Tittel: T@DMS Distriktsmedisinsk senter med telemedisin en utredning Forfatter(e): Johnsen, Elin; Joakimsen, Kjell; Abrahamsen, Lars; Lindberg, Per Christian; Linstad, Line; Arild, Eli. NST rapport: 12-2003 ISBN: 82-92092-31-5 Antall sider: 68 Dato: 06.10.03 Med bidrag fra: Nohr, Leif Erik; Chen, Shangquang Sammendrag: Rapporten utreder et distriktsmedisinsk senter med telemedisin. Den presenterer en modell for et slikt senter, med aktuelle helsetjenester og telemedisinske tjenester. Det blir redegjort for bl a behov for utstyr og opplæring samt prisnivå hva angår telemedisintjenestene. Utredningen fokuserer to aspekter hva angår funksjonen til et distriktsmedisinsk senter med telemedisin. Det ene er at et slikt senter kan gjøre spesialisttjenester mer tilgjengelige de som har lang reisavstand til sykehus. Det andre er å kunne tilrettelegge for viktig samarbeid mellom spesialist- og primærtjenesten til fordel for pasientgrupper som i dag representerer gråsoneproblematikk i helsetjenesten. Dette handler om hvordan et slikt senter kan få en positiv funksjon i henhold til vesentlige utfordringer i det offentlige helsetjenestesystemet som et Missing Link. Rapporten omhandler vurderinger av kvalitative gevinster på tjenestenivå, som kan utløses når tilbud opprettes og som kan utvikle seg over lengre tid, samt forutsetninger og mulige barrierer for å hente ut dette potensialet. Forutsetninger og barrierer angår den sosiale teknologien. Det pekes på spor av endringer i pasientadferd samt i tidsbruk og fordeling av oppgaver blant personell. Rapporten inneholder en modell for beregning av endringer i kostnadsbildet som følge av telemedisin i et distriktsmedisinsk senter. Det vil senere også foreligge en rapport med en kasusstudie av økonomien i å bruke telemedisin i et distriktsmedisinsk senter. Egne empiriske holdepunkter er innhentet gjennom intervjuer ved Alta helsesenter, Hallingdal sjukestugu og sykehusspesialister i Nord-Norge, og nevnte helsesenter og sykestue skal være kasus i den økonomiske kasusstudien.
2
The project describes telemedicine services as potentially useful tools in such a centre for providing cooperation between the primary health care services and the specialist health care services in the Norwegian public health care system. Two aspects of the model are in focus: Such a centre with telemedicine could make the policlinic specialist services more accessible for people living in sparsely populated areas, with long distances to hospitals, and where it can be difficult to have specialists travelling. The centre might fill a gap in today's health care system, where a growing number of patients are in a grey area. Often elderly, such patients often need care and treatment for their general condition as well as follow-up with close cooperation between the specialist and primary care services. A centre with a local ward may fulfil their needs, where the grey-area patients may receive more integrated care and follow-up. Telemedicine can contribute to important professional backing from the specialist services to the primary services. The report indicates potential qualitative benefits for the health care services - immediate and in the longer term. It also evaluates needs and challenges involved in realizing this potential. These needs and challenges concern the social technology. There are signs of changes in patient behaviour, and in the use of time and the allocation of tasks of the professionals. A model is introduced for calculating changes in costs as a consequence of telemedicine in a local centre with telemedicine, and a case study of the economic aspects will follow. Some professionals from the health care services have been interviewed, mainly representing services with experience in telemedicine work. 3
Nasjonalt senter for telemedisin, 2003 ISBN 82-92092-31-5 Det kan fritt kopieres fra denne rapporten hvis kilden oppgis. Brukeren oppfordres til å oppgi rapportens navn, nummer, samt at den er utgitt av Nasjonalt senter for telemedisin og at rapporten i sin helhet er tilgjengelig på http://www.telemed.no. Universitetssykehuset Nord-Norge Nasjonalt senter for telemedisin Postboks 35 9038 Tromsø http://www.telemed.no 4
FORORD Takk for bidrag Prosjektgruppen som har laget foreliggende utredning, står ansvarlig for det som legges fram. Vi har imidlertid flere vi gjerne vil takke for informasjon og synspunkter. Takk til Hallingdal sjukestugu, ved Reidar Aasheim, administrasjonssjef og Ingeborg H. Rinnaas, avdelingssjef, somatisk avdeling som har bidratt med materiale til prosjektet. Likeledes retter vi takk til Alta helsesenter, ved Sykepleier Torild Simensen, som jobber på Sentrum legepraksis, legevakten, og med fundusfotografering. Sykepleier Jorunn Bye, som også jobber Sentrum legepraksis, og med fundusfotografering Sykepleier Tove Mikkelsen, som er ansatt i dialyseavdelingen Mette Skipperud, som er avdelingssykepleier ved poliklinikken Alta helsesenter og til kommuneoverlege Daniel Haga spesielt, for (ennå en gang) å stille opp og dele sine erfaringer med bruk av telemedisinske tjenester og driften av Alta helsesenter. Vi takker også følgende for å ha stilt seg disponible for intervjuer: Gisli Ingvarson, avdelingsoverlege og ansvarlig for telemedisin ved Hudavdelingen på UNN HF Tove Hagen, avdelingssykepleier, Nefrologisk seksjon på UNN HF. Stein Høybjør, avdelingsoverlege, medisin, Helse Finnmark HF, avdeling Hammerfest Leder av Radiologisk avdeling på UNN HF, Jan Størmer, takkes for villig å stille med presentasjon av avdelingens telemedisinske og teknologiske løsninger for prosjektet og for representanter fra Hallingdal sjukestugu. Førsteamanuensis Jan Yngve Sand ved Fiskerihøgskolen, Universitetet i Tromsø takkes for konstruktive diskusjoner og forslag i henhold til den teoretiske økonomidelen i vedlegg 4. Tromsø, 3. april 2003 Elin Johnsen, prosjektleder 5
6
INNHOLD: FORORD 5 1 BAKGRUNN FOR PROSJEKTET 11 1.1 Prosjektets formelle status 11 1.2 Organisering av prosjektarbeidet 11 1.3 Oppbygging av dette dokumentet 11 2 PROSJEKTETS IDÉ OG GJENNOMFØRING 12 2.1 Prosjektets idé å utrede et distriktssenter med telemedisin 12 2.2 Gjennomføring 13 2.2.1 Overordnet problemstilling og mål 13 2.2.2 Fokus og angrepsvinkler 13 2.2.3 Tilnærming og empiriske holdepunkter 14 3 BAKGRUNN FOR T@DMS UTFORDRINGER OG FORSLAG 17 3.1 Utfordringer i dagens offentlige helsetjeneste 17 3.1.1 Utfordringer for andrelinjens sykehus 17 3.1.2 Utfordringer for dagens primærtjenester 18 3.1.3 Systemskapte gråsonepasienter 19 3.2 DMS som forslag 20 3.2.1 Alternative løsninger søkes 20 3.2.2 Nærmere om DMS-modellen 21 3.2.3 Om begrepsmonopol og desentralisering som relativt begrep 22 3.3 Mulige typer DMS med telemedisin 23 4 T@DMS EN MODELLSKISSE 25 4.1 DMS og T@DMS 25 4.2 Forutsetninger T@DMS 25 4.3 Grunnstrukturer og telemedisinske løsninger for T@DMS 26 4.3.1 Basistjenester og telemedisinske løsninger 26 4.3.2 Spesialisttjenester 29 4.3.3 Sykehjemsfunksjoner og hjemmetjenester 29 4.3.4 Interkommunal legevaktsmodell med utnyttelse av telemedisin 29 4.3.5 Oppfølging av pasienter med kroniske lidelser 31 4.3.6 Elektroniske bakvaktsystemer 31 4.3.7 E-vakt 31 4.3.8 Andre faggrupper 31 4.3.9 Annet interkommunalt samarbeid 31 4.4 Kategoriseringer av telemedisinske tjenester synkrone og asynkrone - diagnostiske og behandling 32 4.5 Rutiner for telemedisinsk aktivitet eksempler 33 5 KVALITATIVT GEVINSTSPOTENSIAL 36 5.1 Tjenestekvaliteter 36 5.1.1 Spare pasienter for reising 36 5.1.2 Faglig sikkerhet for pasienten og for personalet 37 5.1.3 Trygghet og nærhet for pasienten 38 5.1.4 Helhetlig omsorg og lokal kompetanse 38 5.2 Faglig anvendbarhet 39 5.2.1 Nye muligheter 39 5.2.2 Potensial for utvidet bruk 41 5.3 Gevinstpotensial for spesialist- og primærhelsetjenesten 43 5.3.1 Tidsbruk 43 5.3.2 Kompetanseoverføring 44 5.3.3 Stabilitet i personellbesetningen 45 5.3.4 Tilgang på spesialistkompetanse 46 7
8
5.4 Nytt refleksjonsgrunnlag for pasienten 48 6 FORUTSETNINGER OG UTFORDRINGER 49 6.1 Pålitelig teknologi 49 6.2 Opplæring og samordning 50 6.3 Holdninger blant fagfolk til telemedisin kunnskap og faglig aksept 51 6.4 Ansvarsdeling, arbeidsdeling og prosedyrer 52 6.4.1 Erfaringsbaserte prinsipper for organisering 52 6.4.2 Forankring i rutiner og prosedyrer som forutsetning 53 6.5 Integrering 54 6.6 Juridiske forhold erfaringer og formell regulering 54 6.7 Finansieringsordninger 55 6.7.1 Erfaringer med dagens finansieringssystem 55 6.7.2 Finansieringsordninger for spesialist- og primærhelsetjenesten 56 6.7.3 Finansiering - insentiver og barrierer 57 6.7.3.1 Takster for telemedisin 57 6.7.3.2 Finansieringssystemet for syketransport 58 6.7.3.3 Investeringer i infrastruktur 59 6.7.3.4 Hagenutvalget og DMS 59 7 AVSLUTNING - OPPSUMMERING OG KOMMENTARER 61 7.1 Kvalitativt gevinstpotensial 61 7.2 Forutsetninger og utfordringer - teknisk, sosial og medisinsklogisk teknologi 62 7.2.1 Forutsetninger og utfordringer i den sosiale teknologien 62 7.3 Endringsspor - intenderte virkninger og uintenderte prosesser 64 REFERANSER 66 VEDLEGG 1. Presentasjon av Alta helsesenter og Hallingdal sjukestugu 1 2. Aktuelle telemedisinske løsninger/tjenester i et T@DMS utfyllende opplysninger 9 3. Distriktsmedisinske sentra noen juridiske problemstillinger. V/Leif Erik Nohr. 19 4. Økonomi - endringer i kostnadsbildet som følge av telemedisin i DMS. V/Chen Shangquang.22 9
10
1 BAKGRUNN FOR PROSJEKTET 1.1 Prosjektets formelle status Prosjektet T@DMS Telemedisin i distriktsmedisinske sentra er utført ved Nasjonalt Senter for Telemedisin (NST). Oppdragsgiver er Sosial- og helsedirektoratet (SHdir). Til grunn for oppdraget er prosjektsøknad fra NST til SHdir datert 11.02.02, oppdatert søknad sendt SHdir via Regionalt Helseforetak Helse Nord (Helse Nord RHF) medio 2002 samt tilskuddsbrev fra SHdir datert 10.05.02. 1.2 Organisering av prosjektarbeidet Tverrfaglig prosjektgruppe Prosjektarbeidet er utført av en tverrfaglig gruppe sammensatt av ansatte ved NSTs Helsetjenesteprogram samt to medarbeidere i engasjement på prosjektet. Deltakere i gruppen som har bidratt til utarbeidelse av rapporten, har vært følgende: Eli Arild, ingeniør elektronikk, spesialkonsulent, NST Kjell Joakimsen, lege, spesialkonsulent, NST Lars Abrahamsen, telemedisinkoordinator, Alta, NST Line Linstad, statsviter, spesialkonsulent, NST Per Christian Lindberg, sykepleier, telemedisinkonsulent, NST Prosjektets leder har vært Elin Johnsen, sosiolog, Universitetssykehuset i Nord-Norge, p.t NST. Juridisk bidrag er utarbeidet av Leif Erik Nohr, jurist, NST. (Vedlegg 3) Chen Shangquang, samfunnsøkonom, p.t. Toll- og avgiftsdirektoratet har utarbeidet en økonomisk analyse av endringer i kostnadsbildet som følge av bruk av telemedisin i et distriktsmedisinsk senter. (Vedlegg 4) Tidsperiode for prosjektarbeidet Arbeidet med foreliggende rapport ble gjennomført høsten 2002 og de tre første månedene av 2003. 1.3 Oppbygging av dette dokumentet Kapittel 2 redegjør for prosjektets ide og gjennomføring. Kapittel 3 omhandler et problempanorama i helsevesenet som utgjør bakgrunn for prosjektet. Kapittelet introduserer også begreper om det distriktsmedisinske senteret. Kapittel 4 skisserer en mulig modell for et distriktsmedisinsk senter med telemedisin, T@DMS. Kapittel 5 utdyper kvalitativt potensial som ligger i et distriktsmedisinsk senter med telemedisin, og kapittel 6 omhandler forutsetninger og barrierer for uthenting av potensialet. Kapittel 7 inneholder en oppsummering med kommentarer. 11
2 PROSJEKTETS IDÉ OG GJENNOMFØRING Dette kapittelet omhandler utgangspunktet for den utredningen som forligger, og hvordan problemstillingen er grepet an. 2.1 Prosjektets idé å utrede et distriktssenter med telemedisin En definisjon av telemedisin kan være som følger: Undersøkelse, overvåkning og administrasjon av pasienter og opplæring av pasienter og personal ved hjelp av systemer som gir umiddelbar tilgang på ekspertise og pasientinformasjon, uavhengig av hvor pasient og kompetanse er geografisk lokalisert Telemedisin er et informasjons-utviklingssystem uten grenser. Det er ingen ny medisinsk disiplin, men et kommunikasjonsmiddel som muliggjør utnyttelse av medisinske ressurser på en ny og bedre måte. 1 Utgangspunktet for prosjektet var at økt bruk av telemedisin kan flytte helsetjenestens mer spesialiserte tilbud nærmere pasientens bosted. Dette gjelder undersøkelse, behandling så vel som oppfølging av pasienten etter avsluttet behandling. Telemedisin kan således spare pasienter for slitsomme reiser, sykehusopphold, ofte med mye venting og tapt arbeidstid. Samtidig kan den offentlige helseøkonomien spare reiseutgifter. Imidlertid er mange telemedisinske tjenester relativt kostnadskrevende, hva angår teknisk utstyr, opplæring og personell. Derfor egner de seg ikke for utplassering et stort antall steder, økonomien tatt med i betraktningen. Dette ledet til ideen om et senter hvor telemedisinske tjenester kunne samles, til fordel for befolkningen i spredt bebygde strøk av landet. Samtidig er det slik at voksende pasientgrupper trenger tilbud som fordrer nært samarbeid mellom spesialist- og primærhelsetjenesten. Det gjelder såkalte gråsonepasienter som i dag vanskelig kan få passende oppfølging verken på moderne sykehus eller i primærhelsetjenesten. Dette forholdet ansporet spørsmålet om telemedisinske tjenester kunne være nyttige hjelpemidler i et senter som legger rette for hensiktsmessig samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten og styrker tilbudet til viktige pasientgrupper. Et eksplorerende prosjekt Å skulle skissere et senter som tilrettelegger for samarbeid mellom spesialist- og primærhelsetjenesten til fordel for pasienter som særlig trenger slikt samarbeid, gir prosjektet nye organisatoriske spørsmål. Ville ikke et slikt senter også være fordelaktig, ikke bare i spredt bebygde strøk, men også i de mer tettbygde deler av landet? Det avgjørende ville være at sykehustjenester er flyttet ut av sykehuskonteksten og gis i en annerledes sammenheng. Nettopp distriktsdimensjonen, i betydning fysisk avstand til spesialisthelsetjenestens tilbud, var imidlertid et vesentlig utgangspunkt for prosjektet pasienten skulle slippe reising. Det var et også utgangspunkt og ønske at prosjektet skulle ha empiriske holdepunkter i sine drøftinger og vurderinger. Derfor skulle prosjektet velge et eller to geografiske områder for nærmere studium, blant annet ut fra reiseavstander til spesialist og pasientgrunnlag. Imidlertid er ikke situasjonen slik at 1 Definisjonen brukes i EU-kommisjonens program AIM, Advanced informatics in Medicine 1991. 12
sentra med ulike telemedisinske tjenester finnes spredt utover landet. Selve senteridéen var vesentlig i prosjektet, og arbeidet med å finne passende kasus ble en egen utfordring. Samtidig er det slik at det sentret hvor prosjektet ville utrede om telemedisinske tjenester kan ha en berettiget plass, ikke finnes som en definert og formell organisatorisk enhet i norsk helsetjeneste. Et vesentlig spørsmål ble hva slags senter det skulle være, som prosjektet skulle forholde seg til. I oktober 2002 la Sosial- og helsedirektoratet (SHdir) fram en rapport 2 som omhandler et distriktsmedisinsk senter (DMS). Den sentermodellen vi skal skissere, tilsvarer langt på vei direktoratets hva innhold angår. Vårt fokus er imidlertid telemedisinens potensial. 2.2 Gjennomføring 2.2.1 Overordnet problemstilling og mål Prosjektets overordnede spørsmål ble om telemedisinske tjenester kunne være nyttige hjelpemidler i et senter som skal legge til rette for samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Prosjektets siktemål ble å utrede en relevant sentermodell, særlig med tanke på visse pasientgrupper som særlig fordrer samarbeid på tvers av nivåene i helsevesenet. Hensikten med modellen vil være å styrke helsetjenestens evne til å ivareta kvalitet og tilgjengelighet og en kostnadseffektiv ressursbruk. Prosjektet formål ble å identifisere muligheter, gevinster, forutsetninger og utfordringer knyttet til desentralisering av spesialisthelsetjenestetilbud via utvalgte telemedisinske tjenester i en sentermodell. Hovedmålet i prosjektet er å belyse organisatoriske, økonomiske, teknologiske, juridiske og kvalitetsmessige aspekter som er relevante ved introduksjon av modellen i norsk helsevesen. 2.2.2 Fokus og angrepsvinkler Helsevesenet skal produsere informasjon som kan avgjøre om pasienten er syk og hva som eventuelt feiler pasienten, og skal behandle og lindre sykdom. Kilder til informasjon er pasientens kropp og konsultasjon. Innføring av telemedisin danner nye grunnlag for kommunikasjon om pasientbehandling. Spørsmål blir, hva er nytt? Hva endres i kommunikasjonen om pasientbehandling når telemedisin tas i bruk i desentralisert spesialisthelsetjeneste? Hva er forskjellig fra å gjøre det samme uten telemedisin? Det er endringer av betydning for tilgjengelighet, tjenestekvalitet og økonomisk effektivitet som følge av å ta i bruk telemedisin i distriktsmedisinske sentra, vi er ute etter. For å få fram det vi vil belyse, vil vi ta utgangspunkt i at telemedisin forutsetter flere teknologier 3 : En teknisk teknologi En sosial teknologi En medisinsklogisk teknologi 2 Sosial- og helsedirektoratet 2002: Distriktsmedisinsk senter (DMS) Utvikling av sykestuer til fremtidens desentraliserte spesialisthelsetjeneste, rapport oktober 2002 3 Begrepene gjenfinnes hos Vassnes 1992: Tankens hjelpere. Medier og informasjonsteknologi, fra kileskrift til kunstig intelligens, Oslo, Universitetsforlaget. Vassnes siterer fra H.R Jervell K. Olsen, Computers & society, vol. 3, nr. 4 1984. Her brukes imidlertid begrepet logisk teknologi hvor vi bruker medisinsklogisk teknologi. 13
Hva angår den den tekniske teknologien, er vårt utgangspunkt at det i dag finnes en rekke telemedisinske tjenester hvor den tekniske teknologien er innebygd. Vi vil redegjøre for disse tjenestene. Det er hensiktsmessigheten av å innpasse denne eksisterende teknologien i et distriktssenter som er gjenstand for vurdering. Hvilke telemedisinske tjenester er aktuelle i et distriktssenter? Hva er erfaringene med bruk av teknologien? Inntrer endringer av betydning i tjenesten ved bruk av teknologien? Er de sosiale og formalorganisatoriske forutsetningene for bruk til stede? Dermed er vi over i den sosiale teknologien. Med sosial teknologi siktes her til at samfunnet aksepterer teknologibaserte helsetjenester, og at helsetjenesten i sin organisasjon har kunnskap nok og er villig til å bruke teknologien. Den sosiale teknologien utgjør en forutsetning for at telemedisinske løsninger lar seg organisatorisk innpasse i helsevesenet. Vår tilnærming vil være å fokusere hvilken sosial teknologi et distriktssenter med telemedisin forutsetter: Det gjelder den sosiale teknologien på tjenestenivå, i senteret og hos spesialisten. Eksempler er behov for kunnskap og personell. Det gjelder også den sosiale teknologien, slik den gjenfinnes i sosiale ordninger som vil utgjøre rammebetingelser rundt bruk av telemedisin i slikt senter, enten disse er lagt med telemedisinen for øye eller ikke. Eksempler på sosiale formaliserte rammebetingelser er finansieringsordninger og juridiske reguleringer. Begrepet om en medisinsklogisk teknologi viser her til en undergruppe av sosial teknologi. Det dreier seg om måter å forstå sykdom og diagnostikk på, basert på noenlunde standardiserte former, i tråd med medisinens egen naturvitenskaplige og reduksjonistiske logikk. Spørsmålet her blir om den telemedisinske tjenesten passer dagens medisinsklogiske teknologi. Oppleves kvaliteten på den telemedisinske tjenesten å være god nok? Endres kunnskapstilfanget? Oppstår nye måter å forstå sykdom og diagnostikk på? Endres den medisinskfaglige logikken? 2.2.3 Tilnærming og empiriske holdepunkter Vi har primært vært ute etter å belyse telemedisinens plass i en sentersammenheng, og potensialet til et slikt senter med telemedisin i norsk helsevesen. På denne bakgrunn har vi knyttet an til vurderinger av og diskusjoner som pågår om norsk helsevesen, og bidrag er hentet også fra undersøkelser som ikke omhandler telemedisin spesielt. Prosjektet skulle, i henhold til oppdatert søknad, velge en eller to regioner/distrikter som kasus. Det skulle gjøres ut fra pasientgrunnlag, reiseavstander og fungerende alternativer i form av ambulante ordninger/private spesialister. Et annet hensyn skulle være størst mulig overføringsverdi til andre deler av landet. Valg og bruk av kasus ble imidlertid annerledes enn planlagt. Innsamlingen av data måtte ta høyde for prosjektets eksplorerende karakter. Det var ikke mulig å lage en generaliserbar undersøkelse på grunnlag av tilfeldige eller representative utvalg. Siktemålet måtte bli å søke lærdommer av mer allmenn art, som kunne brukes i vurderinger av om et distriktssenter med telemedisin har en berettigelse, og hvilke telemedisinske tjenester som eventuelt er aktuelle. Mulige empiriske tilfang ble vurdert, og vi undersøkte status for ulike telemedisinske prosjekter og telemedisinske tilbud i ulike organisasjoner. Til sist falt valget på (i alfabetisk rekkefølge) Alta 14
helsesenter og Hallingdal sjukestugu. Valget ble gjort etter samråd med Sosial- og helsedirektoratet (som oppdragsgiver). Avgjørende for valget var muligheter til å få representert en viss størrelsesorden hva angikk spekteret av tjenestetilbud og volumet på tjenester. Videre er reiseavstandene til spesialisttilbud på sykehus i begge tilfellene av en viss størrelsesorden. Innhenting av data Datainnsamling fra Hallingdal sjukestugu og Alta helsesenter har omfattet følgende: Kartlegging av eksisterende tilbud og organisering. Opplysninger og erfaringer som kunne belyse relevante forhold knyttet til innføring og bruk av telemedisin i et distriktsmedisinsk senter: o Organisatoriske forutsetninger og utfordringer o Tjenestekvalitet, herunder forhold av betydning for pasienten, medisinskfaglig kvalitet samt tilfredshet hos brukerne av de telemedisinske tjenestene o Forutsetninger av teknologisk art knyttet til bruk av aktuelle telemedisinske tjenester På initiativ fra Hallingdal sjukestugu var ledelsen ved Hallingdal sjukestugu og Alta helsesenter gjester på prosjektmøte i Tromsø høsten 2002, og presenterte sine respektive tilbud. Senere ble det foretatt intervjuer med ledene personell ved Alta helsesenter og Hallingdal sjukestugu, med to representanter fra hvert sted. Ved Alta helsesenter ble også behandlingspersonell intervjuet i gruppe. Intervjuet med Hallingdal sjukestugu foregikk per videokonferanse. Intervjuene ble tatt opp på bånd. Guiden som ble brukt, ble sendt informantene på forhånd. Den inneholdt åpne spørsmål, samt konkret stikkord for respons, for å sikre synspunktet på de områder vi ønsket å belyse. Vi har også innhentet synspunkter og erfaringer fra spesialisthelsetjenesten. Det dreier seg om en mindre formalisert erfaringsinnhenting samt tre telefonintervjuer med personell som har erfaringer fra bruk av telemedisin. Intervjuguiden ble sendt informantene på forhånd. Intervjuene omfattet følgende: Hva kreves av dem som mottakere? Ulemper og eventuelle motforestillinger til bruk av telemedisin sett fra deres side? Fordeler og nye muligheter for spesialisttjenesten? Eventuelle framtidsønsker? Økonomiutredningen i prosjektet er todelt. Dette dokumentet inneholder i vedlegg 4 en analyse av endringer i kostnadsbildet som følge av å ta i bruk telemedisin i et distriktsmedisinsk senter. Denne analysen ble i hovedsak basert på tilgjengelige foreliggende data, ettersom utenforliggende årsaker hindret ytterligere innsamling. Foreliggende analyse vil også bli supplert med en økonomistudie med kasusstudier, som vil foreligge i egen rapport senere. Framstilling Våre to kasuser er ulike i vesentlige henseender. Hallingdal sjukestugu er en desentral avdeling ved Ringerike sykehus HF. Alta helsesenter inneholder både kommunale tjenester, spesialisttjenester og spesialisttjenester driftet av kommunen. Hallingdal sjukestugu har et relativt bredt tilbud som i utstrakt grad er basert på ambulering. Også Alta helsesenter har ambuleringstilbud, men i mer begrenset omfang. Videre representerer Alta helsesenter flere års erfaring med bruk av flere telemedisinske tjenester, mens Hallingdal sjukestugu ikke benytter telemedisinske tjenester. En presentasjon av Alta helsesenter og Hallingdal sjukestugu finnes i vedlegg 1. 15
Fordi bare ett av kasusene representerer erfaringer med telemedisinske tjenester, har vi i denne rapporten valgt en tematisk, ikke kasusbasert, framstilling. I den økonomiske utredningen som skal gjennomføres, vil kasusmetodikken bli anvendt. I presentasjonen av det kvalitative materialet skiller vi mellom informanter fra primærhelsetjenesten og fra spesialisthelsetjenesten. I noen tilfeller framgår også om det er ledere eller annet personell som uttaler seg og/eller informantens faglig bakgrunn. Alle som er sitert i rapporten, har fått tilsendt utkast til manus, hvor bruken av sitater framgikk. 16
3 BAKGRUNN FOR T@DMS UTFORDRINGER OG FORSLAG Siktemålet med det som følger, er å redegjøre for forhold som gjør bruk av telemedisin i et distriktsmedisinsk senter T@DMS - relevant. Dette er forhold som representerer utfordringer i den norske helsetjenesten. Utfordringene som beskrives, er ikke av ny dato og vil være velkjente for noen. Siste del av kapittelet går inn på ideen om distriktsmedisinsk senter som svar på utfordringene som beskrives. 3.1 Utfordringer i dagens offentlige helsetjeneste 3.1.1 Utfordringer for andrelinjens sykehus Spesialisering og sentralisering Faglig spesialisering preger utviklingen innenfor medisinen og helsefagene. Spekter av tjenestetilbud og rekken av pasientkategorier og diagnostiske tilstander vokser tilsvarende. Dette skaper behov for koordinering. Samtidig representerer stadig voksende og viktige pasientgrupper en organisatorisk utfordring. Dette er pasienter som i dag ofte havner i den såkalte gråsonen mellom behandlingsnivåene. Innen psykisk helsevern er de store, sentrale institusjonene nedbygget, og løsninger som kan fremme samarbeidet med primærhelsetjenesten er vektlagt. Et resultat er de distriktspsykiatriske sentra (DPS). I den somatiske sektoren har utviklingen vært motsatt, med en klar sentralisering de siste par tiår. Den medisinskteknologiske utvikling har bidratt til dette. Økende grenspesialisering skaper behov for enheter som er store nok til å gi tilstrekkelig pasientgrunnlag. Troen på at stordrift gir økonomisk gevinst, har vært sterk og utbredt. 4 Knapphet på sykehussenger Norge hadde fra 1998 til 1999 en nedgang på effektive sykehussenger på 1,7% (234 senger) i følge SAMDATA sykehusstatistikk 1999, mens en rapport om eldres bruk av sykehustjenester konkluderer med at det årlig må bygges ut 50-130 nye sykehussenger for å betjene den økende andelen eldre 5. Eldrebølgen fører med seg et økende antall pasienter som er kronikere, har sammensatte lidelser og dårlig fundert polyfarmasi. 6 I snitt har pasienter >75 år 2,6 lidelser og 25% mer enn 4 lidelser. 7 Manglende differensiering av sykehustilbud Statens Helsetilsyn omtaler (opsit) en manglende differensiering i andrelinjetjenestens sykehustilbud. På grunnlag av både forskningsrapporter og utsagn fra legefaglig hold sluttes at det synes nærliggende å vurdere en omstrukturering av sykehusene, slik at ikke alle pasientene behøver å bli lagt inn på spesialiserte sykehusavdelinger. 4 Samdata 2001 viser imidlertid at sykehussengene er dyrere jo høyere i behandlingskjeden de er plassert (regionsykehustilskuddet tatt med i betraktningen). Dersom pasientens kan få et adekvat tilbud på sykestuenivå, er det dårlig samfunnsøkonomi at pasienten blir liggende i en dyr sykehusseng på regionnivå. 5 Paulsen B, Kalseth B, Karstensen A.1999: 16% av befolkningen halvparten av sykehusforbruket. Eldres sykehusbruk på 90-tallet. Trondheim: Sintef Unimed NIS, Helsetjenesteforskning, rapport. 6 Smått er godt. Intervju med Einar Opedal. Utposten 1998, nr 2. 7 Statenes helsetilsyn 2001: Sykestuefunksjonen The missing Link? (Ref. overlege W.F.Sælleg, i p. 2.6). 17
På sykehusene har antall øyeblikkelig-hjelp-innleggelser økt, og øker fortsatt med 3-5% pr. år 8. Ved medisinske avdelinger utgjør akuttinnleggelser 70-90% av innleggelsene, og medfører problemer med overbelegg og korridorpasienter. Oslo Legevakt har gode erfaringer med observasjonsavdeling, og en prospektiv undersøkelse fra Ullevål sykehus konkluderer med at en observasjonspost med 10-12 senger knyttet til kirurgisk mottakelsesavdeling, ville avlaste avdelingen for nær halvparten av øyeblikkelig-hjelp-innleggelsene 9. Ved indremedisinsk avdeling ved Regionsykehuset i Tromsø var 24% av innleggelsene unødvendige eller uhensiktsmessige i følge en undersøkelse fra 1999 10. En beregning er at 8% av sykehusinnleggelsene kunne vært unngått hvis en landsomfattende sykestuetjeneste var utbygget 11. Legeforeningen utførte ultimo 1980-tallet en undersøkelse 12, hvor 70% av legene utenfor sykehus og 54% av sykehuslegene mente at sykehusene ofte eller av og til har pasienter som burde fått tilsyn på et annet nivå. Et klart flertall av legene var enig i at et differensiert tilbud i gråsonen mellom første- og andrelinjen, ville avlaste tjenesten på begge nivåer. Kortere liggetid og behandlingsproduktivitet på sykehus Det drøftes hva som er adekvate finansieringsordninger for sykehusene, og behandlingsaktivitet eller produksjon søkes stimulert. Finansieringsordningenes insentiver har gått i retning av å stimulere kortest mulig liggetid per sykehusopphold, og færre liggedøgn til fordel for poliklinisk behandling. Ordningen med å tilføre sykehusene økonomiske midler ut fra antall liggedager er forkastet, i dag telles opphold. Dette stimulerer reduksjon av pasientenes liggetid og flest mulig innleggelser. Spesialisttjenesten har langt på vei lykkes i å utvikle en spesialisert tilbudsstruktur og i å rendyrke sin funksjon som behandlingsinstans. Redusert liggetid blir et mål på at sykehuset får det til. Pleie- og omsorgsfunksjoner skal ikke være sykehusoppgaver, og skyves ut. Innenfor en stadig mer spesialisert sykehusstruktur finner store og viktige pasientgrupper vanskelig sin plass. Spesialisthelsetjenestens fokus på liggetid og rask utskrivning skaper dynamikk som også berører primærtjenestene. 3.1.2 Utfordringer for dagens primærtjenester Kommunenes omsorgsoppgaver har vært sterkt fokusert de siste par tiår. Dette henger sammen med eldrebølgen og andre strukturelle endringer i samfunnet, som flere enehusholdninger og nedgang i privat omsorg. Overføring av sykehjemmene til kommunene fra fylkeskommunen i 1988 og tilbakeføring av psykisk utviklingshemmede og psykiatriske pasienter til kommunene, understreket at kommunene som forvaltningsorgan skal ha ansvaret for å yte omsorgstjenester. St.meld. nr. 34 (1999-2000), Handlingsplanen for eldreomsorgen etter 2 år, peker på at kommunene får mange nye oppgaver, som tradisjonelt har vært andrelinjetjenestens. Departementet anser at den økende oppgavemengde og de store kompetansekrav nødvendiggjør en vurdering av oppgavefordeling, samarbeid og organisering av helsetjenester mellom forvaltningsnivåene. 8 NOU 1998:9. Hvis det haster Faglige krav til akuttmedisinsk beredskap. Oslo, 1998. 9 Buanes T. Andersen GP. Kåresen R.1985: Samspillet primærhelsetjeneste/sykehusmedisin. En prospektiv undersøkelse fra kirurgisk avdeling, Ullevål sykehus, med vekt på innleggelsesrutiner og funksjoner i kirurgisk mottagelse. Tidskr Nor Lægeforen nr. 4, 1985; 105: 308-11. 10 Eriksen BO 1999:. The potential for reducing inappropriate hospital admissions: A study of health benefits and costs in a department of internal medicine. ISM skriftserie nr. 48. Tromsø. 11 Mamen K. Nylenna M.1987: Sykestuene i Norge. En skjult ressurs som bør integreres i fremtidens sykehjem? Tidskr Nor Lægeforen nr. 30, 1987; 107: 2657-60. 12 Den norske lægeforening 2000: En sammenhengende helsetjeneste. Fra stykkevis og delt til fullt og helt. Oslo. 18
Undersøkelser har vist at 38% av pasientene over 75 år på indremedisinske avdelinger hadde forlenget sykehusopphold uten at dette var medisinsk begrunnet, og at forsinket utskrivning skyldtes manglende kapasitet i førstelinjen 13. Noen steder brukes korttidsplasser ved sykehjem til dette formålet, men mange steder finnes ingen alternativ til sykehusinnleggelse og primærlegebehandling i pasientens hjem. Situasjonen i de fleste sykehjem er beskrevet slik: Legetilsynet er for svakt, den sykepleiefaglige kompetansen er ikke sterk nok på døgnbasis, tverrfagligheten ikke godt nok utbygget og korttidsplassene til observasjon, behandling, rehabilitering eller avlasting må svært ofte vike plassen for gamle med omfattende og varige pleiebehov 14. Statens Helsetilsyn (ibid.) omtaler at Nasjonal kreftplan har styrket kreftbehandlingen innen spesialisthelsetjenesten, men at flere har påpekt at førstelinjen nå er det svakeste leddet i tilbudet til kreftpasientene. Den mangler kompetanse, økonomi og utstyr samt arenaer og system for samarbeid med andrelinjen. I denne sammenheng er pekt på at i kommuner i Finnmark med sykestue dør bare 26% av kreftpasientene i sykehus, mot 78% i kommuner uten sykestue, og mot 60% på landsbasis 15. 16 I høringen på en rapport om framtidas pleie- og omsorgstjenester 17, samlet de fleste instansene seg om en sykehjemsmodell som vektlegger behandling og rehabilitering, mens bofunksjonen ikke skal ha noen plass. Mange mente imidlertid at sykehjemmet må ha langtidsplasser for de skrøpeligste, heldøgns pleietrengende og alvorlig senil demente. En styrket behandlingsfunksjon vil medføre behov for å styrke sykehjemmets legetjeneste, for bedre rekruttering av sykepleiere til kommunene og for en gjennomgang av hvilke oppgaver helsepersonell henholdsvis annet personell bør utføre 18. Behov for mer medisinsk utstyr og mer ressurser til medikamentbruk og ulike behandlingsformer vil oppstå. Kommunens psykiatriske pasienter og psykisk utviklingshemmede har spesielle behov også for legehjelp. I 1970 var 64 sykestuer med 1005 senger fordelt på 15 fylker. I 1999 fantes 18 sykestuer med 102 senger. Det er pekt på at nedbyggingen av sykestuer ikke har vært faglig begrunnet, men er et resultat av en uklar og avventende holdning til sykestuene fra statlig side og en oppdelt forvaltningsstruktur med manglende samarbeid mellom fylkeskommuner og kommuner. 19 3.1.3 Systemskapte gråsonepasienter Eldrebølgen og dens sannsynlige framtidige form er drøftet av mange. Det samme gjelder hvilke behov dette kan antas å stille både pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenesten ovenfor. 20 En eldre 13 Helsetilsynet 2000: Gamle i sykehus. Innlagte 75 år og over i medisinsk avd. 1998. Utredningsserien 1999 nr. 7. Oslo. 14 Frogn Sælleg, W: Sykehjemmene sine roller og funksjoner i pleie- og omsorgstjenesten i fremtiden. Foredrag, ref. i Statens Helsetilsyn 2001 ibid. 15 Aaraas I. 1998: Sykestuer i Finnmark. En studie av bruk og nytteverdi. ISM, UiTØ. 16 Helsedepartementet har i Styringsdokumentet 2003 til RHFene (kap 3.2.8 s. 20) gitt tydelige signaler om at foretakene skal tilrettelegge for en helhetlig behandlingskjede innen kreftomsorgen. 17 Sosial- og helsedepartementet 1999: Sykehjemmenes rolle og funksjoner i fremtidens pleie- og omsorgstjenester, - analyse av alders- og sykehjemsfunksjoner. Rapport. 18 St.meld.nr.34 (1999-2000) Handlingsplanen for eldreomsorgen etter 2 år. 19 Aaraas I.1998: Hvorfor nedlegges sykestuene? Faglige og politiske aspekter. Prøveforelesning ISM, UiTø. 20 Se f eks Karlsen, U.D. 2003: Demografiske utviklingstrekk, i Kartlegging av sentrale utviklingstrekk innenfor pleie og omsorgssektoren. Teknologi og strukturendringer, notat NST, som inneholder framskrivinger av befolkning 2000-2050 (data fra SSB) og av institusjonsbefolkningen og hjemmetjenesteklienter. Statens helsetilsyn: Scenario 2030 Sykdomsutviklingen for eldre fram til 2030, Utredningsserie 6-99, omhandler både pleie og omsorgssektoren og helsesektoren. 19
befolkning og flere eldre eldre, skaper utfordringer både for primær- og spesialisthelsetjenesten, og dagens helsetjenestesystem har en utforming som gjør at mange pasienter blir gråsonepasienter. Gråsoneproblematikken gjelder pasienter som ofte legges inn på sykehus med både sammensatte og uklare diagnoser. Dette er pasienter som kan ha behov for tjenester fra flere ulike subspesialiteter og fra ulike sykehusavdelinger. Den medisinske grenspesialiseringen har medført at den generelle indremedisiner og den generelle kirurg er på vikende front. Dette passer dårlig for pasienter som ikke lett kan få en organdiagnose og eldres behov for å få vurdert sitt totale sykdomsbilde. Større sykehus er for spesialiserte og sykehjemmene for dårlig bemannet og utstyrt til å gi optimal behandling og oppfølging. Primærlegen utsettes for press om å legge inn pasienter som øyeblikkelig hjelp og pasienten kan ende som korridorpasient. Det handler om pasienter som på grunn av sin allmenntilstand ofte trenger både omsorg og behandling. Voksende pasientgrupper trenger en oppfølging som fordrer nært samarbeid mellom tilbudssystemets spesialist- og primærhelsetjeneste. 3.2 DMS som forslag 3.2.1 Alternative løsninger søkes Vårt prosjekt om telemedisin i distriktssentra knytter altså an til utfordringer som springer ut av dynamiske utviklingstrekk i og utenfor helsevesenet. Styringsutfordringene angår både effektiv bruk av helsekronene og omsorgen for viktige pasientgrupper som dagens systemer ikke ivaretar godt nok. Behovet for å styrke samhandlingen mellom første- og andrelinjetjenesten er understreket både fra faglige instanser og fra politisk hold. Samarbeidsutfordringene og gråsoneproblematikken er grepet fatt i. De omtales blant annet i en rapport knyttet til sykehusreformen fra Sosial- og helsedepartementet (SHD) og Helsedepartementet (HD) understreker i styringsdokumentet til RHFene for 2003 at de skal bidra til god samhandling om gråsonepasienter. 21 RHFene har grepet an omtalte utfordringer på ulike måter 22, og SHD (ibid) vektla halvannenlinjetjenesten som et selvstendig alternativ i kommunikasjonen mellom første- og andrelinjen. Dette alternativet skal kunne kombinere spesialistkompetansens muligheter med vekt på helhet og omsorg: konvergens mellom tjenestenivåene har tiltagende overlappende soner som konsekvens. Samarbeid i disse overlappende sonene synes å ha best utviklingsmuligheter når det understøttes av et formidlende mellomnivå, ofte benevnt som intermediært nivå eller halvannenlinjetjeneste. Dette tjenestenivået kombinerer trekk ved førstelinjens vekt på helhet og omsorg med annenlinjens innslag av spesialistkompe- 21 Sosial og helsedepartementet: Sykehusreformen noen eierperspektiv, rapport 14.09.01. Styringsdokumentet fra HD til RHFer 2003 kap 3.2.4 s.17. 22 Et eksempel er arbeid ved Helse Øst RHF, hvor man i 2002 besluttet å etablere eget senter ved Diakonen sykehus for eldre med bruddskader. Vedtak i sak nr. 145 2002 vektlegger å etablere prosjekter i nært samarbeid med kommunehelsetjenesten som fanger opp det voksende behovet for hjelp til eldre og pasienter med kroniske sykdommer. (Se for eksempel http://helse-ost.no/utviklingsprosjekter/) Helse Nord RHF har iverksatt et utviklingsprosjekt med telemedisin som virkemiddel for økt samhandling, jf. rapporten Telemedisin som virkemiddel for økt samhandling mellom UNN HF, Helse Finnmark HF og kommunehelsetjenesten i Alta, Båtsfjord, Nordkapp og Vadsø av PricewaterhouseCoopers (PwC) og Nasjonalt Senter for Telemedisin (NST). 20
tanse. Halvannenlinjetjenesten forutsetter ofte en spesifikk fysisk infrastruktur, kanskje beste eksemplifisert ved sykestuene, men kan også understøttes ambulant (spesialistpoliklinikk) eller virtuelt (telemedisin). Sosial- og helsedirektoratet (SHdir) rapport fra oktober 2002 (ibid.) inneholder forslag til hvordan samhandlings- og gråsoneutfordringene kan møtes. Rapporten ser i dagens sykestuer potensial til utvikling av framtidas desentraliserte spesialisttjeneste, mens halvannenlinje -begrepet foreslås begravd. Det anbefales å unngå deling mellom tjenestenivåene av ansvarsplassering og finansiering. 3.2.2 Nærmere om DMS-modellen Direktoratets rapport omtaler følgende problemstillinger og gir følgende anbefalinger: Det er i mange år drøftet om sykestuefunksjoner skal være kommune- eller spesialisthelsetjeneste. Anbefalingen er å klargjøre hva som er spesialisthelsetjeneste og hva som er primærhelsetjeneste, og å betegne tjenestene/enhetene som henholdsvis primærhelsetjenester og desentraliserte spesialisthelsetjenester i et DMS. DMS bør utvikles i samarbeid mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Forankring i aktuell(e) kommune(r) og RHF/HF må vektlegges, både under utredning, etablering og drift, og må tas høyde for at utvikling og etablering av samarbeidsarena vil kreve tid og penger. Generelt anbefales at både innhold og størrelse avgjøres ut fra lokale forhold. RHF/HF i regionen må i samarbeid med aktuelle kommuner avklare hvilke tjenester som skal ytes. Hva innholdet angår, har direktoratet vurdert følgende enheter som hensiktsmessig i et DMS: Som spesialisthelsetjeneste: Poliklinikk, lærings- og mestringssenter, ambulant virksomhet og dag- og heldøgnstjeneste Som kommunehelsetjeneste: Legevakt (lokalt legevaktsamarbeid), allmennlegekontor, fysioterapi, hjemmesykepleie og interkommunalt samarbeid om miljørettet helsevern Boks 3.2.2 Sosial- og helsedirektorates eksempler på hva et DMS kan inneholde (s. 29) Spesialisthelsetjenester Poliklinikk Ambulant team Lærings- og mestringssenter Sengeplasser for dag- og døgnopphold Primærtjenester Allmennlege Legevakt Sykehjem Hjemmesykepleie Støttefunksjoner Røntgen Laboratorium Telemedisin Hva organisering og drift angår, kan spesialisthelsetjenester i DMS utvikles og drives som desentraliserte avdelinger under et HF, som er faglig og økonomisk ansvarlig for avdelingen. Kommunen kan stå for driften på oppdrag fra foretaket. Der kommunen driver senteret i sin helhet, skal det inngås avtaler mellom kommunen og RHF/HF, som blant annet sikrer faglig forsvarlighet og økonomiske forhold. Hva angår finansiering, kan spesialisthelsetjenester som drives desentralisert, være gjenstand for ISFrefusjon til respektive RHF. Departementet må imidlertid godkjenne den enkelte institusjon, og det vises til departementets godkjenningsordning og krav til registrering av diagnoser og prosedyrer. 21
RHF/HFet bestemmer hvilken finansiering som ytes et DMS. Ved kommunal drift må dette spesifiseres i avtalen med respektive kommune(r). Vedrørende godkjenning av den desentraliserte spesialisthelsetjenesten vises til forskrift om godkjenning av sykehus og lands- og flerregionale funksjoner ved sykehus. I følge forskriften skal det søkes om godkjenning av byggearbeider som anslås til 250 mill. eller mer. Videre skal søkes godkjent endringer i sykehusvirksomhet som vil få vesentlige konsekvenser for andre RHFers tjenestetilbud. Utover dette foretar RHF selv godkjenningen. Direktoratet vurderer problematiske forhold i hovedsak å være finansieringen av pasienter som er i gråsonen mellom spesialist- og primærhelsetjenesten. I praksis er dette ofte pasienter som er behandlet på sykehus og skal overføres til kommunetjenesten, eller pasienter som trenger observasjon. Det framholdes at mange av de aktuelle pasientene kan ivaretas gjennom konkret samarbeid lokalt, og at mange av problemstillingene kan løses av RHF i samarbeid med respektive kommuner. Imidlertid er det økonomiske ansvaret delt på to nivåer, RHF og kommune, et problem det per i dag ikke finnes systemløsninger for. Dette er bakgrunnen for at den desentraliserte spesialisthelsetjenesten anbefales finansieres på lik linje med øvrig spesialisthelsetjeneste. Rapporten ble lagt fram for Hagenutvalget, et offentlig utvalg som har utredet den framtidige finansieringen av spesialisthelsetjenesten 23. Hagenutvalgets forslag omtales senere. 3.2.3 Om begrepsmonopol og desentralisering som relativt begrep Begrepet Distriktsmedisinsk senter er også brukt på andre måter enn SHdir gjør. I et notat 24 som setter søkelyset på oppgavefordelingen mellom første- og andrelinjen, heter det som følger: I distriktshelsetjenesten kan en ny oppgavefordeling bidra til vitalisering av den gamle sykestuefunksjon. Vi har valgt å kalle nyskapningen distriktsmedisinsk senter. Til disse legges pleie og omsorg, helsestasjon, legetjenesten, rehabilitering, legevakt, akuttmedisinsk enhet og i noen tilfeller fødestue. Her omtales altså et distriktsmedisinsk senter med utelukkende primærhelsetjenester, uten spesialisthelsetjeneste. 25 Videre omtales et slikt senter som sentralisering: Det innebærer i praksis en sentralisering på mikronivå med samling av alle deltjenestene etter Lov om kommunehelsetjeneste i ett senter og oppbygging av fagkompetanse og medisinsk teknisk utstyr svarende til ambisjoner og aktivitetsnivå. I utredninger som er gjort rundt organisering av akuttfunksjoner i Helse Vest og Helse Nord, brukes betegnelsen DMS om modeller der sykehusenes akuttfunksjoner omorganiseres. 26 23 NOU 2003: 1 Behovsbasert finansiering av spesialisthelsetjenesten. 24 Ringberg, U. og Fred Andersen 2002: Lokalsykehusfunksjonen i endring. Søkelyset på oppgavefordelingen mellom første og andre linje tjenesten. Notat, Tromsø, 21/3-02 25 Modellen er under faktisk etablering i form av Steigentunet, et statlig finansiert bygg som samler kommunehelsetjenesten under ett tak. Jf. Tidskr Nor Lægeforen, Distriktsmedisin ny giv for allmennleger i Utkant-Norge, nr. 2 2002; 122. 26 Akuttfunksjoner i Helse Vest, Helse Vest RHF, 5. desember 2002. Rapport om organisering av kirurgisk akuttberedskap i Helse Nord, Helse Nord rapport 1 2003. 22
DMSet finnes ikke som formell organisatorisk enhet i norsk helsevesen i dag, og ingen er sånn sett mer berettiget enn andre til modellnavnet. Etter vårt syn er det hevet over tvil at det finnes andre DMS-modeller enn direktoratets, som kan være verdifulle i distriktsmedisinen. Hva barnet skal hete, er ikke det viktigste og desentralisering er et relativt begrep. Det vesentlige er å finne hensiktsmessige modeller i henhold til utfordringer som framtrer, og understøtte disse med hensiktsmessige ansvarsforhold og finansieringsordninger. I neste rekke stiller spørsmål om hva navnet bør formidle innholdsmessig, og i hvilken grad begrepsavklaringer er nødvendige for formalisering av ansvar og finansiering. Hva angår direktoratets begrepsbruk, betegner den desentraliserte spesialisthelsetjeneste en måte spesialisthelsetjenesten kan ivareta deler av sitt ansvarsområde på, som bidrag til å imøtekomme sentrale utfordringer i dagens helsevesen. Valgte begrep omhandler en valgmulighet som går ut på å flytte spesialiserte legetjenester ut av sykehusene, og således nettopp desentralisere dem. Vesentlig i vårt perspektiv er desentralisering av spesialisthelsetjenester gjennom telemedisin. 3.3 Mulige typer DMS med telemedisin Neste kapittel skisserer en mulig modell for et distriktsmedisinsk senter med telemedisin (T@DMS). Før vi beskriver denne modellen, vil vi plassere den inn i en typologi vi har laget for å understreke at et T@DMS ikke nødvendigvis er knyttet til periferi med lang avstand til sykehus, og at telemedisin ikke betinger et fysisk senter, selv om dette er utgangspunktet for den modellen vi skisserer. Det er altså mulig å utvikle ulike typer distriktsmedisinske sentra med telemedisin. Nedenfor skisseres fire mulig hovedtyper. Mulig typologisering av Distriktsmedisinske sentra med telemedisin: Modell I Modell II Modell III Modell IV TM i distriktsmedisinsk senter - sykehusfjernt TM i distriktsmedisinsk senter - sykehusnært TM i hjemmet TM i virtuelt senter Modell I tilsvarer det senteret prosjektsøknadene omtaler, hvor fysisk reiseavstand til sykehus er en vesentlig dimensjon. Modell II aktualiseres av direktoratets modell; et DMS som også kan plasseres i større byer med kort avstand til sykehus. Både modell I og II refererer her til DMSer som ikke bare tilbyr polikliniske telemedisinske tjenester, men er sentra som også inneholder senger for observasjon og oppfølging av pasienter, til forskjell fra de to øvrige modellene. Behovet for et DMS med senger knytter seg til gråsonepasientens behov. Vesentlige forskjeller knyttet til et DMS i spredt bebygde strøk versus et DMS i tettere befolket sentrumsområde vil kunne være forskjeller i størrelsen på pasientgrunnlag og til en viss grad demografi (eldre befolkning i utkantstrøk). Videre vil avstanden til sykehus vil være forskjellig, og pasientreisene til sykehus vil være vesentlige tyngre fra utkantstrøkene. 23
Modell III, telemedisinske tjenester i hjemmet, kan inngå i modell I og II som supplement til øvrige tjenestene som gis i senteret. Den er også mulig som egen modell, og skiller seg da fra de to første ved bruk av telemedisin i tjenesten uten å føre personell og pasienter sammen i et fysisk senter. 27 Modell IV er i hovedsak en fremtidsvisjon, med avanserte telemedisinske og teknologiske løsninger. Fordi løsningene foreløpig kun er på idé- og forsøksstadiet, går vi ikke nærmere inn på denne modellen i denne rapporten. I vårt prosjekt er altså modell I i fokus. Dette valget henger sammen med de utfordringer i dagens helsevesen som vi har beskrevet. 27 Et arbeid som kan være et utgangspunkt for videre utvikling av modell II, finnes i NST-rapporten Kartleggingen av sentrale utviklingstrekk innenfor pleie og omsorgssektoren teknologi og strukturendringer, januar 2003. 24
4 T@DMS EN MODELLSKISSE Dette kapittelet skisserer en mulig modell for et distriktsmedisinsk senter med telemedisin (T@DMS). Skissen er ikke ment å være normgivende for hvordan et T@DMS skal være. Den er heller ikke uttømmende i forhold til hvilke anvendelsesområder teknologien kan ha for ulike fagområder i senteret. Skissen må leses som et mulig T@DMS, som må tilpasses lokale forhold. Hensikten med modellen er å formidle mulighetsområder. De telemedisinske tjenester som er utprøvd og i bruk i dag, har vært vurdert i piloter eller forsøk som frittstående enkelttjenester, og det er som enkelttjenester de er tatt i bruk, så langt vi kjenner til. 28 Dette skiller seg fra vårt siktemål, som omhandler bruk og integrering av tjenestene i en sentermodell. 4.1 DMS og T@DMS Sosial- og helsedirektorates DMS-modell (jf. forrige kapittel) griper an de samme utfordringer som har vært noe av bakgrunnen for vårt prosjekt. Dette gjelder behovet for å styrke tilbudet til kronisk syke, ofte eldre med sammensatte sykdommer. Direktoratet mener dette tilbudet må styres både kvalitativt og kvantitativt, og at deres modell gir mulighet til et kvalitetsmessig godt tilbud om spesialishelsetjeneste på et lavere omsorgsnivå, og at et DMS-tilbud vil kunne framstå med både med lavere kostnad og bedre kvalitet enn ved å etablere flere indremedisinske senger i dagens sykehus (s 7). Direktoratets DMS omhandler og fokuserer et senter der spesialist- og kommunehelsetjenesten møtes med både særegne og felles oppgaver. Det som skiller vårt fokus fra direktoratets, er spørsmålet om hvilken plass telemedisin kan ha i denne type senter, og om telemedisin kan bidra til å gjøre spesialisttjenesten mer tilgjengelig. Vårt utgangspunkt er at telemedisin som arbeidsredskap, er nøytral i forhold til eier, og vi vurderer heller ikke eierskap til helsetjenestene å være avgjørende for om telemedisin tas i bruk eller ikke. Vi har derfor ikke tatt stilling til spørsmålet om eierskap til helsetjenestene i vår modellskisse. (De fleste helsetjenestene som omtales, er i utgangspunktet enten spesialist- eller og primærtjeneste.) 4.2 Forutsetninger T@DMS Forutsetninger for et T@DMS vil være: Bredbåndtilgjengelighet Asynkrone tjenester betinger ikke bredbånd, men bruk av et vidt spekter av telemedisinske tjenester, spesielt radiologi og synkrone tjenester innebærer overføring av store datamengder, og da er bredbånd en forutsetning for stabile løsninger med god nok kvalitet. (Punkt 4.4 beskriver synkrone og asynkrone tjenester.) 28 Vedlegg 2 inneholder referanser til tjenester som Nasjonalt Senter for Telemedisin har erfaringer med. En kort oversikt over forskning på telemedisinfeltet finnes i Balsvik R. 2001: Forslag til finansieringsordninger for telemedisin, NST-rapport, juni 2001. Dette gjelder diagnostisk sikkerhet, pasient- og brukertilfredshet, effekter av telemedisin og økonomiske analyser. Myhre, K. I. 1998; Svar på forespørsel - en oppsummering av internasjonale studier, SINTEF Unimed, SMMrapport, nr 2/1998, omhandler telemedisin, bygget på metodevurderinger publisert de seneste år fra internasjonale organisasjoner tilsvarende det norske Senter for medisinsk metodevurdering (SMM). 25