Tyroideasykdommer i svangerskapet

Tyroideasykdommer i svangerskapet

Fysiologi

HYPOTYREOSE Nedsatt tyroxinproduksjon Lavt FT4 og Forhøyet TSH 20-50/1000 gravide. Hyppigere dersom annen autoimmun sykdom

Årsaker til hypotyreose Autoimmun tyreoiditt (vanligste) Jodmangel (innvandrere) Tidligere radiojodbehandling eller kirurgi

Referanseverdier TSH 1.trimester: 0,1-2,5 TSH 2. og 3. trimester: 0,1 3,0

Oppfølging i svangerskapet Ingen kjent økt risiko for obstetriske komplikasjoner ved optimalt behandlet hypotyreose. Fastlege som følger opp! God kontroll av sykdommen ved konsepsjon (TSH<2,5). Levaxin må aldri autoseponeres under graviditet. Øk Levaxin dosen med 30% ved bekreftet svangerskap. Dette bør være avtalt før svangerskapet slik at kvinnen selv øker dosen ved positiv graviditetstest.

Oppfølging i svangerskapet Kontroll av FT4 og TSH hver 4. -6. uke. Levaxindosen økes ved behov. Det største behovet for doseøkning finner man i løpet av 1. og 2. trimester. Kontroll av TSH innen 4 uker ved justering av Levaxindosen. Behandlingen styres etter TSH: TSH<2,5 i 1. trimester. TSH<3,0 i 2. og 3. trimester. Sjekk TRAS i 1. og 3. trimester dersom hypotyreose etter tidligere behandlet Graves. Henvis hvis forhøyet.

Dårlig behandlet hypotyreose gir økt risiko for: Hypertensive svangerskapskomplikasjoner (HT, PE) Vekstrestriksjon Preterm fødsel Abruptio placenta Mental retardasjon hos barnet

Hvem skal henvises til sykehus Uttalt hypotyreose tidlig i graviditeten. Det er ikke grunnlag for å anbefale abort selv ved uttalt hypotyreose i 1. trimester, men det er avgjørende med optimal behandling. Fødselen bør skje på sykehus med barneavdeling.

Nyoppdaget primær hypotyreose TSH > øvre referanseområdet og lav FT 4 eller TSH >10 mu/l, selv om FT 4 er normal. Start straks med Levaxin 100 µg daglig. Ved uttalt hypotyreose kan man de første 2-3 dagene gi 200 µg. TSH og FT 4 måles hver 4. uke, med etterfølgende dosejustering. Henvis endokrinolog. Helst konferere først.

Subklinisk hypothyreose TSH> øvre referanseområdet og FT 4 innenfor normalområdet Positiv anti-tpo: Start Levaxin. Høy anti-tpo øker risikoen for spontanabort og preterm fødsel. Negativ anti-tpo: Avvent oppstart med Levaxin. Sjekk for struma og at jodinntaket er adekvat. TSH monitoreres og behandling startes ved tegn på hypotyreose.

Kjent autoimmun tyroideasykdom Og normale tyroideaverdier Ved positiv anti-tpo risikerer hun å utvikle hypotyreose under graviditeten. TSH måles før svangerskap og i 1. og 2. trimester. Levaxin startes hvis TSH stiger til over øvre referanseområdet (to prøvesett). Dersom Levaxin er startet seponeres denne direkte etter fødsel med kontroll av TSH. Økt risiko for utvikling av postpartumtyreoiditt.

Jodmangel Hos gravide og kvinner som ammer, anbefales et jodinntak på 250 µg jod/døgn (fisk og melkeprodukter). Kvinner som ikke dekkes via kosten anbefales å ta vitamintabletter som inneholde 150 µg jod. Også kvinner med tyreoideasykdommer.

Oppfølging postpartum Post partum skal pasienten ha samme dose som før svangerskapet. Kontroll av TSH og FT 4 etter 6-8 uker. Dose og kontroll bør være avtalt på forhånd. Levaxin går ikke over i morsmelken og hun kan amme.

Oppsummering HYPOtyreose Fastlege som følger opp! Prekonsepsjonell optimalisering av behandling Øk Levaxin dosen med 30(-50)% ved bekreftet svangerskap. Behandlingen styres etter TSH (<2,5 i 1. trim og <3 i 2. og 3. trim) Post partum skal pasienten ha samme dose som før svangerskapet. Kontroll av TSH og FT4 etter 6-8 uker. Kan amme med Levaxin.

Økt produksjon av tyroxin Høyt FT4 og lavt TSH HYPERTYREOSE 2/1000 gravide. 90% skyldes Graves sykdom Andre årsaker Toksisk knutestruma/toksisk adenom hcg indusert hypertyreose Overbehandlet hypotyreose

Nydiagnostisert hypertyreose TRAS Autoimmun hypertyreose eller hcg stimulert? UL av tyroidea Ved mistanke om toksisk knutestruma/adenom Tyroideascintigrafi Kontraindisert under graviditet -> Skal henvises for rask vurdering hos endokrinolog

hcg stimulert hypertyreose Forbigående tilstand, oftest i graviditetsuke 10-16. Skyldes at hcg har strukturlikhet med TSH. Ofte assosiert med hyperemesis. Viktig å utelukke autoimmun sykdom (TRAS, struma). TSH og FT 4 kontrolleres hver 2-3 uke inntil avklaring. Krever ingen behandling.

HCG

Graves sykdom Det anbefales god kontroll av sykdommen, helst ferdigbehandlet (tyreoidektomi eller radiojodbehandling), før graviditet. Henvises endokrinolog! Etter hvert også henvisning til fødselslege.

Behandling av hypertyreose Propyltiouracil (PTU) i 1. trimester, deretter karbimazol (Neo-Mercazole). Lavest mulige dose i kortest mulig periode. Evt B-blokkere (ikke selektiv) i lavdose (ikke 3. trim). Tyreoidektomi (2. trimester) Radiojod er kontraindisert i graviditet

Oppfølging Graves sykdom TSH og FT4 hver 2.- 4. uke. FT 4 skal ligge ved øvre normalområde (av ikke gravide referanseverdier). TSH forblir ofte lav gjennom hele graviditeten. Etter eventuell dosejustering av tyreostatika tas blodprøvekontroll etter 2 uker. Hos mange vil man se en gradvis forbedring av sykdomsaktiviteten i 2. og 3. trimester. TRAS bør følges.

TRAS (tyroidea reseptor antistoff) TRAS binder til tyroidea og stimulerer til hormonproduksjon. Ved Graves sykdom (aktiv eller ferdigbehandlet) måles TRAS: -> før graviditet -> i 2. trimester (-> i 3. trimester) TRAS > 3 x øvre referansegrense i siste halvdel av graviditeten-> ekstra oppfølgning av fosteret hos gynekolog og barnelege. (intrauterin/neonatal hypertyreose).

Dårlig regulert hypertyreose Økt risiko for: -Spontan abort -Preterm fødsel -Hypertensive svangerskapskomplikasjoner -Intrauterin vekstrestriksjon (IUGR) -Intrauterin fosterdød (IUFD)

Gynekologisk kontroll og fostertilvekst Gravide med forhøyet TRAS, eller som behandles med tyreostatika. Vekstkontroll i uke 28 og uke 32-34

Kontroll av det nyfødte barnet Barnets tyreoideastatus kontrolleres ved dagens screeningsprogram (TSH). Risiko for forbigående hypotyreose de første ukene pga tyreostatika som passerer placenta. Høy TRAS hos mor i 3. trimester: Barnelege sjekker TSH, FT 4 og TRAS før hjemreise fra barsel (Erstattes ikke av nyfødtscreeningen).

Post partum Mor følges opp videre av indremedisiner Amming: Karbimazol (Neo-Mercazole ) er 1. valg. Ved bruk av doser på 15-20 mg/døgn over lengre tid bør barnet få kontrollert TSH.

Oppsummering HYPERtyreose Graves sykdom er hovedårsak til hypertyreose Diff diagnose tidlig i svangerskapet er hcg indusert hypertyreose Viktig med godt regulert sykdom før graviditet Henvise tidlig til indremedisiner Henvise til gynekolog (vekstkontroll) Propyltiouracil i 1. trimester, heretter Neo-Mercazole Forhøyet TRAS krever ekstra oppfølging (gynekolog/barnelege) Neo-Mercazole er 1. valg ved amming

Hvem bør screening for tyroideasykdom Diabetes type 1 og andre autoimmune lidelser BMI > 40 Svangerskapsdiabetes og overvekt Infertilitetsproblemer Tidligere 3 spontanabort eller for tidlig fødsel Tidligere tyroideasykdom/operasjon Familiær disposisjon Amiodaron, litium eller nylig fått jodkontrast Tidligere strålebehandling mot nakke og hals Høye TRAS og/eller anti-tpo

Postpartum thyreoiditt Hyper -eller hypotyreose som oppstår inntil 6 mnd etter fødsel. Ses hos 5-10%. Oftest et initialt hyperstadium (ofte asymptomatisk), deretter hypostadium og så normalisering. 20-25% vil utvikle permanent hypothyreose i løpet av 3-5 år. Som oftest ikke behandlingstrengende, evt betablokker og Levaxin dersom symptomer