Vedlegg til: Kjølehette; bruk for å forhindre håravfall etter kjemoterapi Metoderapport for prosedyrer og retningslinjer ved Oslo universitetssykehus 1. Hva er fagprosedyrens overordnede mål i forhold til helsemessig effekt? Målet er å lage en kunnskapsbasert retningslinje til helsepersonell for bruk av kjølehette til pasienter som får kjemoterapi. Retningslinjen sier hvilke pasienter som kan motta denne type behandling, herunder hvilke diagnoser, palliativ/kurativ og hvilke type kurer, samt at den inneholder en praktisk veiledning på hvordan man administrerer denne type behandling Det er også laget en pasientinformasjon om kjølehettebehandling. 2. Hvilke kliniske og andre spørsmål skal fagprosedyren svare på? Problemstillingen med evt underspørsmål: (Alle PICO legges ved som vedlegg). Praktiske spørsmål: Hvordan administrerer man kjølehettemaskinen og klargjør pasienten. Kjøletider for de ulike kurene. Hvilke bivirkninger kan oppstå ved bruk av kjølehette? Faglige vurderinger: Hvilke pasienter kan man tilby denne type behandling. Diagnose og type behandling. Gir behandling med kjølehette økt risiko for metastaser i skallebasis og hudmetastaser i skalle? Er det generelt økt risiko for residiv Pasientens opplevelse av håravfall, og å sitte med kjølehette Ressurser: Hvor mye koster utstyret. Hva kreves av kompetanse blant sykepleierne som skal administrere kjølehetten.
Hvor mye ekstra tid må brukes på hver pasient under behandlingen. 3. Hvilken pasientgruppe gjelder fagprosedyren for? Pasienter som mottar kjemoterapi som kan gi håravfall. 4. I hvilken grad representerer prosjektgruppen alle relevante faggrupper? Ellen Bjerkeset; Ledende spesialsykepleier Onkologisk dagenhet, Ullevål, Avdeling for kreftbehandling, Klinikk for kreft, kirurgi og transplantasjonsenheten, tlf 47624743, UXELBJ@ous-hf.no Christin Arnesen; Kreftsykepleier poliklinikken, Ullevål, Avdeling for kreftbehandling, Klinikk for kreft, kirurgi og transplantasjonsenheten, tlf 230227666, epost: CHRARN@ous-hf.no Ragnhild Taarud; Kreftsykepleier med fagansvar Infusjonsenheten, Radiumhospitalet, Avdeling for kreftbehandling, Klinikk for kreft, kirurgi og transplantasjonsenheten, tlf 22935690, RTA@ous-hf.no Ellen Mathisen Stenling, Ledende fagutviklingssykepleier på poliklinikkene. Avdeling for kreftbehandling, Klinikk for kreft, kirurgi og transplantasjonsenheten, tlf 22935984, epost: estenlin@ous-hf.no Anna Sætersdal, Overlege brystkreftprogrammet Kreft og kirurgiklinikken, avdeling for kreftbehandling, ASD@ous-hf.no Kjersti Stokke; Veileder for gruppen, kreftsykepleier og prosjektleder kunnskapsbasert praksis ved Klinikk for kreft, kirurgi og transplantasjonsenheten, tlf 22935048, epost: KST@ous-hf.no I revidert utgave høsten 2015 har gruppen bestått av: Ingrid Omtvedt; Fagutviklingssykepleier, Kreftsykepleier poliklinikken, Ullevål, Avdeling for kreftbehandling, Klinikk for kreft, kirurgi og transplantasjonsenheten, tlf 230227666 Christin Arnesen; Kreftsykepleier poliklinikken, Ullevål, Avdeling for kreftbehandling, Klinikk for kreft, kirurgi og transplantasjonsenheten, tlf 230227666, epost: CHRARN@ous-hf.no
Ellen Mathisen Stenling, Ledende fagutviklingssykepleier på poliklinikkene. Avdeling for kreftbehandling, Klinikk for kreft, kirurgi og transplantasjon, tlf 22935984, epost: estenlin@oushf.no 5. Hvilken metode er brukt for å inkludere pasientens synspunkter og ønsker i retningslinjen? Vi har brukt aktuelle kvalitative studier som har sett på pasientens opplevelse av håravfall, og pasientens opplevelse/toleranse for bruk av kjølehettebehandling. Alle representantene i gruppen har i tillegg bred erfaring med behandling av kjølehette. To pasienter har lest gjennom pasientinformasjonen og finner denne tilfredsstillende. 6. Hvilke målgrupper har fagprosedyren? Leger og sykepleiere som arbeider med den aktuelle pasientgruppen er målgruppen for fagprosedyren. Målgruppe for pasientinformasjon er pasienter og pårørende hvor denne type behandling er aktuell. 7. Er fagprosedyren utprøvd i målgruppen før publisering og på hvilken måte? Denne fagprosedyren avviker ikke vesentlig fra hva som allerede dagens praksis. Vi har i dag lang erfaring i praktisk bruk av kjølehettebehandling. 8. Hvilket systematisk innhentet kunnskapsgrunnlag er fagprosedyren utarbeidet på grunnlag av? Systematiske litteratursøk ble gjort i september 2015 i samarbeid med spesialbibliotekar som har videreutdanning i kunnskapsbasert praksis. Søkene ble gjort med utgangspunkt i PICO (vedlegg) i følgende databaser: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), National Guideline Clearinghouse, Cochrane Library, Medline, Cinahl, Embase, Kliniske oppslagsverk: Up to date og Best Practice. Prosedyrer i Nasjonalt nettverk for fagprosedyrer, Nasjonale retningslinjer fra helsedirektoratet, Helsebibliotekets retningslinjedatabase, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten rapporter og notater, Socialstyrelsen; Nationella riktlinjer, Sunnhetsstyrelsen; Nationale Kliniske Retningslinjer, Dansk Center for Kliniske Retningslinjer. Søkeordene som er brukt : Alopecia, chemotherapy-induced alopecia (CIA) chemotherapyinduced hair loss, Cold cap, scalpcooler, hypothermia, scalp cooling, hair preservation, Quality of life, side effect, Cost effectiveness Hair loss, hair loss prevention Se vedlagte søkehistorikk.
9. Hvilke kriterier er brukt for utvelgelse av kunnskapsgrunnlaget? Det ble søkt etter beste evidensstyrke. Det ble utført litteratursøk fra og med høsten 2011 og til dags dato. Gruppen gikk igjennom samtlige titler og valgte ut artikler hvor abstrakter ble lest. Abstaktene ble fordelt mellom gruppen, og på bakgrunn av dette ble fire nye artikler gjennomgått og brukt i prosedyren. 10. Hvilken metode er brukt for å formulere anbefalingene? Metode for å formulere anbefalingene baserer seg på følgende: Praktisk gjennomføring av behandling: Vi har drevet med kjølehette behandling ved våre respektive klinikker i mange år (over 10 år), og kan på bakgrunn av disse erfaringene si mye om den praktiske gjennomføringen av prosedyren. I løpet av alle disse årene har den rent praktiske prosedyren tatt utgangspunkt i de retningslinjer som vi har fått fra leverandør. Både Ullevål og Radiumhospitalet bruker kjølehettemaskiner fra Paxman. Praktisk prosedyre innbefatter: - vår måte å administrere utstyret, (her under slå på og av utstyret, fylle på kjølevæske, rengjøring av utstyr, vedlikehold av maskin osv) klargjøre pasienten, og praktisk gjennomføre behandlingen. Det har vært enighet i gruppen om at vi fortsetter å bruke leverandørens anbefalinger, så lenge det ikke finnes artikler som omhandler dette temaet. Ingen av representantene i prosjektgruppen har noen erfaringer som skulle tilsi at disse retningslinjene ikke er hensiktsmessige. Kjøletider Kjøletider ved de ulike cytostatikakurene er basert på litteratur og Paxman sine anbefalinger. Vi har funnet lite forskningslitteratur som sier noe om hva som er mest hensiktsmessige kjøletider. Effekt av kjølehette behandling Metode for å beskrive hvilken effekt kjølehette har ved de ulike cytostatikakurene (jmf punkt 4, under virkemåte i retningslinjene) er hentet i fra artikler som er kritisk vurdert av prosjektgruppen. Det er et problem at det ikke har vært standardiserte målemetoder for å evaluere grad av håravfall i de ulike studiene som er har sett på effekt. Selv om målemetodene har vært forskjellige, viser resultatene at kjølehette behandling har god effekt på flere typer cytostatika. Det er også relativt like resultater på hvilke typer cytostatika kjølehette har best effekt på i de ulike studiene. Vi har valgt å legge mest vekt på de artiklene som omhandler
kjølehettebehandling med Paxman sine maskiner, ettersom det er det systemet som brukes ved OUS. Vi har valgt å ikke nevne en del typer medikamenter som leverandøren Paxman har listet opp i sine tabeller. Dette gjelder stoffer som vi sjelden ser fører til noe betydelig håravfall. Metastaseutvikling Det har vært uenighet i fagmiljøet om hvilke pasienter som kan tilbys kjølehettebehandling. Dette dreier seg i stor grad om hvorvidt denne behandling kan anbefales der man har en kurativ målsetting, som for eksempel ved brystkreft. Uenigheten angående dette temaet kommer også frem i forskningslitteraturen i form av motstridende synspunkter. Vi har basert våre anbefalinger på de artikler som har hatt best kvalitet, og på råd fra onkologer i høringsgruppen. Vi har tatt høyde for den bekymring som nordiske brystkrefteksperterer uttrykker. De mener at eksisterende forskning som handler om risiko for residiv og metastaser grunnet kjølehette, har for dårlig kvalitet, og er derfor ikke tilstrekkelig troverdig. Det er også viktig å påpeke at forskningen som er gjort på metastaseutvikling har hatt et for lavt pasientgrunnlag, og at oppfølgingen av disse pasientene har vært lite systematisk og for kortvarig. Flere av artikkelforfatterne konkluderer med at det må gjøres mer, og bedre systematisk forskning over lengre tid, før man kan utelukke økt risiko for metastaseutvikling. Våre anbefalinger samsvarer ikke med de anbefalinger som Paxman, og enkelte fagmiljøer ved kreftsentrer i Europa formidler). På alle punkter i retningslinjene har gruppens medlemmer diskutert og blitt enige om innholdet i anbefalingene og formuleringene. Det har ikke vært behov for avstemning. 11. På hvilken måte er helsemessige fordeler, bivirkninger og risiko tatt i betraktning under utarbeidelsen av fagprosedyren? Helsemessige fordeler ved bruk av kjølehettebehandling er vurdert ut fra vitenskapelige artikler Artiklene er også studert med tanke på hvor fornøyde pasienter har vært med å bruke kjølehettebehandling. Bivirkninger og ubehag under selve kjølehettebehandlingen er tatt med i betraktning. Både når det gjelder helsemessige fordeler og bivirkninger er det samsvar med som står beskrevet i litteraturen og med våre egne erfaringer i fra praksis. Risiko er vurdert med tanke på fare for residiv i skallebasis, og eventuelt generelle residiv.
Det er også sett på hvilke diagnoser hvor det er større risiko å bruke denne type behandling på i forhold til andre. Dette kommer frem under kontraindikasjoner. 12. På hvilken måte henger anbefalingene i fagprosedyren sammen med kunnskapsgrunnlaget? Den praktiske delen av retningslinjen, som omhandler gjennomføring av behandlingen og kjøletider, er basert på anbefalinger i fra produsenten av kuldehettemaskinen (Paxman) og egne erfaringer. 13: Hvilke eksperter utenfor prosjektgruppen har vurdert fagprosedyren før publisering? Prof Dr. Med. Erik Wist, avdelingsleder, Avdeling for kreftbehandling, Klinikk for kreft, kirurgi og transplantasjon. Dr. Med. Jon Reidar Iversen, overlege, Avdeling for kreftbehandling, Klinikk for kreft, kirurgi og transplantasjon. Epost: uxjoiv@ous-hf.no Dr. Med. Janne Kærn, overlege Avdeling for gynekologisk kreft, Radiumhospitalet, Klinikk for kreft, kirurgi og transplantasjonsenheten. epost: janne.kern@ous-hf.no Anne Katrine Tronstad, kreftsykepleier Infusjonsenheten, Radiumhospitalet, Avdeling for kreftbehandling, Klinikk for kreft, kirurgi og transplantasjonsenheten. epost: annekatrine.tronstad@ous-hf.no Ny ekspert ved revidering: Ragnhild Taarud, spesialsykepleier med fagansvar og kreftsykepleier Infusjonsenheten, Radiumhospitalet, Avdeling for kreftbehandling, Klinikk for kreft, kirurgi og transplantasjonsenheten, epost: rta@ous-hf.no 14: Beskriv plan for oppdatering av fagprosedyren. Retningslinjen oppdateres etter i tråd med norm for Oslo Universitetssykehus sitt kvalitetssystem. Senest etter 3 år, og fortløpende på bakgrunn av tilbakemeldinger og vurdering av om de må tas umiddelbart til etterretning. 15: Anbefalingene i fagprosedyren er utformet spesifikke og entydige. Alle anbefalinger er utformet som beskrivelser av hvilken behandling som er hensiktsmessig, i hvilken situasjon, og for hvilken pasientgruppe:
Retningslinjen er etter vår oppfatning utformet entydig og med klare anbefalinger. I den praktiske gjennomføringen har vi link til en informasjonsfilm i fra Oncolex, som viser hvordan man klargjør pasienten for kjølehette. Retningslinjen gir anbefalinger om hvilke pasienter som kan tilbys kjølehette, og i de tilfeller det er kontraindikasjon. Det er med en veileder i forhold til hvor lenge pre- og post nedkjøling skal vare i forhold til de ulike cytostatikakurene. 16. De ulike alternativ for håndtering av tilstanden er klart beskrevet. Denne retningslinjen beskriver en måte å utføre prosedyren på. Det kan være rom for skjønn/vurdering på noen punkter, spesielt med tanke på om håret skal fuktes med vann og/eller balsam før behandlingen, eller om man skal tilby kjølehettebehandling ved kjemoterapi der risiko for håravfall er mindre (for eksempel ved bruk av etopocid, fluorouracil og liknende stoffer). 17. Fagprosedyren inneholder en kortversjon av de viktigste anbefalingene. Vi har valgt å ta med kapitler om virkemåte, målgruppe, pasientaksept fordi det underbygger hvem som skal ha tilbudet. Punkt 2. (hensikt og omfang) inneholder en oversikt over hva retningslinjen omhandler. På denne oversikten kan man klikke seg direkte inn på det punktet man ønsker å lese i retningslinjen. Enkelte steder er det lagt til linker hvor man kan finne utdypende informasjon og også lagt til film fra Oncolex for å beskrive fremgangsmåte. 18. Hvilke verktøy for bruk i praksis er prosedyren/retningslinjen støttet med: Utstyret krever kompetente fagfolk, samt service og vedlikehold av maskinene. Innkjøp av nyere maskiner bør vurderes ved behov. Pasientinformasjon er utarbeidet på grunnlag av fagprosedyren, erfaringer og anbefalinger fra leverandør. Vi har i tillegg snakket med en frisør hos Indigo Frisører på Ullevål, og fått faglige anbefalinger om hva som er minst skadelig for håret når det gjelder vasking, farging, føning, og bruk av hårprodukter. 19. Potensielle organisatoriske hindringer for bruk av fagprosedyren og hvordan disse tenkes håndtert? Tilbud om kjølehette kan potensielt bli innskrenket på grunn av at det er ressurskrevende behandling. Det kan for eksempel skje dersom man får en endring i typer pasienter og diagnoser som blir behandlet ved den aktuelle avdeling.
20. Potensielle kostnadsmessige implikasjoner ved å følge fagprosedyren og hvordan dette tenkes håndtert? Fagprosedyren krever ingen ekstra ressurser: Behandling med kjølehette vil få innvirkning på ressursbruk i avdelingen. Den består av kostnader til innkjøp av maskiner og vedlikehold, samt lengre total behandlingstid og økt arbeidsinnsats for sykepleierne (Ekstrøm et. al, Ridderheim et. al). Pasienten opptar en behandlingsplass over lengre tid, og sykepleier bruker mer tid på den enkelte pasient ved å administrere kuldebehandlingen. Dette bør tas med i vurderingen av hvem som skal få tilbud om behandling med kjølehette. Vedlegg: Kostnadsoverslag i fra Paxmann, Vedlegg fra medisinsk teknisk avdeling på årlig vedlikehold og service. (Estimert ekstra ressursbruk: Ved korte cytostatikakurer: ca 15 min ekstra,(forberedelse med klargjøring av maskin, tilpassing av hette, informasjon og rengjøring av hetten etter bruk). Ved lengre kurer vil det kreve noe mer. For eksempel ved tre timers Taxol sitter pasienten med kjølehette i minst fem timer. Erfaringsvis vil mange av disse pasientene trenge hjelpe med til og fra-kobling av maskinen i forbindelse med toalettbesøk). 21. Beskriv planen for å måle graden av etterlevelse av fagprosedyren. Følgende mål for etterlevelse skal måles på følgende måte: Det vil være en fortløpende kontakt med poliklinikkene som administrerer kjølehettebehandling ved kreft, kirurg og transplantasjonsklinikken i OUS-HF. Tre av prosjektgruppens medlemmer arbeider per i dag på hver sin poliklinikk, og det vil være naturlig at de etterser at retningslinjen blir fulgt. I tillegg har begge poliklinikkene erfarne ressurspersoner på kjølehette som har regelmessig kontakt med leverandør av utstyr. Ved eventuelle sengeposter innenfor OUS, (som for eksempel gynekologisk avdeling kreftbehandling) som kan tilby kjølehette, vil det være naturlig at de oppretter en ressursperson som har ansvar for å følge opp behandlingen på sin post. 22. Er prosjektgruppen redaksjonelt uavhengig: Fagprosedyren er laget uten ekstern støtte: Prosjektgruppen er redaksjonelt uavhengig, og fagprosedyren er laget uten ekstern støtte. 23. Mulige interessekonflikter for prosjektgruppens medlemmer Ingen av prosjektgruppens medlemmer har noen interessekonflikter i forhold til utarbeidelsen av disse retningslinjene.