«Den akutt syke sårbare eldre og ivaretakelse i kommunen» Overlege Hogne Sønnesyn, ph.d. Geriatrisk seksjon og SESAM, SUS 1
Oversikt Pasienthistorie Bakgrunn og presiseringar Atypiske symptom Diffuse/uspesifikke symptom Observasjon og tiltak Samarbeid heimesjukepleie/sjukeheim/ fastlege (og sjukehus) Førebygging 2
Kjelder Geriatrics. Current Diagnosis & Treatment, 2nd Edition, McGraw Hill 2014 Brocklehurst s Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology, 7th Ed, Saunders Elsevier 2010 Scientific American Medicine, www.deckerip.com Spesifikke referansar Eigne erfaringar og tankar 3
Pasienthistorie (modifisert) Kvinne, 85 år Bur aleine, heimesjukepleie x 1, rullator Polynevropati, osteoporose, kataraktoperert, lårhalsfraktur ve side 2014 Funnen liggande på golvet av heimesjukepleien, blod i panna. Forvirra. Kan ha lege på golvet inntil 1 døgn Innlagt SUS. «Svært slank». Orientert. BT 100/60-120/60. Fleire skrubbsår. Trykksår på hofte (eldre?) 4
Pasienthistorie (framhald) CT caput: Liten kronisk subduralblødning, skjelettrøntgen ingen frakturar Får iv væske. Penicillin (sårinfeksjon?) Angstprega, redd for å reise seg/gå, vanskeleg å mobilisere (fysio), etter kvart litt betre Deprimert? Remeron Delirium, Haldol 1 mg med god effekt, gradvis mindre uklar Klinisk ernæringsfysiolog: Vitaminar og næringsdrikkar Komparentopplysningar: Aukande falltendens, sviktande ernæring, dårlegare hygiene og kognitiv funksjon siste månader Søkt korttidsplass (kandidat langtidsplass?) 5
Presiseringar Skal omtale heimebuande eldre som får heimesjukepleie «Eldre»: WHO definerer «eldre» som mennesker mellom 60 74 år og «gamle» som mennesker som er 75 år og eldre. Engedal, Knut. (2009, 13. februar). Alderdom. I Store medisinske leksikon. Hentet 2. desember 2016 fra https://sml.snl.no/alderdom. There is no typical older person Older age is characterised by great diversity. Some 80- year-olds have levels of physical and mental capacity that compare favourably with 20-year-olds. Others of the same age may require extensive care and support for basic activities like dressing and eating. http://www.who.int/ageing/features/misconceptions/en/ 6
Sårbar vs skrøpeleg Sårbar («vulnerable»): Lett å såre (potensiale for skade) Skrøpeleg («frail»): I redusert tilstand, svekka Sårbar fordi skrøpeleg! 7
Frailty definisjon 1 'a biologic syndrome of decreased reserve and resistance to stressors, resulting from cumulative decline across multiple physiologic systems, and causing vulnerability to adverse outcomes' Walston J et al. J Am Geriatr Soc 2006;54:991-1001 8
Frailty definisjon 2 Utilsikta vekttap > 5 kg siste året Sjølvrapportert utmatting («exhaustion») Dårleg handgrepsstyrke Låg ganghastighet (<0,8 m/s?) Lite fysisk aktiv Minst 3 av 5 = frail Fried LP et al. J Gerontol Med Sci Med Sci 2001;56:M146-56 9
Ikkje-fysisk «skrøpelighet» «Frailty» kan ha andre dimensjonar enn det fysiske Emosjonell Depresjon, angst, tristhet Sosial Mangel på sosial støtte og kontakt, einsemd Miljørelatert Dårleg husvære Dårleg bumiljø Dury S et al. Aging & Mental Health, DOI:10.1080/13607863.2016.1193120 10
Sarkopeni Tilstand karakterisert av tap av skjelettmuskelmasse og funksjon Assosiert med redusert fysisk funksjon, dårleg livskvalitet og død Tapet av muskelmasse kan vere assosiert med auka feittinnhald i kroppen og normal kroppsvekt = sarkopen fedme(«obesity») Førebygging/reduksjon: Ernæring og trening Santilli V et al. Clinical Cases in Mineral and Bone Metabolism 2014;11(3):177-180 11
Risikopasientar (sårbare) Høg alder (særleg 85+) Multimorbiditet (mange kroniske sjukdommar) Polyfarmasi ((for)mange faste medikament) Sviktande kognitiv eller dagleg funksjon (til vanleg) Lite nettverk 12
Kvifor atypisk presentasjon? Mange samtidige sjukdommar kan endre sjukdomspresentasjonen Aldersrelaterte forandringar kan endre bl.a. persepsjon av stimulus, f.eks. Svekka immunforsvar --> manglande feber Kognitiv svikt --> dårleg anamnese Atypisk presentasjon kan føre til dårlegare prognose, dels pga. forsinka diagnose og behandling 13
Dehydrering Typisk: Ståande hudfaldar, tørr tunge, lågt BT Atypisk: Obstipasjon, lett ortostatisk hypotensjon, delirium 14
Akutt abdomen Typisk: Akutte, sterke magesmerter (pga f.eks. gallevegsinfeksjon, tarmobstruksjon/ileus, blindtarmbetennelse, cancerkomplikasjon) Atypisk: Diffuse eller manglande smerter, ingen feber (evt hypotermi), normalt leukocyttal, redusert trykk-/sleppømhet 15
Infeksjon generelt Typisk: Feber og leukocytose, pluss organsymptom/lokaliserande symptom Atypisk: Redusert dagleg og kognitiv funksjon, ingen feber, normale leukocyttar, ingen/svake lokaliserande symptom 16
Lungebetennelse Typisk: Produktiv hoste, feber, tung pust, evt stingsmerter Atypisk: Takypne (RF>20/min), redusert matog væskeinntak, delirium (spesielt sjukeheimspas.), forverring av kronisk tilstand (CRB-65) 17
UVI og urosepsis Typisk: Pollakisuri, dysuri, evt feber, frostanfall og flankesmerter Atypisk: Delirium, inkontinens NB: Positiv urinstiks betyr ikkje nødvendigvis UVI Bakteriuri og «positiv stix» vanleg - og ofte ikkje relevant Berre negativ stiks er påliteleg BMJ 2014;348:g4070 doi: 10.1136/bmj.g4070 18
Hjerteinfarkt Typisk: Kraftige, langvarige retrosternale brystsmerter med utstråling til venstre arm eller kjeven, kvalme, tung pust Atypisk: Nyoppstått «fatigue», svimmelhet, delirium, forverring av hjertesvikt, tung pust, nevrologiske symptom 19
Hjertesvikt Typisk: Tung pust, ankelødem, redusert fysisk yteevne Atypisk: «Fatigue», dårleg matlyst 20
Depresjon Typisk: Tristhet, tap av interesse og lyst, dårleg sjølvkjensle, overdreven skuldkjensle, søvnvanskar, tap av energi, konsentrasjonsvanskar, tankar om død eller sjølvmord Atypisk: Angst, redusert eigenomsorg, irritabilitet, vekttap, nyoppstått kognitiv svikt, diffuse somatiske symptom 21
Uspesifikke sjukdomspresentasjonar Ulike sjukdommar og tilstandar presenterer seg ofte (først) gjennom nokre få «geriatriske universalsymptom»/»geriatriske syndrom» «Symptom frå det svakaste leddet» (organsystemet)- som ofte er eit anna enn organet der sjukdommen oppstår 22
«Det svakaste leddet» Ofte Hjernen -> delirium, depresjon Nedre urinvegar -> inkontinens Muskel/skjelett-systemet -> fall Hjerte/kar-systemet -> fall/synkope Resnick NM, Marcantonio ER. Lancet 1997; 350:1157-1158 23
Delirium Akutt oppstått (timar-dagar) kognitiv svikt med fluktuasjon redusert oppmerksomhet endra bevissthetsnivå (sløv eller «hyper») uorganisert/springande tankeaktivitet ofte endra psykomotorisk aktivitetsnivå (apatisk eller hyperaktiv, evt vekslande) 24
Urininkontinens Ufrivillig urinavgang av ein slik grad at det er eit medisinsk eller sosialt problem Aldri ein konsekvens av normal aldring! - always treatable to some extent and often curable Underdiagnostisert og underbehandla ofte ikkje rapportert; screening nødvendig 25
Fall Ca. 50% av 80+ utanfor institusjon minst 1 fall pr. år Aldersforandringar, medikament, miljø, kronisk og/eller akutt sjukdom Kan resultere i skadar, «fear of falling», redusert funksjonsnivå Tidlegare fall viktig risikofaktor for nye fall Obs syn, heimemiljø, fottøy 26
Identifiser dei skrøpelege/sårbare! Frailty-kriterium (vekttap/utmatting/handgrep/ganghastighet/ inaktivitet) Risikopasientar 85+ Multimorbide Polyfarmasi Problem med mobilitet og overekstremitetsfunksjon Permanent sviktande dagleg/kognitiv funksjon Lite nettverk Nyleg utskrivne frå sjukehus 27
Heimebuande med kognitiv svikt Spesielt sårbar gruppe lite nettverk aukar risikoen Innser ofte ikkje sjølv behovet for hjelp av og til avvisande til hjelp og tilsyn Ofte sviktande væske- og næringsinntak Større risiko for bl.a. delirium og fall 28
Førebygging av funksjonssvikt Fysisk aktivitet best dokumentert Styrketrening, kondisjonstrening, balansetrening Individualisert trening best hos dei skrøpelege Ernæring (dårlegare dokumentert) Brei geriatrisk vurdering (CGA) Heimebesøk med vurdering av aktuelle/potensielle problemområde («forebyggende hjemmebesøk») 29
Brei geriatrisk vurdering ADL (padl og iadl) Fysisk heimemiljø, hjelpemiddel Sosialt nettverk, privat og offentleg hjelp Mobilitet og fallrisiko Ernæring inkl. væskeinntak Syn og hørsel Kognitiv og psykisk tilstand Medikamentgjennomgang - i tillegg til vanleg somatisk undersøking 30
Observasjon av dei skrøpelege Obs Delirium (nyoppstått forvirring) Depresjon Fall/synkope Nyoppstått inkontinens Redusert eigenomsorg Redusert inntak av mat/drikke «Vitalia»: Puls, respirasjon, temperatur, BT, bevissthet, allmenntilstand Generelt: Nyoppstått endring i dagleg fungering (akutt funksjonssvikt) 31
Samarbeid fastlege/heimesjukepleie/sjukeheim Viktig å ikkje la ting «skure» Lite å gå på, vond sirkel «Time = function»?(«time is muscle») Rask fallering, lang rekonvalesens. Prioriter dei skrøpelege/sårbare Rask legeundersøking ved teikn til forverring/funksjonssvikt Heimebesøk vs legevakt? Legevaktlege ordne/oppjustere heimesjukepleie? 32
Førebygging generelt Fysisk aktivitet inkl. styrketrening Langvarig, variert trening positiv effekt på ADL og IADL Daniels R et al. BMC Health Services Research 2008, 8:278 God ernæring og hydrering - kombinasjon av ernæringsvurdering og variert trening reduserte utvikling av «frailty» hos «pre-frail» 70+ Serra-Prat M et al. Age Ageing 2017 Jan 6. doi: 10.1093/ageing/afw242 Unngå uheldig medisinering Vaksinasjonar Årskontroll (inkl. kognisjon, fall, inkontinens)? 33
Kapittel 4a Når pasienter med manglande samtykkekompetanse MÅ ha helsehjelp, men ikkje «vil» Den som skal gi helsehjelpa vurderer samtykkekompetansen Helsehjelp: for eksempel tannbehandling, operasjonar, «tilbakeholdelse» i institusjon 34
Når legge inn på sjukehus? Akutt funksjonssvikt med uklar årsak Behov for brei diagnostikk Akutt funksjonssvikt med sannsynleg årsak som treng avansert undersøking eller behandling (Subakutt funksjonssvikt med årsak(er) som ein ikkje greier å finne ut av i kommunehelsetenesta) 35
Viktige poeng Identifiser dei skrøpelege/sårbare Prøv å førebygge forverring av funksjon Legg til rette for å oppdage akutt sjukdom/skade raskt Obs atypisk/uspesifikk sjukdomspresentasjon Rask undersøking, evt innlegging 36
37