Dato Saksbehandler 17.11.11 Per Meinich Saksfremlegg Direkte telefon Vår referanse Arkivkode Virksomhetsregistrering ved ortopedisk avdeling, Drammen Saksnr. Møtedato Styret ved Vestre Viken HF 102/2011 24.11.11 Trykte vedlegg: 1. Notat av 26, oktober 2011 til styret i VV HF Ingress Styret ble i notat av 26. oktober 2011 orientert om at det var iverksatt en gjennomgang for å avklare om koding knyttet til behandling av en gruppe pasienter ved ortopedisk avdeling ved Drammen sykehus var korrekt. I denne saken redegjøres det for resultatet av den videre avklaring og oppfølging av saken. Gjennomgangen viser at saken dreier seg om koding og økonomi og ikke om forsvarlig pasientbehandling. I tillegg til saksfremlegget vil konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst RHF i styremøte redegjøre for status av sin gjennomgang av saken. Forslag til vedtak 1. Styret for Vestre Viken HF tar administrerende direktørs redegjørelse til etterretning. 2. Styret legger til grunn at administrerende direktør har iverksatt tiltak som nå sikrer korrekt kodepraksis for de aktuelle pasientgruppene. 3. Styret forutsetter også at det arbeides videre med oppfølging av tiltak for å sikre at koding i Vestre Viken HF er korrekt. Drammen, 17. november 2011 Nils Fr. Wisløff Administrerende direktør
Bakgrunn Som en del av den norske pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender benytter Vestre Viken HF metoden Global Trigger Tool (GTT). Dette er en stikkprøvebasert gjennomgang i somatisk virksomhet av inneliggende pasienter over 18 år. Formålet er å påvise eventuelle pasientskader og meldepliktige forhold gjennom gransking av tilfeldige utvalgte journaler. Arbeidsformen er vedtatt og dokumentert i Vestre Viken HFs kvalitetssystem. I forbindelse med dette arbeidet ble det sommeren 2011, ved gjennomgang av journaler fra ortopedisk avdeling ved Drammen sykehus, gjort funn av pasienter som var registrert som innlagte men som i hovedsak ble sendt hjem samme dag som de ble behandlet. Bruken av GTT har ikke som hovedmål å klarlegge slike forhold slik at funnet er en bieffekt av arbeidet. Vestre Viken HF arbeider for å få en så god meldekultur som mulig og administrerende direktør ser det som positivt at også slike bifunn følges opp slik det er gjort i denne saken. Den største gruppen av pasienter er behandlet med Hyaluronsyre. Dette er en substans som sprøytes inn i ledd (primært kneledd) for å sikre funksjon og utsette et proteseinngrep. Samme problemstilling ble også påvist innenfor andre pasientkategorier. Problemstillingen ble meldt fra kvalitetsavdelingen til ledelsen i kirurgisk klinikk. Den 7. september 2011 ble det gjennomført et møte mellom klinikkledelsen og avdelingsledelsen i ortopedisk avdeling der problemstillingen ble gjennomgått. Klinikkledelsen kontaktet samtidig medisinsk fagsjef og helsefaglig sjef og ba om støtte til gjennomgang av problemstillingen fra personell utenfor kirurgisk klinikk. En ressursgruppe ble etablert med representanter fra ulike stabsenheter. Ressursgruppen har også innhentet bistand fra Analysesenteret Lovisenberg AS. De forhold denne saken omfatter avdekker en praksis som har foregått over flere år. Innføringen av DIPS i mai 2010 gjør imidlertid analyser forut for denne dato teknisk krevende. Tallmaterialet for 2010 og 2011 er sammenliknbart, dog slik at det er noe høyere aktivitet i 2011. De økonomiske analysene som presenteres i denne saken tar utgangspunkt i tall for perioden januar til og med august 2011. Ressursgruppen konsentrerte seg innledningsvis om pasienter som har blitt behandlet med hyaluronsyre fordi dette utgjør den klart største pasientgruppen. Det ble utført et analysearbeid for å få frem relevant tallmateriale og fakta om denne pasientgruppen. En orientering om dette arbeidet ble gitt styret i styremøte 26. oktober 2011 i sak 088/2011. Notat vedlegges denne saken som vedlegg 1. I orienteringen fremkommer det at det legges opp til en analyse der følgende temaer vil bli belyst: Hvilke medisinske problemstillinger og tilhørende koder saken omfatter. Omfang med hensyn på antall pasienter og tidsrom. Årsak til at kodingen ble utført på denne måten. Metode for eventuell korreksjon av koding for allerede gjennomførte behandlinger. Metode/plan for sikring av korrekt kodepraksis videre fremover
Styret ble samtidig orientert om at konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst RHF gjennomfører en selvstendig gjennomgang av saken på anmodning av styreleder i VV HF. Konsernrevisjonen vil i styremøtet redegjøre for status i den gjennomgang de foretar i saken. Medisinske problemstillinger Det som går igjen i de tilfellene analysene omfatter, er at pasienter har blitt kodet som innlagte uten at det kan dokumenteres at pasientene faktisk har vært inneliggende. Motivasjonen for dette synes dels å være økonomisk relatert og dels ut i fra ønske om å gi et best mulig tilbud til pasientene. Det er her et skille mellom pasienter behandlet med hyaluronsyre og resten av pasientgruppen. Disse omtales derfor separat herunder. Gjennomgangen viser at berørte pasienter har fått korrekt behandling og at det dreier seg om koding og økonomi. Behandling med hyaluronsyre Ortopedisk avdeling ved Drammen sykehus har i flere år brukt hyaluronsyre som lindrende, proteseutsettende behandling for utvalgte pasienter. Behandlingsresultatene er vel dokumentert. Behandlingen brukes i alt vesentlig i kneledd, men i noen tilfelle også i andre ledd. Selve behandlingen gjennomføres ved at hyaluronsyre sprøytes inn i leddet under sterile forhold. Det gjøres på operasjonsstue på dagkirurgisk avdeling med ortoped og operasjonssykepleier til stede. Pasienten observeres etterpå på postoperativ etter individuell vurdering. Pasientene har vært kategoriserte som innlagte, stort sett til dagen etter. Langt de fleste reiser imidlertid på permisjon samme dag. De har fått beskjed om at de har permisjon, og at de kan henvende seg til avdelingen ved behov. Slik kontakt har kun unntaksvis funnet sted. Avdelingen har hatt en mangelfull registrering i DIPS av at pasienten etter innleggelse er sendt på permisjon. Dette påvirker ikke den økonomiske refusjonen med hensyn til innleggelse. Koding Avdelingens oppfatning har vært at gjeldende kodeverk er uklart med hensyn til koding av denne behandlingen. Avdelingen har ikke funnet koder som både beskriver behandlingen på en korrekt måte og som samtidig gir dekning for de kostnader behandlingen medfører. For å kunne tilby behandlingen innenfor tilgjengelige økonomiske rammer valgte man derfor å kode disse pasientene som ovenfor beskrevet. Den mer utbetalingen kodingen medførte var motivert ut fra et ønske om kostnadsdekning. Etter Vestre Viken HFs egen gjennomgang av saken er det intern enighet om at registreringssystemet ikke kan benyttes på den måten som her har blitt praktisert. Registrering av pasienter som polikliniske/dagbehandling/innleggelser skal reflektere den faktiske behandlingen og dette skal ikke endres for å oppnå kostnadsdekning. Praksis er nå endret slik at disse pasientene ikke lenger registreres med innleggelse. Økonomiske konsekvenser
I perioden januar august 2011, er det registrert 246 pasienter som har blitt behandlet og registrert som ovenfor beskrevet. Dette har utløst en refusjon på ca 1.7 MNOK- mens refusjonen ved korrekt koding ville vært ca 75.000 kroner. Ved slik koding ville også vært innkrevd egenandeler fra pasientene med et tilsvarende beløp slik at sykehusets totale inntekter da ville ha vært ca 150.000 kroner. Koding i henhold til denne praksisen er etablert med fra 1. september 2011 slik at eventuell feilkoding etter gammelt system etter denne dato korrigeres før oppgjøret sendes inn. Det etableres en kontakt med Avregningsutvalget (Helsedirektoratets rådgivende utvalg) for å avklare hvordan oppgjør skal bringes i orden for tidligere perioder. Andre pasientgrupper Også andre pasienter som har vært til dagkirurgisk behandling ved ortopedisk avdeling i Drammen har blitt registrert som inneliggende men i hovedsak gitt permisjon. Det dreier seg her om flere pasientgrupper, og for perioden januar august 2011 utgjør dette 286 pasienter. Praksisen omfatter således et mindretall av det totale antall pasienter som ortopedisk avdeling behandler dagkirurgisk (1896 pasienter). Motivasjonen for denne praksisen for disse pasientene oppgis av avdelingen å være annerledes enn for hyaluronsyre. Avdelingens forklaring på denne praksisen er at de ønsker å etablere en enkel returordning for disse pasientene dersom det skulle oppstå komplikasjoner etter at pasienten har reist hjem. Med denne ordningen behøver pasienten ikke kontakte primærhelsetjenesten for innleggelse, men kan kontakte avdelingen og komme direkte til behandling på avdelingen. Man har tidligere erfart at pasientene, uten en slik ordning, kan oppleve forsinkelser ved reinnleggelser. Det er imidlertid bare en mindre andel av disse pasientene som har behov for ny kontakt med avdelingen. Det er innenfor denne gruppen også avdekket at enkelte pasienter i behov av øyeblikkelig hjelp i form av operasjon, men der operasjon kan/bør avventes, er blitt registrert innlagt og deretter sendt i permisjon frem til operasjonsdato. Noen av disse pasientene vil typisk bli innlagt etter operasjon (for eksempel ankelbrudd), mens andre vil bli sendt hjem samme dag som operasjon foretas. Det er enighet om at også denne praksisen må endres slik at innleggelse utelukkende registreres for pasienter som faktisk legges inn. Etter gjennomgang av saken er det også her enighet om at registreringssystemet ikke kan benyttes på den måten som her har blitt praktisert. De stikkprøver som er foretatt med hensyn til dokumentasjon i journalsystemet kan ikke dokumentere verken behov for innleggelse eller at pasientene er blitt fulgt opp etter at de er sendt i permisjon. Sikring av den kvalitetsmessige oppfølgningen av dagkirurgiske pasienter må gjøres uten at pasienten registreres på et annet behandlingsnivå enn det som faktisk kan dokumenteres. Disse pasientene skal derfor registreres uten innleggelse. Praksis er endret tilsvarende, slik at disse pasientene ikke registreres som innlagt med mindre pasienten faktisk legges inn.
Analysen av de økonomiske konsekvensene av endring i registreringene er ikke sluttført. Det vil bli orientert om status for dette arbeidet i styremøtet 24. november 2011. Det etableres en kontakt med Avregningsutvalget for å avklare hvordan de økonomiske oppgjørene skal bringes i orden. Registrering i DIPS, O-25 Det som går igjen med hensyn til feil registrering er at pasientene er registrert som innlagt uten at de faktisk har vært inneliggende. Teknisk ble dette gjennomført ved at det i DIPS var mulig å registrere pasienter som innlagt på en egen enhet med funksjonalitet som en sengepost kalt O-25. Det er listene over pasienter på O-25 som danner bakgrunnen for tallmaterialet som er brukt i analysen. O-25 eksisterte også i det tidligere systemet men da knyttet til to senger som senere er innlemmet i annen sengepost, Fra konverteringen til DIPS i mai 2010 har enheten bare eksistert i DIPS og ikke som reell sengepost. Da praksisen ble avdekket ble enheten O-25 fjernet fra DIPS. Registrering av innleggelser av pasienter ved denne enheten nå ikke lenger er teknisk mulig. Avslutningsvis skal nevnes at en pasient blant de pasientjournalene som er gjennomgått var registrert ved en annen sengepost. Pasienten var blitt behandlet i tiden like etter innføringen av DIPS i Drammen, i en periode der det var store driftsutfordringer innenfor dette datasystemet og der pasientopplysninger dels ble registrert i dette systemet, dels etter gamle rutiner. Dette har beklageligvis medført at dokumentasjonen i DIPS for denne pasienten er mangelfull. Det er imidlertid klarlagt at denne pasienten faktisk var innlagt, og denne saken dreier seg derfor ikke om feilregistrering men mangelfull registrering i DIPS. Tiltak Med hensyn til tiltak i den aktuelle saken vises det til det som er beskrevet ovenfor. At de endringene som her beskrives for å sikre korrekt registrering faktisk gjennomføres vil bli fulgt opp med særskilte kontrolltiltak. Ved gjennomgang av koding avdekkes det som regel en viss grad av feilkoding, både over- og underkoding. Dette er også tilfellet i Vestre Viken. Forekomsten av dette, avdekket bl.a. gjennom GTT, er vurdert av de som gjennomfører slike kontroller til å være innenfor det man vanligvis finner. Det vil likevel være særlig oppmerksomhet overfor denne problemstillingen i det videre arbeidet. Med bakgrunn i de forhold som er avdekket i saken samt Nasjonal internrevisjon av kodepraksis i helseforetakene vil Vestre Viken HF i tiden fremover ha et særlig fokus på korrekt kodepraksis. Det vises også til det arbeid som vil bli koordinert regionalt jf styresak 081/2001 i HSØ RHF. I tillegg vil resultatet av den gjennomgang som konsernrevisjonen gjennomfører bli vurdert særskilt i forhold til behov for ytterligere tiltak.
Konklusjon Administrerende direktør forslår på denne bakgrunn at styret tar redegjørelsen til etterretning og forutsetter at de tiltak som er iverksatt og planlegges gjennomført er tilstrekkelige i forhold til å etablere korrekt kodepraksis. Administrerende direktør er ikke kjent med tilsvarende forhold i foretaket for øvrig men vil også iverksette tiltak for å sikre korrekt koding generelt.