressiv medisin Tydelige rammer vil trygge pasienten og lette oppfølgingen. Avtal hyppige kontrolltimer av kort varighet frem til bedring: 5 min til å høre på hvordan pasienten har det 5 min til å kartlegge bivirkninger og symptomer på depresjon Telefonkonsultasjon på 5 min for å kartlegge toleranse for medisin. Sett av egne timer til lengre samtaler: Løsningsorientert fokus på praktiske problemer Kognitive teknikker Håndtere emosjonelle problemer Unngå å dvele ved negative følelser Ikke la ambivalens hindre behandling 14
Medikamentell behandling av depresjon Førstevalg av antidepressiv medisin hos eldre Ved moderat og alvorlig depresjon SSRI i lav til moderat dose (Sertralin, Escitalopram) Øke antidepressiv effekt, dempe angst/uro eller bedring av søvn Olanzapin 2,5 10 mg, Vallergan for bedring av søvn Bipolar lidelse eller tilbakevendende alvorlige depresjoner Litium Ikke bruk Benzodiazepiner og/eller hypnotika Benzodiazepiner gir falltendens og redusert kognitiv funksjon Hemmer effekt av antidepressiv behandling 15
Medikamentell behandling av depresjon Økt effekt, mer bivirkninger, hyppigere kontroll Serotonin og noradrenalin reopptaks hemmere (SNRI) Venlafaksin (Efexor) og Duloxetin (Cymbalta), bedre effekt enn SSRI. Noradrenalin og dopamin reopptaks hemmere (NDRI) Bupropion (Wellbutrin). Serotonin reopptaks hemmer, noradr., dopa., hist., acet., GABA, glutam Vortioksetin (Brintellix). Reseptor blokkere Mirtazapin (Remeron) pre-synapt. alfa-2 antag., øker serot. og noradr. Mianserinhydroklorid (Tolvon) hemmer reopt. noradr. alfa-2 autoresept. 16 Trisykliske antidepressiva Nortriptylin (Noritren), Clomipramin (Anafranil), Amitriptylin (Sarotex). Hemmer reopptak av serotonin og noradrenalin i nerveterminaler.
Medikamentell behandling av depresjon Kontraindikasjoner og interaksjoner med SSRI Kontraindikasjoner SSRI, SNRI og TCA må ikke gis samtidig med MAO-hemmere (Moclobemid/Aurorix) eller de første to ukene etter behandling med ikke selektive, irreversible MAO-hemmere (Fenelzin). Ikke gi SSRI ved klinisk betydningsfull hyponatremi. Interaksjoner SSRI sammen med NSAID gir økt risiko for GI blødning. SSRI sammen med blodfortynnende gir økt blødningsrisiko. SSRI sammen med diuretika og/eller alkohol gir risiko for hyponatremi. SSRI er CYP 2D6 hemmer, gir redusert nedbrytning av bl.a. metoprolol. 17
Medikamentell behandling av depresjon Risikofaktorer ved bruk av SSRI Generelle risikofaktorer ved bruk av SSRI SSRI gir 40 % økt risiko for fall Mye tyder på at SSRI også gir økt dødelighet ved demens SSRI gir senket krampeterskel (NB! Pasienter med epilepsi) Hjelpemidler Legemiddelverket.no, interaksjonssøk Interaksjoner.no Legemiddelhandboka.no Relis.no 18
Manglende effekt av behandling Årsaker til manglende effekt av behandling Uoppdaget kognitiv svikt Rus som pasienten ikke har fortalt om Konflikter (psykologisk og/eller relasjonelt) som pasienten har holdt skjult For lite potent behandlingstiltak 19
Manglende effekt av behandling Tiltak ved manglende effekt av behandling Utvidet tverrfaglig utredning og ny diagnostisk vurdering Hjemmebesøk: funksjonsnivå (også kognitivt) og behov for omsorg Kartlegge psykososiale forhold Kartlegge bruk av rusmidler Utrede somatisk sykdom Kartlegge compliance 20
Forløp av depresjon Vanlig forløp av bedring ved depresjon 1. Økt psykomotorisk tempo, bedre oppmerksomhet, appetitt, søvn og funksjonsnivå. 2. Eksistensielle symptomer bedres vanligvis senere i forløpet. 3. Selvopplevd bedring og redusert emosjonelt lidelsestrykk kommer sent. 21
Behandlingstiltak Progresjon av behandlingstiltak ved depresjon Rask oppstart av behandling Intervener psykososialt, psykoterapeutisk og medikamentelt samtidig Progresjon av symptomer bør stoppes ila. en til to uker Utredning og behandlingen intensiveres ved manglende respons Tilfriskning eller betydelig bedring bør være inntruffet innen 2 12 uker Dersom pasienten har effekt av antidepressiv medisin bør pasienten kontinuere behandlingen i 6 24 mnd. etter remisjon 22