Byrådssak 134/15 Melding om statlige systemtilsyn med helse-, omsorgs- og barnevernstjenesten i 2014 JLOL ESARK-41-201500119-4 Hva saken gjelder: Byrådet legger frem melding om statlige systemtilsyn med helse-, omsorgs- og barnevernstjenesten i 2014. Meldingen informerer om hva som var tema for tilsynene, forbedringsområder og oppfølging av tilsynene. En oversikt over tilsynene er vedlagt meldingen. Meldingen er avgrenset til systemtilsyn. Fylkesmannen utfører også hendelsesbaserte tilsyn på bakgrunn av klagesaker fra pasienter og pårørende og andre forhold, f.eks. på bakgrunn av medieoppslag. Meldingen omfatter ikke slike tilsyn, da informasjon om tilsynene kan avdekke personopplysninger. Fylkesmannen forhåndsvarsler systemtilsynene slik at kommunene har anledning til å kvalitetssikre egen praksis i forkant av tilsynene. Bergen kommune har laget en egen rutine for fylkesmannens systemtilsyn. Rutinen skal sikre at enheter, etater og byrådsavdelingen skal kunne forberede tilsynene best mulig, lære av egne forberedelser, sørge for at lovkrav oppfylles og dersom mulig, korrigere evt. avvik umiddelbart og før tilsynene finner sted. I 2014 ble det videreført 3 tilsynssaker som var gjennomført året før. Dette gjaldt tilsyn ved to helsestasjoner og tilsyn ved barnevernstjenesten ved en av bydelene. Tilsynet ved helsestasjonene ble avsluttet 5.mai 2014 og ved barnevernstjenesten 19. september 2014. I 2014 gjennomførte fylkesmannen 6 nye systemtilsyn med helse- og omsorgstjenesten, og barnevernstjenesten i Bergen. De nye tilsynene ble fordelt med 2 tilsyn i kommunale sykehjem, 2 tilsyn med tjenestene til utviklingshemmede og 2 tilsyn med barnevernstjenesten. 4 av de nye tilsynene i 2014 ble gjennomført uten avvik, dvs. fylkesmannen fant ingen avvik i forhold til lov og myndighetskravene. For 2 tilsyn ble det funnet avvik. Tilsynene i de to sykehjemmene i 2014 omhandlet tvunget helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter. Det ble ikke funnet avvik i forhold til myndighetskravene ved sykehjemmene. Tilsynet med tjenestene til utviklingshemmede gjaldt botjenester i to bydeler og kommunens bruk av tvang. Fylkesmannen fant ingen avvik fra myndighetskravene ved den ene tjenesten, mens man fant 1 avvik ved den andre botjenesten. Avviket er ennå ikke lukket. Ved tilsynene i barnevernstjenesten i to bydeler fant fylkesmannen ingen avvik i den ene bydelen, mens for den andre bydelen ble det avdekket et stort og vesentlig avvik fra myndighetskravene. Dette avviket er ennå ikke lukket. I denne prosessen skal barnevernet i denne bydelen utarbeide en statusrapport for gjennomførte tiltak for å utbedre de forholdene som ble påtalt under tilsynet i juni 2014. Tilsynene er arbeidskrevende for alle involverte. Formålet med fylkesmannens tilsyn er imidlertid å fremme pasientsikkerhet og kvalitet i helse-, omsorgs- og barnevernstjenesten. Tilsynene er derfor svært nyttige for kommunens kvalitetsutviklingsarbeid. Det medfører en grundig gjennomgang av virksomhetenes styring og praksis på områdene som er gjenstand for tilsynene. De bidrar også med god læring for ansatte og ledelse som er direkte involvert i tilsynene, eller i tilgrensende enheter og etater. 1
Byrådet vil understreke viktigheten av at retningslinjen for systemtilsyn anvendes aktivt, slik at risiko for avvik ved tilsyn reduseres, tilsynene medfører læring for de involverte og tilsynene fortsetter å være et nyttig virkemiddel i tjenestenes kontinuerlige kvalitetsarbeid. Byrådet vil samtidig understreke at enhetene, etatene og Byrådsavdeling for helse og omsorg sentralt, uavhengig av tilsynene, kontinuerlig har fokus på arbeidet med kvalitet og oppfyllelse av lovkrav og faglige standarder i sine tjenester. Byrådet følger opp kvalitetsarbeidet gjennom blant annet informasjon fra styringskortet og etatenes kvalitetsutvalg, hvor bl.a. risikoområder og tiltak som skal forebygge svikt i tjenestene rapporteres på. Begrunnelse for fremleggelse for bystyret: Meldingen legges frem for bystyret med hjemmel i byrådets fullmakter 2.7 pkt. a) og c): Byrådet skal jevnlig informere og rapportere til bystyrets organer om: a) sitt arbeid innenfor de områder hvor byrådet er delegert beslutningsmyndighet og c) oppnådde resultater og avvik på mål, strategier og tjenesteproduksjon. Byrådet innstiller til bystyret å fatte følgende vedtak: 1. Bystyret tar Melding om statlige systemtilsyn med helse-, omsorgs- og barnevernstjenesten til orientering. 2. Bystyret ber byrådet følge opp de tiltak som er referert i saken. Dato: 21. april 2015 Dette dokumentet er godkjent elektronisk. Martin Smith-Sivertsen byrådsleder Hilde Onarheim byråd for helse og omsorg Vedlegg: Oversikt over Fylkesmannens systemtilsyn med helse-, omsorgs- og barneverntjenesten 2014. 2
Saksutredning: 1 Generelt om gjennomføringen av statlig tilsyn Bergen kommune har utarbeidet en retningslinje for fylkesmannens systemtilsyn med helse-, omsorgs- og barnevernstjenesten. Denne retningslinjen med tilhørende rutiner skal sikre at ansvaret og oppgavene blir fordelt internt i byrådsavdelingen, til etatene og enhetene ved gjennomføringen av systemtilsyn. Kommunen forhåndsvarsles om alle systemtilsyn minst 6-8 uker før et tilsyn finner sted. Varslet gir dato for tilsynet, ber virksomheten om å sende inn dokumentasjon som er relevant for tilsynet, samt oversikt over organisasjon og ansatte. På bakgrunn av denne informasjonen, velger fylkesmannen ut ansatte og ledere som skal intervjues i forbindelse med tilsynet. Dagene for selve tilsynet starter med et åpningsmøte hvor fylkesmannen gjennomgår formålet med og tema for tilsynet. I tillegg intervjues intervjuobjektene, og pasientjournalene gjennomgås med henblikk på formålet med tilsynet. Tilsynsdagene avsluttes ved at fylkesmannen innkaller alle involverte i tilsynet, muntlig redegjør for sine funn, og ber om evt. umiddelbare kommentarer på disse. Etter noe tid mottar kommunen fylkesmannens utkast til rapport fra tilsynet, med mulighet for å kommentere innholdet. Dersom fylkesmannen ikke avdekker avvik, avsluttes tilsynet med denne (endelige) rapporten. I de tilfellene hvor fylkesmannen avdekker avvik, får virksomhetene en tidsfrist på å dokumentere hvordan avvikene skal lukkes. Dersom fylkesmannen er tilfreds med virksomhetens svar avsluttes tilsynet. I motsatte fall etterspør fylkesmannens ytterligere forbedringstiltak og dokumentasjon på dette før de avslutter tilsynet. I et av tilfellene for de nye tilsynene i 2014 ble det avdekket et stort og omfattende avvik, som medførte flere runder med diskusjoner med fylkesmannen for hvordan man skulle klare å lukke dette avviket. I dette tilsynet er det nå avtalt at kommunen skal utarbeide en statusrapport for hvordan de igangsatte forbedringstiltak synes å virke. Dette gjelder et tilsyn som ble gjennomført i juni 2014. I skrivende stund er dette avviket fortsatt ikke lukket. 2 Videreføring av tilsyn i 2014 som ble gjennomført i 2013 I 2014 ble det videreført 3 tilsyn som ble gjennomført ved to helsestasjoner og ved en bydels barnevernstjeneste i 2013. For disse tilsynene ble det avdekket avvik, som ikke ble lukket før langt ut i 2014. Tilsyn ved to helsestasjoner i 2013 I 2013 ble det gjennomført tilsyn ved Åsane helsestasjon- og skolehelsetjeneste og ved Fyllingsdalen helsestasjon- og skolehelsetjeneste. Tilsynet omfattet: Om alle barn får forsvarlige helsekontroller i samsvar med faglige normer, om helsestasjonstjenesten medvirker til at barn/familier med spesielle behov får et koordinert tjenestetilbud og om helsestasjonen tilbyr tjenester tilpasset familienes språkbakgrunn. Fylkesmannen avdekket to av de samme avvikene ved begge helsestasjonene. Det ene handlet om at det ikke rutinemessig ble gjennomført hørselsundersøkelse med audiometri før skolestart. Avviket ble funnet ved begge helsestasjonene. Det andre avviket sa at rutinen for samarbeid mellom helsestasjonstjenesten og fastlegen ikke ble fulgt. I tillegg til disse to avvikene ble det avdekket ytterligere 1 avvik ved den ene helsestasjonen. Det handlet om at helseopplysninger om mor i noen tilfeller blir ført i barnets journal uten at det gikk frem at opplysningene var relevante og nødvendige for oppfølgingen av barnet. Beskrivelsen av tiltakene for å lukke avvikene ble oversendt fylkesmannen vinteren 2014. Herunder foreslo helsestasjonene slike tiltak som å utarbeide en ny avtale med Høresentralen om gjennomføring av hørselsscreening i forbindelse med skolestart, lage nye rutiner på aktuelle områder som er berørt, rette opp i manglende journalføring og gjennomføre opplæring på relevante områder. Fylkesmannen ba om å få en statusrapport om hvordan igangsatte tiltak så ut til å virke. Dette resulterte da i at fylkesmannen godkjente statusrapporten og avsluttet tilsynet ved helsestasjonene 5. mai 2014. 3
Tilsyn ved Ytrebygda barnevernstjeneste i 2013 Fylkesmannen gjennomførte tilsyn ved Ytrebygda barnevernstjeneste i 2013. Temaet for tilsynet var oppfølging og kontroll av barns situasjon i kommunale fosterhjem, barns rett til medvirkning og råd og veiledning til fosterforeldrene. Fylkesmannen avdekket to avvik. Det ene avviket gjaldt at kommunen ikke gir nødvendig opplæring til ansatte om oppfølging av barn i kommunale fosterhjem. Det andre avviket sier at kommunen ikke sikrer i tilstrekkelig grad dokumentasjon av barnevernsfaglige vurderinger i arbeidet med oppfølging av barn i kommunale fosterhjem. Den første tilbakemeldingen på dette tilsynet fra kommunen forelå 27. november 2013. Her ble det opplyst at man skulle sette i gang både nye rutiner og endre praksis på vesentlige områder med sikte på lukke disse avvikene. Fylkesmannen ba om å få en statusrapport innen 5. juni 2014 som redegjorde for om de tiltakene som var igangsatt synes å virke slik man hadde forutsatt. Etter at denne rapporten ble mottatt og akseptert avsluttet så fylkesmannen dette tilsynet 19. september 2014. 3 Fylkesmannen gjennomførte 6 nye systemtilsyn i 2014 Fylkesmannen gjennomførte 6 systemtilsyn i 2014. De nye tilsynene ble fordelt med tilsyn ved to kommunale sykehjem, tilsyn ved to bydels barnevernstjenester og to botjenester for utviklingshemmede. 4 nye systemtilsyn i 2014 ble gjennomført uten avvik i forhold til myndighetskravene og i 2 tilsyn ble det avdekket avvik fra myndighetskravene, der det ene må kunne karakteriseres særlig stort og vesentlig. Dette har medført betydelig utfordringer for tjenesten, når det gjelder å få dette avviket lukket. 3.1 Systemtilsyn ved Midtbygda sykehjem og Kolstihagen sykehjem i 2014 Det ble gjennomført systemtilsyn ved Kolstihagen sykehjem 25. og 26. september 2014 og ved Midtbygda sykehjem 1. og 2. oktober 2014. Tema for tilsynet var felles for begge sykehjemmene. Tilsynet gjaldt tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter kap. 4a til pasienter i sykehjem. Tilsynet skulle ha særlig fokus på: Identifisering av motstand og vurdering av samtykkekompetanse, bruk av tillitsskapende tiltak og helsefaglige vurderinger av om helsehjelp kan gjennomføres med tvang. Felles for begge sykehjemmene: Det ble ikke avdekket forhold som var i strid med krav i helselovgivningen. 3.2 Systemtilsyn ved Botjenesten (TTU) for utviklingshemmede i Fana i 2014 Fylkesmannen gjennomførte systemtilsyn ved Botjenesten (TTU) for utviklingshemmede i Fana 16. og 17. juni 2014. Formålet med tilsynet var å undersøke om kommunen retter seg etter lovens krav når det gjelder bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemming. Tilsynet omfattet følgende områder: Om kommunen sikrer at tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-2, nr. 6, bokstav a-d overfor personer med psykisk utviklingshemming blir utført i samsvar med reglene i helseog omsorgstjenestelovens kapittel 9. Under tilsynet ble det ikke avdekket forhold som var i strid med krav i helse- og omsorgslovgivningen og tilsynet ble avsluttet 26.6.2014. 3.3 Systemtilsyn ved Barnevernstjenesten i Åsane i 2014 Fylkesmannen gjennomførte systemtilsyn ved Åsane barnevernstjeneste 25. og 26. september 2014. Tilsynet omfattet kommunens arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem. Tema var: oppfølging og kontroll av barnets situasjon i fosterhjemmet, barnets rett til medvirkning og råd og veiledning til fosterforeldre. Tilsynet var hjemlet i Lov om barnevernstjenester med forskrifter og forskrift for internkontroll. Det ble ikke avdekket forhold som var i strid med Lov om barnevernstjenester og tilsynet ble avsluttet 6.11.2014. 3.4 Systemtilsyn ved Barnevernstjenesten i Årstad i 2014 Fylkesmannen gjennomførte systemtilsyn ved Årstad barnevernstjeneste 10. og 16. juni 2014. Tilsynet omfattet i utgangspunktet et stedlig tilsyn med Årstads bydel sine tjenester til utsatte barn og unge i skolepliktig alder. Tilsynet skulle omfatte både barnevernstjenester og helse- og omsorgstjenester. Fylkesmannen undersøkte om kommunen har lagt til rette for og ser at: Barnevern og andre kommunale tjenester vurderer behovet for samarbeid om tjenester i forbindelse med undersøkelse/utredning, 4
barnevern og andre kommunale tjenester informerer og samarbeider med hverandre og med barna/ foresatte ved utredning og iverksetting av tjenester/tiltak, og at tjenester blir regelmessig evaluert og endret ved behov. Ved tilsynet ble det avdekket svikt i styring av tjenestene, og ifølge fylkesmannen er situasjonen i barnevernstjenesten, alvorlig. Det er svært sannsynlig at situasjonen i barnevernstjenesten i Årstad også har konsekvenser for det tverrfaglige samarbeidet om utredning og oppfølging av utsatte barn og unge. Tilsynet fant ett samlet avvik: Ledelsen i kommunen er kjent med at barnevernstjenesten ikke oppfyller lovpålagte krav. Rutiner for sentrale arbeidsoppgaver blir ikke fulgt opp og nødvendige korrigerende tiltak er hittil ikke satt i verk. Dette avviket er et samlet avvik, som inneholder 13 ulike ankepunkter. Kommunen svarte på rapporten fra fylkesmannen i brev av 1. september 2014. Her redegjøres det for en plan for å lukke avvikene. Ved en grundig gjennomgang av tilsynsrapporten, har kommunen funnet at det er 13 forhold som fylkesmannen har påtalt. For hvert av disse ankepunktene har kommunen, redegjort for tiltak som skal sikre at disse forholdene blir utbedret, dvs. at avvikene blir lukket. Når det gjelder oppfølging av rutinene, var det på noen områder grunn til å reise spørsmål om det var noen ankepunkter som var fremmet som kunne være bygget på misforståelser. Dette tok da fylkesmannen tak i og det ble avholdt et møte med helse- og omsorgsledelsen i kommunen og fylkesmannen for å oppklare eventuelle misforståelser (17.10.14). Et nytt møte ble avholdt 23. januar 2015. Fylkesmannen sa seg i møtet fornøyd med oppfølgingen fra Barnevernstjenesten i Årstad, men ønsket å følge utviklingen en periode til og ba om en siste oppdatert statusrapport for gjennomførte tiltak. I skrivende stund er fortsatt dette avviket ikke lukket. 3.5 Systemtilsyn ved Kompetanseenhet Sør botjenester for utviklingshemmede Fylkesmannen gjennomførte systemtilsyn ved Kompetanseenhet sør (pu) 27. og 28. november 2014. Formålet med tilsynet var å undersøke om kommunen retter seg etter lovens krav når det gjelder bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemming. Tilsynet omfattet følgende områder: om kommunen sikrer at tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-2, nr. 6. bokstav a-d overfor personer med psykisk utviklingshemming blir utført i samsvar med reglene i helse- og omsorgstjenesteloven kap.9. Det ble avdekket følgende avvik etter krav i helse- og omsorgslovgivningen: Overordnet faglig ansvarlig har ved sin gjennomgang ikke fanget opp mangler ved journalføringen. Kommunen fikk frist til 15. feb. 2015 for å komme med en plan for hvordan avviket skal lukkes. Svaret fra kommunen ble oversendt innen fristen og er under behandling hos fylkesmannen. Tilsynet er dermed ennå ikke avsluttet. 4 Kvalitet i helse-, omsorgs- og barnevernstjenestene Formålet med fylkesmannens tilsyn er å fremme pasientsikkerhet og kvalitet i helse-, omsorgs- og barnevernstjenestene. Tilsynene er derfor svært nyttige i kommunens kvalitetsutviklingsarbeid. De medfører en grundig gjennomgang av virksomhetenes styring og praksis på områdene som er gjenstand for tilsynene. De bidrar også med god opplæring for ansatte og ledelse som er direkte involvert i tilsynene, eller i tilgrensende enheter og etater. Foruten de enkelte tiltakene som settes i verk ved avvik ved systemtilsynene fra fylkesmannen, følges systemtilsynene med helse- og omsorgstjenesten, og barnevernstjenesten generelt opp, gjennom en egen retningslinje for slike systemtilsyn. I denne retningslinjen beskrives ansvar og oppgaver til henholdsvis tjenestesteder, etater og byrådsavdelingen. Den presiserer viktigheten av at tilsynene forberedes godt slik at ansatte og ledelse lærer mest mulig av tilsynene, evt. avvik kan korrigeres umiddelbart og før tilsynet finner sted, og lovkrav oppfylles. Når det gjelder kvalitetsoppfølging av pleie- og omsorgstjenesten, og barnevernstjenesten, har Byrådsavdeling for helse og omsorg lokale kvalitetsutvalg på resultatenhetsnivå, og egne kvalitetsutvalg på etatsnivå og et sentralt kvalitetsutvalg for hele byrådsavdelingen. 5
De lokale kvalitetsutvalgene i hver resultatenhet behandler saker og tema som angår kvalitet i tjenesteutøvingen, inkludert avviksmeldinger og forslag til forbedringstiltak. Utvalgene utarbeider halvårlige avviksrapporter og sender disse til sine etaters kvalitetsutvalg og etatssjefer. Avvik som enhetene ikke kan lukke på lokalt nivå, oversendes fortløpende til etatens kvalitetsutvalg. Som del av arbeidet i etatenes kvalitetsutvalg, inngår utarbeidelse av tiltak for å rette opp avvik som ikke er lukket på lokalt nivå. Eksempler på tiltak kan være nye prosedyrer, eller forslag til at det utarbeides nye retningslinjer i byrådsavdelingen. Videre utarbeider etatenes kvalitetsutvalg halvårlige statusrapporter som beskriver utvalgenes arbeid, og som oversendes det sentrale kvalitetsutvalget i byrådsavdelingen. Rapportene inneholder blant annet informasjon om risikoområder, tiltak for å redusere risiko samt informasjon om avvikshåndtering. De oversender også saker til sentralt kvalitetsutvalg hvor det er behov for prinsipielle avgjørelser. Sentralt kvalitetsutvalg er kommunaldirektørens øverste organ i det kommunale kvalitetssystemet. Utvalget ledes av direktøren, og ellers møter samtlige seks etatssjefer, kommuneoverlegen, leder for fagseksjonen i byrådsavdelingen (seksjon for helse og omsorg) samt en rådgiver fra fagseksjonen. Utvalget behandler rapportene om kvalitet fra kvalitetsutvalgene i etatene. I tillegg behandles halvårlige oversikter over de statlige systemtilsynene i helse- og omsorgstjenesten. Rammene for de lokale kvalitetsutvalg, etatenes kvalitetsutvalg og sentralt kvalitetsutvalg har nettopp vært til revisjon. Arbeidet har resultert i nye mandat for utvalgene, samt nye maler for rapportering mellom de ulike nivåene. Denne endringen er iverksatt høsten 2014. De nye mandatene og malene vil i større grad standardisere arbeidet i utvalgene, og bevisstgjøre de ulike utvalgene på deres roller og ansvar. Rapporteringsmalene vil i tillegg bedre Byrådsavdeling for helse og omsorgs oversikt over virksomhetenes system for å oppfylle kravene blant annet i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, og forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barnevernstjenester. 5 Vurdering/sammenfatning Saken gjelder melding om statlige systemtilsyn med helse- og omsorgstjenesten, og barnevernstjenesten i Bergen kommune i 2014. Meldingen informerer om hva som var temaene for tilsynet, forbedringsområder og oppfølging av tilsynene. Meldingen er avgrenset til systemtilsyn. Fylkesmannen utfører også hendelsesbaserte tilsyn på bakgrunn av klagesaker fra pasienter og pårørende og andre forhold, f.eks. på bakgrunn av medieoppslag. Meldingen omfatter ikke slike tilsyn, da informasjon om tilsynene kan avdekke personopplysninger. Fylkesmannen forhåndsvarsler systemtilsynene slik at kommunene har anledning til å kvalitetssikre egen praksis i forkant av tilsynene. Bergen kommune har laget en egen rutine eller retningslinje for fylkesmannens systemtilsyn. Rutinen skal sikre at enheter, etater og byrådsavdelingen sentralt skal kunne forberede tilsynene best mulig, lære av egne forberedelser, og sørge for at lovkrav oppfylles. I 2014 fulgte kommunen opp i alt 9 systemtilsyn som fylkesmannen hadde gjennomført. 3 tilsynssaker var gjennomført året før (2013), men som ikke var avsluttet før i 2014. Dette gjaldt tilsyn ved to helsestasjoner og tilsyn ved barnevernstjenesten ved en av bydelene. Tilsynet ved helsestasjonene ble avsluttet 5. mai 2014 og ved barnevernstjenesten 19. september 2014. I 2014 gjennomførte fylkesmannen 6 nye systemtilsyn med helse- og omsorgstjenesten, og barnevernstjenesten i Bergen. De nye tilsynene ble fordelt med 2 tilsyn i kommunale sykehjem, 2 tilsyn med tjenestene for utviklingshemmede og 2 tilsyn med barnevernstjenesten. 4 av de nye tilsynene i 2014 ble gjennomført uten avvik, dvs. fylkesmannen fant ingen avvik i forhold til lov og myndighetskravene. Dette 6
må kunne karakteriseres som et meget godt resultat, som ikke kommer av seg selv. Felles for de som oppnådde at tilsynet konkluderte med null avvik, er en målrettet innsats for å planlegge og forberede tilsynet. Her sjekkes at man har gode rutiner for å sikre at brukerne får forsvarlige tjenester, sjekkes at man bruker disse rutinene i praksis og sjekkes at de ansatte har fått tilstrekkelig opplæring for å bruke disse rutinene. For 2 tilsyn ble det funnet avvik. Tilsynene i de to sykehjemmene i 2014 omhandlet tvunget helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter. Det ble ikke funnet avvik i forhold til myndighetskravene ved sykehjemmene. Tilsynet med tjenestene til utviklingshemmede gjaldt botjenester i to bydeler og kommunens bruk av tvang. Fylkesmannen fant ingen avvik fra myndighetskravene ved den ene tjenesten, mens man fant 1 avvik ved den andre botjenesten. Avviket er ennå ikke lukket. Ved tilsynene i barnevernstjenesten i to bydeler fant fylkesmannen ingen avvik i den ene bydelen, mens for den andre ble det avdekket et stort og vesentlig avvik fra myndighetskravene. Dette avviket er ennå ikke lukket. I denne prosessen skal barnevernstjenesten i denne bydelen utarbeide en statusrapport for gjennomførte tiltak for å utbedre forholdene som ble påtalt under tilsynet i juni 2014. Tilsynene er arbeidskrevende for alle involverte. Formålet med fylkesmannens tilsyn er imidlertid å fremme pasientsikkerhet og kvalitet i helse-, omsorgs- og barnevernstjenesten. Tilsynene er derfor svært nyttige for kommunens kvalitetsutviklingsarbeid. Det medfører en grundig gjennomgang av virksomhetenes styring og praksis på områdene som er gjenstand for tilsynene. De bidrar også med god opplæring for ansatte og ledelse som er direkte involvert i tilsynene, eller i tilgrensende enheter og etater. Det er viktig at retningslinjen for slike systemtilsyn anvendes aktivt, slik at risiko for avvik ved tilsyn reduseres, tilsynene medfører læring for de involverte og tilsynene fortsetter å være et nyttig virkemiddel i tjenestenes kontinuerlige kvalitetsarbeid. Ellers er det viktig å minne om at oppfølging av kvalitetsutviklingsarbeidet innen helse-, omsorgs- og barnevernstjenesten i Bergen pågår kontinuerlig og systematisk iht. et eget system. Også her har en fokus på arbeidet med kvalitet og oppfyllelse av lovkrav og faglige standarder i sine tjenester (jfr. egne kvalitetsutvalg på alle nivåer i organisasjonen). 7