SAKSFREMLEGG. Utvalg: Styret for St. Olavs Hospital HF Dato: Saksbehandler: Tor Åm Arkivsak: 13/ Arkiv: 00

SAKSFREMLEGG Sak 33/13 Samhandlingsreformens betydning for St. Olavs hospital - faktorer som påvirker kapasitet og funksjoner ved sykehuset og forslag til tiltak Utvalg: Styret for St. Olavs Hospital HF Dato: 31.10.13 Saksbehandler: Tor Åm Arkivsak: 13/7745-2 Arkiv: 00 Innstilling Styret ber administrerende direktør legge følgende strategier til grunn for videre arbeid med å sikre riktig sykehuskapasitet i lys av samhandlingsreformen og antatt framtidig vekst i etterspørsel av spesialisthelsetjenester: 1. Etablere allianser med kommunene for å styrke helsefremmende og forebyggende arbeid 2. Etablere samarbeidsordninger med kommunene med målsetting om å bidra til å dempe presset på sykehuset 3. Arbeide for en riktig oppgavedeling mellom sykehusene i regionen 4. Løpende vurdere hvordan den totale kapasiteten i sykehuset skal dimensjoneres og utnyttes for å tilpasse tilbudet til dagens og fremtidens behov 5. Utrede hvordan mottaksfunksjonene i sykehuset skal dimensjoneres og organiseres. Styret ber om å få en egen sak om dette til behandling innen 01.10.14 6. Vurdere organiseringen av funksjonene intensiv og tung overvåkning på hele sykehuset 7. Arbeide med å effektivisere bruken av sykehusets ressurser ved bygging av en sterk kvalitets- og sikkerhetskultur bl.a. gjennom Forbedringsprogrammet 2014 2016

VEDLEGG Nummererte vedlegg som følger saken: 1. Protokoll fra drøftingsmøte med tillitsvalgte 22.10.13 2. Protokoll fra møte i AMU 30.10.13 SAMMENDRAG Helsetjenestene i Norge står foran store utfordringer i årene som kommer. Økende antall eldre, flere syke, endringer i sykdomsbildet, nye behandlingsmuligheter og økende forventninger, vil i sum bety en voldsom økning i behovet for spesialisthelsetjenester. Samhandlingsreformen er en retningsform med større vekt på folkehelsearbeid samt endring av oppgavefordeling og bedre samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjeneste. Helt konkret flytter reformen nå betydelige ressurser fra sykehusets budsjett over til kommunene i Sør- Trøndelag. Dette for at kommunen selv skal ta hånd om utskrivningsklare pasienter samt at kommunen skal bygge opp nye behandlingstilbud som skal redusere presset på sykehuset. Denne saken drøfter hvilke strategier sykehuset skal ha for å bidra til at dette lykkes slik at vi kan gi et kvantitativt og kvalitativt bedre tilbud til de pasientene som må behandles i sykehus. I innstillingen foreslås det konkrete strategier som retningslinjer for administrerende direktørs videre arbeid med utfordringsbildet. BAKGRUNN Styret behandlet i sak 24/13 konsekvenser for sykehuset av kommunal betalingsplikt for utskrivingsklare pasienter. Styret ba samtidig administrerende direktør om å legge fram en ny sak som redegjør for hvordan Samhandlingsreformen ellers vil påvirke de utfordringene sykehuset står overfor i årene som kommer. Hvordan ser utfordringsbildet ut for St. Olavs Hospital? Sykdomsutvikling knyttet til demografiske endringer De demografiske endringene som kommer de nærmeste 20-30 årene med økende antall eldre vil åpenbart innebære økt press mot alle norske sykehus. Sykdommer som har økende forekomst med økende alder vil øke betydelig. Ulike typer demenstilstander og kreft er eksempler på sykdommer som øker med økende antall eldre. Sykdomsutvikling uavhengig av demografi Ikke smittsomme kroniske sykdommer som ofte er forbundet med livsstil som hjertekarsykdommer, diabetes, KOLS, overvekt og kreft øker i forekomst. Antall personer med psykiske plager og rusproblem øker. Verdens helseorganisasjon har beregnet at depresjon vil være den diagnosen som vil påføre samfunnet de største helsemessige kostnadene i 2020. Nye behandlingsmuligheter Det vil komme nye behandlingsmuligheter som øker pasientgrunnlaget. Med innføring av nye og mer skånsomme behandlingsmetoder vil pasienter som tidligere ikke kunne få tilbud ha nytte av ny og bedre teknologi. Nye muligheter skaper nye behov. Nye, og kostbare medisiner vil medføre en økt press på behandling mot mange typer sykdommer.

Bedre effekt av nye medisiner vil gjøre at flere med for eksempel krefttilstander vil leve lenger med sin sykdom og trenge mer og lenger behandling fra spesialisthelsetjenesten. Økende forventninger De siste årene har vi sett en økende etterspørsel etter spesialisthelsetjenester fra befolkningen generelt. Politiske myndigheter har også bidratt til dette gjennom økt rettighetsfesting og fokus på ventelister. Man må forvente at denne type press mot helsetjenesten vil gi økt pasienttilstrømming i årene som kommer. Ønske om å få behandling ved universitetssykehuset Fritt valg av behandlingssted kan føre til at pasienter fra hele landet vil ønske behandling ved de største universitetssykehusene framfor mindre lokalsykehus. I og med at St. Olavs Hospital har flere nasjonale kompetansesentra, vil vi også få pasienter fra hele landet som ønsker/ trenger behandling her. Teknologisk avansert behandling gjør sykehusene mer avhengige av kostbart og kompetansekrevende utstyr. Utstyrskrevende og kompetansetung behandling sentraliseres eller funksjonsfordeles til færre sykehus, noe som vil bidra til å øke presset mot St. Olavs hospital som universitetssykehus. Administrerende direktør mener det er nødvendig å vurdere ressurser og organisering av sykehuset for å kunne øke kapasitet i takt med økende behov for tilbud og tjenester som bare sykehuset kan gi. Sykehuset må også bidra til at sykehus og kommuner i fellesskap lykkes med å nå Samhandlingsreformens mål. FAKTISKE OPPLYSNINGER Spesialisthelsetjenesten har fått nye oppgaver som ledd i Samhandlingsreformen. I tillegg til pasientbehandling, utdanning av helsepersonell, forskning og opplæring av pasienter og pårørende skal vi også bidra til å dempe behovet for helsetjenester gjennom helsefremmende og forebyggende arbeid. Vi skal bidra til at rett pasient får tilbud på rett sted til rett tid. Vi skal bidra til å bygge opp nødvendige støttetjenester for kommunene og vi skal legge til rette for en ny bruker/ pasientrolle. De økonomiske virkemidlene som ble gjort gjeldende fra 01.01.2012 påvirker våre budsjett. St. Olavs Hospital fikk et trekk i rammen på ca 40 mill kr på grunn av innføring av kommunal betalingsplikt for utskrivingsklare pasienter fra 01.01.2012. For 2012 fikk vi tilbakebetalt om lag 21 av de 40 millionene ut fra en døgnpris for utskrivingsklare pasienter som ble liggende på sykehuset i påvente av et kommunalt tilbud. Med andre ord ble vår ramme i praksis redusert med ca 19 millioner kroner sammenlignet med 2011. Så langt ser det ut til at tallene for 2013 blir omtrent de samme som for 2012. St. Olavs Hospital vil gjennom en 4 års opptrappingsplan bidra med ca 61 mill kroner til kommunene for å l bygge opp nye kommunale øyeblikkelig hjelp døgntilbud. Allerede innen utgangen av 2013 vil det være etablert ca 29 kommunale øyeblikkelig hjelp døgntilbud i vårt lokalsykehusområde som i praksis er finansiert fra sykehusets budsjett. Fra 01.01.2012 ble også ordningen med kommunal medfinansiering av tilbud til medisinske pasienter (poliklinikk, dag - og døgnbehandling) innført. Der den innsatsstyrte finansieringen for

disse pasientene tidligere ble betalt fra Staten kommer nå halvparten fra kommunene hvor pasientene bor. På denne måten er det etablert et insentiv for kommunene til å legge til rette for alternative kommunale tilbud til sykehusbehandling. Innbyggerne i kommunene i Sør - Trøndelag har et lavere sykehusforbruk enn snittet i Norge. Det betyr at kommunene i Sør-Trøndelag tjener på ordningen med kommunal medfinansiering. Disse pengene kan brukes til tiltak som ytterligere kan dempe presset på sykehuset. DRØFTING A) Muligheter for å dempe et økende press En rekke offentlige utredninger har de siste årene vist at det ikke er mulig å opprettholde dagens tjenestetilbud eller å bedre tilbudet i årene som kommer ved bare å bygge ut kapasiteten i takt med økende behov. Med «å dempe økt press mot sykehuset» menes effekten av tiltak som i sum bidrar til en lavere vekst i antall henvisninger og innleggelser enn vi ellers ville sett uten tiltak. Desentraliserte spesialisthelsetjenester Økt fokus fra St. Olavs Hospital på å tilby spesialisthelsetjenester nærmere der folk bor i samarbeid med kommunehelsetjenesten (ambulant virksomhet og poliklinikktilbud i lokalmedisinske sentra), vil kunne bidra til å dempe presset inn mot sykehuset. LEON prinsippet (laveste effektive omsorgsnivå) er en nedfelt forpliktelse i en rekke offentlige utredninger og planer. Om vi prioriterer desentraliserte tiltak som gir flere pasienter tilbud innenfor gitte rammer, vil dette kunne innebære en effektivisering. Støttetjenester fra St. Olavs Hospital til kommunene i form av tilgjengelig bildediagnostisk utstyr, laboratorietjenester etc, vil kunne bidra til at kommunene klarer en større del av jobben selv. Vi har som eksempel utplassert røntgenapparat både på Fosen og på Oppdal. Bilder tas og tolkes sentralt. Det blir viktig å ha en regional diskusjon om oppgavefordeling mellom sykehus for å sikre rett pasient på rett sted til rett tid. Med utgangspunkt i LEON prisnippet bør vi se på mulighetene for at samarbeidende helseforetak i regionen kan håndtere pasienter som ellers vil komme til St. Olavs Hospital. Fra døgn til dag/ poliklinikk St. Olavs Hospital ligger helt i front nasjonalt i å legge om drift fra døgn- til dag - og polikliniske tilbud. Det er likevel grunn til å tro at utviklingen fra døgnbehandling til dagbehandling eller poliklinisk behandling vil fortsette, blant annet grunnet nye utrednings- og behandlingsteknikker. Det blir viktig å sikre at de økonomiske ordningene understøtter den faglige utviklingen i retning av mer dag-, poliklinikk og ambulante tilbud. Ambulant utredning og behandling Flere fagmiljø påpeker behovet for å kunne opprette ambulante tilbud. Problemet i dag er at slik aktivitet ikke finansieres gjennom dagens finansieringsordninger. Om det blir økonomisk mulig å opprette ambulante tilbud kan dette avlaste sykehuset for innleggelser og polikliniske konsultasjoner og samtidig bidra til å bygge kompetanse i primærhelsetjenesten. Privatpraktiserende spesialister Helse Midt-Norge RHF har inngått driftsavtaler med en rekke privatpraktiserende spesialister. Denne ressursen kan utnyttes bedre om alle klinikker ved St. Olavs Hospital sørger for å ha et forpliktende samarbeid med avtalespesialistene om en lokal oppgavefordeling slik for eksempel Klinikk for ØNH-, kjeve- og øyesykdommer har gjort. Bedret mottaksfunksjon Videre arbeid med utarbeidelse av gode pasientforløp internt på sykehuset, mellom St. Olavs hospital og samarbeidende helseforetak samt mellom St. Olavs Hospital og kommunehelsetjeneste

kan bidra til å effektivisere bruk av ressurser og kvalitetssikre tilbudene. Administrerende direktør vil legge fram forslag for Styret til hvordan dette kan følges opp i Forbedringsprogrammet for 2014-2016. Variasjoner i bruk av sykehus Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering ved Universitetet i Tromsø har utarbeidet en rapport som påviser store ulikheter i bruk av helsetjenester i Norge. Rapporten beskriver et titalls områder der overbehandling er dokumentert. Senteret peker på behovet for mer aktiv kontroll med ulik behandlingspraksis og forskjeller som ikke kan forklares medisinfaglig. En innstramming av indikasjonen til det som det er faglig dekning for, kan bidra til å dempe presset inn mot spesialisthelsetjenesten generelt. St. Olavs Hospital er imidlertid blant de sykehusene i Norge hvor befolkningen i lokalsykehusområdet har lavest forbruk av spesialisthelsetjenester. Henvisningsrutiner og epikriser I et samarbeid med kommunene i vårt nedslagsfelt, kan vi utvikle krav til henvisninger og epikriser som kan bedre kommunikasjonen oss i mellom. Vi har ambisjoner om at vi som del av forbedringsprogrammet for 2014 2016 utarbeider standardiserte henvisninger i dialog med fastlegene. Poliklinikk som alternativ til innleggelse Pasienter som vurderes innlagt av primærlege kan som alternativ få et tilbud om poliklinikktime. Dette vil redusere antall innleggelser og være et godt alternativ for pasienter og innleggende lege. Flere klinikker har allerede etablert slike øyeblikkelig hjelp poliklinikktilbud som alternativ til øyeblikkelig hjelp innleggelse Forebygge reinnleggelser Tiltak på sykehuset før utskriving og i kommunen etter utskriving vil kunne påvirke reinnleggelsesraten. Samarbeid rundt første kontroll som pasienten har hos fastlegen etter utskrivning, kan bidra til å unngå svikt i overgangen mellom sykehus og kommunehelsetjeneste. Kompetansebygging i primærhelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten har en veiledningsplikt overfor kommunehelsetjenesten. Helse og omsorgsdepartementet har i rundskriv presisert at også generell veiledning til primærhelsetjenesten kan omfattes av veiledningsplikten. Målet er kompetanseheving hos fastleger og tettere faglig samarbeid med henblikk på at kontrollpasienter i større grad kan følges opp av primærhelsetjenesten, slik at pasienter henvises til rett sted og at kvaliteten på henvisningene styrkes. Tiltaket vil kunne redusere presset mot poliklinisk virksomhet. En større del av arbeidet utføres i primærhelsetjenesten Helsedirektoratet konkluderte i en rapport fra 2010 med at kommunene kan overta fra 10-30% av dagens aktivitet fra sykehusenes poliklinikker. Dette kan skje ved at fastlegene tar ansvar for en større del av utredninger og kontroller som i dag skjer på poliklinikkene og/ eller at kommunene bygger opp tverrfaglige team som i samarbeid med fastlegene følger opp kronikergruppene. Helsedirektoratets rapport konkluderer også med at kommunene kan overta fra 10-30% av dagens øyeblikkelig hjelp -innleggelser på sykehus ved å bygge opp alternative øyeblikkelig hjelp døgntilbud i kommunene. Slike øyeblikkelig hjelp døgntilbud er nå under oppbygging i vårt lokalsykehusområde. Det er inngått avtaler mellom St. Olav og kommunene som skal sikre det faglige tilbudet til pasientene og bidra til at sengene kan bli en reell avlastning for St. Olav. Som grunnlag for disse avtalene ligger forpliktende kommunale planer som beskriver målgrupper for tilbudene, faglig ansvar, bemanning, kompetanse og utrykningstid for vakthavende leger i tråd med den nasjonale veilederen som er utarbeidet.

De nye kommunale tilbudene må prøves ut i praksis og evalueres før man ser den endelige effekten av slike kommunale øyeblikkelig hjelp døgntilbud. Det gjenstår å se om disse nye tilbudene vil behandle pasienter som ellers ville blitt lagt inn på sykehuset. B) Muligheter for mer effektiv drift På St. Olavs Hospital har man de siste årene fått til en betydelig effektivisering. Det ytes flere og bedre tjenester uten at ressursrammene har økt tilsvarende. Det er selvsagt grenser for hvor langt man kan tøye denne strikken. Som ett av virkemidlene for å møte utfordringene vil administrerende direktør foreslå at det arbeides med tiltak som retter seg spesielt mot samarbeidet med primærhelsetjenesten og effektivisering som regulerer inn- og utskrivning av pasienter. Hensikten er at vi, både på kort og lang sikt legger til rette for at St. Olavs Hospital blir i stand til å løse de utfordringene som spesialisthelsetjenesten står ovenfor. Et nytt mottak Det er et klart mål for sykehusets mottak å bidra til at pasienter som trenger utredning og behandling på sykehuset får rask og presis diagnostikk og rett behandling på rett sted til rett tid. Det er også et mål for St. Olavs Hospital å bidra til at pasienter som ikke trenger utredning og behandling på sykehuset får alternative tilbud i kommunehelsetjenesten. Mål for en eventuell ny mottaksfunksjon ved St. Olav kan være: o Få det beste ut av det høyspesialiserte sykehuset o Håndtere lokalsykehuspasientene på en kostnadseffektiv måte o Rask og presis diagnostikk som uten forsinkelser fører pasienten til rett behandling på rett sted, - til rett tid o Gi god tverrfaglig utredning av multisyke pasienter som også inkluderer psykiatri og rus pasienter o En samlet mottaksfunksjon som også inkluderer akuttmottak for barn o Optimal logistikk som hindrer tidstap o Mottaksfunksjon skal ivareta pasienter som har behov for halvøyeblikkelig hjelp o Rådgivning/ veiledning overfor kommunehelsetjenesten for å bidra til at pasienter får rett tilbud til rett tid på rett sted. Behovet for en utvidet observasjonspost og mulighet for å øke antall senger ved behov Erfaringene med Observasjonsposten som ble etablert i 2009, har vært svært gode. Observasjonsposten har i stor grad bidratt til å dempe presset inn mot klinikkene. Når belegget er opp mot 100 % får vi problemer med å plassere inneliggende pasienter. Problemet oppstår også når kapasiteten ved de store klinikkene hver for seg blir overbelastet. Av hensyn til nødvendig behandlingskompetanse, blir pasientsikkerheten truet når pasientene som trenger en spesiell kompetanse ikke får plass på den aktuelle klinikken. Bufferkapasiteten kan tenkes løst ved at man setter av ett sengetun, det vil si 8 senger i de periodene behovet oppstår. Tilbudet vil brukes bare deler av året. Det forutsettes at det faglige ansvaret tilligger klinikken der pasienten er innskrevet, etter samme modell som Observasjonsavdelingen. Intensiv og tung overvåking Kirurgisk klinikk har 2 tunge overvåkningsavsnitt, også kalt intermediæravdeling. Det har vist seg at denne delingen var uheldig av flere grunner. Blant andre at de er små enheter (5 og 2 plasser) som sliter med å rekruttere sykepleiere. I tillegg trenger den økende kreftkirurgien mer plass. Kirurgisk klinikk vil derfor samle disse to enheter igjen. Nærhet til den eksisterende kompetanse innen intensivmedisin i AHL-senteret har vært viktig for å utrede mulighetene for å

flytte 5 + 2 overvåkningsplasser til 2 etasje der slik kompetanse finnes døgnet rundt (Hovedintensiv, thorax intensiv). Det finnes pasientarealer ved thorax intensiv og det er mulig å bygge om to arealer som i dag benyttes til verksted og ferdighetslab (HIST). Bruk av IKT/ ehelse/ Telemedisin Samhandlingsreformen stiller nye krav til samhandling. Telemedisin innebærer at pasienter og behandler ikke nødvendigvis må møtes fysisk. Vi må forvente at behovet for dialog mellom helsepersonell i 1. linje og på sykehuset vil øke betydelig i årene som kommer. St. Olav bør ligge i front mht å utnytte mulighetene som telemedisin gir. Dette vil gjøre det mulig å håndtere flere pasienter utenfor sykehus. Det forutsettes at det i lovverket legges til rette for kommunikasjon mellom forvaltningsnivå ve hjel av IKT løsninger. I handlingsplan for IKT -strategi for perioden 2013 2018 har Styret for Helse Midt-Norge RHF vedtatt at tiltaksområder blant andre skal være pasientbehandling, pasientsikkerhet, kommunikasjon med pasienter og pårørende og samhandling. Informasjon skal kun registreres en gang, og deretter deles. Sentrale gevinster ved prosjektet er forventet forbedret samhandling, kvalitet gjennom færre feilbehandlinger, færre reinnleggelser. Helselogistikk Kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten forvalter store verdier og er store og komplekse organisasjoner med store utfordringer når det gjelder logistikk. Det vurderes nå om St. Olavs hospital sammen med NTNU og Sintef kan utvikle et større prosjekt for å utnytte den samlede kompetansen som finnes i våre fagmiljøer. Ny bruker / pasientrolle God kvalitet på tjenester handler ikke bare om å sikre objektive kvalitetsmål men også å møte pasientenes forventninger til tjenesten. Vi blir målt på den subjektive opplevelsen av de tjenestene vi gir. Opplevd kvalitet handler i stor grad om at pasientene blir hørt mht sine ønsker/ forventninger. Pasient/ brukermedvirkning både på individ- og systemnivå er derfor viktig for vårt kvalitetsarbeid ved sykehuset. Vi arbeider nå med planer om hvordan vi i større grad kan involvere pasientene både på individ- og systemnivå i våre framtidige pasientforløp. C) Muligheter for raskere utskriving Etterbehandlingssenger Hva som skiller en spesialisthelsetjenesteoppgave fra et kommunalt ansvar er uklart og endres over tid. Ansvar kan ikke entydig defineres ut fra hva aktiviteten består i eller hvilken diagnose pasienten har. Ansvaret må defineres ut fra hva som er faglig forsvarlig og hvem som utfører arbeidet. Hensikten med etterbehandlingssenger er å etablere kommunale tilbud som gjør det mulig å skrive ut pasienter tidlig i pasientforløpet, og fortsette behandlingen i kommunal regi før de vanligvis er definert som utskrivningsklare. Etterbehandlingssenger etableres som et spleiselag mellom kommune og sykehus. Spleiselaget betyr i praksis at sykehuset i en avgrenset periode bistår kommunene økonomisk og kompetansemessig for å sette kommunen i stand til å gi et faglig forsvarlig tilbud til pasientene. Kommunene vil med dette opparbeide en kompetanse som gjør dem i stand til å gi pasientene et godt kvalitativt tilbud som alternativ til sykehussenger. Helse Midt-Norge RHF ønsker at vi skal utvikle slike nye tilbud og bidrar derfor med 1/3 av finansieringen for nye pasientgrupper. Ny post for utskrivingsklare

I sak 13/415 Sengekapasitet ved St. Olavs Hospital vedtok Styret at det skal opprettes en egen post for pasienter som defineres som utskrivingsklare, men som ikke kan skrives ut fordi de venter på et tilbud i hjemkommunen. Målet for tilbudet er å gi pasientene et godt tilbud mens de venter. Det er også et mål å redusere antall klager fra kommunene på om pasientene faktisk er utskrivingsklare i henhold til forskrift og avtaler. En arbeidsgruppe utreder organisering, bemanning og lokalisering av tilbudet med planlagt oppstart fra 01.02.2014. KONKLUSJON St. Olavs Hospital vil i årene som kommer møte et økende press på våre tjenester. Skal vi kunne øke vår kapasitet på utredning og behandling i takt med økende behov og forventninger, må vi også bidra til at vi sammen med andre helseforetak i regionen og kommunene i vårt nedslagsområde, lykkes med å nå målene i samhandlingsreformen om økt bærekraft og kvalitet. Om de foreslåtte tiltak blir gjennomført, vil St. Olavs Hospital kunne planlegge for at uttrekk knyttet til Samhandlingsreformen gir forventet effekt.