Byrådssak 255/14. Melding om statlige systemtilsyn med helse- og omsorgstjenesten 2013 ESARK
|
|
- Erik Johansen
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Byrådssak 255/14 Melding om statlige systemtilsyn med helse- og omsorgstjenesten 2013 BOHO ESARK Hva saken gjelder: Byrådet legger frem melding om statlige systemtilsyn med helse- og omsorgstjenestene i Meldingen informerer om hva som var temaene for tilsynene, forbedringsområder, tiltakene for forbedring, samt annen oppfølging av tilsynene. En oversikt over tilsynene er vedlagt meldingen. Meldingen er avgrenset til systemtilsyn. Fylkesmannen utfører også hendelsesbaserte tilsyn på bakgrunn av blant annet henvendelser fra pårørende, medieoppslag etc. Meldingen omfatter ikke slike tilsyn, da informasjon om tilsynene kan avdekke personopplysninger. Fylkesmannen forhåndsvarsler systemtilsynene slik at kommunene har anledning til å kvalitetssikre egen praksis i forkant av tilsynene. Bergen kommunes rutine «Fylkesmannens systemtilsyn med helse- og omsorgstjenesten: Ansvar og oppgaver» er laget for at enheter, etater og byrådsavdelingen skal kunne forberede tilsynene best mulig, lære av egne forberedelser, sørge for at lovkrav oppfylles og, dersom mulig, korrigere evt. avvik umiddelbart og før tilsynene finner sted. I 2013 gjennomførte Fylkesmannen 6 systemtilsyn med helse- og omsorgstjenesten, fordelt på 2 i kommunale sykehjem, 2 tilsyn med tjenestene til utviklingshemmede og 2 tilsyn med helsestasjonsvirksomheten. Tilsynene i de to sykehjemmene i 2013 omhandlet tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og bruker rettigheter. Ett av tilsynene var en oppfølging av et tilsyn ved samme sykehjem i 2012, med fokus på hvordan tiltakene for å korrigere avvikene i det opprinnelige tilsynet hadde fungert. Det ble avdekket 2 avvik ved det ene sykehjemmet, og ingen avvik ved det andre. Tilsynene med tjenestene til utviklingshemmede var rettet mot Etat for tjenester til utviklingshemmede og en av kommunens botjenester. Både etaten og botjenesten ble undersøkt med henblikk på om Bergen kommune sikrer at tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-2 nr. 6, bokstav a d, overfor personer med psykisk utviklingshemming, blir utført i samsvar med reglene i lovens kapittel 9 (Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning). Det ble funnet 1 avvik ved etaten og 1 avvik ved botjenesten. Ved de to tilsynene ved helsestasjonene ble det undersøkt om Bergen kommune, gjennom sin internkontroll, sørger for forsvarlige helsestasjonstjenester til barn 0-6 år, jf. krav i lovgivingen. 2 av de samme avvikene ble avdekket ved begge helsestasjonene. Ytterligere 1 avvik ble funnet ved den ene. Tilsynene er arbeidskrevende for alle involverte. Formålet med Fylkesmannens tilsyn er imidlertid å fremme pasientsikkerhet og kvalitet i helse- og omsorgstjenestene. Tilsynene er derfor svært nyttige i kommunens kvalitetsutviklingsarbeid. De medfører en grundig gjennomgang av virksomhetenes styring og praksis på områdene som er gjenstand for tilsynene. De bidrar også med god læring for ansatte og ledelse som er direkte involvert i tilsynene, eller i tilgrensende enheter og etater. 1
2 Byrådet vil igjen understreke viktigheten av at retningslinjen for systemtilsyn anvendes aktivt, slik at risiko for avvik ved tilsyn reduseres, tilsynene medfører læring for de involverte, og tilsynene fortsetter å være et nyttig virkemiddel i tjenestenes kontinuerlige kvalitetsforbedringsarbeid. Byrådet vil samtidig understreke at enhetene, etatene og byrådsavdelingen, uavhengig av tilsynene, kontinuerlig har fokus på arbeidet med kvalitet og oppfyllelse av lovkrav og faglige standarder i sine tjenester. Byrådet følger opp kvalitetsarbeidet gjennom blant annet informasjon fra styringskortet og etatenes kvalitetsutvalg, hvor blant annet risikoområder og tiltak som skal forebygge svikt i tjenestene rapporteres på. Begrunnelse for fremleggelse for bystyret: Meldingen legges frem for bystyret med hjemmel i byrådets fullmakter 2.7 pkt. a) og c): Byrådet skal jevnlig informere og rapportere til bystyrets organer om: a) sitt arbeid innenfor de områder hvor byrådet er delegert beslutningsmyndighet og c) oppnådde resultater og avvik på mål, strategier og tjenesteproduksjon. Byrådet innstiller til bystyret å fatte følgende vedtak: Bystyret tar Melding om statlige systemtilsyn med helse- og omsorgstjenesten til orientering. Dato: 19. august 2014 Dette dokumentet er godkjent elektronisk. Ragnhild Stolt-Nielsen byrådsleder for Hilde Onarheim byråd for helse og omsorg byråd Eiler Macody Lund Vedlegg: 1 Oversikt over Fylkesmannens systemtilsyn med helse- og omsorgstjenesten som pågikk pr
3 Saksutredning: Melding om statlige systemtilsyn med helse- og omsorgstjenestene 1. Tema for, funn og forbedringsarbeid i forbindelse med tilsyn 1.1. Om gjennomføring av tilsyn generelt Bergen kommunes retningslinje om «Fylkesmannens systemtilsyn med helse- og omsorgstjenesten: Ansvar og oppgaver» fordeler ansvar og oppgaver internt i byrådsavdelingen, etatene og enhetene ved gjennomføring av systemtilsyn med helse- og omsorgstjenesten. Kommunen forhåndsvarsles om alle systemtilsyn minst 6-8 uker før et tilsyn finner sted. Varselet gir dato for tilsynet, ber virksomheten om å sende Fylkesmannen dokumentasjon som er relevant for tilsynet, samt oversikt over ansatte. På bakgrunn av informasjonen, velger Fylkesmannen ut ansatte og ledere som skal intervjues i forbindelse med tilsynet, og sender virksomheten informasjon om hvem dette er. Dagene for selve tilsynet starter med et åpningsmøte hvor Fylkesmannen gjennomgår formålet med og tema for tilsynet. I tillegg intervjues intervjuobjektene, og pasientjournalene gjennomgås med henblikk på formålet for tilsynet. Tilsynsdagene avsluttes ved at Fylkesmannen innkaller alle involverte i tilsynet, muntlig redegjør for sine funn, og ber om evt. umiddelbare kommentarer på disse. Etter noe tid mottar kommunen Fylkesmannens utkast til rapport fra tilsynet, med mulighet for å kommentere innholdet. Dersom Fylkesmannen ikke avdekker avvik, avsluttes tilsynet med denne rapporten. I de tilfellene hvor Fylkesmannen avdekker avvik, får virksomhetene en tidsfrist på å dokumentere hvordan avvikene skal lukkes. Dersom Fylkesmannen er tilfreds med virksomhetens svar, avsluttes tilsynet. I motsatte fall etterspør Fylkesmannen ytterligere forbedringstiltak og dokumentasjon på dette før de avslutter tilsynet. Byrådsavdelingen har i tillegg, i ett tilfelle, opplevd at Fylkesmannen har gjenåpnet et tilsyn etter at det ble avsluttet noen måneder tidligere (jf. vedlagte Oversikt over tilsyn). Hos virksomhetene som får avvik ved tilsyn, er det noen tiltak som går igjen for å lukke disse. Generelt er dette tiltak knyttet til retningslinjer/prosedyrer, opplæring, journalsystemet og «annet»: Retningslinjer/prosedyrer: Tiltakene handler som regel om å endre eksisterende skriftlige eller muntlige retningslinjer/prosedyrer der det er behov for det, og innføre nye på områder som tidligere ikke har hatt dette. Hensikten er å sørge for at arbeidet som aktuelle retningslinjer/prosedyrer regulerer, gjennomføres i tråd med lovkrav, faglige normer og lokale føringer. Opplæring: Opplæringstiltak er i hovedsak rettet mot de ansatte ved virksomheten som har vært gjenstand for tilsynet. Opplæring gjennomføres først og fremst via intern opplæring mellom ansatte, undervisning og møter, men også gjennom ekstern kursing der det er behov for det. Journalsystemet: Riktig bruk av journal står helt sentralt i arbeidet med pasientsikkerhet, og for å kunne dokumentere at pasientene får oppfylt sine rettigheter. Forbedringstiltak knyttet til journalsystemet kan bestå i for eksempel innføring av metode for mer oversiktlig journalføring, eller tilførsel av eventuelt manglende dokumentasjon i journal (jf. avvik fra Fylkesmannen). Annet: Andre tiltak enn ovennevnte som er brukt for å lukke avvik, er innføring av nye møteplasser for ansatte og ledelse, utarbeidelse av diverse planer, tiltak for å holde oversikt over kritiske faktorer i virksomheten (for eksempel tidsperiode for vedtak fra Fylkeslegen om bruk av tvang), reviderte stillingsinstrukser, endret bemanning, m.fl. 3
4 1.2. Tema for, funn og forbedringsarbeid i tilsynene i 2013 Her beskrives temaene for, funnene og forbedringsarbeidet i forbindelse med tilsynene hvis datainnsamling pågikk i For informasjon om tilsynene hvis datainnsamling ble gjennomført i 2012, vises det til «Melding om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenestene» for 2012 (Byrådssak 65/13, saksnr ) samt vedlagte Oversikt over Fylkesmannens systemtilsyn med helse- og omsorgstjenesten som pågikk pr Tilsynene i 2013 foregikk ved 2 sykehjem, 2 virksomheter som gir tjenester til utviklingshemmede og 2 helsestasjoner: Tabell 1: Virksomheter i BHO med statlige systemtilsyn med helse- og omsorgstjenesten i 2013 Sykehjem Tjenester til utviklingshemmede Helsestasjonsvirksomheten * Gullstøltunet * Frieda Fasmers Minne * Etat for tjenester til utviklingshemmede * Botjenesten i Åsane * Åsane helsestasjons- og skolehelsetjeneste * Fyllingsdalen helsestasjon- og skolehelsetjeneste Det var tre tema for tilsynene i 2013 (jf. tabell 2). Tabell 2: Tema for tilsynene i 2013 Sykehjem Tjenester til utviklingshemmede Helsestasjonsvirksomheten Tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter kap. 4A til pasienter i sykehjem. Om kommunen sikrer at tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-2 nr. 6, bokstav a d, overfor personer med psykisk utviklingshemming, blir utført i samsvar med reglene i lovens kapittel 9 (Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt). Om Bergen kommune, gjennom sin internkontroll, sørger for forsvarlige helsestasjonstjenester til barn 0-6 år, jf. krav i lovgivingen Temaene for, funnene og forbedringstiltakene i forbindelse med tilsynene utdypes under Tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter kap. 4A til pasienter i sykehjem Tilsynet ble gjennomført i 2 sykehjem og hadde særlig fokus på følgende områder: - Motstand og vurdering av samtykkekompetanse. - Bruk av tillitsskapende tiltak. - Helsefaglige vurderinger av om helsehjelp kan gjennomføres med tvang. Ved det ene sykehjemmet (Frieda Fasmers Minne) ble det ikke funnet avvik, og tilsynet er lukket. 1 Enkelte tilsyn strekker seg over to årstall. Det skjer dersom Fylkesmannen sender melding om tilsyn sent et år (for eksempel desember 2012), og datainnsamlingen i tilsynet derfor ikke blir gjennomført før vinteren året etter (for eksempel februar 2013). Det skjer også dersom datainnsamlingen gjennomføres sent et år, hvorav konklusjon og avslutning av tilsynet faller det påfølgende året. 4
5 Ved det andre sykehjemmet (Gullstøltunet) ble det funnet 2 avvik. Ved dette sykehjemmet handlet tilsynet om hvordan tiltak for å rette opp avvik fra tilsyn om denne tematikken i 2012 hadde fungert. Avvikene var knyttet til at det ikke gikk klart frem av pasientjournal hvordan tvangsvedtak ble gjennomført og om tiltakene var evaluerte. I tillegg ble tvang brukt uten at vilkår for bruk av tvang var vurdert, eller det var fattet vedtak om dette. Avvikene ble lukket ved at sykehjemmet utarbeidet en ny Retningslinje/prosedyre om helsehjelp til pasienter som motsetter seg dette. I tillegg iverksatte sykehjemmet Opplæringstiltak internt ved at den nye rutinen om helsehjelp til pasienter som motsetter seg dette (jf. forrige strekpunkt) ble gjort kjent blant de ansatte. De iverksatte også annen relevant opplæring og opprettet refleksjonsgrupper. I tillegg fikk de ansatte bedre opplæring i journalsystemet Profil. I tillegg til disse tiltakene knyttet til Retningslinjer/prosedyrer og Opplæring, ble også tiltak i kategorien Annet iverksatt. De besto i månedlig utskrifter av rapporter og tett dialog med mellomlederne som skal gi enhetsleder oversikt over om rutiner og tiltak fungerer som forutsatt, og mulighet til korrigering av tiltak. I tillegg vil ny prosedyre for vurdering av helsehjelp til pasienter som motsetter seg dette bli evaluert og revideres ved behov. Tilsynet var lukket pr. desember Om kommunen sikrer at tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-2 nr. 6, bokstav a d, overfor personer med psykisk utviklingshemming, blir utført i samsvar med reglene i lovens kapittel 9 (Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning). Tilsynet ble gjennomført ved Botjenesten i Åsane og ved Etat for tjenester til utviklingshemmede. Etaten ble undersøkt på om kommunen sikrer at tjenestene som blir ytt av private leverandører, blir ytt i samsvar med lovverket nevnt over. Tilsynet omfattet undersøkelse av om: - Hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema som tilsynet omfattet - Om tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres - Om tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes Det ble avdekket 1 avvik ved hver av virksomhetene i form av at Bergen kommune ikke sikrer at tjenestetilbudet er i samsvar med reglene i kap. 9 i helse- og omsorgstjenesteloven. For etatens del var konklusjonen basert på funn av et tvangstiltak som ikke var godkjent av Fylkesmannen; at alle ansatte ikke var kjent med plassering av beslutningsmyndighet; at ledelsen ikke kontrollerte at rutiner og prosedyrer fungerte som tenkt. Etaten rapporterte tilbake til Fylkesmannen om av den ville sette i gang en rekke tiltak knyttet til Retningslinjer/prosedyrer for å lukke avviket. I praksis innebar dette at prosedyrehåndboken ble revidert og endringene gjort kjent overfor blant annet de private aktørene. I tillegg laget etaten en mal for skriv som skal oversendes Fylkesmannen når bruk av tvang ansees nødvendig ut over godkjenningsperioden, og fram mot nytt vedtak. Videre skal etatsledelsen månedlig gjennomgå oversikt over når vedtak om tvang utløper. I de årlige driftsoppfølgingene skal etaten gå gjennom hvordan de private aktørene ivaretar sitt selvstendige ansvar for å sikre kvalifisert personell og opplæring. I botjenesten var konklusjonen om at Bergen kommune ikke sikrer at tjenestetilbudet er i samsvar med reglene i kap. 9 i helse- og omsorgstjenesteloven basert på funn av bruk av et tvangstiltak uten at det var vurdert opp mot kap.9; et «utgått» tiltak uten nytt vedtak; et tiltak uten at krav til tjenesteyters kompetanse var oppfylt og uten dispensasjon; et tiltak uten protokollføring. Ledelsen hadde heller ikke gått gjennom botjenesten for å kontrollere at det ikke ble brukt tvang utover vedtak, og om vedtak ble gjennomført i tråd med kap. 9. 5
6 Det ene tiltaket som botjenesten opplyste om at den ville iverksette for å korrigere avvikene var knyttet til Retningslinjer/prosedyrer, og her i form av at botjenesten ville innføre regel om internkontroll vedrørende tvang 2 ganger i året. Videre ble kapittel 9 i helse- og omsorgstjenesteloven innført som fast punkt på leder- og personalmøtene. Til slutt ble det laget en prosedyre på at avdelingsledere ukentlig skal melde om at protokoll over tvangstiltak er ført, og evt. avvik fra dette. Den andre typen tiltak i botjenesten var knyttet til jevnlig Opplæring i protokollføring. I tillegg innførte botjenesten tiltak som klassifiseres som Annet. De besto blant annet i innsending av søknad til Fylkeslegen om konkrete tvangstiltak og dispensasjon fra kompetansekravet, der dette ble vurdert som forsvarlig, fjerning av iverksatte tvangstiltak, samt oversikt over alle vedtak og vedtakenes utløpsperiode. Se for øvrig vedlagte Oversikt over statlige tilsyn Om Bergen kommune, gjennom sin internkontroll, sørger for forsvarlige helsestasjonstjenester til barn 0-6 år, jf. krav i lovgivingen. Tilsynet var del av et landsomfattende tilsyn med helsestasjonsvirksomheten i helsestasjoner i kommuner og bydeler er undersøkt, hvorav det ble funnet avvik i 56 av disse. I Bergen kommune valgte Fylkesmannen helsestasjonsvirksomheten i Åsane og Fyllingsdalen til dette tilsynet. Tilsynet omfattet: - Om alle barn får forsvarlige helsekontroller i samsvar med faglige normer - Om helsestasjonstjenesten medvirker til at barn/familier med spesielle behov får et koordinert tjenestetilbud. - Om helsestasjonstjenesten tilbyr tjenester tilpasset familienes språkbakgrunn Fylkesmannen avdekket to av de samme avvikene ved begge helsestasjonene. Det ene handlet om at det ikke rutinemessig ble gjennomført hørselsundersøkelse med audiometri før skolestart. Avviket ble funnet ved begge helsestasjonene, og er et av avvikene som Fylkesmannen beskriver som går igjen i mange kommuner (Tilsynsmeldingen 2013). Det andre avviket i Bergen sa at rutinen for samarbeid mellom helsestasjonstjenesten og fastlegene ikke ble fulgt. I tillegg til disse 2 avvikene ble det avdekket ytterligere 1 avvik ved den ene helsestasjonen. Det handlet om at helseopplysninger om mor i noen tilfeller ble ført i barnets journal uten at det gikk fram at opplysningene var relevante og nødvendige for oppfølgingen av barnet. Dette avviket er også «i tråd» med avvik som Fylkesmennene har funnet generelt i flere av de undersøkte kommunene (Tilsynsmeldingen 2013). Beskrivelsen av tiltakene for å lukke avvikene i Bergen ble oversendt Fylkesmannen vinteren 2014, og Fylkesmannen har bedt om en status i arbeidet med å evaluere hvordan tiltakene har fungert i mai Systematisert informasjon om dette er derfor ikke del av denne meldingen for 2013, og heller ikke del av vedlagte Oversikt over statlige tilsyn. Det kan likevel kort nevnes at virksomheten gjør blant annet følgende for å lukke avvikene: Utarbeider ny avtale med Høresentralen om gjennomføring av hørselsscreening i forbindelse med skolestart, lager nye rutiner på aktuelle områder som er berørt, retter opp i manglende journalføring, og gjennomfører opplæring på relevante områder. 2. Annen oppfølging av tilsyn Formålet med Fylkesmannens tilsyn er å fremme pasientsikkerhet og kvalitet i helse- og omsorgstjenestene. Tilsynene er derfor svært nyttige kommunens kvalitetsutviklingsarbeid. De medfører en grundig gjennomgang av virksomhetenes styring og praksis på områdene som er gjenstand for tilsynene. De bidrar også med god læring for ansatte og ledelse som er direkte involvert i tilsynene, eller i tilgrensende enheter og etater. Dette samsvarer med funn fra en undersøkelse som Statens helsetilsyn 6
7 gjennomførte i kommuner som hadde hatt tilsyn med tjenester til eldre i 2010 og Her rapporterte 80% av kommunene at tilsynsarbeidet var svært nyttig for virksomhetens forbedringsarbeid, også i kommuner som ikke hadde fått avvik i tilsynene (Helsetilsynet, rapport 1/2014). Det er grunn til å tro at dette gjelder også andre områder enn tilsyn med eldre. Foruten de enkelte tiltakene som settes i verk ved avvik ved systemtilsynene fra Fylkeslegen, følges systemtilsynene med helse- og omsorgstjenesten i Byrådsavdeling for helse og omsorg generelt opp gjennom: Byrådsavdelingens retningslinje om Fylkesmannens systemtilsyn med helse- og omsorgstjenesten: Ansvar og oppgaver Retningslinjen beskriver ansvar og oppgaver til henholdsvis tjenestesteder, etater og byrådsavdelingen ved gjennomføring av systemtilsyn fra Fylkesmannen. Den presiserer viktigheten av at tilsynene forberedes godt slik at ansatte og ledelse lærer mest mulig av tilsynene, evt. avvik kan korrigeres umiddelbart og før tilsynet finner sted, og lovkrav oppfylles. Retningslinjen revideres årlig. Kvalitetsutvalg Jf. bystyresak , Kvalitetskrav og kvalitetsoppfølging av pleie-og omsorgstjenesten, har Byrådsavdeling for helse og omsorg lokale kvalitetsutvalg på resultatenhetsnivå, sentrale kvalitetsgrupper, som, etter opprettelsen av etatene, ble knyttet til de enkelte etatene (heretter omtalt som etatenes kvalitetsutvalg), og sentralt kvalitetsutvalg i byrådsavdelingen. De lokale kvalitetsutvalgene i hver resultatenhet behandler saker og tema som angår kvalitet i tjenesteutøvingen, inkludert avviksmeldinger og forslag til forbedringstiltak. Utvalgene utarbeider halvårlige avviksrapporter og sender disse til «sine» etaters kvalitetsutvalg og etatssjefer. Avvik som enhetene ikke kan lukke på lokalt nivå, oversendes fortløpende til etatens kvalitetsutvalg. Som del av arbeidet i etatenes kvalitetsutvalg, inngår utarbeidelse av tiltak for å rette opp avvik som ikke er lukket på lokalt nivå. Eksempel på tiltak kan være nye prosedyrer, eller forslag til at det utarbeides nye retningslinjer i byrådsavdelingen. Videre utarbeider etatenes kvalitetsutvalg halvårlig statusrapporter som beskriver utvalgenes arbeid, og som oversendes det sentrale kvalitetsutvalget i byrådsavdelingen. Rapportene inneholder blant annet informasjon om risikoområder, tiltak for å redusere risiko samt informasjon om avvikshåndtering. De oversender også saker til sentralt kvalitetsutvalg hvor det er behov for prinsipielle avgjørelser. Sentralt kvalitetsutvalg er kommunaldirektørens øverste organ i det kommunale kvalitetssystemet. Utvalget ledes av direktøren, og ellers møter samtlige seks etatssjefer, kommuneoverlegen, leder for fagseksjonen i byrådsavdelingen (seksjon for helse og omsorg) samt en rådgiver fra fagseksjonen. Utvalget behandler rapportene om kvalitet fra kvalitetsutvalgene i etatene. I tillegg behandles halvårlige oversikter over de statlige systemtilsynene i helse- og omsorgstjenesten. Rammene for de lokale, etatenes og sentralt kvalitetsutvalg(ene) er for tiden under revisjon av en arbeidsgruppe. Arbeidet skal resultere i blant annet nye mandat for utvalgene samt maler for rapportering mellom de ulike nivåene. Målsettingen er å ta disse i bruk høsten De nye mandatene og malene vil i enda større grad standardisere arbeidet i utvalgene, og bevisstgjøre de ulike utvalgene på deres roller og ansvar. Rapporteringsmalene vil i tillegg bedre byrådets oversikt over virksomhetenes system for å oppfylle kravene i blant annet forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten og forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barneverntjenester. 7
8 8
Melding om statlige systemtilsyn med helse-, omsorgs- og barnevernstjenesten i 2014
Byrådssak 134/15 Melding om statlige systemtilsyn med helse-, omsorgs- og barnevernstjenesten i 2014 JLOL ESARK-41-201500119-4 Hva saken gjelder: Byrådet legger frem melding om statlige systemtilsyn med
DetaljerMelding om statlige systemtilsyn med helse-, omsorgs- og barnevernstjenesten i 2015
Byrådssak 147/16 Melding om statlige systemtilsyn med helse-, omsorgs- og barnevernstjenesten i 2015 JLOL ESARK-41-201600177-5 Hva saken gjelder: Byrådet legger frem melding om statlige systemtilsyn med
DetaljerMelding om Fylkesmannens systemtilsyn med helse, - omsorgs, - og barnevernstjenesten i Byrådsavdeling for helse og omsorg
Byrådssak 106/17 Melding om Fylkesmannens systemtilsyn med helse, - omsorgs, - og barnevernstjenesten i Byrådsavdeling for helse og omsorg GHAL ESARK-41-201706451-4 Hva saken gjelder: Byrådet legger frem
DetaljerResultatet av systemtilsynet ble at det ikke ble avdekket avvik i forhold til krav iht. lovgivningen i tjenesten.
Byrådssak 119/17 Melding om statlige systemtilsyn med sosialtjenesten i 2016 KJMD ESARK-0221-201609442-13 Hva saken gjelder: Byrådet legger frem melding om statlige systemtilsyn med sosialtjenesten i 2016.
DetaljerOversikt over Fylkesmannens systemtilsyn med helse- og omsorgstjenesten pr
Oversikt over Fylkesmannens systemtilsyn med helse- og omsorgstjenesten pr. 31.12.2014 Saksnr. wwwsaknr. 201314967 (saksdokument fra tidligere år: 201200253, 201000849, 201000849, 200804429). Tabell 1:
DetaljerByrådssak 181/16. Melding om statlige systemtilsyn med sosialtjenesten i 2015 ESARK
Byrådssak 181/16 Melding om statlige systemtilsyn med sosialtjenesten i 2015 MADH ESARK-0221-201609442-6 Hva saken gjelder: Byrådet legger frem melding om statlige systemtilsyn med sosialtjenesten i 2015.
DetaljerByrådssak /12. Melding om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenestene SARK
Byrådssak /12 Melding om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenestene INSA SARK-43-201200225-3 Hva saken gjelder: Byrådet fremlegger melding om statlige tilsyn pr. 311211. Det er laget oversikter for
DetaljerSvarbrev: Rapport fra tilsyn ved Fyllingsdalen og Åsane helsestasjonstjenester 2013
ETAT FOR BARN og FAMILIE Postboks 7700, 5020 Bergen Telefon: 05556 / 53 03 34 53 Besøksadresse: Rådstuplass 5 www.bergen.kommune.no Fylkesmannen i Hordaland Helse- og sosialavdelingen Postboks 7310 5020
DetaljerByrådssak 65/13. Melding om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenestene ESARK
Byrådssak 65/13 Melding om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenestene GHAL ESARK-41-201200253-81 Hva saken gjelder: Byrådet legger frem melding om statlige systemtilsyn i 2012. Meldingen informerer
DetaljerSju tilsyn ble gjennomført i 2010, herunder seks i kommunale og ett i privat enhet.
Dato: 14. mars 2011 Byrådssak 79/11 Byrådet Melding om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenestene INSA SARK-43-200804433-74 Hva saken gjelder: Byrådet fremlegger melding om statlige tilsyn (systemrevisjoner)
DetaljerRapport fra tilsyn med Bergen kommune 2014
Saksbehandler, innvalgstelefon Birthe Lill Christiansen, 55572235 Vår dato 08.01.2015 Deres dato Vår referanse Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2014 Adressen til virksomheten: Bergen
DetaljerRapport fra tilsyn med Bergen kommune 2013
Saksbehandler, innvalgstelefon Torill Vebenstad, 55572589 Vår dato 19.04.2013 Deres dato Vår referanse 13/1834 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2013 Adressen til virksomheten: Bergen
DetaljerFYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen
FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Rapport fra tilsyn med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A ved Enebakk kommune, Enebakk sykehjem avd. Kopås Virksomhetens adresse: Kopåsveien 5,
DetaljerFylkesmannen i Hordaland
Fylkesmannen i Hordaland Rapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4A, Bergen kommune, Midtbygda sykehjem 2014 Virksomhetens adresse: Bergen kommune,
DetaljerRapport fra tilsyn med Bergen kommune 2013
Saksbehandler, innvalgstelefon Torill Vebenstad, 55572589 Vår dato 06.05.2013 Deres dato Vår referanse 13/1837 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2013 Adressen til virksomheten: Bergen
DetaljerFylkesmannen i Hordaland
Fylkesmannen i Hordaland Rapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4A, Bergen kommune, Kolstihagen sykehjem 2014 Virksomhetens adresse: Bergen kommune,
DetaljerRapport fra tilsyn med Bergen kommune 2015
Saksbehandler, innvalgstelefon Birthe Lill Christiansen, 55572235 Vår dato 27.11.2015 Deres dato Vår referanse Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2015 Adressen til virksomheten: Bergen
DetaljerRapport fra tilsyn med Bergen kommune 2015
Saksbehandler, innvalgstelefon Torill Vebenstad, 55572243 Vår dato 24.04.2015 Deres dato Vår referanse Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2015 Adressen til virksomheten: Bergen kommune,
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med Lesja kommunes ivaretakelse av rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning ved Lesja kommune Virksomhetens adresse:
DetaljerRapport fra tilsyn med Bergen kommune 2014
Saksbehandler, innvalgstelefon Torill Vebenstad, 55572243 Vår dato 26.6.2014 Deres dato Vår referanse Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2014 Adressen til virksomheten: Bergen kommune,
DetaljerOrganisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg
Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg Organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsstrukturen i Vestre Viken HF Helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven,
DetaljerFYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Rapport fra tilsyn med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A
FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Rapport fra tilsyn med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A ved Paulus sykehjem, Oslo kommune Virksomhetens adresse: Sannergt. 1B Tidsrom for tilsynet:
DetaljerTILSYNSERFARINGER. Åshild Vistnes van der Veen
TILSYNSERFARINGER Åshild Vistnes van der Veen 16.10.14 1 Fylkesmannen som Helsetilsynsloven 2: tilsynsmyndighet Fylkesmannen skal føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i fylket og med alt helsepersonell
DetaljerTo private sykehjem som har driftsavtale med kommunen, Betanien og Bergen Røde Kors, hadde også tilsyn. Avvik ble ikke avdekket.
Dato: 22. mars 2010 Byrådssak 206/10 Byrådet Melding om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenestene INSA SARK-43-200804433-48 Hva saken gjelder: Byrådet fremlegger Melding om statlige tilsyn (systemrevisjoner)
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med ivaretakelse av rettssikkerheten ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemming i Jevnaker kommune Virksomhetens adresse: p.b. 70,
DetaljerRapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4 A - Bergen kommune - sykehjemmet Frieda Fasmers Minne
Saksbehandler, innvalgstelefon Anne Grete Robøle, 55 57 22 31 Vår dato 08.04.2013 Deres dato Vår referanse 2013/1568 Deres referanse Rapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter
DetaljerFylkesmannen i Østfold
Fylkesmannen i Østfold Rapport fra tilsyn med tvang og makt overfor utviklingshemmede ved Rakkestad kommune Virksomhetens adresse: Rakkestad Tidsrom for tilsynet: 16.10.12 13.12.12 Kontaktperson i virksomheten:
DetaljerOppfølging av HAMU-sak 23/14- Organisering av verneorganisasjonen. Prosedyrer
/15 Arbeidsmiljøutvalg for Byrådsavd. for helse og omsorg Oppfølging av HAMU-sak 23/14- Organisering av verneorganisasjonen. Prosedyrer ALSC ESARK-0305-201500089-9 Hva saken gjelder: Saken gjelder oppfølging
DetaljerOppfølging av vedtak i BEBY - sak 57-09: Forvaltningsrevisjonsrapport "Økonomi, kapasitet og kompetanse i Barneverntjenesten".
Oppfølging av vedtak i BEBY - sak 57-09: Forvaltningsrevisjonsrapport "Økonomi, kapasitet og kompetanse i Barneverntjenesten". 1. Innledning En vedtaksoppfølging følger opp enkelte av bystyrets vedtak
Detaljern Trööndelagen fylhkenålma
',N:.: misc; Tag}; Fylkesmannen i Trøndelag n Trööndelagen fylhkenålma Hitra kommune v/rådmannen Vår dato: Vår ref.: Rådhusveien 1 28.06.2018 2018/9492 7240 HITRA Deres dato: Deres ref.: Oversendelse av
DetaljerVed enhetsleder Britt Hilde Anderson og spesial konsulent Martine Sandtrø Berg - Enhet Boliger med bemanning Bydel Søndre Nordstrand
Erfaringer og oppfølging etter tilsyn med Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-2 første ledd nr. 4 og nr. 6 bokstav a-b i Bydel Søndre Nordstrand Ved enhetsleder Britt Hilde Anderson og spesial
DetaljerFylkesmannen i Finnmark
Fylkesmannen i Finnmark Rapport fra tilsyn med Helsestasjonstjenester for barn 0 til 6 år i Vardø kommune Virksomhetens adresse: Kirkegata 4, 9951 Vardø Tidsrom for tilsynet: 16.10.2013 19.11.2013 Kontaktperson
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Foreløpig rapport fra tilsyn med Østre Toten kommunes ivaretakelse av rettssikkerheten ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning i Østre Toten kommune
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Ved Avlastning Gjestadtunet Ullensaker kommune Virksomhetens adresse: Postboks
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Aleris Ungplan og BOI AS, Bjørklundtunet Virksomhetens adresse: Fredrik Stangs
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Rapport fra tilsyn med Oslo kommune, Bydel Ullern ved Søknadskontoret. Virksomhetens adresse: Postboks 43, Skøyen, 0212 Oslo Tidsrom for tilsynet: 17.3. 2014 17.7.2014 Kontaktperson
DetaljerHelsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen. Pasient og brukerrettighetsloven kapittel 4 A
Bergen kommune Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen. Pasient og brukerrettighetsloven kapittel 4 A Prosedyre for Gullstøltunet sykehjem Internkontroll Gullstøltunet
DetaljerFylkesmannen i. Endeling rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2
Fylkesmannen i Endeling rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Eidsvoll kommune, Fagerhøy avlastning og Helge Neumannsvei avlastning Virksomhetens adresse:
DetaljerLandsomfattende tilsyn kapittel 4A. Dagssamling høsten 2013
Landsomfattende tilsyn kapittel 4A Dagssamling høsten 2013 Tvil om tvang Oppsummering av landsomfattende tilsyn Rapport 5/2013 Gjennomføring av tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med helsestasjonstjenester for barn i alderen 0-6 år i Øyer kommune Virksomhetens adresse: Kongsvn 325, 2636 Øyer Tidsrom for tilsynet: 03.07.2013 15.11.2013 Kontaktperson
DetaljerRapport fra tilsyn 2013 med Bergen kommune, Åsane helsestasjons- og skolehelsetjeneste helsestasjonstjenester for barn 0-6 år
Saksbehandler, innvalgstelefon Anne Grete Robøle, 55 57 22 31 Vår dato 21.11.2013 Deres dato 18.11.2013 Vår referanse 2013/10148 Deres referanse 2013/14967 Rapport fra tilsyn 2013 med Bergen kommune, Åsane
DetaljerSeksjon for internkontroll - Overføring fra Byrådsavdeling for finans, eiendom og eierskap til Byrådsleders avdeling
Byrådssak 1316 /16 Seksjon for internkontroll - Overføring fra Byrådsavdeling for finans, eiendom og eierskap til Byrådsleders avdeling INKV ESARK-0305-201628760-1 Hva saken gjelder: Byrådet skal sørge
DetaljerFylkesmannen i Hordaland gjennomførte 17, 19. og 20. november 2015 tilsyn med Nav Årstad sosialtjeneste.
Saksbehandler, innvalgstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Deres dato Vår referanse 2015/11867 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Nav Årstad sosialtjeneste Adressen til virksomheten: Postboks
DetaljerFORSKRIFT OM LEDELSE OG KVALITETSFORBEDRING I HELSE OG OMSORGSTJENESTEN
FORSKRIFT OM LEDELSE OG KVALITETSFORBEDRING I HELSE OG OMSORGSTJENESTEN 15.09.2017 1 Formål og virkeområde 1 Formålet med forskriften er å bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring
DetaljerLov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9
Helseavdelingen Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming Rapport 2017 Forord Innledning Lov
DetaljerOversikt over Fylkesmannens systemtilsyn ved Byrådsavdeling for sosial, bolig og inkludering
Oversikt over Fylkesmannens systemtilsyn ved Byrådsavdeling for sosial, bolig og inkludering Tilsyn som pågikk i 2016. Innhold Sidetall Tabell 1: Hva tilsynene omfattet, funn, svar fra kommunen og om tilsynet
DetaljerProsedyre for gjennomføring og rapportering av stedlig tilsyn med bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning
Prosedyre for gjennomføring og rapportering av stedlig tilsyn med bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning Internserien 14/2010. Saksbehandler: seniorrådgiver Anine
DetaljerLov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9
Helseavdelingen Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming Rapport 2017 Forord Innledning Lov
DetaljerLov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9
Helseavdelingen Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming Rapport 2015 Forord Denne rapporten
DetaljerLedelse og kvalitetsforbedring. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren
Ledelse og kvalitetsforbedring Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren Hvorfor ny forskrift? Uklarhet knyttet til ansvar, ledelse og organisering For lite systematikk for
Detaljer12. november det? seniorrådgiver Jorunn Hunderi og rådgiver Maria Bjerke. Helsekonferansen 12. november
Helsekonferansen 12. november 2013 Tilsyn med helsestasjonstjenesten tj t hva fant vi og hva kan vi lære av det? seniorrådgiver Jorunn Hunderi og rådgiver Maria Bjerke Helsekonferansen 12. november 2013
DetaljerKap 4A en faglig revolusjon? Evalueringskonferanse i Oslo, 2. og 3. juni
Kap 4A en faglig revolusjon? Evalueringskonferanse i Oslo, 2. og 3. juni 2008 1 Rettsikkerhet for utviklingshemmede? Erfaringer fra tilsyn V/ Lars E Hanssen, Statens helsetilsyn: Innledning Statens helsetilsyn
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Oslo kommune, Barne- og familieetaten Kringsjå avlastning Virksomhetens adresse:
DetaljerSAKSFRAMLEGG. Arkivsaksnummer.: Arkivnummer: Saksbehandler: 08/00389 G00 Henning Bjørnerud
SAKSFRAMLEGG Arkivsaksnummer.: Arkivnummer: Saksbehandler: 08/00389 G00 Henning Bjørnerud TILSYNSRAPPORT MED DELER AV HELSE- OG SOSIALTJENESTETILBUDET TIL VOKSNE MED PSYKISKE PROBLEMER RÅDMANNENS FORSLAG:
DetaljerTilsyn med private aktører 2014 Tjenester til personer med utviklingshemming
Helseavdelingen Tilsyn med private aktører 2014 Tjenester til personer med utviklingshemming Tilsyn med private aktører Rapport 2014 Forord Denne rapporten beskriver gjennomførte planlagte tilsyn med private
DetaljerHelsetilsynet gir oss oppdrag om å overvåke og kontrollere kommunene, gjennom i hovedsak klagesaksbehandling og tilsyn
Fylkesmannen Vi er statens representant i fylket, og vi utfører oppdrag på vegne av ulike direktorat. Oppdragene våre knyttet til helse og omsorgstjenesteloven utføres på vegne av helsedirektoratet og
DetaljerKvalitetsindikatorer i helsestasjons- og skolehelsetjenesten KOMPETENT ÅPEN PÅLITELIG SAMFUNNSENGASJERT
Kvalitetsindikatorer i helsestasjons- og skolehelsetjenesten KOMPETENT ÅPEN PÅLITELIG SAMFUNNSENGASJERT Kvalitet i tenesta Målbasert styring Styringskort Virksomhetsplaner Handlingsplaner Kompetanseplaner
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med tilsyn med rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor psykisk utviklingshemmede i Ringebu kommune Virksomhetens adresse: 2630 Ringebu Tidsrom for tilsynet:
DetaljerRegler om bruk av tvang ved behov for somatisk helsehjelp pasient- og brukerrettighetsloven Kapittel 4A. Noen hovedpunkter oversikt over regelverket
Regler om bruk av tvang ved behov for somatisk helsehjelp pasient- og brukerrettighetsloven Kapittel 4A Noen hovedpunkter oversikt over regelverket Innholdet i fremstillingen 1. Oversikt over forskjellige
DetaljerFYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Rapport fra tilsyn med kommunale omsorgstjenester i Nesodden kommune
FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Rapport fra tilsyn med kommunale omsorgstjenester i Nesodden kommune Virksomhetens adresse: Postboks 123, 1451 NESODDTANGEN Tidsrom for tilsynet: 08.01.13
DetaljerRegler om bruk av tvang ved behov for somatisk helsehjelp pasient- og brukerrettighetsloven Kapittel 4A. Noen hovedpunkter oversikt over regelverket
Regler om bruk av tvang ved behov for somatisk helsehjelp pasient- og brukerrettighetsloven Kapittel 4A Noen hovedpunkter oversikt over regelverket Innholdet i fremstillingen 1. Oversikt over forskjellige
DetaljerRapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A. Lærdal kommune
Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A Lærdal kommune Adressa til verksemda: Postboks 83, 6886 Lærdal Tidsrom for tilsynet: 12.06.2015 til 19.10.2015
DetaljerRisiko og sårbarhet knyttet til internkontroll. Charlotte Stokstad seniorrådgiver i Statens helsetilsyn 11. februar 2014
Risiko og sårbarhet knyttet til internkontroll Charlotte Stokstad seniorrådgiver i Statens helsetilsyn 11. februar 2014 1 Tema Hva er god ledelse av det kommunale barnevernet og av sosiale tjenester i
DetaljerStatlig tilsyn med kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten
Statlig tilsyn med kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten Kurs HMED4101/SYKVIT41314 «Kvalitet og pasientsikkerhet», Universitetet i Oslo 15. februar 2016 Ragnar Hermstad Avdelingsdirektør, avd. for spesialisthelsetjenester
DetaljerFylkesmannen i Hordaland gjennomførte februar 2016 tilsyn med barnevernstjenesten i Arna.
Saksbehandler, innvalgstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Deres dato Vår referanse 2015/16106 621 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune, Arna barnevernstjeneste Adressen til virksomheten:
DetaljerFyikesmannen i Troms
Fyikesmannen i Troms fra tilsyn med helsepersonells opplysningsplikt til barneverntjenesten Balsfjord kommune Virksonihetens adresse: 9050 Storsteinnes Tidsrom for tilsynet: 04.02.2013 13.05.2013 Kontaktperson
DetaljerFYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Endelig rapport fra tilsyn med helsestasjonstjenesten for barn 0 til 6 år i Ås kommune
FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Endelig rapport fra tilsyn med helsestasjonstjenesten for barn 0 til 6 år i Ås kommune Virksomhetens adresse: Emily Kirkerudsvei 16 1430 Ås Tidsrom for tilsynet:
DetaljerHeretter heter vi Fylkesmannen
Heretter heter vi Fylkesmannen Men Statens helsetilsyn har fremdeles overordnet faglig styring for tilsyn med: helse- og omsorgstjenester i kommunene spesialisthelsetjenesten sosiale tjenester i arbeids-
DetaljerKrav til forsvarlig virksomhet
Foto: Grethe Lindseth Krav til forsvarlig virksomhet Hva har Nasjonale faglige retningslinjer å si for forsvarlighet? Ansvar og plikter for det enkelte helsepersonell, leder og kommune Mona B Parow, 23.11.17
DetaljerOppfølging av tilsyn - kommunale tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse
SKAL BEHANDLES I Utvalg Møtedato Saksnr Komité for helse- og omsorg 04.06.2019 020/19 Formannskap 12.06.2019 069/19 Kommunestyret 20.06.2019 082/19 Saksbeh.: Anne Christine Ringstad- Nerli Arkiv: 19/1682
DetaljerVarsel om tilsyn med Frogn kommune - Kommunale tjenester til personer over 18 år med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse
Helseavdelingen Frogn kommune v/ rådmannen Postboks 10 1441 DRØBAK Tordenskioldsgate 12 Postboks 8111 Dep, 0032 Oslo Telefon 22 00 35 00 fmoapostmottak@fylkesmannen.no www.fmoa.no Organisasjonsnummer NO
DetaljerFORVALTNINGSREVISJON. Barnevern PROSJEKTPLAN. Skaun kommune. Juni 2019 FR1097
FORVALTNINGSREVISJON Barnevern PROSJEKTPLAN Skaun kommune Juni 2019 FR1097 1 SAMMENDRAG AV PROSJEKTPLAN Problemstilling 1. Melder ansatte i Skaun kommune saker til barnevernet? 2. Hvordan erfarer Skaun
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra oppfølgingstilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Lørenskog kommune, Bårliskogen syd Virksomhetens adresse: Pb 304,
DetaljerHelseavdelingen. Landsomfattende tilsyn 2016 med helse- og omsorgstjenester til voksne personer med utviklingshemming
Helseavdelingen Landsomfattende tilsyn 2016 med helse- og omsorgstjenester til voksne personer med utviklingshemming Rapport 2017 Forord Denne rapporten beskriver gjennomførte landsomfattende tilsyn i
DetaljerSamlerapport etter tilsyn med sykehusenes ivaretakelse av taushetsplikt, informasjon til pasienter og pasientens rett til å medvirke til helsehjelpen.
1 Fylkesmannen i Møre og Romsdal Fylkesmannen i Nord-Trøndelag Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Samlerapport etter tilsyn med sykehusenes ivaretakelse av taushetsplikt, informasjon til pasienter og pasientens
DetaljerSAKSFRAMLEGG. Saksbehandler: Tove Halvorsen Arkiv: H12 Arkivsaksnr.: 14/2485 STATUS LUKKING AV AVVIK GITT MODUMHEIMEN
SAKSFRAMLEGG Saksbehandler: Tove Halvorsen Arkiv: H12 Arkivsaksnr.: 14/2485 STATUS LUKKING AV AVVIK GITT MODUMHEIMEN Rådmannens innstilling: Status lukking av avvik gitt til Modumheimen tas til orientering
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus. Endelig rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Ved Avlastningsboligen Ski kommune Virksomhetens adresse: Postboks 3010, 1402
DetaljerLov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9
Helseavdelingen Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming Rapport 2016 Forord Innledning Lov
DetaljerLedelse og. kvalitetsforbedring. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helseog omsorgssektoren
Ledelse og kvalitetsforbedring Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helseog omsorgssektoren Kari Annette Os, seniorrådgiver Avd kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet Helsedirektoratet Forskrifter
DetaljerRapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A i Hyllestad kommune
Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A i Hyllestad kommune Adressa til verksemda: 6957 HYLLESTAD Tidsrom for tilsynet: 25.11.2015 02.05.2016 Kontaktperson
DetaljerRetningslinjer for oppfølging og avslutning av tilsyn ved lovbrudd i virksomheter
Internserien 8/2011 Utgitt av Statens helsetilsyn Retningslinjer for oppfølging og avslutning av tilsyn ved lovbrudd i virksomheter Målgruppe: Ansatte i Statens helsetilsyn og fylkesmannsembetene Saksbehandlere:
DetaljerStyring og ledelse. 10.nov 2018 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1
Styring og ledelse - om betydningen for pasientsikkerhet og kvalitet - om en egen forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten 10.nov 2018 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1
DetaljerNy forskrift om krav til kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
Ny forskrift om krav til kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Møte med ledende helsesøstre i 10. Mars 2017 Vibeke Larvoll Seniorrådgiver 1 Internkontroll (DFØ) https://www.youtube.com/watch?v=woifccsqogs
DetaljerTilsyn med rusomsorgen
Tilsyn med rusomsorgen Seniorrådgiver Steffen Torsnes Fylkesmannen i Kurs 8. 9. desember 2016 «Riktig bruk av tvang i rusfeltet» 1 Oversikt over det statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten Aktuelle
DetaljerNasjonale føringer og tilsynserfaringer v/fagansvarlig Lena Nordås
Nasjonale føringer og tilsynserfaringer v/fagansvarlig Lena Nordås Nasjonale føringer og publikasjoner Tilsynserfaringer Oppsummering Spørsmål? Stortingsmeldinger Legemiddelmeldingen (St.meld.nr.18, 2004-2005)
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med Helsestasjonstjenester for barn 0-6 år i Dovre kommune Virksomhetens adresse: 2662 Dovre Tidsrom for tilsynet: 12.02.2013 02.07.2013 Kontaktperson i virksomheten:
DetaljerVedlegg 1 tidligere vedtak i saken. Styrevedtak i Vestre Viken: Styrets vedtak 25. august 2010, sak 97/10:
Vedlegg 1 tidligere vedtak i saken Styrevedtak i Vestre Viken: Styrets vedtak 25. august 2010, sak 97/10: Styret for Vestre Viken HF tar den fremlagte endelige rapporten fra Konsernrevisjonen i Helse Sør-
DetaljerForskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten
Foto Morten Wanvik Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten Tredje samling - 9.3.2017 Kjersti Valde Kvalitetsrådgiver EFAS Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring Det
DetaljerKvalitetsnettverk bidrag til kontinuerlig forbedring Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
Kvalitetsnettverk bidrag til kontinuerlig forbedring Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten KvIP: Kvalitet i institusjonsbehandling - barn og unge «Sammen blir vi bedre»
DetaljerOversikt over Fylkesmannens systemtilsyn ved Byrådsavdeling for sosial, bolig og inkludering
Oversikt over Fylkesmannens systemtilsyn ved Byrådsavdeling for sosial, bolig og inkludering Tilsyn som pågikk i 2015. Innhold Sidetall Tabell 1: Hva tilsynene omfattet, funn, svar fra kommunen og om tilsynet
DetaljerSAKSFRAMLEGG. Hovedutvalg helse og omsorg Saksbehandler: Jakob Bråtå Arkiv: 034 F47 Arkivsaksnr.: 17/1280. Utvalg:
SAKSFRAMLEGG Saksbehandler: Jakob Bråtå Arkiv: 034 F47 Arkivsaksnr.: 17/1280 Sign: Dato: Utvalg: Hovedutvalg helse og omsorg 04.04. PLAN FOR INTERNKONTROLL I BARNEVERNET Helse- og omsorgssjefens forslag
DetaljerSaker til behandling i kontrollutvalgets møte tirsdag 25. mai 2010 kl Møtet holdes i Kontrollutvalgets sekretariat, Grenseveien 88
Saker til behandling i kontrollutvalgets møte tirsdag 25. mai 2010 kl 16.30 Møtet holdes i Kontrollutvalgets sekretariat, Grenseveien 88 I tillegg til saksdokumentene følger også sekretariatets notat om
DetaljerINTERNKONTROLLSYSTEM FOR TJENESTEYTING TIL BARN I AVLASTNINGSBOLIG I BÅTSFORD KOMMUNE
INTERNKONTROLLSYSTEM FOR TJENESTEYTING TIL BARN I AVLASTNINGSBOLIG I BÅTSFORD KOMMUNE Vedtatt av kommunestyret xx.xx.xxxx Kapittel 1: Definisjoner og avklaringer Avlastningsbolig: Dette er en bolig/ boeenhet
DetaljerHelsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen
Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen - Prosjekt 2008-2009 og erfaringer med Lov om pasientrettigheter kapittel 4 A i Vestfold v/cathrine Flogeland, rådgiver Fylkesmannen/Helsetilsynet
DetaljerLevanger Kommune. «Omsorg Respekt Lojalitet» Orientering knyttet til tilsyn Stokkbakken omsorgssenter 2019
Levanger Kommune «Omsorg Respekt Lojalitet» Orientering knyttet til tilsyn Stokkbakken omsorgssenter 2019 3412 Stokkbakken omsorgssenter Leder: Hilde Gunn Skogan (ansatt 01.01.19) Dimensjon: 35,72 årsverk
DetaljerDagssamling lov om kommunale helse og omsorgstjenester (hol.) kapittel 9. Saksbehandling
Dagssamling lov om kommunale helse og omsorgstjenester (hol.) kapittel 9 Saksbehandling Nye og/eller endrede føringer og krav til innhold i meldinger, vedtak og dispensasjonssøknader 19. oktober 2017 v/
DetaljerEndelig rapport fra tilsyn med Bergen kommune ved Nav Ytrebygda 2014
Endelig rapport fra tilsyn med Bergen kommune ved Nav Ytrebygda 2014 Adressen til virksomheten: Postboks 24 Sandsli 5861 Bergen Tidspunkt for tilsynet: 06. november 2014 Kontaktperson i virksomheten: Hilde
DetaljerLeder. Denne saken handler om tre områder som alle griper inn i hverandre.
Leder. Denne saken handler om tre områder som alle griper inn i hverandre. Elektronisk pasientjournal Samhandlingsreformen og konsekvenser av denne Organisering av leger, pleiepersonell og generelle bemanningsutfordringer
DetaljerForsvarlige helse- og omsorgstjenester: Hva ser Helsetilsynet etter? Hva finner vi?
Fylkesmannen i Sogn og Fjordane: Nettverkssamling for ledere i helse- og omsorgstjenestene Forsvarlige helse- og omsorgstjenester: Hva ser Helsetilsynet etter? Hva finner vi? Seniorrådgiver Richard H Knoff,
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Ved Asak avlastningssenter Skedsmo kommune Virksomhetens adresse: Postboks 313,
Detaljer