Disposisjon: Smertebehandling Eva Gravdahl Pallia9vt team SI Hamar 1. Utredning av smerter 2. Smertebehandling med opioider 3. Adjuvante smertes9llende medikamenter 4. Smertebehandling i terminalfase Kilder: Oxford Textbook of Pallia9ve Medicine EAPC anbefalinger (Lancet Onc. 2012;13:e58) Pallia9ve Care Formulary Håndbok i lindrende behandling Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i krevomsorgen Smerte - definisjon Smerte = ubehagelig, sensorisk og følelsesmessig opplevelse kny^et 9l truende eller eksisterende vevsødeleggelse, eller beskrevet som en slik ødeleggelse SMERTE = SUBJEKTIV opplevelse Aku4 smerte : nødvendig signal om at noe er galt Kronisk smerte : Har mistet sin besky^ende oppgave VAS Kan man måle smerte? I----------------------------------------------I 0 10 smertefri uutholdelig smerte 1
Hvordan har du det i dag? Hvordan har du det i dag? Dato: Kl.sl.: Smerte i ro Smerte ved bevegelse Slapphet Kvalme Forstoppelse Ingen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verst tenkelig Tungpust Munntørrhet Matlyst Normal 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verst tenkelig Angst /uro Trist/deprimert Alt tatt i betraktning, hvordan har du det i dag? Utfylt av: Bra 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verst tenkelig Eva Bygger Gravdahl, på ESAS (Edmonton Pallia9vt Symptom Assessment team System), Smerteanamnese Lokalisasjon Varighet Styrke/intensitet Faktorer som øker/reduserer smerten Medikamenter 9dligere erfaringer, effekt og bivirkninger Undersøkelse/diagnos9kk ESAS/Smertekart Meget stor variasjon i opplevelse av smerte Meget stor variasjon i opplevelse av effekt av analgetika Man må stole på pasientens angivelse av smerte Gi aldri opp smertelindring Smertetyper Dersom pasienten ikke er smertefri eller 9lstrekkelig smertelindret : Gi pas. mer analge9ka Gi 9lleggsmedisin eller gi smertebehandling en på en ANNEN MÅTE : TENK NYTT! Søk hjelp hos Pallia9vt team? Nocisep9v smerte (vevsskadesmerte) fra muskler, skjele^, sener og hud fra indre organer Nocisep(v smerte er følsom for morfin. Nevrogen smerte ved skade/dysfunksjon i nervevev Nevrogen smerte er lite følsom for morfin. (men den er følsom ) Psykogen smerte / sosial smerte Økonomisk, åndelig og eksistensiell smerte 2
KreVpasienter OVest dominerende= nocisep9ve smerter, derfor ove god effekt av medikamentell behandling NOCICEPTORER (smertereseptorer/ mottagere): = nakne, frie nerveender i perifert vev NOCICEPTORER Finnes i hud, underhud, benhinner, sener, lungehinner (pleura) bukhinnen (peritoneum) deler av CNS (bl.a. hinner og blodårer) Lite eller intet i parenchymatøse organ (lever, lunge, hjernevev) Kroniske smerter Stadig vanskeligere å reversere Medfører forandring i den måten informasjon fra periferien bearbeides Medfører funksjonsforandringer i CNS i flere segmenter Smertelindring trinn for trinn Man må derfor gi <dlig og adekvat smertebehandling for å forebygge CNS- sensibilisering 3
TRINN 1 Paracetamol 1 gram x 4 Div. adm.former : tabl/bruse- tabl/ smeltetabl/mixtur/supp/inj. Analge<sk (smertes9llende) An<pyre<sk (febernedse^ende) An<inflammatorisk (betennelses- dempende, lite) TRINN 2 Kombinasjonspreparater: paracetamol + svake opioider Paralgin Forte : paracet 400mg + kodein 30mg. Pinex Forte : paracet 500mg + kodein 30mg Eller re^ på paracetamol og sterkt opioid Sterke opioider har BEST effekt på: nocisep9ve smerter (dype, verkende, soma9ske, viscerale smerter) MINDRE effekt på: bensmerter, nervekompresjoner, ak9vitetsutløste, decubitus LITE effekt på: rent nevrogene smerter, kolikk, smerter i rectum og blære Opioider Eksempel: Noen vanlige opioider Hur<gvirkende Lang<dsvirkende Potens i forhold <l morfin Tabl Paracetamol 1 gr x 4 Tabl Oxycon9n 30 mg x 2 Tabl Oxynorm 10 mg ved behov 1/6 del av døgndosen ved behov Morfin Dolcon9n 1 : 1 OxyNorm OxyCon9n, Targiniq 1 : 1,5 (2) (per os) 1 : 1 (sc) Instanyl nesespray Ketobemidon Palladon dep (hydromorfon) Fentanyl plaster Durogesic plaster Buprenorfin Norspan plaster Metadon Palladon kapsel 100 : 1 75 : 1 1:4 9l 1:12 avhengig av dose 1 : 1 1 : 5 4
60 mg morfin i døgnet =? mcg/t Fentanyl 60 mg morfin/døgn =60:24=2,5 mg morfin/t 2,5mg/t:100=25 mcg/t 50 mg morfin sc/døgn = 50mcg/9me Fentanyl Opioider Hur9gvirkende per os: 20-30 min før effekt, og varer i ca 4 9mer Lang9dsvirkende per os: 60-90 minu^er før effekt og varer i ca 12 9mer (8-12) Smerteplaster Inneholder fentanyl Preparater: Durogesic, Fentanyl Plasterstørrelser: 12-25- 50-75- 100µg/t Fulldose e^er ca 24 9mer (ove før) SkiVe hvert 3. døgn (noen ganger hvert 2.) Passer for pasienter i stabil fase der behov for dosejustering er liten, og gjennombruddsmerter ikke er et stor behov. Smerteplaster- forts. Aktuelt der pas. av en eller annen grunn ikke egner seg for per oral behandling Ved dårlig nyrefunksjon Ved gjennombruddsmerter: hur9gvirkende opioid (Instanyl, Morfin, Oxynorm el l) Bivirkninger: Samme som andre opioider, løsner hvis pasienten sve^er mye (sep. Paracet??) Plasteret presses godt fast 9l tørr, hårfri, ren hud på overkropp eller overarm Opioidrotasjon Ved stor toleranseutvikling (stor doseøkning), u9lstrekkelig effekt, mye bivirkninger eller intoleranse av annen grunn 5
Opioider Ingen øvre dosebegrensning Dosebegrensende = bivirkninger Dosering e^er effekt på pasienten - ikke e^er felleskatalogen.. Husk dosereduksjon på svært gamle pasienter, ved nedsa^ allmen9lstand og ved redusert nyrefunksjon Stor variasjon i dosebehov, spesielt ved peroral behandling Overdosert- underdosert Tenk ny^! Subcutant/IV/pumpe Epiduralkateter/spinalkateter Adjuvant behandling Pallia9vt team? Pumper Kan blande flere andre medikamenter sammen med analge9ka : kvalmes9llende, angstdempende, buscopan Apotek 9lbereder blandinger (Gjøvik) Pallia9vt team kan bistå med utregning av doser osv Opioider- Bivirkninger Respirasjonsdepresjon Kvalme, brekninger, oppkast Munntørrhet/svetng Obs9pasjon Miose (små pupiller) Psykiske: hallusinasjoner, panikk, personlighetsforandringer, døsighet, forvirring FORVENTET TOLERANSE : 1 år è doseøkning x 3-4 Toleranseutvikling RASK : respirasjonsdepresjon og sedasjon/ konfusjon (sentral virkning) LANGSOM : smerte og kvalme MEGET LANGSOM : obs9pasjon og miose (perifer virkning) 6
Bør man derfor ikke starte for 9dlig med opioder? MYTE : Smertes<llende er ikke effek<vt i slu4tstadiet dersom vi starter for <dlig FEIL! Abs9nens Normal reaksjon ved for rask nedtrapping sve^etokter tachycardi skjelvinger diaré allment ubehag muskelspenninger leggkramper kvalme kolikk kuldefornemmelser tremor psykisk instabilitet tåreflod Abstinens Re^ eller galt? Ved opioidbruk >2-4 uker : minimum 10-14 dagers nedtrapping før sep. Problemet med obs9pasjon avtar ved langvarig opioidbruk Opioider + laktulose/laxoberal/ movicol = Sant! ikke Obs9pasjon- opioider Gir økt tonus i gla^ musklatur og sfinktere i GI- traktus, urinveier og galleveier Reduserer peristal9kk Reduserer defekasjonsrefleks Økt absorbsjon av væske og elektroly^er Nedsa^ slimutsondring Obs9pasjon- opioider Immobilitet Slaggfatg kost Drikker og spiser lite An9cholinerge medikamentbivirkninger (an9depressiva med mer) 7
Andre årsaker Obstruksjon voksende svulst- vev eller godartede infiltrater adheranser, betennelse, iskemi. Pseudoobstruksjon Infiltrerende vekst av krevceller i krøs, tarm- vegg eller nervepleksuser. Metabolske forstyrrelser Annet inflammatorisk ødem Cytosta9ka Tiltak ved opioidutløst obs9pasjon Laksan9a (Laxoberal, Laktulose, Movikol, Toilax, Relistor, Targinic) Fysisk ak9vitet Kostråd Opioidantagonist (Relistor, Targinic ) Perifertvirkende opioidantagonist Relistor Relistor brukes ved behandling av opioidindusert forstoppelse der respons på vanlig avførende behandling ikke har vært 9lstrekkelig Adjuvant smertelindring Tricyklisk an9depressiva Sarotex An9epilep9ka Neuron9n/Tegretol/Lyrica Kor9son Strålebehandling (skjele^metastaser) Cytosta9ca Bisfosfonater Hormoner Nevrogene smerter Kompresjon/infiltrasjon i nervevev eller defekt nerveledningsmekanisme etter tidligere nevrogen skade Nevrogene smerter 8
Nevrogene smerter Sarotex 10-50 mg kveld (obs tre^het, munntørrhet, an9kolinerge bivirkninger- forvirring) Anfallsvis lynsmerter: Tegretol 50 mg x 2, kan økes 9l max 600 mg/døgn Lyrica 25 mg x 2 po evnt opptrapping 9l max 600 mg/døgn Neuron9n 300-400 mg x 2-3 evnt opptrapping 9l max 3600 mg/døgn Psykogen smerte Kan være en del av normal sorgreaksjon ved å få alvorlig krevsykdom Smerteopplevelsen kan forverres ved underliggende psykisk sykdom Sjeldent aktuelt med medikamentell behandling Stø^e/empa9/samtale/gi trygghet Symptomene er ove svingende vondt i hele kroppen, vondt overalt Kor9son An9inflammatorisk potens/ødemreduksjon Brukes derfor ved uønsket/smertefullt ødem (eks hjerneødem, nerverotsmerter, leverkapselspreng) Hydrokor9son: 1 (an9inflamatorisk potens) Prednisolon: 4 Methylprednisolon: (Medrol) 5 Dexamethason (Fortecor9n): 25-30 Vanligste feil ved opioidbehandling Starter for sent Trapper ikke opp fort nok Stopper opptrapping for tidlig Glemmer obstipasjonsprofylakse? Gir ikke tilstrekkelig ekstramedisin ved gjennombruddssmerter Manglende individuell dosejustering Manglende evaluering (ESAS) Eksempler Mann 60 år med nyrekrev Bruker Dolcon9n 30 mg x 2 U9lfredss9llende smertelindret VAS 6 Har ta^ Morfin 10 mg x 2 siste døgn Løsning: Øke 9l 50 mg Dolcon9n x 2 Ved u9lfredss9llende effekt: Øk siste døgndose (fast pluss behovsdose) med ca 20 % Mann 60 år med nyrekrev Bruker Dolcon9n 200 mg x 2 U9lfredss9llende smertelindret VAS 6 Har ta^ Morfin 10 mg x 2 siste døgn (kommentarer 9l denne dosen?) Løsning 260 mg x 2 Eksempel Pasienten bruker Dolcon9n 30 mg x 2 Pasienten har smerter og har ta^ morfin 10 mg 4 gg siste døgn som behovsmedisin Behovsdose morfin = 1/6 av døgndose morfin (1/10) Regn ut døgndose morfin Dolcon9n 30 mg x 2 = 60 mg Morfin 4 x 10 mg = 40 mg Total døgndose 100 mg Øk med 20% Ny dose Dolcon9n: 60 mg x 2 Behovsdose Morfin: 1/6 x 120 = 20 mg 9
Eller tabellj Smertelindring i terminalfase siste dager og 9mer Uwordringer: Pasienten tar ikke table^er Økt behov for smertes9llende Løsning: 1 mg morfin sc = 3 mg morfin po 10