RISIT Forskerkonferanse 1. og 2. oktober 2007 Veritas/Høvik og Holmen fjordhotell

Like dokumenter
Sammendrag Bakgrunn Problemstilling Målsetning Angrepsmåte

En metodologisk studie av ulykkesgransking med Driving Reliability and Error Analysis Method (DREAM)

Rettslig ansvar og sikkerhetsmessige konsekvenser av ulykker og nestenulykker innen yrkestransport

Hvordan utvikler vi en god sikkerhetskultur, og hvem har ansvaret for ulykkene?

Hva er normative premisser?

Storulykker i samferdselssektoren

Risiko og sikkerhet i transportsektoren et transportovergripende forskningsprogram

Gransking av transportulykker: Blir kunnskapen brukt?

AVANSERTE HJELPEMIDLER I BILEN HVA VET VI EGENTLIG OM EFFEKTEN PÅ ATFERD OG SIKKERHET?

Fart og trafikkulykker: evaluering av potensmodellen

En komparativ analyse av ulike typer normative premisser for transportsikkerhetspolitikken

Visjon for Geminisentrene: Være internasjonalt fremragende sammen

14 år med norsk forskning på transportsikkerhet? Finn H Amundsen, tidligere styreleder for RISIT

Ulykkesanalyser i Statens vegvesen

Nullvisjon eller kostnadseffektivitet? Hvilke prinsipper gir best trafikksikkerhet?

TRAFIKANTERS VURDERING AV FART OG AVSTAND. Sammenfatning av litteraturstudium

Årsrapport 2009 Risiko og sikkerhet i transportsektoren (RISIT) ( )

UAG analyser av dødsulykker Hvilken nytte har TØI av analysene?

«Skulle bare på jobb» Havari er dagligdags for oss

Evaluering av 16-årsgrense for øvelseskjøring med personbil. Ulykkesrisiko etter førerprøven

Dødsulykker med unge i Norge Fra for dårlige til for gode færdigheder

Trafikkinformasjon og bilføreres oppmerksomhet En undersøkelse av hvordan tavler med variabel tekst påvirker

Koordinatorskolen. Risiko og risikoforståelse

Risikovurdering av elektriske anlegg

Hva gjør denne dingsen da?

Bedre trafikksikkerhet i Norge

Høring - Forslag til ny lov om utprøving av selvkjørende kjøretøy på veg Levert: :03 Svartype:

Jernbaneverkets erfaringer med implementering av RAMS

Trafikkulykker ved kjøring i arbeid - en kartlegging og analyse av medvirkende faktorer

Kan sikkerhet styres? Roar Olsen Seniorrådgiver Veg og transportavdelingen Miljø og trafikksikkerhetsseksjonen

Utpekning og analyse av ulykkesbelastede steder og sikkerhetsanalyser av vegsystemer

Sikkerhetsstigen/sikkerhetskultur i transportbedrifter. Tor-Olav Nævestad, Transportøkonomisk institutt

ITS i Statens vegvesen. Finn H. Amundsen «ITS på veg mot 2020» 23. august 2011

Innføring i sosiologisk forståelse

BRUK AV RISIKOVURDERINGER I ETATENS TRAFIKKSIKKERHETSARBEID

Uerfaren bak rattet Hva forklarer nye føreres ulykkesreduksjon de første månedene med førerkort?

ITS Handlingsplan for Statens vegvesen

Innledning: generelt om trafikksikkerhetsarbeid og drepte i trafikken

ITS gir nye muligheter for kryssløsninger og trafikkavvikling

Ressurs Aktivitet Resultat Effekt

Aven/Samfunnssikkerhet Page 1 Wednesday, February 25, :27 PM 1 Samfunnssikkerhet

De som jobbet og døde på veien. Torkel Bjørnskau Trygg Trafikks årskonferanse, 7. april 2014

SAMMENDRAG 1.1 Formålet med evalueringen 1.2 Råd til KS Felles IT-system for kommuner og sykehus Se på kommunes utgifter Beste praksis

Infrastructure (DECRIS)

Uønskede hendelser med taubane

FULL EKSTERN EVALUERING AV INTERNREVISJONEN I Helse Vest RHF Februar 2017

Oppfølging av avvik og uønskede hendelser

168291/S20: Transport av farlig gods på veg, sjø og bane. Jørn Vatn Prosjektleder SINTEF

11.november Anmeldelser med hatmotiv,

Sammenhengen mellom risikovurdering og beredskap. Ove Njå

Risikoanalyser i Samferdselssektoren. Ove Njå

Veiledning om tilsynets praksis vedrørende virksomhetenes målstyring (veiledning om målstyring)

RISIKOANALYSE (Grovanalyse)

Trygt eller truende? Opplevelse av risiko på reisen

Risiko i transport. Forskningsaktiviteter i sikkerhetsmiljøet på Ullandhaug. Ove Njå

Trafikksikkerhetspotensialer

Distriktsmessige virkninger av statlig innsats innen infrastruktur

Fareoppfattelse ( Hazard Perception) i opplæring og førerprøve

Felles ledelse i skole- og oppvekstsektoren

Hvordan kan myndighetene hjelpe de små transportbedriftene med sikkerhetsstyring?

Retningslinje for risikostyring for informasjonssikkerhet

ITS - Intelligente transportsystemer og tjenester en oversikt. Kjersti Leiren Boag, ViaNova TransIT

Hvem er de? Foreløpig oppsummering etter tilsyn med styring av vedlikehold i 2006 og Petroleumstilsynet

Hjemmeeksamen Gruppe. Formelle krav. Vedlegg 1: Tabell beskrivelse for del 2-4. Side 1 av 5

Vurdering av kvaliteten på evalueringsforskning ved hjelp av meta-analyse

Bilfører 65+ Mulig virkning av kurs for eldre bilførere på antall drepte og skadde i trafikken

Arbeidsgiveres erfaringer med døve ansatte

ITS Erfaringer, nytte og fremtidig anvendelse

OPPTAK (jfr. 5 i Ph.d.-forskriften) Hovedkravet for opptak er at man skal ha avlagt cand.polit./mastergrad i statsvitenskap.

ITS Intelligente Transport. Systemer. Teknologidagene. Per J. Lillestøl. Trondheim 11. september 2008

RISIKOANALYSE (Grovanalyse)

Risiko og sårbarhetsanalyser

Kritikk som akademisk disiplin - og middel til kvalitetsforbedring. Christoffer C. Eriksen Institutt for offentlig rett, UiO

OPPTAK (jf. 5 i Ph.d.- forskriften) Hovedkravet for opptak er at man skal ha avlagt cand.polit./mastergrad i sosiologi.

Er det god samfunnsøkonomi i å forebygge arbeidsulykker? Rådgiver Nils Henning Anderssen Direktoratet for arbeidstilsynet

befolkningens helsetilstand og hvordan helsen fordeler seg i en befolkning folkehelsearbeid: samfunnets innsats for å

Levende usikkerhetsledelse. Pus forum 10/6 09

Hva kan vi lære av dødsulykkene?

Risiko og risikoforståelse

RISIKOANALYSE (Grovanalyse-Hazid )

Erik Olsen, Statens vegvesen - ITS Seksjonen Samvirkende ITS systemer / C-ITS

ITS på veg mot 2020 Etatsprogram og implementering Presentasjon Forskningskonferansen Teknologiavdelingen Anders Godal Holt

Samarbeid mellom sikkerhetsforskning og sikkerhetspraksis

3.4 RISIKOSTYRING. Hva er risiko? Risikostyring Metoder for risikoanalyse

JUS4122 Rettssosiologi Introduksjonsforelesning Kristin Bergtora Sandvik

Artikkel 4 Unntak Direktivet skal ikke gjelde visse anlegg, farer eller aktiviteter.

Helse og førerett hva sier lover og forskrifter? Helse og førerett hva sier lover og forskrifter? Helse og førerett hva sier lover og forskrifter?

Sammendrag: Bilers alder og risiko. Bakgrunn. Formål. Metode

Forskningsmetoder i informatikk

Noen ord om faglig veiledning og veilederrollen

Building Safety et samarbeid for utvikling av robuste organisasjoner

Kontorsted: Bilen. Trafikksikkerhet som HMS

Forskningsmetoder i informatikk

Trøtthet blant operatører i land- og sjøbaserte transportformer i Norge. Risikoprofiler

OPPTAK (jf. 5 i Ph.d.- forskriften) Hovedkravet for opptak er at man skal ha avlagt cand.polit./mastergrad i sosiologi.

Erfaringer fra fire år med utdanning i ulykkesgransking i Stavanger

Nytte-kostnadsanalyse som evalueringsverktøy for ITS-investeringer

Sikkerhetskultur i transportsektoren

Styringsformer og nye

ARV-konferansen november 2018

Transkript:

1 Prosjektnr. Prosjekttittel Prosjektleder Side 157333 En komparativ analyse av ulike typer normative premisser for transportsikkerhetspolitikken 157337 Store ulykker i transport: forekomst, læring og forebygging 157339 Feilhandlinger, informasjonsbearbeiding og ulykkesrisiko i framføring og overvåking av transportmidler 157351 Sikkerhetseffekter og systemer for førerstøtte (SSFF) 157354 Ansvar og sikkerhetsmessige konsekvenser av ulykker Rune Elvik 3 Rune Elvik 5 Fridulv Sagberg 7 Stein Johannessen 11 Lillian Fjerdingen 15 157364 Risikoanalyse, - aksept og -styring. Ove Njå 21 168264 Opplevelse av transportrisiko, og sammenhenger mellom risikoopplevelse og atferd 168266 Sikkerhet, security og effektivitet: Personvernets grenser 168268 Risikonivå og aktørroller i forbindelse med transport av farlig gods 168286 Mange bekker små gjør en stor å? Om risikoutfordinger knyttet til samtidige endringsprosesser i norsk transportsektor Aslak Fhri 25 Torkel Bjørnskau 31 Gottfried Heinzerling 37 Karina Aase 45 168291 Transport av farlig gods på veg, sjø og bane Jørn Vatn 49 157363 Sikkerhetsmessige konsekvenser av deregulering innenfor transportsektoren Stig O. Johnsen 59

2

Status på RISIT-prosjektet en komparativ analyse av ulike typer normative premisser for transportsikkerhetspolitikken (157333) 3 Det er utgitt to rapporter på prosjektet. En tredje rapport er under utgivelse: 1. Beate Elvebakk: Ethics and transport safety policy. Report 786/2005. Oslo, Institute of Transport Economics. 2. Beate Elvebakk og Trygve Steiro: Nullvisjonen i teori og praksis. Rapport 873/2007. Oslo, Transportøkonomisk institutt. 3. Rune Elvik: En komparativ analyse av ulike typer normative premisser for transportsikkerhetspolitikken. Sluttrapport for prosjektet under skriving. Oslo, Transportøkonomisk institutt, 2007. Det er i tillegg publisert en artikkel i et vitenskapelig tidsskrift: Rune Elvik: Are individual preferences always a legitimate basis for evaluating costs and benefits of public policy? The case of road traffic law enforcement. Transport Policy, 13, 379-385, 2006. I prosjektet sammenlignes følgende typer normative premisser for transportsikkerhetspolitikken: 1. Visjoner, spesielt Nullvisjonen 2. Mål, spesielt tallfestede mål formulert av Statens vegvesen 3. Samfunnsøkonomisk optimalitet 4. Akseptabel risiko 5. Reguleringer og standarder 6. Incentivstrukturer Med hensyn på følgende allmenne kriterier for god offentlig politikk: A. Rasjonalitet B. Rettferdighet C. Etisk begrunnelse D. Demokratisk legitimitet E. Enkelhet og entydighet Analysen er ennå ikke helt avsluttet, men enkelte konklusjoner kan allerede trekkes. Nullvisjonens sterkeste sider er at den er et klart og tydelig ideal med stor appell. Realisering av visjonen vil bidra til en mer rettferdig fordeling av risiko mellom ulike trafikantgrupper. Nullvisjonen nyter stor legitimitet. Dens etiske begrunnelse er imidlertid ikke så sterk som dens forkjempere har hevdet. Videre ser visjonen bort fra behovet for å avveie trafikksikkerhet mot andre mål. Tallfestede mål kan motivere til å satse på effektive tiltak, men fallgruver er knyttet til at man kan sette altfor mange mål og mål det ikke finnes tilstrekkelige virkemidler til å realisere. Samfunnsøkonomisk optimalitet bygger på et stringent karv til rasjonalitet og sikrer maksimalt effektiv ressursbruk. Nivået på et optimalt antall skadde eller drepte i trafikken lar seg imidlertid ikke bestemme særlig presist, og forestillingen om et optimalt nivå på trafikksikkerheten har lav legitimitet som et ideal for offentlig politikk. Tanken om akseptabel risiko har vært lansert som et alternativt ideal for transportsikkerheten. I likhet med et optimalt sikkerhetsnivå, er imidlertid nivået på akseptabel risiko ytterst

uklart. En lang rekke kriterier for akseptering av risiko kan tenkes, men disse er delvis innbyrdes motstridende og gir ikke alltid klare retningslinjer. I praksis vil derfor enhver fastlegging av akseptabel risiko langt på veg være vilkårlig. Alle de idealer for transportsikkerheten som er nevnt over (Nullvisjonen, konkrete mål, optimalitet og akseptabel risiko) kan betraktes som konsekvensorienterte. Man kan imidlertid tenke seg at samfunnet regulerer risiko ved normstyring, det vil si ved å gi detaljerte reguleringer og standarder som spesifiserer hva som er tillatt eller forbudt og angir tekniske krav til standard på alle systemets komponenter. Til en viss grad benyttes normstyring allerede. Mange av de normer som er gitt for trafikken bidrar uten tvil til å bedre trafikksikkerheten, men noen av reguleringene har etisk problematiske sider. Spesielt gjelder dette krav som stilles til førere (helsekrav, krav til opplæring). Disse kravene er svakt begrunnet med hensyn til den risiko de regulerer og kan fungere som sosiale ekskluderingsmekanismer av de svakeste og dermed skape økte sosiale ulikheter i transportsystemet. Incentivstrukturer kan betraktes som normative premisser, først og fremst ved at de skaper rammebetingelser for ressursallokering i offentlig sektor. I Norge er denne ressursallokeringen sterkt påvirket av spill-liknende situasjoner som gir lokale og regionale myndigheter nærmest ubegrensede muligheter til å opptre som gratispassasjerer når statlige investeringsmidler skal fordeles geografisk. Den geografiske fordelingen oppfattes langt på veg og trolig ikke helt feilaktig som et nullsumspill. Resultatet er at midlene i meget liten grad fordeles etter effektivitetskriterier, men så å si utelukkende etter geografiske rettferdighetskriterier. Spesielt på vegsektoren medfører dette at en betydelig andel av budsjettet sløses bort på ulønnsomme tiltak. 4

Sammendrag av status på RISIT-prosjektet om store ulykker: forekomst, læring og forebyggingsmuligheter (157337) 5 Prosjektet er avsluttet. Sluttdokumentasjon foreligger i form av tre rapporter: 1. Guro Rausand: Storulykker innen passasjertransport globalt i perioden 1991-2003. (Rapport STF38 A04406, Januar 2004). 2. Erik Jersin: Katastrofepotensialet ved uønskede hendelser innen transport; hvilke faktorer avgjør om en hendelse utvikler seg til en storulykke. (Rapport STF38 A04411, April 2004). 3. Rune Elvik og Svenn Fjeld Olsen: Store ulykker i transport: Hyppighet, utviklingstrekk, forebyggingsmuligheter (TØI-rapport 748/2004). Fra den sistnevnte av disse rapportene, som utgjør hovedsluttrapporten, kan følgende hovedresultater nevnes. Med store ulykker menes ulykker der minst 5 mennesker er omkommet. Det er registrert 63 slike ulykker i Norge mellom 1970 og 2001. Det tilsvarer en årlig hyppighet på nesten 2 store ulykker. Det største antallet store ulykker har skjedd i sjøfart (25), fulgt av luftfart (21), vegtrafikk (13) og jernbane (4). Ved å undersøke hvordan de store ulykkene fordeler seg over år, kan man fastslå at de inntreffer helt tilfeldig. Det er ikke mulig å peke ut ett enkelt år i perioden 1970-2001 da store ulykker var mer sannsynlige enn andre år. Det kan heller ikke påvises noen tendens til at antallet store ulykker øker eller avtar over tid. Det gjennomsnittlige antallet omkomne i hver storulykke viser ingen tendens til å endre seg over tid. Man må likevel ikke glemme at de norske dataene er begrensede, slik at de ikke er mulig å utføre særlig avanserte statistiske analyser på grunnlag av dem. For å oppnå et bedre grunnlag for å anslå den langsiktige forventede hyppigheten av store ulykker under transport i Norge, er data om store ulykker i Europa i perioden 1991-2003 og Storbritannia i perioden 1967-2003 benyttet. Begge disse datasettene tyder på at antallet store ulykker viser en tendens til å synke over tid. De europeiske og britiske dataene ble kombinert med norske data for å anslå den langsiktige hyppigheten av store ulykker under transport i Norge. Resultatene fra prosjektet er beskrevet i en artikkel som er publisert i Transportation Research Record: Rune Elvik: Major transportation accidents in Norway: assessing long-term frequency and priorities for prevention. Transportation Research Record, 1969, 101-106.

6

En metodologisk studie av ulykkesgransking med Driving Reliability and Error Analysis Method (DREAM) 1 7 Fridulv Sagberg 2 Transportøkonomisk institutt, Gaustadalléen 21, 0349 Oslo Abstract I denne artikkelen oppsummeres erfaringer med å bruke analysemetoden DREAM ( Driving Reliability and Error Analysis Method ) på datamateriale fra trafikkulykker som har vært undersøkt av Statens vegvesens ulykkesanalysegrupper. Utprøvingen på veitrafikkulykker viser at metoden er velegnet for å kartlegge forhold som påvirker hendelsesforløpet i precrash -fasen av en ulykke, og at den gir kunnskap om årsakssammenhenger ut over det som allerede kommer fram gjennom de opprinnelige ulykkesanalysene. Siden metoden er basert på forhåndsdefinerte årsakskategorier, gir den også et godt grunnlag for å aggregere resultater fra et større antall hendelser, med sikte på å undersøke hyppigheten av ulike risikofaktorer, og å foreta sammenligninger mellom ulykkestyper, transportgrener eller sektorer. DREAM-analysene påviser dessuten et behov for forbedringer når det gjelder innsamling av data fra veitrafikkulykker. Undersøkelsen har også resultert i forslag til modifikasjoner av analysemetoden. Bakgrunn Denne undersøkelsen er del av et prosjekt om feilhandlinger i transport, som har vært gjennomført under Norges forskningsråds program Risiko og sikkerhet i transport (RISIT). Et av formålene med prosjektet har vært å videreutvikle metodeverktøy for å analyse farlige hendelser på tvers av transportgrener, med vekt på klassifisering og forklaring av faktorer som påvirker sannsynligheten for feil som kan føre til ulykker. I denne artikkelen oppsummeres erfaringer med å bruke metoden Driving Reliability and Error Analysis Method DREAM (Ljung, Furberg og Hollnagel, 2002) for å analysere mulige årsaker til veitrafikkulykker. DREAM er basert på, og bygger på samme metodiske og teoretiske tilnærming som, den mer generelle metoden CREAM ( Cognitive Reliability and Error Analysis Method ) som ble utviklet på midten av 1990-tallet av Erik Hollnagel ved Institutt for energiteknikk i Halden (Hollnagel, 1998). CREAM ble opprinnelig utviklet for å analysere sikkerhetskritiske hendelser i kjernekraftverk, men er en generisk metode i den forstand at den opererer med årsakskategorier som i stor grad er uavhengig av hvilken type virksomhet som analyseres. Analysen tar utgangspunkt i et M-T-O perspektiv (Menneske-Teknologi- Organisasjon), og den består av et klassifiseringssystem med grupper av årsakskategorier innenfor de tre elementene M, T og O, samt et system for identifisering av årsakssammenhenger mellom kategorier. Startpunktet for analysen er identifisering av hva som kjennetegner den handlingen som ligger nærmest opp til selve den kritiske hendelsen (som kan være en ulykke eller en nestenulykke). Dette kjennetegnet blir kalt feilmodus ( error mode ) eller fenotype, etter analogi fra biologien, hvor fenotyper betegner observerbare kjennetegn, i motsetning til genotyper, som er de mer eller mindre skjulte årsaker til fenotypen. For en gitt hendelse, velges en generell fenotype fra en liste over ni klasser, som forutsettes å dekke alle mulige fysiske relasjoner mellom objekter, og som kan kjennetegne en handling: tid, varighet, sekvens, objekt, kraft, retning, avstand, volum. 1 Presentasjon på RISIT forskerkonferanse 1.-2. oktober 2007 2 E-post fs@toi.no; tlf. 22573814

Feilmodiene er nærmere spesifikasjoner av de generelle fenotypene, som f.eks. for kort avstand, for høy fart eller feil retning. Et annet viktig element i CREAM er spesifisering av såkalte Common Performance Conditions (CPC), som omfatter de faktiske omstendigheter omkring hendelsen, som. f.eks. arbeidsmiljø, tid på dagen, arbeidsorganisering, informasjon, etc. Spesifiseringen av CPC er tenkt som et hjelpemiddel for å vurdere betydningen av de ulike årsaksfaktorene. Det er utarbeidet flere varianter av CREAM som er tilpasset bestemte anvendelser eller domener, hvor det i tillegg til de generelle kategoriene (genotypene) er definert en del domenespesifikke kategorier. DREAM er et eksempel på en slik tilpasning av CREAM til hendelser i veitrafikk, hvor det i tillegg til genotypene i CREAM ble lagt til en del kategorier som er spesifikke for veitrafikk, særlig knyttet til kjøretøy og veiforhold. Siden CREAM utgjør kjernen i alle disse, og metoden for årsaksanalyse er den samme, vil vi benytte CREAM-baserte metoder som en fellesbetegnelse når det er snakk om generelle aspekter ved metodene. 8 Datagrunnlag Datagrunnlaget for undersøkelsen er rapporter og dokumenter fra Statens vegvesens analyser av dødsulykker i veitrafikken. For denne undersøkelsen ble materiale fra 15 ulykker gjennomgått. Det ble forsøkt valgt ut ulykker som virket noe komplekse, dvs. hvor hendelsesforløpet ikke var opplagt og enkelt, slik at en kunne få en best mulig test på DREAM-metodens potensiale for å framskaffe ny kunnskap. Et flertall av ulykkene involverte unge bilførere; disse ulykkene ble valgt for at resultatene også skulle benyttes i et annet prosjekt, som handler om høyrisikoatferd i trafikken. Metode Siden bruken av CREAM-baserte metoder gir rom for et visst skjønn hos den som gjennomfører analysen, ble det først foretatt foreløpige analyser av et mindre antall ulykker, hvor to personer gjennomførte analysene uavhengig av hverandre. Analysene ble så gjennomgått i fellesskap, og noen uoverensstemmelser ble diskutert, slik at vi kom fram til en felles tilnærming til bruken av metoden. Samtidig ble alle ideer om modifikasjoner av metoden notert ned, som f.eks. tilføyelser av ekstra kategorier, eller koblinger mellom kategorier. Deretter gjennomførte hver av de to et antall analyser, slik at i alt 15 ulykker ble analysert. På grunnlag av erfaringene med analysene, ble det foretatt en del justeringer av kategorier i klassifiseringssystemet, og alle analysene ble gjennomgått og revidert i samsvar med endringene i klassifiseringssystemet. Resultatene av DREAM-analysene ble sammenlignet med foreliggende årsaksanalyser i rapportene fra ulykkesanalysegruppene, og det ble foretatt en vurdering av fordeler og ulemper ved DREAM sammenlignet med de metodene som ulykkesanalysegruppene hadde benyttet. De metodene som særlig har vært benyttet, er Sequentially Timed and Events Plotting STEP (Hendrick og Benner, 1987) og Why-Because-Analysis WBA (Ladkin og Loer, 1998). Resultater og implikasjoner Påviste ulykkesårsaker Når det gjelder årsaksfaktorer for de 15 ulykkene som ble analysert her, var den hyppigste fenotypen feil retning, dvs. at mange av ulykkene var utforkjøringer eller kollisjon med møtende kjøretøy. De hyppigste umiddelbare årsaksfaktorene (genotypene) var manglende

observasjon, informasjonssvikt, feilaktig situasjonsforståelse (diagnose) og variasjon i prestasjonsnivå. De hyppigste forklaringene i neste omgang var (rangert etter hyppighet): sikthindring, uoppmerksomhet, svakhet ved veiutforming/-vedlikehold, utilstrekkelig ferdighet (mangelfull opplæring/erfaring), ruspåvirkning, psykologisk stress, feilaktig mental modell, trøtthet og distraksjon. At utilstrekkelig ferdighet kommer så høyt opp på listen, henger klart sammen med at det var unge bilførere innblandet i de fleste ulykkene. 9 Vurderinger av DREAM For de fleste ulykkene var det et rimelig godt samsvar mellom resultatene fra DREAM-analysene og fra de primære analysene som ulykkesanalysegruppene hadde foretatt når det gjaldt identifisering av mulige årsaksfaktorer. Imidlertid var det noen tilfeller hvor DREAM-analysene førte til nye hypoteser om ulykkesårsaker, som ikke var med i de primære analysene. En viktig forskjell mellom resultatene fra DREAM og fra de primære analysene, er at DREAM opererer med forhåndsdefinerte årsakskategorier, mens både STEP og WBA beskriver hendelseselementene ut fra kategorier som velges ad hoc. Dette betyr bl.a. at resultatene fra DREAM kan aggregeres, slik at det kan foretas sammenligninger mellom virksomheter og sektorer når det gjelder forekomst av ulike risikofaktorer. Slik aggregering er ikke mulig når kategoriene er spesifikke for den enkelte hendelse. På den andre siden gir spesifikke kategorier større mulighet for detaljert beskrivelse av den enkelte hendelsen, men det er usikkert hvorvidt det kan bidra til generell kunnskap om årsakssammenhenger. En begrensning når det gjelder DREAM er at metoden bare kan benyttes for å analysere hendelsesforløpet fram til tap av kontroll (dvs. precrash -fasen i en veitrafikkulykke), mens de øvrige metodene også kan beskrive crash -fasen og postcrash -fasen. En annen begrensning er at DREAM-metoden ikke er egnet til å analysere betydningen av barrierer som evt. kunne hindre tilsvarende ulykker, selv om analysen gir kunnskap om årsaksfaktorer, som i neste omgang kan danne grunnlag for tiltak i form av barrierer. Selv om vurderingene ovenfor er basert på erfaringer med DREAM, er det så store likheter mellom DREAM og andre CREAM-baserte analysemetoder at det må kunne antas at konklusjonene gjelder for metoder basert på CREAM generelt. Implikasjoner for ulykkesanalyser i veitrafikk Ut fra de fordeler og begrensninger som er nevnt ovenfor, konkluderer vi med at DREAM vil kunne ha en viktig plass som det ene av tre hovedelementer i en total ulykkesanalyse. Hovedfunksjonen til DREAM vil være å analysere de bakenforliggende faktorer som bidrar til at farlige hendelser forekommer. Som det andre element bør ulykkesanalysen suppleres med en metode for å plotte inn alle relevante hendelser før, under og etter en ulykke, som kan ha bidratt til at ulykken inntraff og/eller til dens konsekvenser. STEP er en aktuell metode for dette formålet. Og det tredje elementet bør være en analyse av hvilke barrierer som kan antas å forebygge lignende hendelser og/eller redusere deres konsekvenser. Et eksempel på en slik metode er Accident Evolution and Barrier Function Model AEB (Svenson, 1991) Det var i mange tilfeller vanskelig å gjennomføre DREAM-analysene grundig nok, fordi datagrunnlaget var mangelfullt. Dette reiser spørsmålet om mulige forbedringer når det gjelder innsamlingen av data som Statens vegvesens ulykkesgrupper gjennomfører. Bruk av en strukturert analysemetode som DREAM stiller store krav til kvaliteten av data, og dermed er metoden også et godt verktøy for å sikre at det samles inn gode data i første instans. For å få en fullstendig test av nytten av denne tilnærmingen til ulykkesanalyse, ville det vært ønskelig å prøve ut metoden som en integrert del av den primære datainnsamlingen, slik at analysemetoden kan være med og påvirke hvilke data som registreres.

En mulig begrensning når det gjelder praktisk anvendelse, kan være at en riktig bruk av klassifiseringssystemet i CREAM-baserte metoder forutsetter en god forståelse av den underliggende teoretiske modellen og de kognitive begrepene som benyttes i klassifiseringssystemet. Imidlertid vil klare definisjoner av de ulike begrepene, samt gode eksempler, ville gjøre det mulig å kunne bruke metodene uten omfattende opplæring ut over grunnleggende kunnskap om den virksomheten som analysen skjer innenfor. 10 Referanser Hendrick, K., Benner, L. (1987). Investigating accidents with Sequentially Timed and Events Plotting (STEP). New York: Marcel Decker. Hollnagel, E. (1998). CREAM - Cognitive reliability and error analysis method. Oxford: Elsevier. Ljung, M., Furberg, B., Hollnagel, E. (2002) Handbook för DREAM. Linköping: Linköping University. Ladkin, P.B., Loer, K. (1998). Why-because analysis: Formal reasoning about incidents. Technical Report Document RVS-Bk-98-01, Bielefeld :Technischen Fakultät der Universität Bielefeld. Svenson, O. (1991). The accident evolution and barrier function (AEB) model applied to incident analysis in the processing industries. Risk Analysis 11(3), 499-507.

P-157351: Sikkerhetseffekter av systemer for førerstøtte 11 Prosjektsammendrag til RISIT programseminar, Veritas/Høvik og Holmen fjordhotell, oktober 2007 Prosjektsammendrag Prosjektet omfatter i hovedsak et doktorgradstudium ved NTNU av atferds og sikkerhetsaspekter knyttet til bruk av systemer for førerstøtte og transportmiddelkontroll. Studiets eksperimentelle og metoderettede aktiviteter konsentreres om utvalgte førerstøttesystemer (Adaptiv Cruise Control, Adaptive Frontlys, Intelligent Fartstilpasning) som er i bruk eller under utvikling i vegtrafikken. Aktivitetene omfatter dybdeintervju av erfarne brukere av relevante førerstøttesystemer og systematiske atferdstester i simulator. Prosjektet vil gi bedre teoretisk kunnskap, mer empirisk kunnskap og bidrag til metodeforbedring for atferdsstudier av langtidseffekter. Prosjektet utføres av Seniorforsker Gunnar D. Jenssen SINTEF Transportsikkerhet og informatikk som ledd i PhD studiet ved Fakultetet for ingeniørvitenskap og teknologi, NTNU. Prosjektet er knyttet opp mot et internasjonalt faglig nettverk gjennom EU prosjekter på avanserte førerstøttesystemer med deltakere både fra akademia, forskningsinstitutt, bilindustri og underleverandører til denne. Blant annet, Renault (fr), Volvo Trucks (se/fr), BMW (n), Hella (de), INRETS og Transport Research Laboratories (uk), Universitetet i Southampton (uk), INRIA (fr) og TNO (nl) Professor Stein Johannessen, Institutt for bygg, anlegg og transport, NTNU er prosjektleder og hovedveileder for doktorgradsstudiet. Status siste periode (2006 2007) en spesiell situasjon I fremdriftsrapport innsendt til Norges forskningsråd i oktober 2006 ble det oppgitt at Jenssen ville levere et samlet avhandlingsmanuskript innen 31. desember 2006, med forventet disputas våren 2007. Prosjektmidlene var på det tidspunkt i hovedsak brukt opp, men Jenssen hadde avtale med SINTEF om å bruke mesteparten av november og desember til avhandlingsskrivingen innenfor intern SINTEF-tid og egen gjenstående ferie. Etter å ha startet opp dette avsluttende arbeidet, ble Jenssen ulykkeligvis utsatt for et hjerneslag 21. november. Han har vært relativt heldig, og er nå, etter god opptrening og utvikling, i forsiktig arbeid igjen. Status er likevel at det ikke har skjedd altfor meget siden Risit-konferansen i september 2006, selv om sluttføring av PhD arbeidet har vært prioritert i den tiden som har vært tilgjengelig. Innholdet i den resterende delen av denne rapporten er justert og supplert for endringer og tillegg siden Risit-konferansen 2006. Endringene er primært knyttet til følgende forhold: Artikkel 3 (se nedenfor) er nå reviewed og godkjent for publisering. Artikkelen vil bli publisert på ITS-konferanse i Beijing i oktober 2007. Artikkel 4, som sto på statusoversikten også høsten 2006, er senere bearbeidet og videreutviklet. Arbeidet med en sammenfattende overbygning i avhandlingen er videreført. Noen nyere resultater, bl a fra en survey blant erfarne ACC og ESP brukere, vil bli bygget inn her. Avhandlingen PhD studiet knyttet til prosjektet bygges opp som en sammensetting av fire publikasjoner (papers), samt en sammenfattende overbygning. De fire publikasjonene, som omhandler ulike førerstøttesystem, er:

1. Effects of Intelligent Speed Adaptor (ISA) on Driver Performance: The Role of the Traffic Environment 2. Adaptive Cruise Control /ACC) and Driver Performance: Effects on Objective and Subjective Measures 3. Behavioural Adaptation to Adaptive Front Lighting Systems (AFS): A Six Day Driving Simulator Study 4. Behavioural Adaptation to Adaptive Cruise Control (ACC): A Four Day Simulator Study Artiklene 1 og 2 ovenfor er allerede publisert, og artikkel 3 er godkjent (reviewed) for snarlig publisering (oktober 2007). Noe arbeid gjenstår før publisering av artikkel 4. Det er fremdeles vanskelig å si når avhandlingen vil foreligge ferdig, slik at reell planlegging av komitébehandling og disputas kan gjennomføres. Uansett må foreløpig avtalt (og utsatt) avslutningsdato 1.oktober 2007 endres. Vi vil ta nærmere kontakt med Forskningsrådet om dette. Fagdelen Siste eksamen i fagdelen, Trafikkstrømsteori ble avlagt og bestått juni 2006. Formidling Resultat av prosjektet er i siste periode formidlet gjennom: Foredrag 1. Tronett konferansen i Trondheim. Tittel "Den intelligente bilen?" 2. Gjensidige/NAF konferansen i Oslo Den trygge bilen. Tittel "Automatisk fart og avstandsholding, hvordan reagerer førerne". 3. Det svenske Vägverket sitt seminar i Göteborg innen Intelligent Vehicle Safety Systems (IVSS) programmet om Nedsatt Körformoga, -Alkohol och droger med fokus på FOU og førerstøttesystem for detektering av søvnige og påvirkede førere Tittel Development of Drug Lock Systems Rapporter 2 rapporter fra simulatorforsøk med Adaptive Frontlys systemer Avvik fra plan Jfr avsnittet Status for siste periode 12

Teoretiske utfordringer 13 Trafikkstrømsteori: Bruk av stadig mer avanserte førerstøttesystem innen vegtrafikken er med på å endre grunnlaget for rådende trafikkstrømsteorier både for trafikkavvikling på mikro nivå (car-following teorier) og makro nivå (bølgedannelse i trafikken, tidslukefordelinger m.m). De rådende teorier på området ble utviklet på 50, 60 og 70 tallet. I en tidsepoke hvor førerstøtte var begrenset til automatgir og servo. Det har siden skjedd svært liten videreutvikling av trafikkstrømsteorier. En videreutvikling som tar opp i seg konsekvensen av at førerstøtte teknologien i dag i stadig økende grad påvirker tidslukefordeling, reaksjoner ved hendelser osv. Eksempelvis er car-following teorier basert på lovmessige relasjoner mellom to etterfølgende kjøretøy. Avanserte førerstøttesystemer og bil til bil kommunikasjon endrer forutsetningene for teorien. Kjøretøy med førerstøtte forholder seg ikke bare til nærmeste kjøretøy men kan få informasjon fra kjøretøy flere kjøretøy eller kilometer lenger fram. Informasjon som kan påvirke kjøretøyets atferd og dermed trafikkstrømmen på en helt annen måte enn tidligere. Systemer for automatisk avstandskontroll (ACC) er et annet eksempel på ny teknologi/førerstøtte som påvirker tidsluker, kapasitet og forsinkelser i en trafikkstrøm. Der føreren ikke lenger kontinuerlig justerer avstand til forankjørende, men overlater dette til automatikken. Denne automatikken kan også videreutvikles til å overstyre førerens valg av avstand, slik det er skissert i systemer for områdestyrt avstandskontroll. Eksempelvis i tunneler for å sikre en avstand mellom kjøretøy (hindre ulykker, branspredning mellom kjøretøy), eller ved innføring av et Stop & Go system som umiddelbart og automatisk initierer igangsettelse ved grønt lys. Teorier for atferdstilpasning og kontroll av kontinuerlige prosesser: Et annet område med teoretiske utfordringer er innen teorier for atferdstilpasning og kontroll (human-inthe-loop) Avanserte systemer utfordrer kontroll begrepet innen kjøreprosessen på en ny måte. Tidligere har kjøreprosessen og modeller for føreratferd vært kjennetegnet ved kontinuerlig kontroll. Ved innføringen av systemer for førerstøtte får vi overganger fra en kontrolltilstand til en annen (dual mode). Overganger som kan skje svært raskt, uten at føreren er klar over kontekstuelle forhold som styrer automatikken eller hvilken kontroll modus han/hun er i. Eksempelvis ved tapt kontroll (stabilitetskontroll/esp) der bilen automatisk overtar regulering av bremser, styring og fordeling av gasspådrag. Eller ved overgang fra kjøring med automatisk avstandsholder (ACC) til manuell kjøring. Hvordan skal føreren i framtiden få beskjed om at han/hun nå må ta over styringen enten på grunn av teknisk svikt eller kontekstuelle forhold. Eksempelvis vær- og føreforhold der teknologien ikke lenger fungerer eller områder som krever overgang fra automatisk kjøring til manuell. Slik det er skissert i systemer for separate kjørefelt på motorveg (dedicated lanes) for autonome førerløse kjøretøy. Her mangler det både teori og empiri som kan støtte opp under utviklingen av nye modeller for kjøreprosess og føreratferd. Metodiske utfordringer De metodiske utfordringene for evaluering av ITS prosjekter og effekt av systemer for,- førerstøtte spesielt, er mange. Jeg vil her å inn på noen viktige utfordringer. En gjennomgang av litteraturen på området viser at empiriske evalueringer nesten utelukkende er basert på en dags studier av fører i samspill med førerstøtte teknologi. Hvor valide er slike studier for hvordan føreratferd og risiko for ulykker med systemet vil være etter en ukes, en måned eller et års bruk? Hvordan kan vi legge opp til mer kostnadseffektive metoder for å prediker langtidseffekter og utvikling i ulykkesrisiko. Ser vi på hvilke trafikkscenarier systemer for førerstøtte prøves ut i er dette ofte et svært begrenset omfang av det vegnett og de trafikksituasjoner et system skal operere i eller de vær og føreforhold som system og fører vil møte over tid. Det er behov for både å utvikle relevante testscenarier og standardiserte

testscenarier slik at det er mulig å sammenligne effekter mellom system. Scenariene må i tilegg være relevante for de typer risiko de eventuelt kan redusere eller føre til økning av. I både ex ante og ex post evalueringer vil det være viktig å komme fram til et relevant sett av indikatorer (eks. fart, sidevegs plassering) og et utvalg av effekt typer (risiko, kostnad, levetid, reisetid, drift/vedlikehold) som ikke er for begrenset. Eksempelvis har innføring av automatisk fartstilpasning (ISA) ikke bare effekt på sikkerhet men også effekt på hele trafikkstrømmen (fartsnivå, reisetid, miljø). En effekt som vil variere med andelen kjøretøy i transportsystemet som er utstyrt med slik førerstøtte. Dette medfører også utfordringer i valg av metode eller sett av metoder som er relevante -metoder som kan gi valide svar på hvilken effekt innføring av ny førerstøtte teknologi i et transportsystem har. 14

15 SLUTTRAPPORT - RETTSLIG ANSVAR OG SIKKERHETSMESSIGE KONSEKVENSER AV ULYKKER INNEN YRKESTRANSPORT (PROSJEKT 157354/510) Lillian Fjerdingen, Erik Jersin, Terje Skjønhals, Yngve Frøyen og Per Anderss Engelsen OPPSUMMERING Bakgrunn Rapporten behandler problemstillinger som det er viktig å få belyst med henblikk på å lære av alvorlige ulykker og nestenulykker. Prosjektet har fokusert på yrkestransport og på det som kan benevnes som systemulykker det vil si at hendelsene har eller må antas å ha bakenforliggende årsaker knyttet til en kommersiell organisasjon som er underlagt lov- eller forskriftsbestemte krav om sikkerhetsstyring, foruten tilsyn fra myndighetenes side. Problemstilling En viktig problemstilling i prosjektet har vært å klarlegge hvordan ansvaret for å bidra til å forebygge alvorlige ulykker er fordelt mellom myndighetsorganer og utøvere i de ulike transportområdene. I tillegg er det fokusert på hvilke forskjeller av betydning som finnes mellom de ulike områdene mht. regelverk, ansvarsforhold, aktsomhetsnormer, straffeutmåling, tilsynsregime m.v., foruten status med hensyn til sikkerhetsstyring og sikkerhetskultur. Problemstillingene for prosjektet ble formulert i tre hovedpunkter: a) Hvordan alvorlige ulykker og nesten-ulykker er med og påvirker utformingen av lover og forskrifter av betydning for sikkerhet, straffeutmåling og erstatningsansvar. b) Hvordan alvorlige ulykker og nestenulykker direkte og indirekte påvirker involverte virksomheter, med spesiell fokus på sikkerhetsstyringen og sikkerhetskulturen. c) Hvordan alvorlige ulykker og nestenulykker påvirker tilsynsfunksjonene og dermed tilsynspraksis innen de respektive områdene. Målsetning Den overordnede målsettingen med prosjektet har vært å gi et grunnlag for forbedring av sikkerheten mot alvorlige ulykker og nestenulykker innen de forskjellige områdene av yrkestransport (luftfart, sjøfart, vegtrafikk og jernbane inklusive sporvei og T-bane). Mer i detalj har målet med prosjektet vært å lage en oversikt over problemområdet og belyse det gjennom sentral litteratur, rettspraksis og utdypende informasjon på et overordnet plan.

Angrepsmåte De foran nevnte tre hovedproblemstillingene ble utviklet videre gjennom utarbeidelse av 11 hypoteser om sammenhengen mellom rettslig ansvar og sikkerhetsmessige konsekvenser av alvorlige ulykker og nestenulykker innen yrkestransport i Norge. 16 Det er foretatt en omfattende gjennomgang av juridisk litteratur, sentrale lover, herunder lovforarbeider og offentlige utredninger, samt rettspraksis. På dette punktet er rapporten forholdsvis omfattende og gir et teoretisk fundament som vil være nyttig for de som interesserer seg for området. I perioden oktober-november 2004 ble det gjennomført en spørreskjemaundersøkelse. Ca. 1.100 spørreskjemaer ble sendt ut til ansatte og ledelse i ca. 60 bedrifter som driver yrkesmessig transport i Norge. Bedriftene ble primært selektert ut fra kriteriet om at alle transportområder skulle være dekket, og virksomhetene skulle være store innenfor sin bransje. Spørreskjemaundersøkelsen ble fulgt opp med dybdeintervju av 6 av respondentene; personer med ansvar for sikkerhet eller sikkerhetsstyring i sin bedrift. Til sist ble det gjennomført tre fokusgruppesamtaler med utvalgte representanter fra henholdsvis forsikring, tilsynsetater og aktører fra påtalemyndigheten og forsvarere. Resultater Litteraturstudiet På bakgrunn av litteraturstudiet gis det en oversikt over begrunnelsen for straff og forholdet til sikkerhetstenking, de subjektive vilkårene for straff, korresponderende begrep innen sikkerhetsfaget, samt sikkerhetsfagets oppfatning av menneskelige feilhandlinger og skyld. Videre gis det en relativt fyldig omtale av lover med forskrifter som regulerer ansvarsspørsmål innen transport, samt vurderinger av aktsomhetsvurderingen i rettspraksis vedrørende straffelovens 151, 148 og 238 og 239. Vurderingene av aktsomhetsnormen innen de enkelte transportområdene belyses ved eksempler fra en rekke dommer etter ulykker. Rapporten inneholder et eget kapitel om foretaksstraff. Spørreskjemaundersøkelsen Av de i alt 1.100 utsendte spørreskjemaene ble 406 returnert. Til tross for den relativt lave svarprosenten (37 %), gir det likevel et empirisk underlag som prosjektet betrakter som tilstrekkelig omfattende for en studie av denne typen. En positiv observasjon er at ikke mindre enn 73 % av respondentene hadde erfaring fra ulykker eller alvorlige hendelser, enten selv eller gjennom en kollega. Grovt sett kan en på grunnlag av spørreskjemaundersøkelsen si at det er faren for at menneskeliv kan gå tapt som er den faktoren som i sterkest grad påvirker både den enkeltes og bedriftens arbeid med sikkerhet mot ulykker. For bedriftenes vedkommende vektlegges det også mye, for øvrig ikke overraskende, dersom ulykken medfører store økonomiske tap, oppmerksomhet fra tilsynet eller offentlig gransking.

Dybdeintervjuene Resultatene fra disse intervjuene er oppsummeres i et eget kapitel. Generelt har disse intervjuene utdypet flere interessante problemstillinger og støttet resultatene fra spørreskjemaundersøkelsen. Svaret på hypotesene Grunnlaget for prøving av de 11 hypotesenes holdbarhet er funnet i spørreundersøkelsen, intervju og domsavsigelser. Kort oppsummert kan det konkluderes med at vi har funnet mest støtte for følgende hypoteser: Hypotese 1: Hendelser med stort skadeomfang, stort skadepotensiale og/eller som skaper stor oppmerksomhet, har sterkere påvirkning på arbeidet med lover og forskrifter enn andre hendelser. Hypotese 2: Offentlige granskinger etter ulykker har raskere og større innvirkning på virksomhetenes forebyggende tiltak enn en etterfølgende rettssaker. Hypotese 5: Nedgang i passasjertallet etter en alvorlig hendelse er oftest raskt forbigående og utgjør ikke det sterkeste motivet for ledelsen til å unngå ulykker. For følgende hypoteser er det funnet noe støtte: Hypotese 3: Oppmerksomheten fra massemedia er ledelsens største drivkraft for å unngå lignende ulykker. Hypotese 8: Foretaksstraff har større innvirkning på det forebyggende sikkerhetsarbeidet i virksomheten(e) enn straff mot enkeltpersoner. Hypotese 9: Alvorlige hendelser har like stor innvirkning på sikkerhetsarbeidet i de andre virksomhetene i bransjen som i den virksomheten der hendelsen inntraff. Det er avdekket forskjeller mellom transportområdene, uten at årsakene er klargjort gjennom dette prosjektet. Hypotese 10: Fagforeningene har stor innvirkning på sikkerhetsarbeidet innen luftfarten, mindre innen sjøfarten, jernbane og vegtrafikk. Hypotese 11: Forsikringsselskapene har vært pådrivere for sikkerhetsarbeidet Gjennom fokusgruppesamtalen med representanter for forsikringsbransjen gis det et variert bilde for de ulike transportområdene. For følgende hypoteser er det funnet lite eller ingen støtte: Hypotese 4: Styrets engasjement er den mest effektive påvirkningsfaktoren for forbedringer i sikkerhetsstyringen etter en uønsket hendelse. Prosjektet mener at styret i transportvirksomheter selvsagt har de beste muligheter for å påvirke bedriftens sikkerhetsstyring. Det at hypotesen får liten støtte gjennom våre undersøkelser, må tolkes slik at respondentene selv sjelden eller aldri har opplevd at styret i egen bedrift har engasjert seg. Hypotese 6: Dommer som oppleves som urettferdige innen bransjen har ingen positiv innvirkning på det forebyggende sikkerhetsarbeidet i virksomheten(e). 17

18 Prosjektet finner ikke støtte for hypotesen på grunnlag av fokusgruppesamtalene, spørreskjemaundersøkelsen og dybdeintervjuene. Indirekte støttes imidlertid hypotesen gjennom et sentralt vitneutsagn under rettsaken etter sporveisulykken på Holberg plass. Hypotese 7: Påtalemyndighetens valg av straffebestemmelse (anvarsgrunnlaget) kan være avgjørende for utfallet av rettssaken. Prosjektet finner ikke støtte for hypotesen på grunnlag av fokusgruppesamtalene, spørreskjemaundersøkelsen og dybdeintervjuene. Juridisk teori styrker imidlertid hypotesen. Andre sentrale observasjoner og problemstillinger som er berørt i prosjektet Om etterforskningsmetoder og tiltale Prosjektet har på dette punktet bl.a. konkludert med at det kan reises spørsmål om dagens etterforskningsmetoder er adekvate ved kompliserte ulykkesforhold og hvorfor enkelte i årsakskjeden blir tiltalt og andre ikke. Videre kan det i enkelte tilfeller stilles spørsmål ved påtalemyndighetens prioritering. Det anbefales å sette større fokus på foretaksstraff framfor personlig straff. Dette kan gjøre at domstolene i framtiden vil gi et mer positivt bidrag til å forebygge ulykker i tråd med prinsippene bak moderne sikkerhetsledelse. Om allmennpreventive hensyn I noen tilfeller tas det allmennpreventive hensyn ved straffeutmålingen. Filosofien bak moderne sikkerhetsledelse er at ulykker ikke først og fremst kan forebygges gjennom trussel om personlig straff, men gjennom en dypere forståelse av hvorfor mennesker og systemer svikter. En viktig forutsetning for å unngå ulykker innen transport er forståelse og aksept for at mennesket ikke er en ufeilbarlig maskin. Menneskets naturlige variasjon må søkes kompensert gjennom valg av tekniske og organisatoriske løsninger (systemer) som gir forsvar i dybden, dvs. systemer med flere uavhengige sikkerhetsbarrierer (forsvarslinjer utenpå hverandre). Om betydningen av å følge arbeidsgivers instrukser Det kan i enkelttilfeller synes urettferdig når en person har forholdt seg i samsvar med arbeidsgivers instruks, men allikevel blir vurdert til å ha handlet uaktsomt. Om aktsomhetsnormen På grunnlag av de dommer som er gjennomgått, synes den aktsomhetsnormen (simpel uaktsomhet) som domstolene har lagt til grunn, å være streng. Prosjektet har ikke avdekket at aktsomhetsnormen varierer fra område til område, men vi kan heller ikke utelukke at det er variasjon. Domstolen må til sist foreta en konkret vurdering. Om egenrapportering Kravet om egenrapportering av feilhandlinger er i dag spesielt aktuelt innen luftfarten, foruten i helsevesenet. Det oppstår her et interessant grensesnitt mellom jus og sikkerhetsledelse. Om ansvar Innen vegtrafikken virker det som om både påtalemyndigheten og domstolene vurderer, sanksjonerer og dømmer svært ulikt ved overtredelser av kjøre- og hviletid bestemmelsene. I henhold til vegtrafikkloven er det føreren som blir stående som ansvarlig. Det kan stilles spørsmål om en ikke heller burde sanksjonere mot bedriften/foretaket.

Straffebestemmelser De forskjellige straffebestemmelsene forutsetter at gjerningspersonen har handlet med simpel/alminnelig uaktsomhet. Dette vilkåret er felles for straffebestemmelsene innenfor samtlige fire transportområder; sjøfart, luftfart, vegtrafikk og jernbane/sporvei/t-bane. 19

20

Status for prosjektet Risikoanalyse, - aksept og styring. 21 Rammene for prosjektet Grunnlaget for prosjektet er beskrevet i prosjektskissen Problemstillinger relatert til prosjektet Risikoanalyse, -aksept og -styring (Aven og Njå) og RISIT- programplanen. I prosjektet inngår et doktorgradsarbeid. Hovedtema for doktorgradsarbeidet er bruk av risikoanalyser i transportsektoren. Prosjektet er tverrsektorielt og skal bidra til at hensynet til transportsikkerhet blir en naturlig og integrert del av planleggings og beslutningsprosesser. Spesielt gjelder dette bruk av risikoanalyser i sett i en planleggingssammenheng og bruk av resultater fra analyser til beslutningsstøtte. Prosjektet har en tredeling. En deskriptiv del som er ment å belyse hva som er dagens praksis når det gjelder bruk av risikoanalyser og risikoakseptkriterier, og i hvilken grad og hvordan en styrer risiko. En del som er en teoretisk studie og vil være et bidrag til den teoretiske utviklingen av den generelle kunnskapsbaserte risikofortolkningen med transport som bakteppe. Og til slutt en del som er normativ med utgangspunkt i den generelle kunnskapsbaserte risikofortolkningen beskrevet i Aven (2003) 3. Her er målet å identifisere relevante beslutningssituasjoner med den hensikt og teste ut ulik metodikk for risikoanalyse. Aktuelle problemområder og problemstillinger som er skissert i referansedokumentene; Bidra til å videreutvikle et teoretisk fundament for risiko og risikoanalyse basert på en filosofisk analyse av risiko konseptet. Beskrive hvilke beslutningssituasjoner som eksisterer (på hvilke nivåer) hvor risikoanalyser kan inngå som beslutningsunderlag. Identifisere når en risikoanalyse bør gjennomføres og hvordan en skal organisere arbeidet. Finne egnede teknikker for risikoanalyse tilpasset den enkelte transportsektor. Dette innebærer å utvikle praktiske verktøy for risikoanalyse til beslutningstøtte innen den enkelte sektor. Doktorgradsarbeidet har en kobling til farlig godsprosjektet som også gjennomføres i RISIT 4. Empiri fra farlig gods-prosjektet benyttes i doktorgradsarbeidet. Spesielt gjelder dette: Hva er dagens praksis i FG-transport når det gjelder bruk av risikoanalyser og mer generelt om tenkning omkring risiko? Hvilke verdier er styrende for aktørenes praksis? Knyttet spesielt til bruken av risikoanalyser: Identifisere beslutningssituasjoner på ulike nivå. Hva er behovet for risikoanalyse til beslutningsstøtte? Prøve ut ulike risikoanalyse verktøy. 3 Aven, Terje (2003), Foundations of Risk Analyses, John Wiley & Sons Inc, Chichester, England. 4 Risikonivå og aktørroller i forbindelse med transport av farlig gods

22 Prosjektets forskningsmessige bidrag Det følgende er hovedfunn og konklusjoner dokumentert i artikler og rapporter. Empirien er i hovedsak hentet gjennom litteraturstudier, dokumentstudier, observasjoner og intervjuer. Vi har også brukt materialet samlet inn i forbindelse med analyse av endringsprosessene i luftfarten som ble gjennomført for Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) i 2005. Her ble informasjon om bruken av sikkerhetsanalyser og de politiske beslutningsprosessene samlet. Ellers er de hentet empiri fra transportsektorene generelt og i forbindelse med farlig godsprosjektet. Det forskningsmessige bidraget er i to hoveddeler. En deskriptiv- og en teorimessig del. Den deskriptive delen bidrar til en økt system forståelse gjennom beskrivelser av ulike trekk observert ved transportsystemet. De ulike deskriptive funnene kan i hovedsak sammenfattes innefor følgende områder: Dagens praksis når det gjelder utarbeidelse og bruk av risikoanalyser. Når det gjelder dagens praksis vedrørende bruk av risikoanalyser har vi hovedsakelig sett på transportområdene veg og jernbane. På veg er bruken av risikoanalyser fraværende når det gjelder de utøvende transportselskapene. Går vi opp på tilsyns- og forvaltningsnivå er risikoanalyser mer utbredt. Innenfor jernbane er bruken av risikoanalyser utbredt og systematisert. Et rådende prinsipp er at alle endringer i materiell, operasjoner eller infrastruktur skal analyseres for å avdekke farer og foreslå korrektiv tiltak. Analysemetodikken er i hovedsak enkle kvalitative analyser (varianter av grovanalyser) hvor en ofte søker å kvalifisere en allerede vedtatt endring. Kun i mindre grad bidrar analysene i planprosesser for eksempel til å vekte ulike alternativers risikobidrag. Håndtering av sikkerhet innefor det politiske beslutningsregime når det gjelder store systemendringer innen luftfarten i Norge. I denne delen har vi studert endinger innenfor det norske luftfartssystemet og hvordan hensynet til sikkerhet ble håndtert i de ulike beslutningsprosessene på politisk nivå. Sikkerhet fremstår ikke som en verdi i det politiske beslutningssystemet. Sikkerhet oppfattes som noe som håndteres på forvaltnings- og tilsynsnivå. Verdier med rot i distriktspolitiske hensyn og økonomiske (lett målbare og sammenlignbare) verdier synes mer fremtredende. Sikkerhetsrelevant informasjon fremkommer i saksdokumenter, men er ytterst sjeldent gjenstand for drøfting i en beslutningsprosess. Det fremkommer heller ingen sikkerhetsmessige anbefalinger eller vurderinger av mulige konsekvenser for ulike alternativer i saksdokumentasjonen. Analyser av risiko og sikkerhet relatert til makt i beslutnings- og endringssituasjoner. Denne delen henter empiri fra de store strukturelle endringene i det norske luftfartssystemet (perioden er fra 1994 til 2005). Her er de ulike konfliktene og maktkampene satt inn i et teoretisk rammeverk knyttet til en klassiske maktstudier. Dette knyttes til bruken av sikkerhet som argumentasjon i seg selv og bruken av sikkerhetsanalyser for å fremme egne interesser i en konfliktsituasjon. Vi finner at sikkerhetsrelaterte argumenter og sikkerhetsanalyser brukes i konflikter for å vinne makt og legitimere de handlinger man foretar. En og samme analyse kan taes til inntekt for diametralt motsatte ståsteder når det gjelder foreslåtte tiltaks mulige effekter på sikkerheten. Vi finner også at fagekspertises sikkerhetsargumentasjon tillegges liten vekt i en konflikt hvor alt, også sikkerhetsanalyser, taes i bruk som maktmiddel. På bakgrunn av dette ser vi også på objektivitet i analyser og presentasjoner relatert til risiko og

23 sikkerhet. Vi ser at objektiviteten reduseres med økende grad av konflikt. Vi knytter også objektivitetsdiskusjonen til grunnleggende trekk ved risiko konseptet i den teoretiske delen. Teoribidragene kan sammenfattes innfor følgende områder: Teorier knyttet til makt. Teoribidraget beskriver makt fra to perspektiver, et strukturperspektiv (Hobbesiansk) og et taktisk utøvende perspektiv (Machiavellisk). I lyset av disse perspektivene fremstår makt som endringsmakt og motmakt. Makt blir et middel for å verne om egne verdier (både materielle og ikke-materielle) og ens eget handlingsrom. Makt fremstår som evnen til å kunne handle mest mulig i samsvar med egne (interne verdier). Grunnleggende betraktninger om risikokonseptet. Risikokonseptet søkes belyst gjennom betraktninger rundt grunnleggende filosofiske begrep som determinisme, kausalitet, tid med mer. Hensikten er å si noe om risikos ontologiske status (hvordan eksisterer risiko). Denne delen er et bidrag i debatten rund hvorvidt risiko kan måles objektivt eller ikke. Vi finner at ontologisk sett eksisterer risiko som logisk mulige fremtidige tilstander. Risiko blir dermed ontologisk sett reell, men siden risiko ligger potensielt i alle logisk mulige fremtidige tilstander blir det kun mulig å komme med epistemologisk subjektive og relative utsagn om fremtiden. Dette innebærer at enhver risikovurdering er subjektiv eller relativ. Implikasjoner rundt dette diskuteres, bla om det i lys av dette er mulig å forsvare bruken av risikoakseptkriterier. Tolkning og presentasjon av risiko er nært knyttet til makt og bruk av makt i konfliktsituasjoner eller i beslutningssituasjoner hvor man søker gjennomslagskraft for egne interesser. Helheten i prosjektet dreier seg derfor om bruk av analyser knyttet til makt, beslutninger og konflikter. Sett i forhold til prosjektskissen er risikoakseptkriterier diskutert i liten grad. Dette belyser vi i teoridelen om risikokonseptet der vi diskuterer bruken av akseptkriterier på prinsipielt grunnlag med bakgrunn i vår forståelse av risikokonseptet. Vi viser for øvrig til kunnskapsrapporten 5. Vitenskaplige artikler tilhørende doktorgradsdelen av prosjektet: Basert på den beskrevne tredelingen av prosjektet er følgende artikler planlagt: Tittel: Risk analyses a tool for decision support? Looking at decisions and changes in Norwegian aviation. Forfatter: Ø Solberg. Om dagens praksis når det gjelder bruk av risikoanalyser, -akseptkriterier og styring. Brukes risikoanalyser reelt som beslutningsgrunnlag i transportsektorene i Norge i dag? Risikoanalysens plass innefor norsk luftfart sammenlignet med Storbritannia og New Zealand (empiri fra arbeidet for HSLB). Status: Paper er presentert på ESREL-2006 og er under bearbeidelse for en vitenskapelig journal. 5 Aven, T., Boyesen, M., Heinzerling, G. og Njå, O., (2003). Risikoakseptkriterier og akseptabel risiko i transportsektoren. En kunnskapsoversikt. RF-2003/072, RF-Rogalandsforskning, Stavanger.

24 Tittel: On the use of risk analyses supporting decisions and regulation in transporting dangerous goods. Forfatter: Ø Solberg Om praksis angående sikkerhets- og risikovurderinger i FG-transport. Herunder identifisering av beslutningssituasjoner og om det er et reelt behov for bruk av risikoanalyser til beslutningsstøtte. Kartlegge dagens bruk av risikoanalyse som beslutningstøtteverktøy. I tillegg eventuelt en beskrivelse av utprøving av ulike analyseverktøy i FG-transport koblet til styring av risiko og bruken av akseptkriterier. Status: Paperet er presentert på ESREL-2007. Tittel: Safety and Politics - Organisational Changes in Norwegian Civil Aviation administration. Forfatter: Ø Solberg, A Farsund og O Njå. Artikkel om hensynet til sikkerhet i politiske beslutningene om endringer i norsk luftfart. Empiri fra arbeid for Havarikommisjonen. Status: artikkel publiseres i løpet av høsten 2007. Tittel: Risk and Decisions, Power and Preferences. Forfatter: Ø Solberg og O Njå Om risiko, makt, preferanser og beslutninger. En teoretisk/empirisk betraktning om beslutninger under usikkerhet (basert på teorier om beslutninger, makt og preferanser). Status: artikkel er under utarbeidelse. Tittel: On the fundamentals of risk. Forfatter: Ø Solberg. En filosofisk basert betraktning om risiko og risikos ontologiske status. Artikkelen beskriver hva risiko er i en ontologisk forstand og i hvilken grad dette har implikasjoner for epistemologiske forhold om risiko. Utgangspunktet er betraktninger rundt begrepene determinisme, kausalitet, stokastisitet og tid. Status: Artikkel nærmer seg ferdigstilling og publisering. Artikler som gjenstår og som inngår i prosjektet for øvrig: Tittel: What do accidents say about risk? Forfatter: O Njå og T Aven Status: Manuskriptet ferdigstilles i løpet av høsten og skal sendes til internasjonal vitenskapelig journal Tittel: Foundational issues of safety management in the transport sector. Forfatter: O Njå Status: Manuskriptet er basert på alle erfaringene gjort i prosjektet gjennom hele perioden og vil være det siste som ferdigstilles. Målet er å få sendt manuskriptet til internasjonal i løpet av desember. Det er i tillegg utarbeidet to essays i forbindelse med obligatoriske doktorgradskurs. De har titlene Om risiko og Looking at risk (IRIS rapporter 029/2006 og 030/2006). Videre ble det i mars 2007 avholdt husbesøk hos Jernbaneverket hvor foredraget om Risikoanalyser, -aksept og -styring ble holdt.