HERO. Analyser av tjenestebruk, reinnleggelser og mortalitet blant infarkt, slag, hoftebruddpasienter i Oslo,

Analyser av tjenestebruk, reinnleggelser og mortalitet blant infarkt, slag, hoftebruddpasienter i Oslo, 2009 2014 Tron A. Moger Avdeling for helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo Terje P. Hagen Avdeling for helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo UNIVERSITY OF OSLO HEALTH ECONOMICS RESEARCH NETWORK Working paper 2017: 1 HERO

Analyser av tjenestebruk, reinnleggelser og mortalitet blant infarkt-, slag-, hoftebruddpasienter i Oslo, 2009-2014 Tron A. Moger og Terje P. Hagen Avdeling for helseledelse og helseøkonomi Institutt for helse og samfunn UNIVERSITETET I OSLO 17.02.2017

Sammendrag Data fra Oslo kommunes fagsystem for omsorgstjenestene gir mye informasjon om kommunale helse- og omsorgstjenester og pleiebehov målt ved ADL på individnivå. Dataene har imidlertid ikke blitt analysert i detalj tidligere. Ved å koble disse dataene sammen med Norsk pasientregister og KUHR får man komplette forløp av tjenesteforbruket innen primærog spesialisthelsetjenesten samt pleie- og omsorgssektoren. Denne rapporten ser på insidens, forløp, tjenestebruk, tid til kontakt med fastlege, samt 30-dagers reinnleggelsesrate og 30/365- dagers dødelighet for diagnosene hjerteinfarkt, slag og hoftebrudd, både for Oslo totalt og variasjon over bydelene. Oppfølgingsperioden er fra 2009-2014, totalt 6621 infarkt-, 5697 slag- og 6182 hoftebruddspasienter. Analysene for Oslo totalt har spesielt fokus på endringer i periodene før (2009-2011) og etter (2012-2014) samhandlingsreformen. Det var gjennomgående en reduksjon i forbruket av hjemmesykepleie og behandling/rehabilitering i perioden etter samhandlingsreformen sammenlignet med før, for alle tre diagnoser. Forskjellene var stort sett små, ca. 1-4%, men likevel signifikante grunnet størrelsen på datamaterialet. I følge Stortingsmelding 26 bør det for alle som skal ha hjemmetjenester gjennomføres et besøk til eller av fastlegen innen 14 dager etter utskrivning fra sykehus. Median tid til kontakt med fastlege for pasienter som ble utskrevet til hjemmet var betydelig lengre enn dette. Det var likevel en signifikant reduksjon i tiden etter samhandlingsreformen sammenlignet med før, fra 21 til 14 dager for hjerteinfarkt, fra 30 til 22 dager for slag, og fra 47 til 37 dager for hoftebrudd. Selv om det var en reduksjon i forbruket av tjenester etter samhandlingsreformen, var det ingen forskjell i reinnleggelser og dødelighet sammenliknet med perioden før reformen. Selv om det var noe variasjon i kjønns- og aldersjustert insidens over bydelene for de tre diagnosene, var det nokså små forskjeller i tjenestebruk, reinnleggelser og dødelighet etter justering for kjønn, alder, komorbiditeter og ADL-score. Det virker derfor som om tjenestetilbudet er jevnt fordelt over byen, og at kvaliteten på behandlingen målt ved reinnleggelser og korttidsdødelighet er lik uansett hvor man bor i Oslo. Tid til kontakt med fastlege var også nokså jevnt fordelt over byen, men for lang sammenlignet med anbefalingen i stortingsmeldingen. II

Forord Rapporten inngår i prosjektet Comparative effectiveness analyses of coordinated care initiatives in three Nordic countries finansiert av Norges Forskningsråd (prosjektnummer 229092). Målsettingen med prosjektet er å evaluere effektene av de tre hovedvirkemidlene i Samhandlingsreformen: a) kommunal medfinansiering, b) kommunalt ansvar for utskrivningsklare pasienter og c) iverksetting av kommunale akutte døgnenheter. For å komme nærmere de kausale effektene av samhandlingsreformen gjøres analysen i de tre nordiske hovedstedene, Oslo, Stockholm og Helsinki, der Oslo og Helsinki bidrar med de mest komplette datasettene. Innovasjonen i prosjektet er koplingen av data fra pasientregistrene, registrene for primærlegene og registrene for omsorgstjenestene. Denne rapporten er primært en dokumentasjonsrapport for datamaterialet som er hentet inn fra Oslo kommune. Hovedmålsettingene med rapporten er å: 1) Beskrive insidens og pasientforløp for pasienter innlagt ved somatiske sykehus med diagnosene hjerteinfarkt, slag og hoftebrudd, 2) Beskrive forbruket av tjenester for disse pasientgruppene for Oslo som helhet og på bydelsnivå, 3) Beskrive variasjon i reinnleggelser og dødelighet for de samme pasientgruppene. Igjen ser vi på Oslo som helhet og variasjoner mellom bydelene. På flere av variablene, blant annet reinnleggelser og dødelighet, presenterer vi data fra både perioden før og etter implementeringen av Samhandlingsreformen. Oslo, 17. februar 2017 Terje P. Hagen Prosjektleder III

Innholdsfortegnelse 1 Introduksjon... 1 1.1 Komparativ analyse av Samhandlingsreformen... 1 1.2 Samhandlingsreformen... 2 1.3 Datagrunnlaget... 3 1.3.1 Inklusjons- og eksklusjonskriterier... 3 1.3.2 Hva hentes fra registrene? Kort beskrivelse av data... 4 2 Forbruk av kommunale tjenester før og etter samhandlingsreformen... 5 2.1 Definisjoner... 5 2.1.1 Bakgrunnsvariabler... 5 2.1.2 Insidens... 5 2.1.3 Tjenester og tilstandsvariabler... 6 2.1.4 Fastlegenes oppfølging... 6 2.1.5 Reinnleggelser og dødelighet... 6 2.2 Beskrivelse av pasientene og tjenesteforløp... 7 2.3 Samhandlingsreformen Endring i tjenesteforbruk, fastlegenes oppfølging, reinnleggelser og dødelighet... 10 2.3.1 Tjenester... 10 2.3.2 Fastlegenes oppfølging... 12 2.3.3 Reinnleggelser og dødelighet... 13 3 Variasjon over bydeler... 15 3.1 Metode... 15 3.2 Beskrivelse av pasientene... 15 3.3 Tjenester... 18 3.4 Fastlegenes oppfølging... 21 3.5 Reinnleggelser og dødelighet... 23 4 Diskusjon... 26 4.1 Konklusjoner... 26 4.2 Videre forskning... 29 IV

1 Introduksjon 1.1 Komparativ analyse av Samhandlingsreformen Bedring av koordineringen mellom første- og andrelinjetjenesten i helsetjenestene har vært en målsetting i Norge i mange år. Stortingsmelding nr. 47 om Samhandlingsreformen presiserte målene til å gjelde «Rett behandling på rett sted til rett tid». Reformen ble iverksatt fra 1. januar 2012 og inneholdt flere virkemidler rettet mot målene, blant annet kommunal medfinansiering, kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter og etablering av kommunale akutte døgnenheter. Virkemidlene er evaluert i regi av Norges Forskningsråd og rapportert i nasjonale tidsskrifter, se f.eks. Grimsmo et al. (2016) om pasientforløp i primærhelsetjenesten, Tjerbo and Skinner (2016) og Swanson, Alexandersen, and Hagen (2016) om kommunale akutte døgnenheter og Askildsen et al. (2016) om kommunal medfinansiering. Det har vært to prinsipielle utfordringer ved den gjennomførte evalueringen av Samhandlingsreformen. For det første ble reformen som hovedregel iverksatt samtidig i alle norske kommuner. Unntaket var de kommunale øyeblikkelig hjelp-tilbudene (iverksettingen av KAD-ene). Samtidigheten gjør det vanskelig å evaluere de kausale effektene av reformen. For det andre har det i den landsomfattende evalueringen ikke vært mulig å kople data fra de kommunale pleie- og omsorgstjenestene til øvrige data som følge av restriksjoner lagt på bruk av IPLOS-registeret. Gjennom prosjektet Comparative effectiveness analyses of coordinated care initiatives in three Nordic countries har imidlertid Forskningsrådet finansiert et tilleggsprosjekt om i noen grad kommer rundt disse problemene. To elementer er sentrale: 1) Ved å benytte Helsinki og Stockholm som kontrollenheter etableres et kvasi-eksperimentelt design som gjør det mulig å diskutere kausale relasjoner og 2) ved å inkludere data fra byenes pleie- og omsorgsregistre koplet med data fra sykehusregistre og andre registre får vi en klarere forståelse av effekter av en mulig ekspansjon av disse tjenestene i Norge som følge av Samhandlingsreformen. I prosjektet koples data fra Norsk pasientregister, Gerica, KUHR, FD-trygd, og dødsårsaksregisteret, samt tilsvarende registre i Sverige og Finland. 1 Målet med denne første rapporten fra prosjektet er langt lavere. Vi vil gi en beskrivelse av insidens, tjenestebruk, reinnleggelser og mortalitet for tre pasientgrupper, infarkt-, slag-, og 1 Stockholm har ikke register for kommunale pleie- og omsorgstjenester. 1

hoftebruddpasienter i Oslo i perioden 2009-2014, dvs. tre år før og tre år etter implementeringen av Samhandlingsreformen. Følgende problemstillinger analyseres: - Hva er insidensen for de tre pasientgruppene i analyseperioden, og hvordan organiseres pasientforløpene for de tre gruppene? - Hvilke kommunale omsorgstjenester benytter pasientene før og etter indeksoppholdet? - Hvordan er fastlegenes oppfølging av de tre pasientgruppene? - Hva er reinnleggelsesraten og dødeligheten for de tre pasientgruppene? Rapporten er delt inn i to deler Kapittel 2 gir resultater for hele Oslo med fokus på analyse av endringer før/etter samhandlingsreformen, mens Kapittel 3 fokuserer på bydelsvariasjoner med data for hele perioden samlet. Kapittel 2 kan leses som en selvstendig del. I Kapittel 4 gir vi en kort oppsummering og diskusjon av hovedfunnene, samt en antydning av videre analyser innenfor prosjektet. Den interesserte leser kan også finne mange interessante resultater i tabellene og figurene i hvert underkapittel som ikke er kommentert i teksten. 1.2 Samhandlingsreformen Evalueringen av samhandlingsreformen ga flere konklusjoner som er viktig som et bakteppe for denne analysen: 1) Det skjedde en ekspansjon av og kompetanseheving i kommunale tjenester, blant annet ved at kommunene hevet kompetansen i sykehjemmene (Beck Olsen and Hagen 2015). 2) Betalingsordningen for utskrivningsklare pasienter i sykehus ledet til kortere liggetider for de aktuelle pasientene. Reduksjonen i liggetider var særlig markant for grupper med hoftebrudd og slag. Det skjedde ingen generelle økninger i 30-dagers akutte reinnleggelsesrater. Av fire pasientgrupper som ble analysert særskilt, hoftebrudd-, hjertesvikt-, slag- og KOLS-pasienter, så skjedde det økninger i reinnleggelsesratene kun for den siste gruppen (Hagen and Melberg 2016). 3) Data fra KOSTRA for hele landet viser at flere pasienter fikk hjemmesykepleie og at kommunene fikk en økning i pleietyngde. Data fra Oslo viser det samme 2

hovedresultatet. I tillegg er der en tendens til at de med høy pleietyngde får et redusert antall timer. Fastlegene ble ikke direkte omfattet av samhandlingsreformen, men det skjedde en endring i fastlegeforskriften fra 2013 som blant annet innebar strengere krav til ventetider og tydeliggjøring av kravene om legemiddelgjennomganger. I tillegg til de generelle problemstillingene beskrevet over, vil vi undersøke om det skjer endringer i fastlegenes oppfølging av pasientene etter utskrivning fra sykehus, om det skjer reduksjon i tjenesteomfanget for de utvalgte pasientgruppene vi studerer og om dette eventuelt påvirker reinnleggelsesrater og mortalitet. For å sammenligne tjenester, fastlegenes oppfølging, reinnleggelser og dødelighet før og etter samhandlingsreformen, defineres perioden 2009-2011 som før samhandlingsreformen, og perioden 2012-2014 som etter samhandlingsreformen. 1.3 Datagrunnlaget 1.3.1 Inklusjons- og eksklusjonskriterier Data om pasientpopulasjonen ble hentet fra Norsk pasientregister (NPR) og omfattet i utgangspunktet alle pasienter med hjemmeadresse i Oslo som var innlagt ved somatiske sykehus fra og med 1. januar 2008 til og med 31. desember 2014 med følgende diagnoser: hjerteinfarkt inklusive ustabil angina pectoris (ICD 10 - I20.0, I21 og I22), hjerneslag (ICD 10 - I63 og I64) og hoftebrudd (ICD 10 - S72). Argumentene for å gjøre diagnosespesifikke analyser er at det vil redusere heterogeniteten i pasientpopulasjonen som studeres, og forenkle beskrivelsen av pasientforløpene (Hakkinen et al. 2013). Pasienter som var innlagt ved alle landets sykehus ble inkludert. Et indeksopphold er definert som det første oppholdet i et kalenderår og indeksdagen er den første dagen i indeksoppholdet. Fra bruttoutvalget ekskluderte vi pasienter som var innlagt med den samme diagnosen som ved indeksoppholdet inntil 365 dager før indeksdagen. De fleste pasientene i våre utvalg vil derfor være representert ved førstegangsopphold for sykdommen. Vi slår sammen sykehusopphold som følge av overflytninger, definert ved at avstanden mellom sykehusoppholdene er 1 dag. 3

Data fra Oslo kommunes fagsystem for omsorgstjenestene (kalt Gerica i rapporten), og KUHR som er et nasjonalt system for kontroll og utbetaling av refusjoner til fastleger, legevakter og private avtalespesialister, ble deretter koplet til NPR-data basert på et anonymisert id-nummer. Vi vil senere utvide datasettet ved å inkludere sosioøkonomiske variabler som inntekt og utdanning fra FD-trygd (SSB). 1.3.2 Hva hentes fra registrene? Kort beskrivelse av data I tillegg til data om selve sykehusoppholdet ga NPR oss data om polikliniske konsultasjoner og følgende variabler: Pasientens kjønn og alder Komorbiditeter basert på hoved- og bidiagnoser Opphold og liggetid ved alle norske sykehus både før og etter indeksoppholdet Fra Gerica hentet vi til denne rapporten inn data som beskrev bruk av kommunale tjenester, primært hjemmesykepleie, korttidsopphold i institusjoner og langtidsopphold i institusjoner. Gerica ga oss også informasjon om pasientenes ADL-skåre (Deniston and Jette 1980). Fra KUHR hentet vi inn variabler som beskriver besøk hos fastlege og legevakt. Sentralt i arbeidet med tilretteleggingen av data har vært etableringen av en tilstandsvariabel (se Kapittel 2). Tilstandsvariabelen forteller oss hvor pasienten befinner seg i perioden 365 før og 365 dager etter indeksdagen. Nærmere beskrivelse av variablene finnes i Kapittel 2.1. 4

2 Forbruk av kommunale tjenester før og etter samhandlingsreformen 2.1 Definisjoner Vi viser først beskrivende statistikk for infarkt-, slag-, hoftebruddpasientene i Oslo for perioden 2009-2014. Det vil si insidens, alder, kjønn, komorbiditeter, pleiebehov samt hvor de befinner seg før og etter indeksoppholdet: Hjemme uten tjenester, hjemme med hjemmesykepleie, på sykehjem, på sykehus, eller under rehabilitering/behandling i regi av kommunen. Deretter ser vi om det har vært noen endringer i periodene før og etter samhandlingsreformen i følgende utfall: Forbruk av kommunale tjenester, fastlegenes oppfølging etter utskrivning fra indeksoppholdet, reinnleggelser og dødelighet. Nedenfor følger definisjoner av variablene som benyttes i rapporten. De samme variablene benyttes også i Kapittel 3, som fokuserer på variasjon over bydelene. 2.1.1 Bakgrunnsvariabler Disse inkluderer kjønn og alder ved indeksdagen, første dag av indeksoppholdet. ADL sumscore er brukt som et mål for pleiebehov ved indeksdagen. Totalt 15 komorbiditeter ble identifisert på bakgrunn av sykehusdata om innleggelser og polikliniske konsultasjoner fra de siste 365 dagene før indeksdagen. Disse inkluderer f.eks. diabetes, nyresvikt, demens, astma, en indikator for alle typer kreft og hypertensjon. Tilnærmingen er tidligere validert (Moger and Peltola 2014). Pleiebehovet er definert ut fra siste oppdaterte verdi i perioden 30 dager før indeksdagen. Personer uten noen ADL-vurdering i denne perioden får sumscore 0, mens personer med ADL-vurdering men hvor noen enkeltområder er scoret som «ikke relevant» får score 0 på dette enkeltområdet. 2.1.2 Insidens For å estimere insidens ble totalt antall personer bosatt i bydelene den 31.12 hvert år i perioden 2009-2014, per kjønn og alderskategori, hentet fra SSB. Insidens oppgis som antall pasienter per 1000 per år. 5

2.1.3 Tjenester og tilstandsvariabler De kommunale tjenestene som studeres, er mottaker av hjemmesykepleie (Gerica-kode 15) 2, sammenslått behandling/rehabilitering i/utenfor institusjon (Gerica-funksjonskoder 16: Re- /habilitering utenfor institusjon, 18: Tidsbegrenset opphold utredning/behandling, 19: Tidsbegrenset opphold habilitering/rehabilitering og 20: Tidsbegrenset opphold - annet) samt langtidsopphold i sykehjem (Gerica-kode 21). Hjemmesykepleie ble videre delt inn i tung (>6 timer i uka) og lett hjemmesykepleie (<6 timer i uka) ved å benytte data om timeantall. Disse variablene dekker tre dimensjoner: Tjenester kommunen gir hjemme, tjenester som har et behandlingsformål, samt langtidstjenester i institusjon. Basert på tjenestekategoriene over konstruerte vi tilstandsvariabler som angir hvor hver enkelt pasient befinner seg dag for dag i løpet av året før og året etter indeksdagen. Tilstandsvariablene inneholder også kategorier for at pasienten er hjemme uten tjenester, er i somatiske sykehus, samt er død. Hver person kan bare være i en tilstand en per dag, etter følgende hierarki: død, sykehus, behandling/rehabilitering, sykehjem, hjemmesykepleie (uavhengig av antall timer), hjemme uten tjenester. For eksempel kan en pasient være registrert som innlagt på sykehjem i hele perioden i Gerica, men siden sykehus ligger høyere i hierarkiet enn sykehjem vil pasienten telles kun i sykehus under indeksoppholdet. Dersom personen flyttes tilbake til sykehjem etter indeksoppholdet vil dette være den registrerte tilstand etter utskrivning. Alle pasienter vil være i sykehus på indeksdagen. 2.1.4 Fastlegenes oppfølging Fastlegenes oppfølging måles som tid i dager fra utskrivning fra indeksoppholdet frem til første kontakt med fastlege. Rapporten bruker median tid til kontakt med fastlege, det vil si antall dager til halvparten av pasientene har vært i kontakt med lege. 2.1.5 Reinnleggelser og dødelighet Reinnleggelser defineres som alle akutte reinnleggelser med alle diagnoser som skjer i løpet av 30 dager etter utskrivning fra indeksoppholdet. Dødelighet defineres som død innen 30 2 Vi benytter IPLOS-uttaket fra Gerica i alle analyser. Kodene som benyttes i fagsystemet Gerica kan avvike fra kodene i IPLOS-uttrekket. 6

dager uansett dødsårsak (korttidsdødelighet) og som død innen 365 dager uansett dødsårsak (langtidsdødelighet). 2.2 Beskrivelse av pasientene og tjenesteforløp Etter eksklusjon av pasienter som er beskrevet i Kapittel 1, inneholder materialet 6775 hjerteinfarktpasienter, 5829 slagpasienter og 6342 hoftebruddpasienter. Imidlertid vil antallet som brukes i analysene variere; for analyser som krever 30 dagers oppfølgning, ekskluderes pasienter som er utskrevet fra sykehus i desember 2014, og analyser som krever 365 dagers oppfølging ekskluderes pasienter diagnostisert i hele 2014 av samme grunn. Analyseperioden oppgis i hvert delkapittel. Da mange av analysene i Kapittel 2.3 krever 30 dagers oppfølging av pasientene, vises deskriptiv statistikk for perioden 2009-november 2014 for å korrespondere med dette. Tabell 1 viser deskriptiv statistikk for variablene definert i avsnitt 2.1.1 og 2.1.2. Av plasshensyn vises gjennomsnittlig antall komorbiditeter per pasient i året før innleggelse (15 komorbiditeter totalt). Som forventet er infarktpasientene yngst, mens hoftebruddpasientene er eldst. Tilsvarende er pleiebehovet målt ved ADL-sumscore er høyest for hoftebruddpasienter og lavest for infarktpasienter. en menn synker også over de tre diagnosene. Tabell 1. Beskrivende statistikk. Diagnose: Antall Rate per 1000/år Menn (%) Alder Ant. komorbiditeter, gjennomsnitt ADL v/innleggelse, gjennomsnitt Hjerteinfarkt 6621 1.84 60 71.4 0.35 11.4 Slag 5697 1.58 49 74.7 0.32 14.1 Hoftebrudd 6182 1.72 29 79.2 0.39 25.1 Figur 1 viser dag-til-dag variasjonen i hvor pasientene befinner seg, basert på andel pasienter i tilstandene definert i Kapittel 2.1.3 for hjerteinfarkt. Da figuren krever 365 dagers oppfølging, er analyseperioden 2009-2013 (5716 pasienter). Alle pasienter er innlagt på sykehus ved dag 0 (indeksdagen), altså går kurven opp til 100% ved denne dagen. en pasienter som er hjemme uten tjenester synker jevnt gjennom perioden, fra ca. 80% til ca. 60% og med er fall på 10% etter indeksoppholdet. Det er en liten topp for behandling/rehabilitering i dagene etter innleggelsesdagen, men disse tjenestene brukes kun i liten grad for hjerteinfarktpasienter. en som er innlagt i sykehjem er også lav grunnet forholdsvis unge pasienter for denne 7

diagnosen. en som mottar hjemmesykepleie er stabil rundt ca. 15%. Dødeligheten er svakt stigende etter indeksoppholdet. 365-dagers dødelighet er 18 prosent (her regnet fra indeksdagen). Figur 1. Pasientforløp i året før og året etter indeksdagen (første dag i indeksoppholdet) for hjerteinfarkt. Figuren viser andelen av pasienten som befinner seg i hver av de seks tilstandene hver dag. (%) 0 50 100 Pasientforløp, hjerteinfarkt -365 0 365 Dager fra indeksinnleggelse Hjemme Død Sykehus Hjemmesykepleie Sykehjem Rehabilitering Figur 2 viser andelen i hver tilstand for slagpasientene i perioden 2009-2013 (4896 pasienter). Her når tilstanden kommunal behandling/rehabilitering en topp i underkant av 15% i dagene etter utskrivning fra indeksoppholdet. en på sykehjem stiger også jevnt i året etter indeksoppholdet, til et nivå som er høyere enn før indeksdagen. Man ser også at lengden på indeksoppholdet er lenger for slag enn for hjerteinfarkt, da sykehuskurven er bredere enn i Figur 1. Det er også et langt større fall i andelen som er hjemme uten tjenester enn for infarktpasientene, og dødeligheten er høyere. 8

Figur 2. Pasientforløp i året før og året etter indeksdagen (første dag i indeksoppholdet) for slag. Figuren viser andelen av pasienten som befinner seg i hver av de seks tilstandene hver dag. (%) 0 50 100 Pasientforløp, slag -365 0 365 Dager fra indeksinnleggelse Hjemme Død Sykehus Hjemmesykepleie Sykehjem Rehabilitering Figur 3 viser andelen i hver tilstand for pasienter med hoftebrudd (5317 pasienter). For disse pasientene ser man at behandling/rehabilitering benyttes i ganske stor grad, og man får en topp på ca. 30% i denne tilstanden kort tid etter indeksdagen. Bruken holder seg over 10% i nesten hele første kvartal etter indeksdagen. Denne diagnosen inneholder de eldste pasientene, og man ser derfor en høyere andel på sykehjem og som mottar hjemmesykepleie. Det er også høyere dødelighet etter utskrivning enn for de to foregående pasientgruppene. 9

Figur 3. Pasientforløp i året før og året etter indeksdagen (første dag i indeksoppholdet) for hoftebrudd. Figuren viser andelen av pasienten som befinner seg i hver av de seks tilstandene hver dag. (%) 0 50 100 Pasientforløp, hoftebrudd -365 0 365 Dager fra indeksinnleggelse Hjemme Død Sykehus Hjemmesykepleie Sykehjem Rehabilitering 2.3 Samhandlingsreformen Endring i tjenesteforbruk, fastlegenes oppfølging, reinnleggelser og dødelighet 2.3.1 Tjenester Vi ser på forbruket av de fire tjenestene definert i Kapittel 2.1.3 i perioden fra 30 dager før indeksdagen og 5 og 30 dager etter utskrivning fra indeksoppholdet. Mottar man en tjeneste en eller annen gang i løpet av disse periodene, regnes man som en bruker innenfor den perioden. Dette er derfor kumulative mål for forbruk av tjenester innenfor ulike tidsperioder, i motsetning til dag-til-dag forbruket beskrevet i Figur 1-3. Man kan da studere følgende spørsmål: Hva er forbruket av tjenester i perioden rett før indeksoppholdet, og hvordan endrer forbruket seg til perioden rett etter indeksoppholdet? Hvor raskt kommer pasienter inn i 10

behandling/rehabilitering etter utskrivning, vil de fleste få tjenesten innen 5 dager eller må man vente til 30 dager? Har det vært en endring i tjenesteforbruket før/etter Samhandlingsreformen? Tabell 2 viser andelen som mottar de fire tjenestene i de tre tidsperiodene rundt indeksoppholdet for de tre diagnosene. Som i Tabell 1, er analyseperioden 2009-november 2014. For hjerteinfarkt er forbruket av tjenester forholdsvis lavt da pasientene er unge, men det er noe bruk av lett hjemmesykepleie både før og etter indeksoppholdet, og behandlingstjenester i perioden etter. Samlet sett er det liten forskjell i andelen pasienter som mottar tjenester i 30-dagersperiodene før og etter indeksoppholdet. Det er imidlertid en signifikant reduksjon i tjenestebruken etter samhandlingsreformen, unntatt for sykehjem. Dette gjelder alle perioder før og etter indeksoppholdet og samsvarer med KOSTRA-tallene referert innledningsvis. Tabell 2. (i %) som har mottatt hver tjeneste i løpet av ulike tidsperioder før og etter indeksoppholdet: Fra 30 dager før frem til indeksdagen (30-0 dager), fra utskrivning til 5 dager etter (0-5 dager) samt fra utskrivning til 30 dager etter (0-30 dager). ene oppgis for perioden før og etter samhandlingsreformen (Før/Etter), med p-verdi for forskjell i andelene (p-ver.). 30-0 dager (%) 0-5 dager (%) 0-30 dager (%) Før: Etter: p-ver. Før: Etter: p-ver. Før: Etter: p-ver. Hjerteinfarkt: Tung hjemmesykepleie 4.5 2.6 <0.01 2.5 1.5 <0.01 4.1 2.5 <0.01 Lett hjemmesykepleie 15.2 11.9 <0.01 12.1 8.9 <0.01 16.3 12.1 <0.01 Sykehjem 3.9 3.7 0.68 3.2 3.0 0.80 3.6 3.5 0.87 Behandling/rehabilitering 3.7 2.7 0.02 10.3 7.3 <0.01 12.3 9.1 <0.01 Slag: Tung hjemmesykepleie 4.8 2.9 <0.01 2.3 1.9 0.40 4.3 3.1 0.02 Lett hjemmesykepleie 17.1 15.3 0.06 10.7 8.8 0.02 17.2 13.9 <0.01 Sykehjem 6.0 5.0 0.10 4.9 4.0 0.09 6.7 4.8 <0.01 Behandling/rehabilitering 4.3 3.6 0.16 23.9 20.0 <0.01 27.0 22.2 <0.01 Hoftebrudd: Tung hjemmesykepleie 6.5 5.0 0.01 1.1 1.8 0.03 4.4 3.7 0.15 Lett hjemmesykepleie 21.3 17.9 <0.01 7.0 6.6 0.50 18.7 14.5 <0.01 Sykehjem 20.6 19.7 0.38 20.0 18.6 0.17 22.3 20.3 0.06 Behandling/rehabilitering 7.5 6.9 0.38 45.6 35.6 <0.01 48.0 38.1 <0.01 For slag er forbruket av behandling- og rehabiliteringstjenester betydelig høyere i perioden etter utskrivning enn for hjerteinfarkt. Her ser man også at det er liten forskjell i andelene for 0-5 dager og 0-30 dager etter utskrivning, så pasientene kommer raskt ut i rehabilitering. Også 11

for slagpasientene er det signifikant lavere tjenestebruk etter samhandlingsreformen. I dette tilfellet gjelder det også delvis sykehjemsbruk. For hoftebrudd er forbruket av rehabilitering- og behandlingstjenester enda høyere i perioden etter utskrivning enn for slag, rundt 40%. Også her er det liten forskjell i andelene 0-5 dager og 0-30 dager etter utskrivning, altså mottar pasientene raskt disse tjenestene. en på sykehjem er også markant høyere enn for de foregående diagnosene, og er rundt 20%. Det er også for denne gruppen gjennomgående en signifikant reduksjon i forbruket av tjenester etter samhandlingsreformen sammenlignet med før. 2.3.2 Fastlegenes oppfølging Det er vist at mange reinnleggelser kunne vært unngått dersom det ble etablert et strukturert opplegg for mottak og oppfølging av brukerne etter utskrivelsen, enten i hjemmet eller via et korttidsopphold i institusjon i kommunen. I følge Stortingsmelding 26 (2014-15) bør det for alle som skal ha hjemmetjenester, gjennomføres et besøk til eller av fastlegen innen 14 dager etter utskrivningen. Den viktigste oppgaven for fastlegen er legemiddelgjennomgang og tilpasse behandlingen til hva som er viktigst for pasienten for å kunne greie seg selv best mulig hjemme. I denne delen ønsker vi derfor å se om pasientene har kontakt med legen i løpet av 14 dager etter utskrivning fra indeksoppholdet, og om det har skjedd endringer i periodene før og etter samhandlingsreformen. Analyseperioden i denne delen er fra 2009 og ut hele 2014. Metoder fra levetidsanalyse er benyttet, og pasienter som har kortere oppfølging enn 14 dager vil bli sensurert ved det tidspunktet. Vi undersøker også om tiden til legekontakt endres før/etter samhandlingsreformen. Pasienter som dør under indeksoppholdet eller benytter tjenestene langtidsopphold sykehjem (Gerica-kode 21), samt behandling/rehabilitering i/utenfor institusjon i regi av kommunen (Gerica-funksjonskoder 16: Re-/habilitering utenfor institusjon, 18: Tidsbegrenset opphold utredning/behandling, 19: Tidsbegrenset opphold habilitering/rehabilitering og 20: Tidsbegrenset opphold - annet) innen 30 dager etter utskrivning er ekskludert fra analysene. Dette er gjort siden disse pasientene mottar legetjenester i institusjon. Tabell 3 viser antallet pasienter som er med i analysene etter eksklusjonskriteriene over, samt median tid i dager til legekontakt totalt og før/etter samhandlingsreformen for de tre 12

diagnosene. Fra konfidensintervallene ser man at for hjerteinfarkt er median tid høyere enn 14 dager før samhandlingsreformen, men ikke etter. Tid til legekontakt er også signifikant lavere etter samhandlingsreformen enn før. Tabell 3. (i %) blant hjemmeboende som har vært hos fastlege i året etter (Lege 365 dgr) og 14 dager etter (Lege 14 dgr) utskrivning fra indeksoppholdet. Median tid i dager (Median) til legekontakt før/etter samhandlingsreformen, med p-verdi for forskjell i tidene (pver.). 95% KI=95% konfidensintervall. Antall: Lege Lege Tid til kontakt før: Tid til kontakt etter: p-ver. 365 dgr 14 dgr Median 95% KI Median 95% KI Hjerteinfarkt: 5488 85% 45% 21 19, 23 14 13, 15 <0.01 Slag: 3514 80% 38% 30 27, 33 22 20, 25 <0.01 Hoftebrudd: 2162 80% 28% 47 39, 52 37 34, 41 0.06 For både slag og særlig hoftebrudd er det en større reduksjon av antall pasienter som er med i analysen enn for hjerteinfarkt. Dette skyldes at pasientene i større grad er på institusjon, enten for behandling eller på sykehjem. For slagpasienter er median tid signifikant høyere enn 14 dager både før og etter samhandlingsreformen. Forskjellen i tid til legekontakt før/etter samhandlingsreformen er likevel signifikant, og det har vært en reduksjon. Også for hoftebrudd er median tid signifikant høyere enn 14 dager både før og etter samhandlingsreformen. Likevel er det en reduksjon i tid til legekontakt i perioden etter sammenlignet med før samhandlingsreformen, men forskjellen er kun på grensen til å være signifikant. 2.3.3 Reinnleggelser og dødelighet Et viktig spørsmål er om reinnleggelser og dødelighet har blitt redusert etter samhandlingsreformen. Da analyseperioden går over flere år er det mulig at behandlingen har blitt bedre i perioden, og dette kan påvirke reinnleggelser og dødelighet uavhengig av samhandlingsreformen. Men samtidig så vi i Kapittel 2.3.1 at tjenesteforbruket har gått ned i samme periode, derfor er det likevel interessant å se på endringer i reinnleggelser og dødelighet rent deskriptivt. Som definert i 2.1.5 ser vi på andel reinnleggelser etter 30 dager og dødelighet etter 30 samt 365 dager. Analyseperioden er 2009-november 2014 for 30-dagersutfall, og fra 2009-2013 for 365-dagersutfall. Tabell 4 viser andelene for de tre diagnosene, før og etter 13

samhandlingsreformen. Resultatene er entydige, det er ingen signifikante forskjeller i andelene mellom periodene før og etter samhandlingsreformen. De fleste p-verdier er over 30%. Tabell 4. reinnleggelser (i %) 30 dager og døde 30 og 365 dager etter utskrivning fra indeksoppholdet for hele Oslo. ene oppgis før og etter samhandlingsreformen, med p- verdi for forskjell i andelene (p-ver.). Før: Etter: p-ver. Hjerteinfarkt: % % Reinnleggelse 30 dager 8.2 7.5 0.32 Død 30 dager 7.0 6.6 0.45 Død 365 dager 17.8 17.2 0.57 Slag: Reinnleggelse 30 dager 3.9 4.8 0.13 Død 30 dager 13.2 12.6 0.50 Død 365 dager 26.0 24.6 0.25 Hoftebrudd: Reinnleggelse 30 dager 4.6 4.2 0.49 Død 30 dager 7.1 7.6 0.49 Død 365 dager 24.7 24.8 0.96 14

3 Variasjon over bydeler 3.1 Metode Dette kapitlet benytter de samme variablene som definert i Kapittel 2.1, men fokuserer kun på variasjon over bydelene samlet over hele perioden 2009-2014. Utfallene er bruk av lett/tung hjemmesykepleie, sykehjem, rehabilitering/behandling, tid til kontakt med fastlege etter utskrivning fra indeksoppholdet, samt reinnleggelser og dødelighet. I analyser av tjenestebruk, reinnleggelser og dødelighet er det justert for bakgrunnsvariablene vist i Tabell 1 ved logistisk regresjon: Alder, kjønn, komorbiditeter og ADL-sumscore. Dette er gjort for å se om det er variasjon i forbruket av tjenester i bydelene gitt at man sammenligner pasienter med noenlunde lik sykdomsbyrde og pleiebehov. Innledende analyser viste også at ujustert tjenestebruk, reinnleggelser og dødelighet varierte såpass mye over bydelene at det ikke er hensiktsmessig å oppgi dette. I justeringen er alder ved indeksoppholdet kategorisert i gruppene <50 år, så i fem-års intervaller opp til 89 år, og i gruppen >89 år. ADL -sumscore er kategorisert i gruppene 0, 1-24, 25-39 og >39. Komorbiditetene er brukt som et mål på generell sykelighet hos pasientene. I justeringen er de inkludert som 15 indikatorer på om hver enkelt komorbiditet var til stede eller ikke hos pasienten i året før indeksoppholdet. I analyser av insidens er det kun justert for alder og kjønn, da befolkningsdataene fra SSB kun var kategorisert på disse variablene. Analysen av tid til kontakt med fastlege gjøres ujustert, se nærmere opplysninger i 3.4. 3.2 Beskrivelse av pasientene Da mange av analysene i Kapittel 3.3-3.5 krever 30 dagers oppfølging av pasientene, vises deskriptiv statistikk for perioden 2009-november 2014 for å korrespondere med dette. Tabell 5 viser samme informasjon som Tabell 1 for hver av bydelene, for hjerteinfarkt. Pasientene i Søndre er yngst og har størst overvekt av menn. Pasientene i vestlige bydeler er gjennomgående eldre enn Oslo-snittet, mens antall komorbiditeter er høyest i bydelene Grünerløkka,, og. ADL-sumscore er høyest i bydelene Grünerløkka og. Ujustert insidens er høyest i bydel (2.78 per 1000 innbyggere per år), lavest på (1.35 per 1000 innbyggere per år). 15

Tabell 6 viser den tilsvarende variasjonen i bakgrunnsvariablene for slag. Også her er det betydelige variasjoner i ujustert insidens; fra 0.97 per 1000 per år i Søndre til 2.17 i bydel. Igjen finner man yngre pasienter i de sentrumsnære bydelene og Søndre, mens kjønnsfordelingen er ganske jevn. Variasjonen i antall komorbiditeter er også noe mindre enn for hjerteinfarkt. Pleiebehovet målt ved ADL er høyest i Grünerløkka, og gjennomgående høyere enn for hjerteinfarkt da pasientene også er eldre. Mønsteret for hoftebrudd (Tabell 7) er tilsvarende som for hjerteinfarkt og slag: Pasientene i Søndre er yngst, mens komorbiditeter og pleiebehov er høyest i sentrumsnære bydeler. Her varierer den ujusterte insidensen mer enn for slag, fra 0.80 per 1000 per år i Søndre til 2.41 i. Tabell 5. Hjerteinfarkt beskrivende statistikk. Bydel: Antall Rate per 1000/år Menn (%) Alder Ant. komorbiditeter, gjennomsnitt ADL v/innleggelse, gjennomsnitt 416 1.56 61 66.9 0.44 9.5 Grünerløkka 430 1.49 60 71.0 0.43 15.4 362 1.69 57 72.1 0.42 16.1 309 1.53 50 74.2 0.36 14.8 421 1.35 58 72.8 0.29 11.5 303 1.64 65 73.9 0.26 10.8 420 1.57 63 72.7 0.22 8.3 426 1.50 60 76.1 0.33 14.8 384 2.24 63 72.1 0.49 10.3 377 2.37 57 69.0 0.33 8.9 506 2.78 67 68.5 0.34 9.5 678 2.39 59 68.9 0.36 10.3 676 2.41 58 72.9 0.30 12.0 577 2.03 59 74.9 0.34 12.3 S. 336 1.55 70 65.0 0.32 6.6 Total 6621 1.84 60 71.4 0.35 11.4 16

Tabell 6. Slagpasienter beskrivende statistikk. Bydel: Antall Rate per 1000/år Menn (%) Alder Ant. komorbiditeter, gjennomsnitt ADL v/innleggelse, gjennomsnitt 271 1.01 56 69.4 0.25 11.8 Grünerløkka 296 1.02 52 71.7 0.35 18.0 249 1.16 47 72.8 0.30 15.3 241 1.20 49 72.4 0.36 15.4 482 1.55 47 75.8 0.26 15.6 364 1.97 43 76.8 0.21 14.7 437 1.63 52 77.0 0.31 14.4 463 1.63 50 76.5 0.36 14.4 364 2.12 45 75.9 0.39 15.0 311 1.95 50 73.4 0.32 13.7 312 1.71 56 72.6 0.32 9.7 491 1.73 50 74.7 0.36 14.9 588 2.10 45 75.7 0.34 13.3 617 2.17 46 77.8 0.34 14.8 S. 211 0.97 50 66.9 0.32 7.9 Total 5697 1.58 49 74.7 0.32 14.1 Tabell 7. Hoftebrudd beskrivende statistikk. Bydel: Rate per Menn Alder Ant. komorbiditeter, ADL v/innleggelse, Antall 1000/år (%) gjennomsnitt gjennomsnitt 262 0.98 36 73.2 0.53 22.6 Grünerløkka 348 1.20 30 79.5 0.49 30.1 315 1.47 31 77.9 0.49 28.0 268 1.33 26 80.5 0.39 26.2 572 1.84 28 80.6 0.30 26.5 387 2.09 29 81.8 0.30 26.0 533 1.99 31 79.7 0.31 22.6 486 1.71 28 80.0 0.29 25.2 330 1.92 29 78.7 0.45 22.9 335 2.10 26 78.9 0.38 24.5 316 1.73 31 75.1 0.34 22.4 502 1.77 30 78.6 0.46 25.3 676 2.41 27 80.4 0.41 23.9 679 2.39 27 81.7 0.40 26.4 S. 173 0.80 34 72.4 0.42 20.7 Total 6182 1.72 29 79.2 0.39 25.1 Figur 4 viser kjønns- og aldersjustert insidens for de tre diagnosene. Det er fortsatt betydelig variasjon over bydelene for hjerteinfarkt, mindre for slag og hoftebrudd. Dette betyr at når man tar hensyn til forskjeller i alders- og kjønnsfordelingen til pasientene i bydelene, blir insidensen nokså lik over bydelene for slag og hoftebrudd. For hjerteinfarkt ligger flere bydeler som lå under Oslo-snittet i ujustert insidens fra Tabell 5, eksempelvis, Grünerløkka, og Søndre, nå over Oslo-snittet. Dette skyldes en yngre 17

befolkning i disse bydelene enn i Oslo totalt. ligger fortsatt høyest. For slag er eneste bydel som har noe høyere insidens enn Oslo-snittet etter justering for alders- og kjønnsforskjeller. For hoftebrudd har, og høyere insidens enn snittet for Oslo. Figur 4. Kjønns- og aldersjustert insidens per 1000 per år med 95% konfidensintervall. Horisontal linje markerer snittet for Oslo for hver diagnose. Hjerteinfarkt Slag S. S. Insidens per 1000 0 1 2 3 4 Insidens per 1000 0 1 2 3 4 Hoftebrudd S. Insidens per 1000 0 1 2 3 4 3.3 Tjenester Ved å se på variasjonen i tjenestebruken over bydelene, kan man få en indikasjon på om denne er jevnt fordelt over byen, eller om det er et mønster at noen bydeler har høyere forbruk enn andre, for eksempel om det er forskjeller mellom østlige og vestlige bydeler. I denne delen er alle analyser justert for forskjeller i for alder, kjønn, komorbiditeter i året før innleggelse og siste ADL-sumscore i 30-dagersperioden før innleggelse over bydelene (definert i Kapittel 2.1.1). Dette er gjort for å få en mer rettferdig sammenligning enn det ujusterte tall vil gi. Analyseperioden er 2009-november 2014. Som i Kapittel 2.3.1 viser vi andelen som bruker en tjeneste i perioden fra 30 dager før frem til innleggelsesdatoen til indeksoppholdet, samt fra 0 til 5 dager og fra 0-30 dager etter utskrivning fra indeksoppholdet. Den første andelen viser da hva forbruket lå på i utgangspunktet før 18

sykdomsepisoden, mens de to siste vil vise hvor stor endring i forbruket var i etterkant og hvor raskt pasientene får behandlings- og rehabiliteringstjenester. Figur 5 viser variasjonen over bydeler i de fire tjenestene for hjerteinfarkt. Variasjonen er forholdsvis lav, men bydel har lavere bruk av sykehjem enn de andre bydelene og bruker lite tung hjemmesykepleie. Den moderate forskjellen mellom intervallene fra 5 dager etter til 30 dager etter utskrivning for behandling/rehabilitering betyr at de fleste kommer inn i disse tjenestene allerede i løpet av de første 5 dagene etter utskrivning fra sykehuset. Figur 5. Variasjon over bydelene (%) i fire tjenester for hjerteinfarkt; fra 30 dager til innleggelsesdato (rød), samt fra utskrivningsdato til 5 (blå) og 30 dager (grønn) etter. Horisontal linje er snittet for Oslo 30 dager etter utskrivning. ene er justert for kjønn, alder, komorbiditeter og ADL-sumscore. Punktestimat og 95%-konfidensintervall. Tung hjemmesykepleie (>6 timer) Lett hjemmesykepleie (<6 timer) S. S. 0 5 10 15 20 0 10 20 30 40 Sykehjem Behandling/rehabilitering S. S. 0 5 10 15 20 0 10 20 30 40 Figur 6 viser variasjonen over bydeler for de fire tjenestene for slagpasientene. Her er også variasjonen forholdsvis lav, igjen med bydel som skiller seg ut på lavere bruk av sykehjem enn de andre bydelene. Bydel har lite tung hjemmesykepleie, som for hjerteinfarkt. Selv om det er en stor økning i bruk av behandlingstjenester etter utskrivning, er 19

det ingen store variasjoner mellom bydelene økningen skjer jevnt for alle bydeler og fra konfidensintervallene er kun signifikant forskjellig fra Oslo-snittet 30 dager etter. Figur 6. Variasjon over bydelene (%) i fire tjenester for slag; fra 30 dager til innleggelsesdato (rød), samt fra utskrivningsdato til 5 (blå) og 30 dager (grønn) etter. Horisontal linje er snittet for Oslo 30 dager etter utskrivning. ene er justert for kjønn, alder, komorbiditeter og ADL-sumscore. Punktestimat og 95%-konfidensintervall. Tung hjemmesykepleie (>6 timer) Lett hjemmesykepleie (<6 timer) S. S. 0 5 10 15 20 0 10 20 30 40 Sykehjem Behandling/rehabilitering S. S. 0 5 10 15 20 0 10 20 30 40 Figur 7 viser variasjonen over bydeler i de fire tjenestene for hoftebrudd. Også her har bydel lavere bruk av sykehjem enn de andre bydelene. Tilsynelatende er variasjonen i bruk av tjenester noe større for denne pasientgruppen, og forbruket er også høyere enn for de to andre diagnosene. Men det er fortsatt få intervall for perioden frem til 30 dager etter utskrivning (grønne linjer) som ikke inneholder Oslo-snittet for samtlige fire tjenester, som indikerer at etter justeringen er bruken av tjenester forholdsvis jevnt fordelt over bydelene. Dette er særlig interessant for behandling/rehabilitering (Figur 18) som har en svært stor endring i prevalens fra før til etter indeksoppholdet. Likevel er det kun og Grünerløkka som ligger signifikant under Oslo-snittet 30 dager etter utskrivning. 20

Figur 7. Variasjon over bydelene (%) i fire tjenester for hoftebrudd; fra 30 dager til innleggelsesdato (rød), samt fra utskrivningsdato til 5 (blå) og 30 dager (grønn) etter. Horisontal linje er snittet for Oslo 30 dager etter utskrivning. ene er justert for kjønn, alder, komorbiditeter og ADL-sumscore. Punktestimat og 95%-konfidensintervall. Tung hjemmesykepleie (>6 timer) Lett hjemmesykepleie (<6 timer) S. S. 0 5 10 15 20 0 10 20 30 40 Sykehjem Behandling/rehabilitering S. S. 0 10 20 30 40 0 20 40 60 3.4 Fastlegenes oppfølging Som i Kapittel 2.3.2 analyserer vi median tid til legekontakt, definert som antall dager til halvparten av pasientene har vært hos fastlege. I tillegg til å vise variasjonen over bydelene, er formålet å se om de klarer å oppfylle kravet om besøk til eller av fastlegen innen 14 dager etter utskrivningen fra Stortingsmelding 26 (2014-15). Pasienter som dør under indeksoppholdet eller benytter tjenestene langtidsopphold sykehjem (Gerica-kode 21), samt behandling/rehabilitering i/utenfor institusjon i regi av kommunen (Gerica-funksjonskoder 16: Re-/habilitering utenfor institusjon, 18: Tidsbegrenset opphold utredning/behandling, 19: Tidsbegrenset opphold habilitering/rehabilitering og 20: Tidsbegrenset opphold - annet) innen 30 dager etter utskrivning er ekskludert fra analysene. Dette er gjort siden disse pasientene mottar legetjenester i institusjon. I denne delen presenteres derfor kun ujustert median tid, da alle pasienter som ikke kan forventes å komme til lege bør være fjernet ut fra 21

eksklusjonskriteriene. Det er da interessant å se hvordan bydelene ligger sammenlignet med målet om 14 dager, gitt den pasientpopulasjonen de faktisk har. Som i der 2.3.2 er metoder fra levetidsanalyse benyttet, og analyseperioden er fra 2009 og ut hele 2014. Figur 8 viser variasjonen i median tid til legekontakt i dager over bydelene. Fra konfidensintervallene ser man at seks bydeler en median tid som er signifikant høyere enn 14 dager for hjerteinfarkt, men variasjonen over bydelene er forholdsvis liten. Kun og Grünerløkka skiller seg litt ut fra resten. For slag har alle bydeler unntatt og en median tid som er signifikant høyere enn 14 dager. Tar man usikkerheten målt ved bredden av konfidensintervallene i betraktning, er imidlertid variasjonen over bydelene ikke så stor. Bydel skiller seg noe ut, og har f.eks. signifikant lengre tid til legekontakt enn bydelene,,,, og. For hoftebrudd har alle bydeler unntatt Søndre en median tid til legekontakt som er signifikant høyere enn 14 dager. Bydelene og har lengre tid til legekontakt enn,,,,, og. Figur 8. Variasjon over bydeler i median tid til legekontakt i dager for hver diagnose, sammenlignet med de 14 dagene fra Stortingsmelding 26 (horisontal linje). Punktestimat og 95%-konfidensintervall. Median tid til legekontakt, hjerteinfarkt Median tid til legekontakt, slag S. S. Tid i dager 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Tid i dager 0 10 20 30 40 50 60 70 Tid i dager 0 10 20 30 40 50 60 70 Median tid til legekontakt, hoftebrudd S. 22

3.5 Reinnleggelser og dødelighet Som i Kapittel 2.3.3 analyseres andel reinnleggelser etter 30 dager og dødelighet etter 30 samt 365 dager, men her med fokus på variasjon over bydeler. Som i analysene av tjenestebruk i Kapittel 3.3 er det justert for alder, kjønn, komorbiditeter i året før innleggelse og siste ADLsumscore i 30-dagersperioden før innleggelse. Analyseperioden er 2009-november 2014 for 30-dagersutfall, og fra 2009-2013 for 365-dagersutfall. Figur 9 viser variasjonen over bydeler for hjerteinfarktpasientene. Det er gjennomgående små forskjeller mellom bydelene. Reinnleggelsesraten er så vidt høyere enn Oslo-snittet i og lavere i og, 30-dagers dødelighet er så vidt høyere enn Oslo-snittet i og lavere i, mens 365-dagers dødelighet kun er lavere enn Oslosnittet i bydel. Figur 9. Variasjon over bydeler i andel (%) reinnleggelser etter utskrivning fra indeksoppholdet samt 30 og 365 dagers dødelighet, hjerteinfarkt. ene er justert for kjønn, alder, komorbiditeter og ADL-sumscore. Horisontal linje markerer snittet for Oslo. Punktestimat og 95%-konfidensintervall. Reinnleggelse, 30 dager Død, 30 dager S. S. 0 5 10 15 0 5 10 15 20 Død, 365 dager S. 0 10 20 30 40 23

Figur 10 viser variasjonen over bydeler for slagpasientene. Her er reinnleggelsesraten noe lavere enn Oslo-snittet i bydel, 30-dagers dødelighet er noe lavere i bydelene Grünerløkka og, mens for 365-dagers dødelighet er det ingen bydeler som er signifikant forskjellige fra Oslo-snittet. Figur 10. Variasjon over bydeler i andel (%) reinnleggelser etter utskrivning fra indeksoppholdet samt 30 og 365 dagers dødelighet, slag. ene er justert for kjønn, alder, komorbiditeter og ADL-sumscore. Horisontal linje markerer snittet for Oslo. Punktestimat og 95%-konfidensintervall. Reinnleggelse, 30 dager Død, 30 dager S. S. 0 5 10 15 0 5 10 15 20 Død, 365 dager S. 0 10 20 30 40 Figur 11 viser variasjonen over bydeler for hoftebrudd. Her har ingen bydeler en reinnleggelsesrate som er signifikant forskjellig fra Oslo-snittet i perioden. Det samme gjelder for 30-dagers dødelighet. For 365-dagers dødelighet er det kun som skiller seg ut med høyere dødelighet enn Oslo-snittet, mens har så vidt lavere dødelighet. 24

Figur 11. Variasjon over bydeler i andel (%) reinnleggelser etter utskrivning fra indeksoppholdet samt 30 og 365 dagers dødelighet, hoftebrudd. ene er justert for kjønn, alder, komorbiditeter og ADL-sumscore. Horisontal linje markerer snittet for Oslo. Punktestimat og 95%-konfidensintervall. Reinnleggelse, 30 dager Død, 30 dager S. S. 0 5 10 15 0 5 10 15 20 Død, 365 dager S. 0 10 20 30 40 25

4 Diskusjon 4.1 Konklusjoner Beskrivelsen av pasientene i Kapittel 2.2 viste som forventet at infarktpasientene var yngst, hadde lavest andel kvinner, og lavest pleiebehov målt ved ADL. Så var det en stegvis økning til slag og videre til hoftebrudd (Tabell 1). Man så et tilsvarende mønster for forbruket av tjenester: en hjemmeboende var høyest for infarktpasientene, noe lavere for slagpasienter, og enda lavere for hoftebruddspasienter. Det var også et markant høyere forbruk av rehabiliteringstjenester for de to siste gruppene. Dette forbruket holder seg høyere enn før indeksinnleggelsen hele det første kvartalet etter utskrivning (Figur 1-3). en hjemmeboende uten tjenester synker markant etter slag og hoftebrudd, både som følge av tilføring av tjenester og dødelighet. Analysen av tjenester (Tabell 2) viste at pasientene kommer raskt inn i behandling og rehabilitering etter utskrivning. De fleste som mottar disse tjenestene får dem innen 5 dager etter utskrivning. ene som mottar hjemmesykepleie eller sykehjem er tilbake på nivået før indeksoppholdet i løpet av 30 dager etter utskrivning. Det var en gjennomgående reduksjon i forbruket av tjenester etter samhandlingsreformen sammenlignet med før. De fleste av disse var små, i størrelsesorden 1-4%, men det var også en reduksjon på ca. 10% i bruken av rehabilitering/behandling etter utskrivning for hoftebruddpasienter (Tabell 2). Dataperioden går over flere år, fra 2009-2014, så en mulig forklaring på dette er at den delen av befolkningen som får hjerteinfarkt, slag eller hoftebrudd rett og slett er friskere i dag enn tidligere: Videre analyser viste at det var en høyere andel som ikke har ADL score før indeksoppholdet og en lavere gjennomsnittsscore blant de som har fått ADL-evaluering etter samhandlingsreformen sammenlignet med før. Dette tyder på at pleiebehovet i utgangspunktet har blitt noe redusert med årene, men videre analyser er nødvendig for å bedømme dette. En mulig årsak til redusert tildeling av tjenester kan også være at flere pasienter totalt, dvs. utenom de pasientgruppene vi har studert, har hatt behov for tjenester slik KOSTRA-tallene referert innledningsvis, viser. En tredje mulighet er at bruken av opptrenings- og rehabiliteringsinstitusjoner som har kontrakt med de regionale helseforetakene har økt gjennom perioden for pasientgruppene som inngår her. 26

Oppfølging av pasienter som ble sendt hjem etter utskrivning, målt ved median tid til kontakt med fastlege, skjer langt senere enn anbefalt i Stortingsmeldingen om primærhelsetjenesten som ble diskutert av Stortinget sist år. Dette gjelder særlig for slag- og hoftebruddpasientene (Tabell 3). Dette er også de eldste pasientene, og det kan spille inn her. Man kan f.eks. komme på institusjon i perioden 30-365 dager etter utskrivning fra indeksoppholdet uten å ha vært i kontakt med fastlege først. Dette vil bli registrert som at man har vært under observasjon i opptil 365 dager uten legekontakt, og vil øke medianen. Det er også viktig å poengtere at selv om tidspunktet der 50% av pasientene har oppsøkt fastlege/legevakt (median tid) hadde vært lavere enn 14 dager, ville det fortsatt være mange pasienter som hadde kontakt senere. en som hadde vært hos fastlege/legevakt i løpet av 14 dager etter utskrivning varierte fra 30% for hoftebrudd til 46% for hjerteinfarkt. Her spiller nok også pasientenes alder for de ulike diagnosene inn. Likevel er bildet at tiden til kontakt med fastlege har blitt redusert i perioden etter samhandlingsreformen. Dette er et viktig funn, selv om det er vanskelig å fastslå at det er en årsakssammenheng. Endringen kan også ha skjedd som følge av endringer i fastlegeforskriften fra 2013. Selv om det var en reduksjon i forbruket av hjemmesykepleie og rehabilitering/behandling etter samhandlingsreformen sammenlignet med før for alle tre diagnoser, var det ingen signifikante forskjeller i reinnleggelser og dødelighet mellom de samme periodene. Ser man også på verdien av andelene (Tabell 4), er disse så godt som identiske mellom de to periodene, for alle tre diagnoser og for alle tre utfall. Konklusjonen i byanalysen (Kapittel 2) er derfor overveiende positiv: infarkt-, slag- og hoftebruddpasienter i Oslo kommer raskt inn i rehabilitering etter utskrivning fra sykehus. Selv om det har vært en reduksjon i bruken av rehabilitering og hjemmesykepleie i perioden etter sammenlignet med før samhandlingsreformen, har ikke dette gått ut over kvaliteten målt ved reinnleggelser og dødelighet. Når det gjelder tid til kontakt med fastlege, ser det ut til å være muligheter til forbedring selv om tiden har blitt redusert etter samhandlingsreformen. Hovedtrekkene i Kapittel 3 av rapporten er at det er forholdsvis liten variasjon over bydelene både i tjenestebruk og reinnleggelser/dødelighet. Dette gjelder etter justering for demografi, generell sykelighet og pleiebehov. Innledningsvis i Kapittel 3.2 så vi at det var til dels store forskjeller mellom bydelene i bakgrunnsvariablene. For eksempel var pasientene i bydel 27