Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Pasientskader 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade 8 % av oppholdene medførte skade som ga forlenget sykehusopphold eller alvorlige konsekvenser 3 1
Pasientsikkerhetsprogrammet Oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet Pasientsikkerhetsprogrammet 2014 2018 Gjennomføres i spesialist- og primærhelsetjenesten Organisering Sekretariat i Helsedirektoratet Styringsgruppe Fagråd Ekspertgrupper Regionale kampanjeledere i RHF Programmets tre hovedmål: 1. Redusere pasientskader 2. Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet 3. Forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten Hvordan? Programmet tilbyr pakker med konkrete tiltak som er enkle å iverksette Prioriterer områder som er spesielt utsatt for skade, som legemiddelfeil og infeksjoner Pakkene inneholder de 3-4 viktigste tiltak for å unngå pasientskade 2
Nasjonale føringer Tilsyn, rapporter og veiledere Side8 Nasjonal kvalitetsstrategi 3
Riktig legemiddelbruk i sykehjem http://vimeo.com/34015425 Side 11 Innsatsområder 4
HORDALAND FYLKE 09.02.2015 Læringsnettverk i Hordaland for Riktig legemiddelbruk i sykehjem USHT Hordaland i samarbeid med FM Hordaland inviterte kommuner i fylket til å delta i læringsnettverk. Arrangørteamet Foto Karl Henrik Nicolajsen Hva lærer deltakerne på læringsnettverk? Tiltakspakken Målinger Forbedringsmetodikk Veiledning Erfaringsutveksling 5
Riktig legemiddelbruk i sykehjem USHT har deltatt i nasjonalt læringsnettverk om riktig legemiddelbruk i sykehjem Prosjektperioden for riktig legemiddelbruk i sykehjem 18. mars LS-1 Veiledning Veiledning 6. juni 10. oktober 25. april 31. mai 29. august LS-2 8. oktober LS-3 Forbedringsprosjekt Måldefinering Tiltaksskjema Fremdriftsplan Selvevaluering Telefonkonferanse kl 12-14.00 Sende inn statusrapport selvevaluering Presentasjoner Postere Problemdefinering Fremdriftsplan Telefonkonferanse Postere Presentasjoner Sende inn sluttrapport selvevaluering 09.02.2015 - www.pasient sikkerhetska mpanjen.no Side 17 Forberedelser Kartlegging av: Sirkulasjon/respirasjon Eliminasjon Ernæring Fysisk funksjonsnivå /fallrisiko Søvn Hud Smerter Psykisk funksjon Kognitiv funksjon Funksjonsnivå i forhold til inntak av legemidler Aktuelle lab. prøver Side 18 Sjekklisten er under revisjon 6
Forbedringsmodellen Act Plan Study Do Obligatoriske målinger 1. Andel langtidspasienter som har hatt LMG (legemiddelgjennomgang) siste halvår 2. Andel legemidler med indikasjon 3. Andel pasienter med plan for oppfølging av legemiddelbehandling 4. Gjennomsnittlig antall faste legemidler Implementering Utprøving og lokal tilpassing Planlegge Godkjenne Ved skrivebordet Den virkelige verden Teste og modifisere Teste og modifisere Teste og modifisere Implementere 7
Resultater som viser forbedring 24 8
Begeistring og lagarbeid http://vimeo.com/79484277 25 Feire resultater Hvordan spre innsatsområdene i hele helse og omsorgstjenesten? 9
Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7 Strategi 2014-2018 VISJON: Pasienter, brukere og pårørende får og opplever at Norge har verdens tryggeste helse- og omsorgstjenester. Pasientsikkehetsprogrammet I trygge hender 24-7 Delstrategier for: 1. Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid i de helsefaglige utdanningene 2. Pasientsikkerhetskultur i helsetjenesten 3. Pasient og brukerorientering 4. Forskning på pasientsikkerhet og forbedringsarbeid 10
Takk for oppmerksomheten! Leder for læringsnettverket i Hordaland og kontaktperson Kari Sunnevåg Telefon: (+47) 45 25 14 48 Kari.sunnevag@bergen.kommune.no www.bergen.kommune.no/utviklingssenter www.utviklingssenter.no I trygge hender 24-7 Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram www.pasientsikkerhetsprogrammet.no 11