23.10.2012 Medikamentgrupper Noen spesielle smertetyper Skjelett Nervesmerter r fra tarm behandling for kreftpasienter - Grunnleggende prinsipper Oktober 2012 Ørnulf Paulsen, Inndeling Er en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse forbundet med aktuell eller truende vevsskade Akutte Gjennombrudd Aktivitetsutløst IASP (International Ass for the study of pain) Kronisk Nociceptive: Somatiske Viscerale Neurogene (sviende/brennende) (jagende/lyn) Opioidreseptorer Bakhornet i ryggmargen Også i perifert vev ved betennelse Likevel normal følelse Kreftsmerten er dynamisk og endres over tid Opphopning av akutte smertesyndromer 4: Rundt 1000 mg morfin, vurder: Metadon Subcutan opioid Epiduralkateter Blokkader WHO smertetrapp 3: Sterke depot-opioid +/- non opioider 2: Svake opioider +/- trinn 1 1: Ikke-opioider Paracetamol NSAID Dolcontin / Morfin Oxycontin Durogesic Palladon Paralgin Forte (Kodein) Tramadol Neurontin/Lyrica Vurder alltid: Adjuvante analgetika? Sarotex Paracetamol Effektiv Høy absorbsjon peroralt Ikke toleranseutvikling Påvist å være morfin-besparende ved postoperativ smerte Har det tilleggs-effekt ved større doser morfin? Dosering: 1 gram x 4 (-6) Dårligere rectal absorbsjon (øke dose 50-100 %) (Rygnestad, Tidsskriftet 2000) 1
Opioid - agonister Ref: Felleskatalogen Tilsvarende dose Morfin Dolcontin, Morfin 100 mg Oxycodon Oxycontin, Oxynorm 50 mg 66 mg Targiniq 50 mg 66 mg Fentanyl Durogesic /Fentanyl 25 µg/t 37 µg Instanyl - Ketorax Ketorax 100 mg Hydromorfon Palladon 20 mg Metadon Metadon? Caraceni et al: EAPC recommendations, Lancet Oncol 2012 Morfin er fortsatt førstevalget Tilstreb fast dosering Gjerne korttidsvirkende første tid rask effekt 1. Fast grunndosering 2. Behovsdosering (1/6 av døgndose) Øk med 30 % ved behov God informasjon Bruk ekstra når du trenger det! Kan gjentas etter ½ time! Du tåler det fint, du blir kanskje bare litt trøtt Morfin er fortsatt førstevalget (?) Ikke dokumenterte forskjeller mellom opioidene Morfin er rimelig Mange administrasjonsformer Tabletter 10 mg, 30 mg Mixtur Stikkpiller 10 mg, 30 mg (ev lage sterkere) Depot-tabletter Dolcontin Injeksjon s.c., i.v., i.m. (epiduralt, spinalt) T/2 for morfin ca 4 timer Oxycodon OxyContin (depottabl, 12 timer) 10, 20, 40, 80 mg Oxynorm (kapsler, gjennombrudd) 5 mg, 10 mg, 20 mg Oxynorm mixtur Oxynorm (injeksjonsvæske) 10 mg Oxynorm tilsvarer 15 mg morfin (bedre absorbsjon) Litt av OxyContin tas opp raskt (- tilsvarende OxyNorm) T/2 for oxycodon ca 4 timer Oxycodon Targiniq (depottabl, 12 timer) 10, 20, 40 mg Ved doseøkning over 40 mg: bruke Oxycontin Behovsmedisin: Oxynorm Targiniq inneholder oxycodon og naloxon Naloxon tas opp av tarmslimhinne opioid-receptor i tarm blir blokkert Naloxon brytes ned i lever og hemmer ikke smertevirkning Skal ha forsøkt et annet preparat først Fentanyl Durogesic / Fentanyl plaster Omsettes i lever Kan også brukes ved nyresvikt Depotfunksjon under plaster 12 timers forsinkelse: effekt og seponering Behovsmedisin! (Morfin/Oxynorm/Instanyl) Fentanyl er lipofilt, fettløselig Oppkonsentreres i fettvev, mindre dose i systemisk sirkulasjon Dokumentert mindre obstipasjon Evt abstinens ved konvertering: (diare, kvalme, svetting, rastløshet) Ulike konverteringstabeller i felleskatalogen Fentanyl 25 µg = Morfin 60 ( 100 mg) 2
Ketobemidon Ketorax Ingen aktive metabolitter (?) Kan brukes ved nedsatt nyrefunksjon (?) God effekt ved visceral smerte (?) (klinisk observasjon) Kan gi irritasjon ved subcutan bruk, begrensa konsentrasjon Ketogan inneholdt også spasmolytikum T/2 for ketobemidon ca 4 timer Hydromorfon Palladon SR depottablett 2 mg, 4 mg, 8 mg, 16 mg, 24 mg Palladon 1.3 mg, 2.6 mg Biotilgjengelighet 40-60%, individuelt T/2 for hydromorfon ca 4 timer Ca 5 ganger så potent som morfin Potent ved s.c. administrasjon Velegnet ved høy dose systemisk opioider s.c. Andre opioider Buprenorfin plaster (Norspan) I Norge i 5 20 µg/t I utlandet kan brukes opp til 70 µg/t Tapentadol (Palexia depot) 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg Både µ-agonist og noradrenalin reopptakshemmende effekt Forhold ca 1/5 til Oxycodon og 1/3 til morfin Palexia 50 mg tilsvarer ca 10 mg oxycontin ca 15-20 mg morfin Evaluere! Har opioidene hatt effekt? Bør vi øke dosen? Har pasienten bivirkninger? Trøtthet Konsentrasjonsvansker Ev forvirring Opioider, morfin Metabolisme Opioidrotasjon Hyperestesi Allodyni Myoklonus M3G Inaktiv Genetiske forskjeller Ulike undergrupper morfin-receptor: γ, δ, κ. Individuell effekt av morfin Individuell grad av bivirkninger LEVER Morfin 1. Å skifte opioid kan gi bedre smertelindring og mindre bivirkninger Morfin p.o. M6G Analgetisk Nyresvikt Sedasjon? 2. Opioid respons bør ikke vurderes ut fra respons på et opioid 3
EAPC guidelines Vilket opioid skal være førstevalg: Ingen sikre forskjeller Oppstart av behandling: Bruke korttidsvirkende (fast eller ved behov) eller direkte oppstart med depotpreparater er likestilt Trinn 2 på smertetrappen: (tramadol, kodein) Vurdere å gå direkte til trinn tre, liten dose sterke opioider Opioidindusert kvalme: Dopaminantagonister: Haldol, Metoklopramid (Afipran) Opioidindusert obstipasjon: Vurdere å bruke flere mekanismer (bløtgjørende og motilitetsstimulerende (lactulose og laxoberal) Evt Metylnaltrexon (Relistor) Opioid-rotasjon og væsketilførsel Hydrering og opioidrotasjon reduserer insidensen av delirium hos avanserte ca pasienter.» E. Bruera et al J Pain Symptom Manage 10, 287-291 Nevrogen smerte Nevrogen komponent hos 40 % Arrsmerter Nerveplexus Strålebehandling Cellegift Endra hudfølelse? Forekomsten av nevrogen smerte øker i sykdomsperioden! 1. Førstevalg er morfin Evaluere effekt! Nevrogen smerte 2. Vurdere å forsøke annet opioid 3. Vurdere andre analgetika Antidepressiva (Sarotex) Antiepileptika (Neurontin / Lyrica) Neurontin best dokumentert 300 mg x 3 opptrappet over 3 dager Forvente reduksjon i NRS 1 Effekt innen en uke Strålebehandling Skjelettmetastaser hyppigste indikasjon for strålebehandling Fraksjonert eller engangsdosering? Fraksjonert: høyere totaldose, noe bedre smertelindring med noe lengre varighet enn engangsfraksjon Behov for rebestråling: Fraksjonert: 8-12 % Engangsfraksjon 20-25 % Skjelettmetastaser Bevegelses-relaterte Intermitterende smerter Forutsigbare Kan være vanskelig å lindre kommer raskt, gir seg raskt Morfin førstevalget Vurder strålebehandling NSAIDs kan brukes over kortere tid 4
Bisfosfonat Tumorceller produserer vekstfaktorer som stimulerer osteoklastene Bisfosfonatene binder til hydroxyapaptitt Selektivt opptatt av osteoklaster inhiberer disse Mulige antitumoreffekter? Induserer apoptose i tumorceller? Bisfosfonater fulle skjelettmetastaser Cochrane review 30 randomiserte studier primære endepunkt Ulike preparater Sammen med annen behandling En pasient med smertelindring pr 6 behandlede pasienter Max respons oftest sett innen 4 uker 1 av 11 seponert pga bivirkninger Wong R, Wiffen P J Cochrane Review 2002 Visceral smerte fra tarmvegg kolikk Opioider førstevalg, men evaluere effekt Obs administrasjonsform (kaster pasienten opp?) Supplerende: Buscopan Sandostatin Forebygge: obstipasjon Spesielle teknikker Subcutan smertepumpe Ev kun behovsdoser Beste måte å titrere opioider raskt Morfin 10 mg/ml, bolus 0.5 1 ml, sperretid 15 / 3 eller 20 / 2 Metadon Epidural smertebehandling Intratekal smertebehandling Blokkader: Pancreas: Coeliakus-blokkade 5