Prioriteringsstemmen som aldri blir synlig Per Nortvedt, Senter for medisinsk etikk p.nortvedt@medisin.uio.no
Disposisjon Noen sentrale verdier i kliniske prioriteringer Forskning på kliniske prioriteringer. Hva Norheimutvalget har glemt. Prioriteringer I kommunehelsetjenesten hva trenger vi? 11. april 2011 Ny Powerpoint mal 2011 3
Prioriteringer i pleie og omsorgstjenestene «Prioriteringskriteriene kan gi veiledning til prioritering av omsorgstjenester også, men bør da antakelig konkretiseres på andre måter enn det som er drøftet i denne utredningen. Utvalget har lagt til grunn at disse spørsmål ligger utenfor mandatet, men ønsker samtidig å peke på at prioritering i omsorgssektoren bør være tema for framtidig utredning» (NOU 2014: 12). 11. april 2011 Ny Powerpoint mal 2011 4
Nærhet og avstand Den aktuelle, konkrete pasient har en prioritet (K.E.Tranøy 1996). Behandlingsimperativet, medisinsk behov Relasjonelle og erfaringsbaserte forpliktelser.
Moralen mellom oss vi står i en til en kontakt og greier ikke.. og synes det er vanskelig å bare si at ikke jeg kan snakke med deg og ikke har jeg tid til å bade deg og sånne ting. Det handler om etikk og moral som vi har i mellom oss (sykepleier, sykehjem). 11. april 2011 Ny Powerpoint mal 2011 6
Balansering av interesser Utfordringene er å skape en helsetjeneste som balanserer hensynet til forsvarlige og omsorgsfulle tjenester overfor den enkelte med en maksimering av tjenestene av hensyn til de mange. Samtidig skal helsepersonell oppleve at de får mulighet til å realisere de verdier, faglige og moralske som er bærende for gode helsetjenester. 11. april 2011 Ny Powerpoint mal 2011 7
Normative utfordring for klinisk helsefaglig virksomhet? 1. Den enkelte pasient skal få den best tilgjengelige behandling og omsorg. 2. Helsetjenestens kompetanse og ressurser skal fordeles og benyttes så dette kommer flest mulig berørte parter til gode. 1. og 2. er delvis uforenlige.
Faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp (Helsepersonelloven 4). Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonells kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen forøvrig (Lov om helsepersonell 4). 11. april 2011 Ny Powerpoint mal 2011 9
Prioriteringsforskningen på SME Syke-gamle prosjektet 2006 2009 Kliniske prioriteringer i Intensivsykepleie (Kristin Halvorsen, 2010) Kliniske prioriteringer i hjemmetjenester (Siri Tønnessen 2011) Prioriteringer og omsorgsetikk (Nortvedt og Helge Skirbekk 2010-2012). Marit Hem Prioriteringer i psykiske helsetjenester. 2012-11. april 2011 Ny Powerpoint mal 2011 10
Syke - gamle prosjektet - problemstillinger På hvilke måte representerer kliniske prioriteringer av helsetjenester til syke gamle, for eksempel høy alder, spesielle utfordringer i forhold til prioriteringer av helsetjenester for andre pasientgrupper? Hvordan er beslutningsgrunnlaget (faglig, etisk og administrativt) og prosessen ved kliniske prioriteringer (hvem deltar, og hvordan dokumenteres beslutningene)? Hva slags type kliniske prioriteringer og dilemmaer dominerer, og hvordan spiller tidsrammer og eventuelt andre ressursforhold inn på prioriteringsbeslutninger i klinisk medisin og sykepleie? 11. april 2011 Ny Powerpoint mal 2011 11
Noen funn. Kommunikasjon, informasjon, grunnleggende pleie, psykisk støtte blir ofte nedprioritert til fordel for nødvendig helsehjelp. Pårørende har en viktig rolle som både er problematisk og understøttende for gode prioriteringer. Klinikere ser ofte adminstrasjonen som bærer av økonomiske verdier, basert på kost/nytte og ikke behandling og omsorgsverdier. 11. april 2011 Ny Powerpoint mal 2011 12
Reduserte faglige krav og virksomhet Observasjoner nedprioritert, Utskrivingssamtaler kuttes ned på. Lang ventetid også på smertestillende noen ganger. Tid til pasientkontakt og klinisk kommunikasjon utover det helt nødvendige kan ikke prioriteres. De vanskelige samtalene prioriteres ned.
Menneskerettighetsbrudd i sykehjem Menneskerettigheter daglig krenkes i omsorgen for de eldre i våre sykehjem. Det gjelder alt fra urettmessig bruk av tvang og integritetskrenkelser i forbindelse med tvangsbruk, til daglig eller ukentlig forsømmelser når det gjelder grunnleggende sykepleie. Svikt i tann og munnhygiene, manglende sårstell, mangelfull ernæring og ingen tilretteleggelse for psykisk aktivitet er noe av det som påpekes i rapporten. Det pekes på mangelfull kompetanse og for lav bemanning av kvalifisert personell som en hovedårsak til menneskerettighetsbrudd (Nasjonalt senter for menneskerettigheter, UIO, Rapport 2014) 11. april 2011 Ny Powerpoint mal 2011 14
En egen utredning for prioriteringer i kommunehelsetejensten Andre og utfyllende kriterier som ivaretar pleie og omsorgshensyn Verdighet og integritet også ivaretakelse av psykososiale og eksistensielle behov Kommunikasjon og tid. Helhet i omsorgen og tilbud Grunnleggende behov grad av selvhjulpenhet Pårørendes bidrag i prioriteringer. Normative utfordringer i anvendelse av kriteriene. 11. april 2011 Ny Powerpoint mal 2011 15
Hva gjør vi? Helsetjenestene til syke gamle må på en bedre måte enn i dag ivareta de eldres grunnleggende behov for pleie, omsorg og rehabilitering. Både forskning, utdanning og de konkrete arbeidsforhold må gjenspeile en slik prioritering. Institusjonene, særlig i primærhelsetjenesten må ha en bemanning som i tilstrekkelig grad ivaretar de eldres behov. Dette materialet indikerer at særlig legetjenesten i sykehjem er særlig mangelfull og at geriatri som fagfelt bør styrkes både blant legene og sykepleierne. Det må utarbeides prinsipper for prioritering som i større grad ivaretar de spesielle fordelingshensyn som er viktige i en rettferdig helsetjeneste til eldre 11. april 2011 Ny Powerpoint mal 2011 16
Hva gjør vi? Beslutningsprosessene bør dokumenteres bedre, spesielt begrunnelser for at ulike oppgaver og tiltak blir nedprioritert. Det er nødvendig med mer forskning som kartlegger verdivalg og prioriteringer i eldreomsorg og særlig i primærhelsetjenesten. Særlig vil forskning som lar pasienten og pårørende selv komme til ordet være av stor betydning. Forskning som kan gi oss kunnskap om prioriteringer i forhold til ulike områder av kliniske virksomhet vil være viktig i framtiden. Vi har i Norge i dag lite kunnskap om hvordan klinikere prioriterer i sin daglige virksomhet. Kunnskap om dette vil gi oss viktig informasjon for videre arbeid med prinsipper og retningslinjer på dette området. 11. april 2011 Ny Powerpoint mal 2011 17