Sykehuset Innlandet HF Styremøte 04.09.14 SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar orienteringen om implementering av pasientsikkerhetsprogrammet i Sykehuset Innlandet til orientering. 2. Styret ber om løpende tilbakemelding på status for arbeidet i forbindelse med tertialrapporteringene.. 3. Videre ber styret om at prioriterte fagtemaer rapporteres slik det fremkommer i årsplan for styrearbeid 2014 og 2015 (sak nr. 072-2014) bl.a. en egen sak om kreftforløp i styremøte 28. november, og en egen sak om pasientskader og oppfølging av uønskede hendelser i styremøte 28. november 2014. Brumunddal, 28. august 2014 Morten Lang-Ree administrerende direktør
SAKSFREMSTILLING SAK NR. 069 2014 Innledning Styret i SI vedtok i mai, i styresak 48/2014, strategi for kvalitet og pasientsikkerhet 2014-2017, med tilhørende handlingsplan. Strategien og handlingsplanen er basert på nasjonale og regionale strategier og føringer, og ett av de strategiske valgene er styrket oppfølging og implementering av den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender 24/7 2011-13, som er utvidet til et nasjonalt pasientsikkerhetsprogram for perioden 2014 2018. Sekretariatsfunksjonen er overført fra Kunnskapssenteret til Helsedirektoratet. Endelig strategi for programmet skal vedtas 10. september 2014 av en nasjonal styringsgruppe ledet av helsedirektøren. Strategien er vedlagt denne styresaken, og gir en god beskrivelse av hva som ligger inne av mål og tiltak de neste fire årene. Styret har besluttet å ha et særlig fokus på 4 forbedringsområder i planperioden 2014/15: - kreftbehandling - uønskede hendelser - pasientskader - pasientadministrativt system Bakgrunn Helse- og omsorgsdepartementet lanserte kampanjen I trygge hender 24/7 i januar 2011. Målet var å - redusere pasientskader - bygge varige strukturer for pasientsikkerhet - forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten Målrettede tiltak på i alt 10 prioriterte innsatsområder skulle testes ut og implementeres i alle relevante enheter innen utgangen av 2013. Metoden som ble brukt var å utarbeide en kunnskapsbasert tiltakspakke, som skulle spres og utvikles etter en modell fra én nasjonal pilot, via et læringsnettverk med team fra alle HF til intern spredning innen hvert foretak. Ved kampanjens slutt ble det oppsummert at helseforetakene er i gang med alle relevante innsatsområder, men at det gjenstår et betydelig arbeid for å sikre full spredning (oversikt fra sluttrapport for kampanjen):
SAKSFREMSTILLING Ny målsetning for spredning til alle relevante enheter/avdelinger av tiltaksområdene er innen utgangen av 2016. Programmet har som ambisjon, å oppnå en samlet målbar effekt på flere nasjonale kvalitetsindikatorer i løpet av programperioden: Pasientskader: Reduksjon på 25 %, målt ved Global Trigger tool (GTT), infeksjonsforekomster målt ved insidens (NOIS-POSI) og prevalens (NOIS-PIAH). 30 dagers overlevelse: Øke 30-dagers overlevelse etter hoftebrudd med 2 %, hjerneslag og totaloverlevelse med 3 %, og følge andelen reinnleggelser blant eldre innen 30 dager etter utskrivning. Pasientsikkerhetskultur: Svarandel på minst 70 % i hvert helseforetak, og at minst 80 % av respondentene rapporterer om et godt pasientsikkerhetsklima. Sykehuspasienters erfaringer: Forbedring av erfaringer med pasientsikkerhet på 5 %, målt ved PasOpp-undersøkelsen. Videre ligger det i prinsippene for programmet at det skal styrke ledelse og styreinvolvering, brukerorientering og bygge og videreutvikle kompetanse i forbedringsarbeid. Implementering av tiltaksområdene i Sykehuset Innlandet For å få til en spredning av alle relevante tiltakspakker i enhetene i Sykehuset Innlandet, er det valgt å ta i bruk tavlemøter som verktøy. I daglige tavlemøte samles et tverrfaglig team på enheten og gjennomgår alle pasientene som ligger på avdelingen etter en strukturert mal. Pasientene risikovurderes, og teamet blir enig om tiltak. Det er laget sjekklister og tiltakskort for risikoområdene, med henvisning til relevante prosedyrer som støtter møtene.
Tavlene er testet ut på to pilotavdelinger i SI våren 2014 med gode tilbakemeldinger. Utrullering startes nå i høst, og innen utgangen av 2016 skal alle relevante avdelinger ha implementert metodikken. En enkel måling av antall dager siden siste hendelse blir innført sammen med tavlemøtene: f. eks. siste fall, urinveisinfeksjon(uvi), eller et påvist trykksår, noe som har vist seg å være en effektiv måte å følge utviklingen på. Tavlene er lagt opp med en fast kjerne av tiltak i pasientsikkerhetsprogrammet, men skal være fleksible, slik at de også kan brukes til andre risikovurderinger ut fra hver enkelt avdelings behov. For å bistå med kompetanse på enkle målinger startes det kurs i Sykehuset Innlandet i statistisk prosesskontroll (SPC) nå i høst. Hensikten med dette er at avdelingene selv skal følge utviklingen og evaluere om tiltakene virker. Metoden med tavlemøter ligger godt til rette for en elektronisk løsning, og InnoLab har kommet langt i utviklingen av programmerte e-tavler.. Løsningen som vil inneholde pasientdata, risikovurdering, tiltak og resultater skal testes på tre avdelinger, planlagt i begynnelsen av 2015. Pasientskader Pasientsikkerhetsprogrammet viderefører målinger av pasientskader ved å bruke Global Trigger Tool (GTT): en strukturert journalgjennomgang på jakt etter markører ( triggere ) på at noe kan ha skjedd, og påfølgende vurdering av om det er en påført skade på pasient. Sykehuset Innlandet har gjennomført GTT-undersøkelser på avdelingsnivå gjennom kampanjeperioden, og resultatene fra 2013 viste at det var påvist en skade i 10,5 % av pasientoppholdene, basert på undersøkelse av nesten 2.100 pasientopphold. Skadetypene som går igjen er mange av de samme som inngår i tiltakspakkene i pasientsikkerhetsprogrammet. Det er derfor relevant å følge utviklingen av GTTresultatene videre i programperioden. Målingene av ulike sykehusinfeksjoner følges opp som tidligere gjennom prevalensundersøkelsene 4 ganger i året og de løpende insidensrapporteringene til Folkehelseinstituttet. Tretti dagers overlevelse Pasienter med hjerneslag er en av pasientgruppene som følges opp med 30 dagers overlevelse. Hjerneslag inngår også som tiltaksområde i programmet, med innføring av de nasjonale retningslinjene for tidlig behandling. I Sykehuset Innlandet er det foretatt en gjennomgang av femti siste dødsfall i en av divisjonene, som et prosjekt i nasjonalt læringsnettverk for ledelse i pasientsikkerhetsprogrammet. Som oppfølging av dette arbeidet er det kartlagt at det å fange opp signaler på forverring av en tilstand så tidlig som mulig er viktig. Sykehuset Innlandet skal vurdere å ta i bruk et verktøy som vil sikre at en fanger opp svake signaler på forverring av en tilstand, Modyfied Early Warning Score (MEWS) MEWS kan brukes på alle avdelinger, og er foreslått tatt inn i tavlemøtene. Pasientsikkerhetskultur Det har vært gjennomført to pasientsikkerhetskulturundersøkelser, i 2012 og 2014, og de skal gjentas i 2016 og 2018.
Resultatene fra Sykehuset Innlandet har indikert et godt pasientsikkerhetsklima, men oppslutningen om undersøkelsen har vært lav, 51 % i 2012 og 44 % i 2014. Målet er over 70 % deltakelse for å gi et representativt bilde av kulturen. Lederne er oppfordret til å ta utgangspunkt i de resultatene de har for en diskusjon i egen enhet. Det er utgitt en mal for hvordan en kan følge opp undersøkelsen. I en delstrategi for pasientsikkerhetskultur i programmet er pasientsikkerhetsvisitter tatt med som et tiltak. Det er innført av administrerende direktør i Sykehuset Innlandet, og gjennomføres også av flere divisjonsdirektører. Målet i Sykehuset Innlandets strategi for kvalitet og pasientsikkerhet er at alle divisjonsdirektørene skal gå sikkerhetsvisitter. Programmet vil utarbeide en manual som vil ta for seg konkrete tiltak for å identifisere, kommunisere og redusere risiko, og dermed påvirke pasientsikkerhetskulturen. Sykehuspasienters erfaringer Et nasjonalt verktøy for å måle pasienters tilfredshet med spesialisthelsetjenesten, er den årlige PasOpp-undersøkelsen. Styret fikk i møte 21. mars, sak 31-2014, en redegjørelse av hvordan PasOpp-undersøkelsen fra 2012 ville bli fulgt opp. Undersøkelsen fra 2013 vil bli offentliggjort 28. august 2014, og styret vil få en orientering om resultatene fra denne i styremøtet 4. september, og hvordan utviklingen har vært fra 2012 på de viktigste forbedringsområdene. Pasientenes erfaringer skal også tas med inn i implementeringen av programmet, og være involvert i utarbeidelsen av de ulike tiltakene. Kompetanse i forbedringsarbeid Forbedringsmodellen som er brukt i pasientsikkerhetskampanjen og videreføres i programmet er basert på Demings sirkel: Plan Do Study Act. Metodikken med å sette mål, foreta målinger, gjennomføre tiltak og følge tiltakene med tidsmålinger har vært brukt i alle læringsnettverkene. Det vil framover bli tilbud om årlige samlinger for alle helseforetakene, for å bidra til erfaringsutveksling og inspirasjon for å komme videre med implementeringsprosessen. Sykehuset Innlandet har også deltatt med en kandidat fra en klinisk avdeling på to kull av et Nordisk program for forbedringsagenter, og håper å få med en tredje høsten 2014. Forbedringsagentene bringer tilbake kunnskap om klinisk forbedringsarbeid i småskala, som skal bidra til økt lokal kompetanse. Målsetningen er å bygge opp et nettverk av tverrfaglige forbedringsagenter på tvers av geografi som inkluderer de som har deltatt i dette programmet. Kurs i Statistisk prosesskontroll (SPC) for måling av forbedringsarbeid er et annet tiltak som Sykehuset Innlandet vil satse på å tilby årlig framover. Samarbeid med de helsefaglige utdanningene Sykehuset Innlandet har et tett samarbeid med Høgskolene i Gjøvik (HiG), Lillehammer (HiL) og Hedmark (HH). Strategisk samarbeidsforum mellom foretaket og høgskolene har diskutert pasientsikkerhetsprogrammet og hvordan utdanningsinstitusjonene kan implementere pasientsikkerhetsprogrammet inn i sine studieplaner. HH har kunnskapsbasert praksis som kurstilbud, mens HiG satser på pasientsikkerhet i sin forskningsprofil. Det vil være naturlig å utvikle innholdet i praksis/turnusperioder som studentene i Sykehuset Innlandet, og ulike tiltaksområder i programmet er godt egnet som temaer i bachelor- og masteroppgaver. Dataene som genereres via pasientsikkerhetsprogrammet fra Sykehuset Innlandet vil også kunne egne seg for forskning på pasientsikkerhet og forbedringsarbeid.
Administrerende direktørs vurdering Administrerende direktør har i de senere årene lagt betydelig vekt på temaer om kvalitet og pasientsikkerhet både i styresaker, ledermøter og oppfølgingsmøter. I ledermøtebehandlingen ved oppstarten av pasientsikkerhetskampanjen i 2011 ble det lagt vekt på at tiltakene ikke skulle bære preg av kampanje og skippertak, men at Sykehuset Innlandet måtte ta seg tid til å innarbeide tiltakene på en måte som kunne gi varige endringer. Administrerende direktør mener at løsningen med å bruke tavlemøter som en nøkkel i implementeringsprosessen vil bidra til nettopp å få til varige endringer. Tavlene binder sammen risikovurderingene for den enkelte pasient og tiltak som er beskrevet i kunnskapsbaserte prosedyrer. En ny teknologisk løsning med e-tavler kan bringe prosessen i avdelingene videre framover. Den nye strategien for kvalitet og pasientsikkerhet i Sykehuset Innlandet, sammen med strategien for pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender, vil gjøre at pasientsikkerhetsarbeidet i Sykehuset Innlandet vil bli mer helhetlig framover. Det gir store muligheter for å oppnå gode resultater for pasientene. Vedlegg: Pasientsikkerhetsprogrammet. I trygge hender 24-7. Strategi 2014-2018.